การต่อสิทธิประกันสังคมกับการใช้สิทธิบัตรทองอย่างไหนดีกว่ากัน
๑๑ มกราคม พ.ศ. ๒๕๖๘
สวัสดีค่ะคุณหมอ
ก่อนอื่นดิฉันต้
ปีนี้ดิฉันจะอายุ ๖๕ ยังโสด เมื่อตอนใกล้เกษียณดิฉันเกิ
แต่มาวันนี้ คุณหมอรู้ไหมคะว่าดิฉันรู้สึ
ปัจจุบันนี้ หากเป็นอะไรหนักแต่ไม่ใช่ป่วยฉุ
อย่าเข้าใจผิดนะคะ ดิฉันไม่ได้เขียนมาต่อว่าคุณหมอ แต่แค่อยากจะบอกว่าบางครั้
สุดท้ายนี้ หากจดหมายฉบับนี้ทำให้คุณหมอไม่
ด้วยความนับถืออย่างสูง
.......................
ตอบครับ
1. ถามว่าหมอสันต์แนะนำอะไรไปแล้วผู้อ่านเอาไปทำตาม พอมันไม่ดีอย่างที่หมอสันต์บอก ผู้อ่านกลับมาบอกหมอสันต์ว่าที่พูดไปนั้นมันไม่ถูกนะ หมอสันต์จะไม่พอใจหรือจะโกรธไหม ตอบว่า หิ..หิ ไม่โกรธหรอกครับ มีแต่จะขอบคุณ แล้วหมอสันต์ก็จะวิเคราะห์คำแนะนำที่ว่านั้น ถ้าคำแนะนำนั้นผิดไปจริงหมอสันต์ก็จะป่าวประกาศแก้ไขคำแนะนำและขอโทษที่พูดผิดไป แต่ถ้าคำแนะนำนั้นถูกต้องดีอยู่แล้วแต่มีประเด็นชวนให้เข้าใจผิด หมอสันต์ก็จะชี้แจง
2. ถามว่าสิทธิบัตรทองด้อยกว่าสิทธิประกันสังคมจริงไหม หมอสันต์เคยตอบคำถามนี้มานานแล้ว โดยตอบว่า "บัตรทองดีกว่าในแง่ของระบบเครือข่ายการดูแลสุขภาพที่ครอบคลุมกว่า คือเริ่มตั้งแต่พยาบาลเยี่ยมบ้านใกล้บ้านใกล้ใจหรือรพ.สต.ขึ้นไปจนถึงรพ.ศูนย์ที่มีขีดความสามารถรักษาโรคลึกได้ครบถ้วน ส่วนประกันสังคมนั้นดีกว่าในแง่สามารถเลือกรพ.เอกชนเป็นรพ.คู่สัญญาได้ (หากมองว่ารพ.เอกชนสวยงามและสะดวกสบายกว่าของรพ.ของรัฐ) ส่วนคุณภาพการรักษาโดยเนื้อในนั้นทั้งสองระบบไม่ต่างกัน โหลงโจ้งผมมีความเห็นว่าดีพอๆกันครับ แล้วแต่คนชอบ"
ถึงวันนี้คำตอบสำหรับคำถามนี้ก็ยังเหมือนเดิมครับ คือทั้งสองระบบดีพอๆกัน แล้วแต่คนชอบ ที่ตอบอย่างนี้ไม่ใช่เพราะผมมีเอี่ยวอะไรกับแพทย์ที่ดูแลระบบสปสช.นะ เมื่อไม่กี่วันมานี้ผมไปประชุมอนุกรรมาธิการที่รัฐสภา พบหน้าผู้นำของสปสช.ผมยังชี้ประเด็นว่าการกำหนดให้อะไรเบิกได้อะไรเบิกไม่ได้ของสปสช.ปัจจุบันนี้เป็นการสร้างระบบ reimbursement based medicine ซึ่งจะชักนำให้ระบบดูแลสุขภาพของชาติมุ่งหน้าหนีออกจากการสนับสนุนให้ประชาชนปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อลดโรคเรื้อรังด้วยตัวเองแล้วแห่ไปรับการรักษาด้วยยาในโรงพยาบาลแทน
คืออะไรดีผมก็ว่าดี อะไรไม่ดีผมก็ว่าไม่ดี แต่ผมขออนุญาตไฮไลท์ประเด็นปัญหาในจดหมายของคุณมาอธิบายขยายความอีกครั้ง ย้ำว่าผมไม่ได้แก้ต่างให้สปสช.นะ เพราะผมไม่มีเอี่ยวอะไรด้วย
ประเด็นที่ 1. บัตรทองเข้าถึงบริการได้ยากมาก และช้ามาก ซึ่งในภาพรวมผมเห็นด้วยว่าเป็นความจริง แต่หากวิเคราะห์ลึกลงไปเราคงต้องแยกเป็น 3 กลุ่มผู้ป่วย
กลุ่มที่ 1 ผู้ป่วยฉุกเฉินที่ต้องได้รับการรักษาระดับสูงทันที กลุ่มนี้ไม่ช้าเลย เพราะเข้ารักษาที่ไหนก็ได้ไม่ว่าจะเป็นรพ.รัฐหรือเอกชนโดยที่ระบบสปสช.ตามจ่ายเงินให้ใน 72 ชั่วโมงแรก มีช่องทางกฎหมาย (มาตรา7) รองรับ นับตั้งแต่ใช้ระบบนี้มาผมยังไม่เคยได้ยินว่ามีผู้ป่วยบัตรทองคนไหนที่ป่วยหนักระดับวิกฤติถูกทิ้งให้ตายเพราะความล่าช้าของการรักษา
กลุ่มที่ 2. ผู้ป่วยที่ต้องใช้บริการปฐมภูมิ (primary health care) กลุ่มนี้ช้าจริง เช่นแค่เป็นหวัดต้องเสียเวลาไปรพ.รอหมอรอยาทั้งวัน ซึ่งผมก็เห็นระบบเขาเร่งแก้ไขกันอยู่ ด้วยการเปิดช่องทางเข้าถึงเพิ่มขึ้น และเปิดช่องทางเข้าถึงที่หลากหลายขึ้น แม้กระทั่งคลินิกแพทย์แผนไทยและร้านขายยาก็เข้าไปใช้สิทธิสปสช.ได้ วิธีแก้ไขที่เขาทำไปผมก็เห็นด้วย 100% เพราะผู้ป่วยกลุ่มนี้ไม่มีความจำเป็นอะไรที่จะต้องไปโรงพยาบาล
กลุ่มที่ 3. ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ที่ต้องรับยาที่หมอเขาตั้งใจจะให้กินกันตลอดชีวิต กลุ่มนี้ก็ช้าจริงๆ อาจจะช้าบวกโยกโย้ด้วย ซึ่งตรงนี้ผมเข้าใจและเห็นใจ แต่ว่าเอาจริงๆแล้ววิธีแก้ปัญหาโรคเรื้อรังที่ถูกต้องคือการที่ผู้ป่วยหันมาเปลี่ยนวิถีชีวิตของตนเองควบคู่ไปกับการค่อยๆลดและเลิกการใช้ยาลงไป เพราะยาที่โรงพยาบาลจ่ายแบบกะให้กินกันจนตายนั้นมันไม่ใช่ว่าจะรักษาโรคเรื้อรังให้หายได้ แต่โรงพยาบาลก็ต้้งหน้าตั้งตาขายยา เพราะยาเป็นสิ่งที่เบิกได้โดยเฉพาะอย่างยิ่งกรณีสิทธิสวัสดิการราชการ และโรงพยาบาลก็ต้องการรายได้ มันก็เลยเป็นปรากฎการณ์ผีกับโลง ผู้ป่วยเข้าใจผิดว่ายาจะทำให้ตัวเองหาย โรงพยาบาลรู้ว่ายาไม่ทำให้ผู้ป่วยหายแต่ต้องจ่ายยาเพื่อหารายได้ไว้ใช้จ่าย ผมมองว่าท้ายที่สุดระบบนี้มันต้องเลิก ซึ่งรัฐบาล (อย่างน้อยก็รัฐมนตรีสธ.คนนี้) ก็ตั้งหน้าตั้งตาจะสนับสนุนให้ประชาชนเปลี่ยนวิถีชีวิตเพื่อพิชิตโรคเรื้อรังอยู่ ผมมองในแง่ดีว่าในระยะยาวปัญหาของผู้ป่วยกลุ่มนี้จะได้รับการจัดการไปในทางที่ดีขึ้น
ประเด็นที่ 2. คุณภาพของสถานพยาบาลบัตรทองต่ำ อันนี้ผมต้องขอพูดตรงๆโต้งๆว่าคุณเข้าใจผิดและคุณมีอคติ คุณภาพของสถานพยาบาลเป็นคอนเซ็พท์วิทยาศาสตร์ที่ประเมินด้วยตัวชี้วัดได้อย่างเป็นรูปธรรมและมีองค์กรกลาง (คือภาคีรับรองคุณภาพโรงพยาบาล - ภรพ.) เป็นผู้คอยประเมินอยู่เป็นระยะๆ (ทุกสี่ปีถ้าผมจำไม่ผิด) รพ.แต่ละระดับก็มีเกณฑ์วัดคุณภาพต่างกัน แต่ทุกเกณฑ์ล้วนมีรากฐานอยู่บนหลักฐานวิทยาศาสตร์ ระบบประเมินของภรพ.เป็นระบบที่เชื่อถือได้ทัดเทียมกับระบบที่ใช้ในประเทศทางตะวันตก ณ ขณะนี้ยังไม่มีหลักฐานแม้แต่ชิ้นเดียวที่จะยืนยันได้ว่าคุณภาพของสถานพยาบาลไทยภายใต้ระบบสปสช.จะต่ำกว่าของสถานพยาบาลภายใต้ระบบประกันสังคม คำกล่าวหาของคุณจึงแรงเกินความจริงไปแยะ
แต่ผมควรจะตั้งข้อสังเกตไว้ตรงนี้นิดหนึ่งว่าคุณภาพของสถานพยาบาลภายใต้ระบบสปสช.ทุกวันนี้ธำรงอยู่ได้ด้วยเลือดและน้ำตาของคนทำงาน เพราะยังไม่มีใครสามารถแก้ปัญหาต้นทุนของโรงพยาบาล (คือค่าซื้อยาและค่าดูแลผู้ป่วยที่ท่วมรพ.) สูงขึ้นๆเพราะผู้ป่วยกินยามากขึ้นๆเข้ารพ.มากขึ้นๆ แต่งบประมาณแม้จะได้มากกว่าเดิมเกือบสี่เท่าตัวแล้ว (ตอนนี้ได้หัวละสี่พันบาทต่อปีโดยประมาณ จากเดิมหัวละหนึ่งพันบาทต่อปีเมื่อแรกเริ่มระบบ) เงินก็ยังไม่พอ จึงต้องหารกัน ฝรั่งเรียกว่า hair cut คือเงินรวมมีแค่เนี้ยะ หารกันไปละกัน วิธี hair cut ทำให้รพ.ที่ยิ่งรักษาโรคยากยิ่งเจ็บหนัก การรีดเลือดและน้ำตาจากคนทำงานนี้คงจะทำไปได้อีกไม่นาน ผมก็ได้แต่หวังว่านโยบายสนับสนุนประชาชนให้เปลี่ยนวิถีชีวิตพิชิตโรคเรื้อรังจะเห็นผลก่อนที่แพทย์และพยาบาลที่ทำงานรักษาโรคยากๆจะสูญพันธุ์ไปเสียก่อน
ประเด็นที่ 3. ระบบส่งต่อเข้าโรงพยาบาลยึกยักโยกโย้ อันนี้มันเป็นการขัดแย้งกันของสองมุมมอง
มุมมองที่ 1. คือมุุมมองของผู้ป่วยที่มีความเชื่อว่าโรค (โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคเรื้อรัง) ของตนต้องไปรักษากันที่โรงพยาบาลเท่านั้น ถ้าจะตายกันก็ต้องตายที่โรงพยาบาลนั่นเลย
มุมมองที่ 2. คือความจริงทางการแพทย์ที่บ่งชี้ว่า 80% ของโรคเรื้อรังควรรักษาด้วยการเปลี่ยนวิถีชีวิตโดยไม่ต้องเข้าโรงพยาบาล และผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่รักษาไม่ได้จริงแล้วไม่จำเป็นต้องตายที่รพ.
เมื่อสองมุมนี้ขัดกัน ความลงตัวจึงมาอยู่ที่การตั้งด่านกักกัน (gate keeper) ซึ่งฝ่ายผู้ป่วยนั้นแช่งชักหักกระดูกเพราะอยากเข้ารพ.แต่ไม่ได้เข้า แต่ฝ่ายผู้จัดระบบบริการสุขภาพนั้นถือว่าด่านนี้เป็นองคาพยพสำคัญที่จะทำให้ระบบรอดชีวิตเลยทีเดียว จึงเหลืออยู่แค่ว่าทำยังไงจะให้ระบบมันตรงไปตรงมาไม่วกวนหรือเป็นราชการมากไปแค่นั้นแหละ
ระบบด่านกักกันนี้อย่างไรเสียก็จำเป็นต้องมี ต่อไปผมเดาว่าระบบประกันสังคมก็ต้องมีด่านกักกันเช่นกัน และผมเดาว่าต่อไปกองทุนประกันสังคมจะอาศัยสปสช.เป็นผู้ดูแลสุขภาพและรักษาพยาบาลผู้ประกันตนแทน เพราะประกันสังคมเองต้องลดค่าใช้จ่ายเพื่อสงวนเงินไปจ่ายบำนาญซึ่งเป็น 90% ของค่าใช้จ่ายของประกันสังคมทั้งหมด การคำนวณแบบง่ายๆพบว่าเงินออก (20% ของค่าจ้างเฉลี่ยหกเดือนสุดท้าย) จะเกินเงินเข้าในปี พศ. 2587 นี่ยังไม่นับส่วนที่รัฐบาลชักดาบไม่จ่ายส่วนที่รัฐพึงจ่ายสมทบนะ ผมจึงเดาว่าส่วนที่รัฐพึงสมทบนั่นแหละ ในที่สุดจะกลายเป็นการเกี้ยเซี้ยโยกสิทธิสวัสดิการเจ็บป่วยมาให้รัฐซึ่งก็คือสปสช.ดูแลแทน
พูดถึงระบบด่านกักกันนี้มันเป็นของที่ใช้กันทั่วโลก ตราบใดที่การดูแลสุขภาพต้องจ่ายเงินโดยรัฐบาลหรือโดยบุคคลที่สามตราบนั้นก็ต้องมีระบบด่านกักกัน แม้แฟนบล็อกของหมอสันต์เองซึ่งอยู่ถาวรที่ประเทศฟินแลนด์ก็เคยเขียนมาเล่าไม่นานมานี้ว่าเจ็บป่วยอย่าหวังว่าจะได้เข้ารพ.ง่ายๆ แถมไปคลินิกปฐมภูมิก็เจอแต่พยาบาลอีกต่างหาก
ประเด็นที่ผมจะชี้..คือ หากด่านกักกันเขาโยกโย้เพราะเขาเห็นว่าเราไม่จำเป็นต้องไปโรงพยาบาล ตัวเราเองในฐานะผู้ป่วยเคยมองทางเลือกอื่นในการดูแลสุขภาพตัวเองโดยไม่ต้องไปโรงพยาบาลบ้างไหม ตรงนี้แหละคือจุดคีมึ้งของการจะหลุดพ้นจากความทุกข์ที่เกิดจากเข้ารพ.ได้ยาก
กล่าวโดยสรุป ผมก็ยังคงคำแนะนำเดิมโดยไม่ได้แก้ไข ว่าระบบดูแลสุขภาพของสปสช.และประกันสังคมนั้นดีพอๆกัน ต่างฝ่ายก็มีดีอย่างเสียอย่าง จึงแล้วแต่คนชอบ
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
