การต่อสิทธิประกันสังคมกับการใช้สิทธิบัตรทองอย่างไหนดีกว่ากัน

 

๑๑ มกราคม พ.ศ. ๒๕๖๘

สวัสดีค่ะคุณหมอ

ก่อนอื่นดิฉันต้องขอกราบขอบพระคุณและชื่นชมที่คุณหมอสละเวลาอันมีค่าเขียนบทความเพื่อให้ความรู้ในเรื่องต่าง ๆ ทั้งเกี่ยวกับสุขภาพและเรื่องการใช้ชีวิต และยังกรุณาตอบจดหมายให้คำแนะนำแก่คนที่สอบถามหรือขอคำแนะนำกันมา

ปีนี้ดิฉันจะอายุ ๖๕ ยังโสด เมื่อตอนใกล้เกษียณดิฉันเกิดความลังเลเกี่ยวกับการต่อสิทธิประกันสังคม หรือรับสิทธิบัตรทองดี ตัดสินใจไม่ได้และพยายามหาข้อมูลเปรียบเทียบสองสิทธินี้อยู่เป็นนาน จนกระทั่งวันหนึ่งดิฉันได้อ่านจดหมายที่คุณหมอตอบผู้เขียนท่านหนึ่งซึ่งมีเงื่อนไขส่วนตัวเหมือนดิฉันทุกอย่าง และสิ่งที่คุณหมอแนะนำคือให้เลือกสิทธิ์บัตรทอง และหยุดเป็นน้ำเลี้ยงให้แผนประกันสังคมและหันมาเป็นผู้รับได้แล้ว โดยหันมารับบำนาญจากประกันทุกเดือนแทน และใช้สิทธิ์บัตรทองเวลาเจ็บป่วย นั่นทำให้ดิฉันตัดสินใจได้ทันที และทำตามนั้น ซึ่งดิฉันก็รับบำนาญ ๓๐๐๐ กว่าบาททุกเดือนตั้งแต่นั้น

แต่มาวันนี้ คุณหมอรู้ไหมคะว่าดิฉันรู้สึกจริง ๆ ว่าดิฉันตัดสินใจผิดอย่างมหันต์ เพราะยิ่งอายุมากขึ้นความเจ็บไข้ได้ป่วยก็มาเยี่ยมเยียนมากขึ้นเป็นเรื่องปกติ และค่ารักษาต่าง ๆ ของโรคผู้สูงอายุก็สูง อย่างที่คุณหมอก็คงจะทราบดี จริงอยู่ดิฉันใช้สิทธิทุกอย่างของบัตรทองได้ แต่ดิฉันค่อนข้างมั่นใจว่าสิ่งที่คุณหมอไม่เคยสัมผัสเลยคือการเข้าถึงบริการด้วยบัตรทองว่ามันยากมากและช้ามากขนาดไหน คุณหมอเคยเห็นคลีนิคที่เป็นหน่วยปฐมภูมิไหมคะ บางที่ไม่มีแม้แต่แพทย์ ลองเข้าไปดูในหน้า Facebookได้ค่ะ ถ้าเขามีนะคะ นอกจากนั้น ตั้งแต่ปี ๒๕๖๘ คนไข้จะต้องขอหนังสือส่งตัวจากคลีนิกปฐมภูมิทุกครั้งก่อนไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาลที่รับรักษาต่อ (ในอดีตดิฉันเคยได้หนังสือส่งตัวที่คุณหมอเขียนไว้ให้ใช้ได้ ๑ ปี) แต่ที่ตลกคือ คนไข้จะต้องมีใบนัดพบแพทย์ของโรงพยาบาลมาแสดง คลีนิกปฐมภูมิจึงจะออกหนังสือส่งตัวให้ ลองคิดดู หากคนไข้อยู่ตัวคนเดียวไม่มีญาติไปเดินเรื่องอะไรพวกนี้ให้จะทำอย่างไร น่าปวดหัวนะคะ แต่มันเป็นเรื่องจริงที่น่าปวดใจมากกว่า ในทางตรงกันข้าม หากมีสิทธิประกันสังคม จบค่ะ คุณสามารถเดินเข้าโรงพยาบาลที่คุณมีสิทธิแล้วเข้ารับบริการได้เลย เพื่อนดิฉันรักษามะเร็งจนหาย ผ่าตัดเปลี่ยนต้อกระจกตาสองข้าง ตรวจมะเร็งสำไส้ใหญ่ นี่เพื่อนคนเดียวกันนะคะ ถ้ารักษาเอง ค่ารักษาไม่ต้องพูดถึง อ่วมค่ะ แต่นี่ ทุกอย่างฟรี อาจจะต้องรอคิวบ้าง แต่ไม่มีคิวไหนยาวและสิ้นหวังเท่าคนไข้บัตรทองอีกแล้วค่ะ

ปัจจุบันนี้ หากเป็นอะไรหนักแต่ไม่ใช่ป่วยฉุกเฉิน ดิฉันจะเข้าโรงพยาบาลเอกชนใกล้บ้าน เพราะคลินิกปฐมภูมิปิด (ลองหาข้อมูลเวลาทำการเขาดูนะคะ) และถึงเปิดก็รักษาไม่ได้ต้องส่งต่อไปโรงพยาบาล ซึ่งดิฉันก็ไม่ได้พบหมออยู่ดีเพราะไม่ใช่เวลาตรวจ การไปโรงพยาบาลเอกชนก็มีค่าใช้จ่ายสูงก็เริ่มกระทบเงินเก็บของดิฉันจนเริ่มเครียด เงินบำนาญเดือนละ ๓๐๐๐ กว่าเริ่มไม่มีความหมาย สู้ยอมจ่ายต่อเดือนละไม่กี่ร้อยเพื่อรักษาฟรีหลักหมื่นหลักแสน แต่ที่สำคัญคือการเข้าถึงหมอและคุณภาพของสถานพยาบาล

อย่าเข้าใจผิดนะคะ ดิฉันไม่ได้เขียนมาต่อว่าคุณหมอ แต่แค่อยากจะบอกว่าบางครั้งเวลาเราแนะนำสิ่งใดให้ผู้อื่น Rationale ของเรามักตั้งอยู่บนพื้นฐานของประสบการณ์ของเราเอง จนหลายครั้ง สิ่งที่เราแนะนำหรือทำไปด้วยความหวังดี อาจจะไม่ได้ก่อให้เกิดผลดีกับเขาอย่างที่เราคิด เพราะเราไม่ได้ไปอยู่ตรงนั้นกับเขา และเงื่อนไขของแต่ละคนก็ไม่เหมือนกัน คุณหมอไม่เคยใช้บริการบัตรทอง คุณหมอดูสิทธิประโยชน์อาจจะคิดว่ามันดีกว่าประกันสังคม จึงแนะนำไปเช่นนั้น เหมือนกับคนออกนโยบาย หลายครั้งดูเป็นนโยบายที่ดีที่สวยหรู (เหมือนกับที่ สปสช พยายามเปลี่ยนหลาย ๆ อย่างอยู่ขณะนี้) แต่ในความเป็นจริงมันอาจจะไม่ realistic และ ไม่ practical เลยในทางปฏิบัติ หรือในทางกลับกันอาจจะก่อให้เกิดปัญหาและความสับสนอีกมากมายตามมาทั้งต่อบุคลากรและต่อคนไข้เอง

               สุดท้ายนี้ หากจดหมายฉบับนี้ทำให้คุณหมอไม่พอใจ ดิฉันต้องกราบขออภัยอย่างยิ่ง อย่างไรก็ตาม ดิฉันก็ยังชื่นชมคุณหมอและยังจะติดตามบทความและข้อคิดของคุณหมอต่อไปค่ะ ขอขอบคุณ

ด้วยความนับถืออย่างสูง

.......................

ตอบครับ

    1. ถามว่าหมอสันต์แนะนำอะไรไปแล้วผู้อ่านเอาไปทำตาม พอมันไม่ดีอย่างที่หมอสันต์บอก ผู้อ่านกลับมาบอกหมอสันต์ว่าที่พูดไปนั้นมันไม่ถูกนะ หมอสันต์จะไม่พอใจหรือจะโกรธไหม ตอบว่า หิ..หิ ไม่โกรธหรอกครับ มีแต่จะขอบคุณ แล้วหมอสันต์ก็จะวิเคราะห์คำแนะนำที่ว่านั้น ถ้าคำแนะนำนั้นผิดไปจริงหมอสันต์ก็จะป่าวประกาศแก้ไขคำแนะนำและขอโทษที่พูดผิดไป แต่ถ้าคำแนะนำนั้นถูกต้องดีอยู่แล้วแต่มีประเด็นชวนให้เข้าใจผิด หมอสันต์ก็จะชี้แจง 

    2.  ถามว่าสิทธิบัตรทองด้อยกว่าสิทธิประกันสังคมจริงไหม หมอสันต์เคยตอบคำถามนี้มานานแล้ว โดยตอบว่า "บัตรทองดีกว่าในแง่ของระบบเครือข่ายการดูแลสุขภาพที่ครอบคลุมกว่า คือเริ่มตั้งแต่พยาบาลเยี่ยมบ้านใกล้บ้านใกล้ใจหรือรพ.สต.ขึ้นไปจนถึงรพ.ศูนย์ที่มีขีดความสามารถรักษาโรคลึกได้ครบถ้วน ส่วนประกันสังคมนั้นดีกว่าในแง่สามารถเลือกรพ.เอกชนเป็นรพ.คู่สัญญาได้ (หากมองว่ารพ.เอกชนสวยงามและสะดวกสบายกว่าของรพ.ของรัฐ) ส่วนคุณภาพการรักษาโดยเนื้อในนั้นทั้งสองระบบไม่ต่างกัน โหลงโจ้งผมมีความเห็นว่าดีพอๆกันครับ แล้วแต่คนชอบ" 

    ถึงวันนี้คำตอบสำหรับคำถามนี้ก็ยังเหมือนเดิมครับ คือทั้งสองระบบดีพอๆกัน แล้วแต่คนชอบ ที่ตอบอย่างนี้ไม่ใช่เพราะผมมีเอี่ยวอะไรกับแพทย์ที่ดูแลระบบสปสช.นะ เมื่อไม่กี่วันมานี้ผมไปประชุมอนุกรรมาธิการที่รัฐสภา พบหน้าผู้นำของสปสช.ผมยังชี้ประเด็นว่าการกำหนดให้อะไรเบิกได้อะไรเบิกไม่ได้ของสปสช.ปัจจุบันนี้เป็นการสร้างระบบ reimbursement based medicine ซึ่งจะชักนำให้ระบบดูแลสุขภาพของชาติมุ่งหน้าหนีออกจากการสนับสนุนให้ประชาชนปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อลดโรคเรื้อรังด้วยตัวเองแล้วแห่ไปรับการรักษาด้วยยาในโรงพยาบาลแทน 

    คืออะไรดีผมก็ว่าดี อะไรไม่ดีผมก็ว่าไม่ดี แต่ผมขออนุญาตไฮไลท์ประเด็นปัญหาในจดหมายของคุณมาอธิบายขยายความอีกครั้ง ย้ำว่าผมไม่ได้แก้ต่างให้สปสช.นะ เพราะผมไม่มีเอี่ยวอะไรด้วย

    ประเด็นที่ 1. บัตรทองเข้าถึงบริการได้ยากมาก และช้ามาก ซึ่งในภาพรวมผมเห็นด้วยว่าเป็นความจริง แต่หากวิเคราะห์ลึกลงไปเราคงต้องแยกเป็น 3 กลุ่มผู้ป่วย

    กลุ่มที่ 1 ผู้ป่วยฉุกเฉินที่ต้องได้รับการรักษาระดับสูงทันที กลุ่มนี้ไม่ช้าเลย เพราะเข้ารักษาที่ไหนก็ได้ไม่ว่าจะเป็นรพ.รัฐหรือเอกชนโดยที่ระบบสปสช.ตามจ่ายเงินให้ใน 72 ชั่วโมงแรก มีช่องทางกฎหมาย (มาตรา7) รองรับ นับตั้งแต่ใช้ระบบนี้มาผมยังไม่เคยได้ยินว่ามีผู้ป่วยบัตรทองคนไหนที่ป่วยหนักระดับวิกฤติถูกทิ้งให้ตายเพราะความล่าช้าของการรักษา

    กลุ่มที่ 2. ผู้ป่วยที่ต้องใช้บริการปฐมภูมิ (primary health care) กลุ่มนี้ช้าจริง เช่นแค่เป็นหวัดต้องเสียเวลาไปรพ.รอหมอรอยาทั้งวัน ซึ่งผมก็เห็นระบบเขาเร่งแก้ไขกันอยู่ ด้วยการเปิดช่องทางเข้าถึงเพิ่มขึ้น และเปิดช่องทางเข้าถึงที่หลากหลายขึ้น แม้กระทั่งคลินิกแพทย์แผนไทยและร้านขายยาก็เข้าไปใช้สิทธิสปสช.ได้ วิธีแก้ไขที่เขาทำไปผมก็เห็นด้วย 100% เพราะผู้ป่วยกลุ่มนี้ไม่มีความจำเป็นอะไรที่จะต้องไปโรงพยาบาล

    กลุ่มที่ 3. ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ที่ต้องรับยาที่หมอเขาตั้งใจจะให้กินกันตลอดชีวิต กลุ่มนี้ก็ช้าจริงๆ อาจจะช้าบวกโยกโย้ด้วย ซึ่งตรงนี้ผมเข้าใจและเห็นใจ แต่ว่าเอาจริงๆแล้ววิธีแก้ปัญหาโรคเรื้อรังที่ถูกต้องคือการที่ผู้ป่วยหันมาเปลี่ยนวิถีชีวิตของตนเองควบคู่ไปกับการค่อยๆลดและเลิกการใช้ยาลงไป เพราะยาที่โรงพยาบาลจ่ายแบบกะให้กินกันจนตายนั้นมันไม่ใช่ว่าจะรักษาโรคเรื้อรังให้หายได้  แต่โรงพยาบาลก็ต้้งหน้าตั้งตาขายยา เพราะยาเป็นสิ่งที่เบิกได้โดยเฉพาะอย่างยิ่งกรณีสิทธิสวัสดิการราชการ และโรงพยาบาลก็ต้องการรายได้ มันก็เลยเป็นปรากฎการณ์ผีกับโลง ผู้ป่วยเข้าใจผิดว่ายาจะทำให้ตัวเองหาย โรงพยาบาลรู้ว่ายาไม่ทำให้ผู้ป่วยหายแต่ต้องจ่ายยาเพื่อหารายได้ไว้ใช้จ่าย ผมมองว่าท้ายที่สุดระบบนี้มันต้องเลิก ซึ่งรัฐบาล (อย่างน้อยก็รัฐมนตรีสธ.คนนี้) ก็ตั้งหน้าตั้งตาจะสนับสนุนให้ประชาชนเปลี่ยนวิถีชีวิตเพื่อพิชิตโรคเรื้อรังอยู่ ผมมองในแง่ดีว่าในระยะยาวปัญหาของผู้ป่วยกลุ่มนี้จะได้รับการจัดการไปในทางที่ดีขึ้น

     ประเด็นที่ 2. คุณภาพของสถานพยาบาลบัตรทองต่ำ อันนี้ผมต้องขอพูดตรงๆโต้งๆว่าคุณเข้าใจผิดและคุณมีอคติ คุณภาพของสถานพยาบาลเป็นคอนเซ็พท์วิทยาศาสตร์ที่ประเมินด้วยตัวชี้วัดได้อย่างเป็นรูปธรรมและมีองค์กรกลาง (คือภาคีรับรองคุณภาพโรงพยาบาล - ภรพ.) เป็นผู้คอยประเมินอยู่เป็นระยะๆ (ทุกสี่ปีถ้าผมจำไม่ผิด) รพ.แต่ละระดับก็มีเกณฑ์วัดคุณภาพต่างกัน แต่ทุกเกณฑ์ล้วนมีรากฐานอยู่บนหลักฐานวิทยาศาสตร์ ระบบประเมินของภรพ.เป็นระบบที่เชื่อถือได้ทัดเทียมกับระบบที่ใช้ในประเทศทางตะวันตก ณ ขณะนี้ยังไม่มีหลักฐานแม้แต่ชิ้นเดียวที่จะยืนยันได้ว่าคุณภาพของสถานพยาบาลไทยภายใต้ระบบสปสช.จะต่ำกว่าของสถานพยาบาลภายใต้ระบบประกันสังคม คำกล่าวหาของคุณจึงแรงเกินความจริงไปแยะ 

    แต่ผมควรจะตั้งข้อสังเกตไว้ตรงนี้นิดหนึ่งว่าคุณภาพของสถานพยาบาลภายใต้ระบบสปสช.ทุกวันนี้ธำรงอยู่ได้ด้วยเลือดและน้ำตาของคนทำงาน เพราะยังไม่มีใครสามารถแก้ปัญหาต้นทุนของโรงพยาบาล (คือค่าซื้อยาและค่าดูแลผู้ป่วยที่ท่วมรพ.) สูงขึ้นๆเพราะผู้ป่วยกินยามากขึ้นๆเข้ารพ.มากขึ้นๆ แต่งบประมาณแม้จะได้มากกว่าเดิมเกือบสี่เท่าตัวแล้ว (ตอนนี้ได้หัวละสี่พันบาทต่อปีโดยประมาณ จากเดิมหัวละหนึ่งพันบาทต่อปีเมื่อแรกเริ่มระบบ) เงินก็ยังไม่พอ จึงต้องหารกัน ฝรั่งเรียกว่า hair cut คือเงินรวมมีแค่เนี้ยะ หารกันไปละกัน วิธี hair cut ทำให้รพ.ที่ยิ่งรักษาโรคยากยิ่งเจ็บหนัก การรีดเลือดและน้ำตาจากคนทำงานนี้คงจะทำไปได้อีกไม่นาน ผมก็ได้แต่หวังว่านโยบายสนับสนุนประชาชนให้เปลี่ยนวิถีชีวิตพิชิตโรคเรื้อรังจะเห็นผลก่อนที่แพทย์และพยาบาลที่ทำงานรักษาโรคยากๆจะสูญพันธุ์ไปเสียก่อน

    ประเด็นที่ 3. ระบบส่งต่อเข้าโรงพยาบาลยึกยักโยกโย้ อันนี้มันเป็นการขัดแย้งกันของสองมุมมอง 

    มุมมองที่ 1. คือมุุมมองของผู้ป่วยที่มีความเชื่อว่าโรค (โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคเรื้อรัง) ของตนต้องไปรักษากันที่โรงพยาบาลเท่านั้น ถ้าจะตายกันก็ต้องตายที่โรงพยาบาลนั่นเลย

    มุมมองที่ 2. คือความจริงทางการแพทย์ที่บ่งชี้ว่า 80% ของโรคเรื้อรังควรรักษาด้วยการเปลี่ยนวิถีชีวิตโดยไม่ต้องเข้าโรงพยาบาล และผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่รักษาไม่ได้จริงแล้วไม่จำเป็นต้องตายที่รพ.

    เมื่อสองมุมนี้ขัดกัน ความลงตัวจึงมาอยู่ที่การตั้งด่านกักกัน (gate keeper) ซึ่งฝ่ายผู้ป่วยนั้นแช่งชักหักกระดูกเพราะอยากเข้ารพ.แต่ไม่ได้เข้า แต่ฝ่ายผู้จัดระบบบริการสุขภาพนั้นถือว่าด่านนี้เป็นองคาพยพสำคัญที่จะทำให้ระบบรอดชีวิตเลยทีเดียว จึงเหลืออยู่แค่ว่าทำยังไงจะให้ระบบมันตรงไปตรงมาไม่วกวนหรือเป็นราชการมากไปแค่นั้นแหละ 

    ระบบด่านกักกันนี้อย่างไรเสียก็จำเป็นต้องมี ต่อไปผมเดาว่าระบบประกันสังคมก็ต้องมีด่านกักกันเช่นกัน และผมเดาว่าต่อไปกองทุนประกันสังคมจะอาศัยสปสช.เป็นผู้ดูแลสุขภาพและรักษาพยาบาลผู้ประกันตนแทน เพราะประกันสังคมเองต้องลดค่าใช้จ่ายเพื่อสงวนเงินไปจ่ายบำนาญซึ่งเป็น 90% ของค่าใช้จ่ายของประกันสังคมทั้งหมด การคำนวณแบบง่ายๆพบว่าเงินออก (20% ของค่าจ้างเฉลี่ยหกเดือนสุดท้าย) จะเกินเงินเข้าในปี พศ. 2587 นี่ยังไม่นับส่วนที่รัฐบาลชักดาบไม่จ่ายส่วนที่รัฐพึงจ่ายสมทบนะ ผมจึงเดาว่าส่วนที่รัฐพึงสมทบนั่นแหละ ในที่สุดจะกลายเป็นการเกี้ยเซี้ยโยกสิทธิสวัสดิการเจ็บป่วยมาให้รัฐซึ่งก็คือสปสช.ดูแลแทน

     พูดถึงระบบด่านกักกันนี้มันเป็นของที่ใช้กันทั่วโลก ตราบใดที่การดูแลสุขภาพต้องจ่ายเงินโดยรัฐบาลหรือโดยบุคคลที่สามตราบนั้นก็ต้องมีระบบด่านกักกัน แม้แฟนบล็อกของหมอสันต์เองซึ่งอยู่ถาวรที่ประเทศฟินแลนด์ก็เคยเขียนมาเล่าไม่นานมานี้ว่าเจ็บป่วยอย่าหวังว่าจะได้เข้ารพ.ง่ายๆ แถมไปคลินิกปฐมภูมิก็เจอแต่พยาบาลอีกต่างหาก 

    ประเด็นที่ผมจะชี้..คือ หากด่านกักกันเขาโยกโย้เพราะเขาเห็นว่าเราไม่จำเป็นต้องไปโรงพยาบาล ตัวเราเองในฐานะผู้ป่วยเคยมองทางเลือกอื่นในการดูแลสุขภาพตัวเองโดยไม่ต้องไปโรงพยาบาลบ้างไหม ตรงนี้แหละคือจุดคีมึ้งของการจะหลุดพ้นจากความทุกข์ที่เกิดจากเข้ารพ.ได้ยาก

    กล่าวโดยสรุป ผมก็ยังคงคำแนะนำเดิมโดยไม่ได้แก้ไข ว่าระบบดูแลสุขภาพของสปสช.และประกันสังคมนั้นดีพอๆกัน ต่างฝ่ายก็มีดีอย่างเสียอย่าง จึงแล้วแต่คนชอบ 

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์