ไตไม่วาย แต่โซเดียมต่ำ

(ภาพวันนี้ : มะเดื่อธรรมดา)

เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ

ผมอายุ 63 ปี น้ำหนัก 55.2 กก. ส่วนสูง 162 ซม. ไม่เคยป่วยเป็นอะไรมาก่อนเลย ผมออกกำลังกายด้วยการว่ายน้ำสลับกับวิ่งจ๊อกกิ้งวันละ 30 นาทีทุกวันแทบไม่ขาด บุหรี่ไม่สูบ พยายามกินอาหารที่มีพืชผักผลไม้แยะๆกินไขมันน้อยๆ ตามที่คุณหมอแนะนำอาหาร เมื่อเดือนธค. 64 ผมมีอาการแน่นหน้าอกหน้ามืดขณะปั่นจักรยานวันนั้นปั่นมากกว่าวันอื่นเป็นพิเศษ เข้ารพ.ฉุกเฉิน แพทย์ตรวจคลื่นหัวใจพบผิดปกติ จึงทำการตรวจสวนหัวใจฉุกเฉินได้ผลว่าเป็นโรคหลอดเลือดตามที่ผมส่งมาให้ แต่แพทย์ไม่ได้ให้ทำบอลลูนหรือบายพาส ให้กินยาแอสไพริน ยาลดไขมัน และยาลดความดัน และส่งไปให้หมอโรคไตดูแลต่อโดยแจ้งว่าผมมีปัญหาทางไตแบบโซเดียมต่ำ (Na = 124) ผมอยู่โรงพยาบาล 8 วัน หมอโรคไตบอกว่าผมเป็นโรคไตต้องกินเกลือโซเดียมวันละ 12 เม็ดตลอดชีวิต ตั้งแต่นั้นมาผมไม่มีอาการแน่นหน้าอกหรือหน้ามืดอีก แต่ไม่กล้าออกกำลังกายเลย และมีความรู้สึกกลัว จนเพื่อนทักว่าผมเป็นโรคซึมเศร้าควรไปหาจิตแพทย์ ผมรู้สึกว่าชีวิตผมเปลี่ยนไปทันทีตั้งแต่เกิดเรื่องเมื่อปลายปีที่แล้ว ผมอยากกลับไปมีชีวิตที่สุขภาพดีเหมือนเดิม ไม่อยากจะต้องกินยาความดันและไม่อยากกินเกลือโซเดียมไปตลอดชีวิตครับ ผมอยากรู้ว่าเกิดอะไรขึ้นกับร่างกายผมกันแน่ ผมเป็นโรคอะไร ควรจะดูแลตัวเองต่อไปอย่างไรครับ

ผลตรวจ

8/12/64 CAG=LM no stenosis, LAD mid less than 20-30% ,LCX no stenosis, RCA mid to moderate 30-50%
5/12/64 Echo=Good LV as well as RV systolic function EF74.07% ,EST-ve, EKG NL,CXR=NL

eGFR 90.55, SGPT 29

ผลเลือดที่ไปเจาะมาใหม่ 17/6/65 EGFR=91.42,LDL=66,SGPT=41,DHEA-Sulphate=296.3,Na=140
Urine Osmolality=285, Serum Osmolality=276

……………………………………………………………………

ตอบครับ

1.. ถามว่าคุณเป็นโรคอะไรแน่ ตอบว่า

1.1 คุณมีโรคหลอดเลือดหัวใจอยู่จริง แต่เป็นโรคในระดับที่ยังไม่มีอาการ (asymptomatic coronary artery disease) อาการที่เกิดขึ้นไม่เกี่ยวกับโรคหลอดเลือดหัวใจ ทราบได้จากการที่สวนหัวใจฉีดสีแล้วไม่พบรอยตีบที่สมนัยกับอาการสักนิดเดียว และไม่มีหลักฐานว่ามีกล้ามเนื้อหัวใจตาย คนเป็นโรคหัวใจระดับไม่มีอาการอย่างคุณนี้ ผมเดาเอาว่ามีอยู่ประมาณ 30% ของผู้ใหญ่ที่เดินไปเดินมาบนถนนในเมืองไทย นี่ผมไม่ได้เดามั่ว แต่ดูจากผลวิจัยปัจจัยเสี่ยงของโรคในคนไทยปัจจุบัน

1.2 คุณเป็นความดันเลือดสูงจริงหรือไม่ยังไม่รู้ เพราะเข้ารพ.แล้วหมอก็ตั้งต้นให้ยาความดันมา อันนี้รอให้เรื่องร้อนๆจบก่อนแล้วค่อยมาวินิจฉัยความดันเลือดสูงใหม่ คุณทำเองได้ มันไม่ยาก

1.3 คุณมีภาวะโซเดียมในเลือดต่ำรุนแรงเฉียบพลัน ซึ่งทำให้เกิดอาการหมดสติ แต่การจะวินิจฉัยว่าโซเดียมต่ำจากอะไรต้องมีข้อมูลเพิ่มเติม ณ เวลาที่เกิดเหตุ ผมจะอธิบายให้ฟังนะ มันเข้าใจได้ไม่ยาก กล่าวคือถ้า ณ ขณะนั้นผลตรวจความเข้มข้นของเลือด (serum osmolality) ต่ำ ก็วินิจฉัยได้เลยว่าร่างกายขาดโซเดียมจริง (hypotonic hyponatremia) ซึ่งก็ต้องมาวินิจฉัยแยกอีกว่ามีสาเหตุจากอะไร ด้วยการตรวจดูค่าความเข้มข้นของปัสสาวะ (urine osmolarity) กล่าวคือถ้าปัสสาวะไม่ข้น ก็แสดงว่าการที่โซเดียมต่ำนั้นมีสาเหตุมาจากคุณกินน้ำเข้าไปมากเกินไป (polydypsia) จึงไปเจือจางโซเดียมจนวัดค่าได้ต่ำและเกิดอาการขึ้น
ในอีกด้านหนึ่ง ถ้าปัสสาวะเข้มข้น ก็ต้องมาวินิจฉัยแยกสาเหตุต่อไปอีก ขั้นแรกต้องดูว่าผู้ป่วยกินยาขับปัสสาวะหรือยาใดๆที่มีผลต่อการขับโซเดียมทิ้งหรือเปล่า หรือบางทีก็กินยาความดันที่มีฤทธิ์ขับโซเดียมทิ้ง ถ้ากินก็วินิจฉัยว่าเป็นผลข้างเคียงจากยาที่กิน ถ้าไม่ได้กินยา ก็ต้องมาดูการทำงานของหัวใจว่าเกิดหัวใจล้มเหลวจนมีน้ำค้างอยู่ในร่างกายมากหรือเปล่า ถ้าหัวใจดีก็ต้องดูต่อไปถึงไตว่าทำงานดีอยู่หรือเปล่า ในกรณีของคุณนี้หมอตรวจพบว่าไตทำงานดีอยู่ (GFR ปกติ) แต่บางครั้งคนที่ไตทำงานดีแต่เก็บเกลือไม่ได้ก็มี เรียกว่าเป็นโรคไตเสียเกลือ (salt losing nephropaty) ซึ่งในกรณีของคุณหมอเขาวินิจฉัยว่าคุณเป็นโรคนี้จึงให้คุณกินเกลือเม็ดตลอดชีวิต

แต่ผมไม่ได้วินิจฉัยว่าคุณเป็นโรค salt losing nephropathy นะ เพราะผมไม่มีหลักฐานความเข้มข้นของโซเดียมในปัสสาวะ ณ วันเกิดเหตุ ผลตรวจจากรพ.ที่คุณส่งมาให้ก็ไม่มีค่านี้ ดังนั้นผมจึงต้องวินิจฉัยโดยการเดาค่าความเข้มข้นของปัสสาวะเอา โดยผมเดาว่าค่ามันต่ำ ผมจึงเดาแอ็กว่าคุณเป็นโรคโซเดียมในเลือดต่ำชนิด hypotonic hyponatremia จากการดื่มน้ำมากเกินไปในเวลาเดียวกันกับที่ร่างกายเสียโซเดียมออกไปทางเหงื่อมาก คำวินิจฉัยของผมนี้สอดคล้องกับผลการตรวจครั้งสุดท้ายที่คุณเพิ่งไปตรวจมา ว่าเมื่อคุณได้เกลือทดแทน ค่าความเข้มข้นของทั้งเลือดและปัสสาวะก็กลับมาอยู่ในภาวะปกติ

2. ถามว่า ต่อจากนี้ไปคุณควรจะทำอย่างไร ผมแนะนำว่า

2.1 ให้คุณถอยกลับไปตั้งต้นสนามหลวงเพื่อวินิจฉัยสาเหตุของโซเดียมต่ำเสียใหม่ โดยเลิกกินเกลือเม็ดเสีย เลิกกินยาให้หมด ยาความดันก็เลิกด้วย กินอาหารปกติ ออกกำลังกายไปตามปกติ แล้วสังเกตอาการของตัวเองไป สักสามเดือน ถ้าไม่มีอาการอะไรก็จบข่าว ถ้ามีอาการทางสมองเช่นมึนงงทำท่าจะหมดสติขึ้นมาอีกให้เข้าโรงพยาบาลแล้วคราวนี้หากหมอตรวจพบว่าโซเดียมในเลือดต่ำอีก คุณต้องได้ค่าแล็บสี่ตัวนี้มาให้ครบนะ คุณจดใส่กระดาษเลยจะได้จำได้ คือ

ความเข้มข้นของปัสสาวะ (Urine Osmolality)

ความเข้มข้นของโซเดียมในปัสสาวะ (urine sodium concentration)

ความเข้มข้นของเลือด (Serum Osmolality)

ความเข้มข้นของโซเดียมในเลือด (serum sodium concentration)

จากค่าแล็บสี่ตัวนี้ก็จะวินิจฉัยได้ว่าโซเดียมต่ำเกิดจากอะไร

2.2 แล้วก็อย่าลืมว่าคุณอาจจะเป็นความดันเลือดสูงอยู่นะ แม้ว่าจะได้ยามาโดยยังไม่ได้รับการวินิจฉัยที่ถูกวิธี แต่อาจจะเป็นจริงๆก็ได้ วิธีพิสูจน์คือให้คุณหยุดยาความดันให้หมดแล้วเริ่มต้นการวินิจฉัยใหม่โดยวัดความดันเองที่บ้าน อย่างน้อยสองครั้งห่างกันสองสัปดาห์ ถ้าความดันสูงเกิน 140/90 ทั้งสองครั้งก็เริ่มรักษาความดันโดยควบคุมน้ำหนัก กินพืชผักผลไม้แยะๆ ออกกำลังกาย เลิกกินเกลือและลดการกินเค็ม (ตอนนี้คุณลดเกลือได้โดยปลอดภัยเพราะผลเลือดครั้งสุดท้ายโซเดียมกลับมาปกติแล้ว) หลังจากนั้นสักสามเดือนก็วินิจฉัยความดันด้วยตัวเองใหม่

2.3 แล้วก็อย่าลืมว่าคุณเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบแล้วนะ หลักฐานก็คือผลการตรวจสวนหัวใจ แม้ว่าจะยังไม่มีอาการ โรคในระดับนี้ไม่ต้องใช้ยาอะไรทั้งสิ้น ยาแอสไพรินก็ไม่ต้องกิน เพราะการกินยาแอสไพรินในกรณีของคุณนี้เป็นการกินแบบ primary prevention กินไม่กินไม่ต่างกัน แต่คุณต้องเปลี่ยนมากินอาหารพืชเป็นหลักที่ไขมันต่ำและอยู่ในรูปแบบใกล้เคียงธรรมชาติ ทุกปีให้ตรวจตัวชี้วัดจำเป็นเจ็ดตัว คือน้ำหนัก ความดัน ไขมัน น้ำตาล การกินพืชผักผลไม้ การออกกำลังกาย การไม่สูบบุหรี่ โดยเฉพาะไขมันนั้นให้วางเป้าหมายปรับอาหารจนไขมันเลว LDL ต่ำระดับไม่เกิน 100 mg/dlได้ก็จะดี นอกจากนี้คุณต้องขยันออกกำลังกายแบบแอโรบิกไปทุกวัน ใช้การออกกำลังกายเป็นเครื่องมือวินิจฉัยการดำเนินของโรค เมื่อใดที่ออกกำลังกายแล้วเจ็บแน่นหน้าอก ก็แสดงว่าโรคเดินหน้าเป็นมากขึ้น แสดงว่าคุณกินอาหารและใช้ชีวิตไปผิดทาง ถ้าเป็นเช่นนั้นให้คุณมาเรียนรู้วิธีใช้ชีวิตเพื่อพลิกผันโรคเอาจากการเข้าแค้มป์พลิกผันโรคด้วยตนเอง (RDBY)

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

จดหมายจากท่านผู้อ่าน

มีคำถามหน่อยค่ะ

ถ้าคุณเขาเป็นความดันโลหิตสูงในขณะเดียวกันมีโซเดียมต่ำ คุณหมอสันต์แนะนำในตอนท้ายว่าให้ลดการกินเค็มเพื่อไม่ให้ความดันเพิ่มขึ้น แต่ถ้าลดการกินเค็มแล้วโซเดียมก็ยิ่งต่ำลงซิคะ งงเลยค่ะ คุณหมอช่วยอธิบายอีกรอบได้ไหมคะ

ตอบครับ

หิ หิ คือผมวินิจฉัยว่าเขาเป็นโซเดียมต่ำชั่วคราวจากเสียเหงื่อร่วมกับดื่มน้ำมาก ซึ่งเรื่องนั้นจบไปแล้ว หลักฐานก็คือผลตรวจโซเดียมครั้งสุดท้ายปกติแล้ว แต่เรื่องความดันสูงอาจจะยังมีอยู่ จึงให้ระวังไม่กินเค็มครับ พูดง่ายๆว่าเอาเรื่องความดันเป็นวาระหลัก ส่วนโซเดียมต่ำตอนนี้ผมถือเอาตามหลักฐานแล็บว่าไม่มีแล้ว