ทันตแพทย์ดูแลคุณแม่ แต่ไม่อยากใช้ยารักษากระดูกพรุน

(ภาพวันนี้ : ไก่ป่าอยู่บนต้นไม้ที่บ้านมวกเหล็ก)

เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ

ขอรบกวนปรึกษาคุณหมอเรื่องโรคกระดูกพรุนค่ะ เนื่องจากคุณแม่ อายุ 65 ปี มีโรคประจำตัวเป็นโรคกระเพาะ ภูมิแพ้ เคยมีประวัติเป็นไทรอยด์เป็นพิษ แต่ได้รับการรักษาหายเกิน 10 แล้ว และได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคกระดูกพรุนตั้งแต่ปี 2560 โดยเมื่อปี 2560 ตรวจ BMD ตำแหน่ง L1-L4 T-score -2.7 ส่วนตำแหน่งอื่นยังไม่ถึงขนาดพรุน คุณหมอที่ … แนะนำให้ทานยาโรคกระดูกพรุน แต่เนื่องด้วยหนูเรียนจบทันตแพทย์มา ตอนเรียนได้เห็นเคสเกี่ยวกับ MRONJ เลยมีความกังวลไม่อยากให้คุณแม่รับประทานยา ขอคุณหมอเลื่อนการรับประทานยามาจนถึงปัจจุบัน แต่เน้นให้คุณแม่ออกกำลังกายทุกวัน เพียงแต่ช่วงโควิดที่ผ่านมาไม่ค่อยได้ออกไปโดนแดด ได้แต่ออกกำลังโดยใช้เครื่องเดินวงรีที่บ้านค่ะ ยาที่คุณหมอจ่าย 

• Calcium Carbonate 1250 มิลลิกรัม วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเย็น
• Vitamin D2 20000 IU ครั้งละ 1 เม็ด สัปดาห์ละ 1 ครั้ง
• Folic acid 5 Mg วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้า

ล่าสุดเมื่อ1/6/22 ไปพบคุณหมออีกครั้ง ปัจจุบันแม่มีอาการปวดหลังบ้างบางครั้ง และเตี้ยลง จาก 154 ซม เหลือ 149 ซม คุณหมอให้ทำ BMD ทุก 2 ปี ครั้งล่าสุดพบว่าค่า T-score บริเวณ L1-L4 ติดลบมากขึ้น ถึง -3.0, Femoral neck -1.8, Total hip -1.2 คราวนี้คุณหมอที่รักษาแนะนำให้รักษาโดยการฉีดยา Prolia  6 เดือนครั้ง ตัวหนูได้คุยถึงความกังวลกับคุณหมอ เข้าใจว่าสิ่งที่กังวลมันเกิดขึ้นคิดเป็นเปอร์เซ็นน้อยมาก แต่จากการทำงาน มีหลายครั้งที่ได้พบเคสที่เกิดกระดูกตาย แล้วก็รักษาไม่ได้ ได้แต่ทำความสะอาดกระดูกตายออก แค่ไม่ให้มันเป็นมากขึ้น ยิ่งคิดยิ่งกังวลค่ะ ไม่อยากให้คนที่เรารักต้องมาเจอสถานการณ์แบบนี้ ที่ไม่สามารถดูแล หรือควบคุมอะไรได้ (ตัวหนูเองเข้าใจว่าอาจจะมีอคติที่เกิดจากการหน้าที่การงาน ที่ทำให้หนูได้เจอเคส ทั้งที่มันเป็นเปอร์เซ็นน้อยมาก)

หลังจากลองมาคิดถึงประโยชน์ และโทษแล้ว จึงอยากเรียนปรึกษาคุณหมอดังนี้ค่ะ

1. เข้าใจว่าสิ่งที่กลัวของโรคนี้คือการเกิดกระดูกหัก ถ้าตอนนี้ใช้วิธีป้องกันการลื่นล้มไปก่อน (ซึ่งเข้าใจว่าไม่มีทางทำได้ 100%) เพราะคิดว่าในอนาคต คงต้องได้รับการรรักษาโรคนี้ไม่ทางใดก็ทางหนึ่งอยู่แล้ว เพียงแต่ตอนนี้คุณแม่พึ่งอายุ 65 หนูไปอ่าน บางบทความเค้าแนะนำว่าใช้ยาไป 5 ปี ก็ไม่ได้ผลแล้ว ถ้าเป็นแบบนั้น สามารถชะลอการรับยาไปก่อน เพื่อใช้ตอนที่กระดูกพรุนมากขึ้นตามอายุจะดีกว่าไหมคะ
2. หากเลือกที่จะรักษาโรคกระดูกพรุน นอกจากวิธีการรักษาด้วย ยากลุ่ม  Bisphosphonate หรือ Denosumab คุณหมอมีทางเลือกอื่นที่ความเสี่ยงต่ำแนะนำไหมคะ
3. หากเลือกการรับประทาน Ca และ Vit D ควรเลือกเป็นชนิดอื่นที่ไม่ใช่ที่คุณหมอจ่ายมาให้แทน เช่น Calcium L threonate บวก Vitamin D3 จะมีผลดีต่อกระดูกมากกว่าไหมคะ และหากดีกว่า หนูควรเลือกอย่างไรดีคะ
4. จากข้อ 3 หากเลือกทานแคลเซียมเสริมที่ดูดซึมได้ดี เช่น Calcium L threonate แล้วได้รับแคลเซียมมากเกินความจำเป็น เพราะคุณแม่ทานวิตามินเสริมตัวอื่นๆ คือ centrum 50+ รวมถึงแคลเซียมจากนมถั่วเหลือง หรืออาหารปกติในชีวิตประจำวัน จะมีผลเสียต่อเต้านม หรือหัวใจ เหมือนกับกลุ่ม Calcium carbonate ด้วยไหมคะ
5. มีข้อดีข้อเสียจุดไหนที่หนูยังตกหล่น คิดไม่ถึงอีกบ้างไหมคะ

ขอบพระคุณคุณหมอที่สละเวลาอ่าน และให้ความคิดที่มีประโยชน์กับหนูเสมอมา

ขอบพระคุณค่ะ

……………………………………………………………………..

ตอบครับ

1.. ถามว่างานวิจัยยารักษากระดูกพรุนบอกว่ายาใช้การได้แค่ห้าปี การจะชลออย่าเพิ่งรีบใช้ ไปใช้เอาตอนวัยใกล้กระดูกจะหักจะดีไหม ตอบว่าก็เป็นความคิดที่ดีครับ เพราะเป็นความจริงว่างานวิจัยยารักษากระดูกพรุนเกือบทั้งหมดไม่มีตัวไหนทำนานกว่า 5 ปีและแสดงผลประเมินในเวลาเกิน 5 ปี ไม่มีตัวไหนโฆษณาว่าลดกระดูกหักเมื่อเกิน 5 ปีไปแล้วทั้งๆที่เขาก็ทำวิจัยแต่เขาไม่ตีพิมพ์เพราะผลหลัง 5 ปีหากตีพิมพ์ไปแล้วมันจะขายยาไม่ได้ คุณเป็นหมอฟันย่อมรู้ภาวะแทรกซ้อนบางอย่างของยานี้ดี บางรายถึงกับเขียนไว้ที่ฉลากว่าแนะนำให้ใช้แค่ 5 ปี

2.. ถามว่าการรักษากระดูกพรุนนอกจากใช้ยา bisphosphonate และยา denosumab แล้วมีวิธีอื่นไหม ผมตอบตามคำแนะนำของมูลนิธิกระดูกพรุนแห่งชาติอเมริกัน (NOF) ว่า

 2.1 ถ้ามีปัจจัยเสี่ยงกระดูกพรุนให้จัดการให้หมด เช่น ผอมเกินไป, สูบบุหรี่, ใช้ยาสะเตียรอยด์, ยาต้านซึมเศร้า ยานอนหลับ ดื่มแอลกอฮอล์จัด, เป็นโรคที่ทำให้กระดูกพรุนเช่นเบาหวาน ไฮเปอร์ไทรอยด์, ขาดอาหาร เป็นต้น

2.2 กินอาหารที่มีผักผลไม้มากๆ โดยให้ได้รับแคลเซียมจากอาหารระดับวันละ 1200 มก.ขึ้นไป และควรได้รับวิตามินดี. (ไม่จากแดดก็จากกินเสริม) วันละ 800 มก.ขึ้นไป หากได้ไม่พอก็ให้เสริมแคลเซียมบวกวิตามินดี

2.3 เล่นกล้ามสม่ำเสมอ ตรงนี้สำคัญมากที่สุด ยิ่งอายุมากยิ่งต้องขยันเล่นกล้าม ผมเขียนวิธีเล่นกล้ามในผู้สูงอายุบ่อย คุณย้อนอ่านดูได้ที่ http://visitdrsant.blogspot.com/2012/10/strength-training.html

3.. ถามว่าเปลี่ยนแคลเซียมที่หมอจ่ายเป็น Calcium L threonate จะดีกว่าไหม ตอบว่าไม่จำเป็นครับ แม้ว่าทรีโอเนทซึ่งเป็นสารที่มีอยู่แล้วในร่างกายจากการสลายวิตามินซี.ที่งานวิจัยในสัตว์พบว่าแคลเซียมในรูปแบบทรีโอเนตดูดซึมผ่านลำไส้ได้ดีเท่าหรือมากกว่าในรูปแบบคาร์บอเนตและซิเตรท แต่งานวิจัยในคนนั้นพบว่าแป๊ะเอี้ย คือไม่ว่าจะใช้เกลือแบบไหนระดับแคลเซียมในเลือดที่ได้ไม่สัมพันธ์เป็นเส้นตรงกับขนาดที่ให้กิน [1] เพราะร่างกายจะเลือกตามความต้องการของเขาเองว่าจะดูดซึมเข้าไปมากหรือน้อย ในแง่ของความปลอดภัยนั้นแคลเซียมแอลทรีโอเนทก็มีความปลอดภัยสูงเทียบเท่าเกลือแคลเซียมแบบอื่นๆ การเปลี่ยนเป็นแอลทรีโอเนทผมเห็นประโยชน์อย่างเดียว คือในคนเคร่งศาสนาไม่ยอมกินอะไรจากสัตว์ ทรีโอเนตไม่ได้ทำจากกระดูกป่นของสัตว์ ข้อดีมีแค่นั้น

อย่าลืมว่าอาหารเป็นแหล่งแคลเซียมที่ดีที่สุด แคลเซียมมีในอาหารสองกลุ่มคือกลุ่มนม โยเกิร์ต ชีส กับกลุ่มพืชตามธรรมชาติเช่นผักต่างๆ ผักกาด คะน้า กล่ำปลี บร็อคโคลี ธัญพืชไม่ขัดสี ยิ่งกินพืชมากและหลากหลายร่างกายยิ่งสงวนแคลเซียมได้มากเนื่องจากผลไม้และผักเมื่อเผาผลาญแล้วจะทำให้ดุลร่างกายไปทางด่างเพราะได้ไบคาร์บอเนตเพิ่มขึ้น ยังผลลดการขับแคลเซียมทิ้งทางปัสสาวะลง อีกอย่างหนึ่งยาเม็ดแคลเซียมเสริมสัมพันธ์กับการเป็นนิ่วมากขึ้นขณะที่แคลเซี่ยมในอาหารสัมพันธ์กับการเป็นนิ่วน้อยลง ดังนั้นควรหวังพึ่งแคลเซียมในอาหารมากกว่าจากยาเม็ด

แล้วอย่าลืมปัจจัยอื่นที่มีผลต่อแคลเซียม เช่นยิ่งกินเกลือ (โซเดียม) มาก ร่างกายยิ่งเสียแคลเซียมมาก การกินเนื้อสัตว์ซึ่งมีโปรตีนมากด้านหนึ่งเพิ่มการดูดซึมแคลเซียมแต่อีกด้านหนึ่งร่างกายยิ่งเสียแคลเซียมมากไปกับความพยายามจะตรึง pH ของเลือดไม่ให้เป็นกรดจากเนื้อสัตว์ จึงไม่ดีเท่าการกินแคลเซียมจากพืช และอย่าลืมว่าคนกินยารักษากระดูกพรุนมักมีกรดไหลย้อน หมอก็มักให้ยาลดการหลั่งกรดมาพร้อมกันแบบเป็นยาชุด ซึ่งการลดกรดจะไปลดการดูดซึมแคลเซียม  

4.. ถามว่าจะเปลี่ยนวิตามิน D2 ที่หมอจ่ายเป็นวิตามิน D3 จะดีกว่าไหม ตอบว่าไม่จำเป็นต้องเปลี่ยน เพราะคนที่ไตปกติงานวิจัยเปรียบเทียบพบว่าไม่ว่าจะกิน D2 หรือ D3 ก็ให้ระดับวิตามินดี (25(OH)D) ในเลือดเท่ากัน

5.. ถามว่าหากกิน Calcium L threonate บวก centrum 50+ บวกแคลเซียมจากนมถั่วเหลือง บวกแคลเซียมในอาหารปกติ จะลดหรือเพิ่มผลเสียของแคลเซียมต่อต่อเต้านมและหัวใจได้ไหม ตอบว่า ณ ขณะนี้ผลเสียของยาเม็ดแคลเซียมต่อหัวใจวงการแพทย์ยังถือว่าเป็นเรื่องที่ยังโต้แย้งกันอยู่ยังสรุปไม่ได้ (controversy) ส่วนเรื่องยาเม็ดแคลเซียมเสริมจะทำให้เป็นมะเร็งเต้านมนั้นไม่เคยมีหลักฐานแม้แต่ชิ้นเดียวนะ คุณไปเอาเรื่องอย่างนี้มาจากไหน ไม่จริงหรอก ดังนั้นนับถึงวันนี้ใครใคร่กินยาเม็ดแคลเซียมเสริมก็กินเข้าไปเถอะ กินแบบตัวใครตัวมัน โทษหากไม่นับเรื่องอาจเพิ่มการเป็นนิ่วได้เล็กน้อยและท้องผูกแล้วโทษอย่างอื่นยังไม่มี ส่วนประโยชน์ของยาเม็ดแคลเซียมในแง่การป้องกันกระดูกหักนั้นหลักฐานก็ยังไม่ชัดเช่นกัน

6.. ถามว่ามีอะไรที่คุณคิดไม่ถึงอีกบ้าง ตอบว่ามี คือ

6.1 คุณเข้าใจผิดว่ายารักษากระดูกพรุนมีประโยชน์ในการป้องกันกระดูกหักได้มากเกินความจริง ทั้งนี้เป็นเพราะงานวิจัยยาใช้วิธีนำเสนอตัวเลขเชิงสถิติในรูปแบบของ relative risk reduction (RRR) แต่คนทั่วไปเข้าใจตัวเลขนั้นแบบบ้านๆคือเข้าใจว่ามันเป็น absolute risk reduction (ARR) แต่ค่าสองค่านี้ต่างกันลิบลับ

ผมจะบอกผลวิจัยในภาพรวมของกระดูกพรุนกระดูกหักให้ เอาของจริงเลยนะ คือโอกาสที่หญิงสูงอายุ (50 ปีขึ้นไป) จะเกิดกระดูกหักเนี่ย ผลวิจัยที่ออสเตรเลียพบว่ามันมีโอกาสอยู่ประมาณ 637 คนต่อ 100,000 คน หรือประมาณ 0.64% ต่อปี มีเลขศูนย์นำหน้าจุดทศนิยมนะครับ คือโอกาสกระดูกหักมีน้อยกว่า 1% ต่อปี

แล้วผมจะลองยกตัวอย่างงานวิจัย VERT ซึ่งถือว่าเป็นงานวิจ้ยยารักษากระดูกพรุนที่ดีมาก ซึ่งสรุปผลว่ายารักษากระดูกพรุนลดโอกาสเกิดกระดูกหักซ้ำซากในสามปีได้ 56% ตัวเลข 56% นี่เราฟังแล้วตาโตใช่ไหมครับ เพราะมันมากเป็นเนื้อเป็นหนัง แต่ไส้ในของมันเป็นอย่างนี้นะ ฟังให้ดี งานวิจัยนี้เลือกเอาแต่คนที่มีความเสี่ยงกระดูกหักสูงมากมาทดลอง ในกลุ่มไม่กินยา 678 คนเกิดกระดูกหัก 93 คน (ARR = 13.70%) ในกลุ่มกินยา 696 คน เกิดกระดูกหัก 61 คน (ARR = 8.76%) คำนวณการลดความเสี่ยงแบบ ARR ได้ต่างกัน = 13.70-8.76 =4.94% แปลว่ากินยาสามปีลดโอกาสเกิดกระดูกหักลงได้ไม่ถึง 5% หรือปีละ 1.6% ซึ่งไม่มากใช่ไหมครับ

แต่พอมานำเสนอแบบความเสี่ยงสัมพัทธ์หรือ RRR= (13.70-8.76)x 100/13.70 = ลดความเสี่ยงได้ 56% ในสามปี (รายละเอียดตัวเลขอาจไม่ตรงกับในนิพนธ์ต้นฉบับเป๊ะเพราะการนับจำนวนครั้งกระดูกหักกับการนับหัวคนไม่เท่ากัน) หรือประมาณ 18.6% ในหนึ่งปีซึ่งเป็นตัวเลขที่หรูเชียว เทียบกับหากคำนวณเป็นตัวเลขการลดความเสี่ยงสมบูรณ์ (ARR) ซึ่งเป็นตัวเลขบ้านๆเข้าใจง่าย พบว่าจะลดได้แค่ 1.64% ในหนึ่งปีเท่านั้นเอง จิ๊บๆมากเลยใช่ไหมครับ ความแตกต่างระหว่าง ARR กับ RRR นี้หลอกให้เข้าใจผิดได้แต่คนจำนวนมากก็ยังไม่เข้าใจ ไม่เก็ท แต่คุณเป็นหมอผมหวังว่าคุณจะเก็ท

ยิ่งไปกว่านั้น ในการนำงานวิจัยมาใช้เราต้องคำนึงถึงกลุ่มประชากรที่จะใช้งานวิจัยนี้ซึ่งเป็นประชาชนสูงอายุทั่วไปที่ไม่ใช่คัดเลือกเอามาเฉพาะคนมีความเสี่ยงกระดูกหักสูง ซึ่งประชากรทั่วไปนี้อัตราการเกิดกระดูกหักต่อปีในงานวิจัยของออสเตรเลียก็คือ 637 คนต่อแสนคนต่อปีหรือ 0.64% ต่อปี หากยาลดความเสี่ยงสัมพัทธ์ RRR ลงไปได้ 18.6% ต่อปีก็เท่ากับว่าลดความเสี่ยงสมบูรณ์ (ARR) ในประชากรทั่วไปจากเดิม 0.6% ลงไปเหลือ  = (100-18.6) x 0.64 / 100 = 0.52% ต่อปี เท่ากับว่าลดความเสี่ยงสมบูรณ์ (ARR) ลงไปจากเดิมได้ 0.13% ต่อปี คุณว่าลดได้เยอะไหมละครับ 0.13% ต่อปี มีเลขศูนย์นำหน้าจุดทศนิยมด้วย มันจิ๊บๆมากเลยนะ

6.2 คุณเข้าใจผิดว่ายารักษากระดูกพรุนจะรักษาอาการปวดหลังและเตี้ยลงได้ ซึ่งไม่เป็นความจริงเลย ไม่มียาอะไรจะรักษาปวดหลังและเตี้ยลงในผู้สูงอายุได้ มีก็แต่การฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อหลังและการฝึกท่าร่างและฝึกการเคลื่อนไหวเท่านั้น (ยกตัวอย่างเช่นผู้ป่วยของผมท่านหนึ่งไปเรียนเป็นครูสอนเต้นรำ ได้ความสูงเพิ่มขึ้นมาอีก 5 ซม.เพราะการเปลี่ยนท่าร่าง)

6.3 คุณกลัวตัวเลขคะแนน T score ของการเอ็กซเรย์มวลกระดูกมากกว่าความเป็นจริง ตัวเลขที่ตกลงกันว่าถ้าต่ำกว่า -2.5 ถือว่ามีความเสี่ยงอย่างมีนัยยะนั้นมันเป็นตัวเลขสมมุติบัญญัติ แต่อย่าลืมว่างานวิจัยหลายงานที่เอาคนไข้ที่คะแนนต่ำเหล่านี้มากินยารักษากระดูกพรุนนานๆ กลับพบว่าการเกิดกระดูกหักไม่ต่างจากคนไม่กินยานะ ยกตัวอย่างเช่นงานวิจัยผู้ประกันตนที่รัฐโอเรกอน ประเทศสหรัฐ ย้อนหลังดูผู้ป่วยหญิงหมดประจำเดือนที่คะแนนความแน่นกระดูกต่ำกว่า -2.0 ที่ใช้ยารักษากระดูกพรุนจำนวน 1829 คน เทียบกับคนที่ไม่ใช้ยาอีกจำนวนเท่ากัน ช่วงเวลาตามดูนาน 10 ปี พบว่าทั้งสองกลุ่มมีอุบัติการกระดูกหักไม่ต่างกันเลย..แป่ว..ว แปลว่าอะไร ก็แปลว่าคะแนน T-score นั้นไม่ได้บอกว่าความเสี่ยงกระดูกหักจะมากเท่ากับสาระพัดความเสี่ยงที่เขาเลือกเอาคนไข้มาทำวิจัยขายยา (ในการคัดคนเข้าวิจัยยาเขามักจะคัดคนเช่นเคยกระดูกหักมาก่อน กินยาสะเตียรอยด์หรือยาต้านซึมเศร้าอยู่ และส่วนใหญ่นอนแบ็บอยู่ในโรงพยาบาล) สัจจธรรมของวิชาแพทย์คืองานวิจัยที่บริษัทยานำเสนอประกอบการขายยานั้น เมื่อใช้ยาตามนั้นจริงๆนานไปมักไม่ได้ดีอย่างที่งานวิจัยขายยาทำไว้ ตอนออกยามาใหม่ข้อมูลที่บริษัทยาทำวิจัยมาบ่งชี้ไปทางว่ายาได้ผลดีจริง แต่พอนานไป ข้อมูลก็เริ่มแพล็มออกมาเพิ่มขึ้นว่าผลวิจัยในประชากรทั่วไปไม่เหมือนกับผลวิจัยที่บริษัทยานำเสนอตอนเอายาออกขาย ในฐานะผู้ใช้ยาก็ต้องคำนึงถึงข้อมูลที่ไม่ใช่ข้อมูลของบริษัทยาด้วย ข้อมูลแบบหลังนี้มักไปโผล่ในประเทศสังคมนิยมหรือในระบบประกันสุขภาพซึ่งเจ้าภาพผู้จ่ายเงินกลัวเสียเงินฟรีจึงยอมลงทุนทำวิจัยซ้ำ

6.3 ยา Prolia (denosumab) ที่หมอเขาเสนอให้ใช้นั้น มันมีประเด็นย่อยที่คุณหมอควรทราบก่อนคือ

(1) มันเป็นยารุ่นใหม่ที่แตกต่างออกไป คือเป็น monoclonal antibody แปลว่าเป็นภูมิคุ้มกันหรือน้ำเหลืองที่สัตว์สร้างขึ้นต่อต้านเซลร่างกายของมนุษย์(ที่ฉีดเข้าไปในตัวสัตว์แล้วดูดเอาเลือดสัตว์มาสกัดเอาแอนติบอดี้) ความที่เป็นน้ำเหลือง จึงต้องให้ด้วยวิธีฉีด ไม่มีแบบกิน

(2) ยานี้มันลดการเกิดกระดูกหักในสามปีได้ (ARR) 4.9% งานวิจัยเปรียบเทียบยานี้ซึ่งเป็นยาฉีดกับยาอื่นๆซึ่งเป็นยากินรวมสิบงานวิจัยในจำนวนนี้เก้างานวิจัยพบว่ายานี้ให้ผลป้องกันกระดูกหักไม่ต่างจากยากิน

(3) ยานี้ฉีดแล้วต้องฉีดตลอดไปหยุดไม่ได้เพราะหยุดแล้วกระดูกสันหลังจะเปราะแล้วหักง่ายกว่าเดิมแถมหักได้หลายจุดด้วย เพราะกลไกของยานี้คือไปเปลี่ยนดุลยภาพของเซลสร้างกระดูก (osteoblast) กับเซลทำลายกระดูก (osteoclast) ซึ่งเป็นดุลยภาพตามธรรมชาติ เซลทั้งสองตัวนี้ทำงานตรงกันข้ามขึ้นอยู่กับว่าจะได้รับใบบอกจากฮอร์โมนและวิตามินที่เกี่ยวข้องเช่นฮอร์โมนพาราไทรอยด์ แคลซิโทนิน และวิตามินดี.ว่าอย่างไร บางจังหวะเมื่อร่างกายต้องการมวลกระดูกมากขึ้นก็จะให้เซลสร้างทำงานมากกว่าเซลทำลาย บางจังหวะโดยเฉพาะเมื่อแก่ตัวลงไปก็จะให้เซลทำลายทำงานมากกว่าเซลสร้าง ยา denosumab นี้จะไปบล็อกการทำงานของ RANKL ซึ่งมีหน้าที่ไปกระตุ้นเซลทำลายกระดูกให้ทำงานมากขึ้น พอโดนบล็อกร่างกายก็ชดเชยด้วยการผลิต RANKL มากขึ้น พอหยุดยากะทันหัน เซลทำลายกระดูกก็จะเพิ่มพรวดพราด การใช้ยานี้จึงเป็นการตีตั๋ววันเวย์ ฉีดแล้วต้องฉีดต่อ หยุดไม่ได้ ถ้าหยุดแล้วเกิดอะไรขึ้นไม่ใช่ความผิดของบริษัทยา เพราะเขาบอกไว้ที่ฉลากแล้วว่าอย่าหยุด หิ หิ

6.4 ที่คุณว่าคุณป้องกันการลื่นตกหกล้มให้คุณแม่แล้วนั้น จริงๆแล้วคุณได้ทำอะไรเป็นรูปธรรมบ้าง คุณลองเอาปากกามาเช็คไปทีละข้อนะ

(1) คุณแม่ได้เล่นกล้ามเป็นประจำหรือเปล่า โดยเฉพาะกล้ามเนื้อขา ตรงนี้สำคัญมาก สำคัญกว่า สำคัญที่สุด

(2) คุณเคยวัดการทรงตัวและวัด strength กล้ามเนื้อมัดสำคัญของท่านหรือยัง

(3) คุณเคยประเมินท่าร่าง (posture) ของท่านว่าหลังโกงหลังค่อมหลังคดหรือเปล่า คุณเคยประเมินการเดินเหิน (movement) ของท่านว่าเดินงกๆเงิ่นๆไม่กระฉับกระเฉงไหม ถ้ามีคุณแก้ไขอย่างไร (การประเมินพวกนี้ถ้าคุณทำไม่เป็นให้พาคุณแม่ไปฟื้นฟูที่เวลเนสวีแคร์สัก 7 วันให้เขาประเมินและฝึก posture และ movement ให้ได้)

(4) ท่านกินยาที่ทำให้ลื่นตกหกล้มง่ายเช่นยาลดความดัน ยาแก้แพ้ ยานอนหลับ ยาต้านซึมเศร้า อยู่หรือเปล่า

(5) สายตาของท่านชัวร์ดีไหม ใช้ bifocal lens อยู่หรือเปล่า

(6) คุณปรับปรุงบ้านให้ท่านแล้วหรือยัง มีราวจับในห้องน้ำและทางเดินในบ้านไหม พื้นบ้านวางแผ่นพรมหรือผ้าเช็ดเท้าไว้แบบหลวมๆที่เหยียบแล้วลื่น หรือสะดุดขอบได้หรือเปล่า ดวงไฟในบ้านติดไว้ต่ำแยงตาเวลาเดินลงบันไดหรือเปล่า เป็นต้น

(7) ท่านสนใจฝึกสติสะตังบ้างไหม โดยเฉพาะอย่างยิ่งการฝึกสติขณะเคลื่อนไหว

ทำสิ่งที่เช็คว่ายังไม่ได้ทำทั้งเจ็ดอย่างนี้เสียให้ครบ เพราะมันสำคัญกว่าการจะกินยาฉีดยาอย่างเทียบกันไม่ได้ เมื่อได้ทำทั้งเจ็ดอย่างนี้แล้วจึงค่อยคุยว่าได้ป้องกันการลื่นตกหกล้มให้คุณแม่แล้ว ส่วนการจะกินจะฉีดยาหรือไม่ ยาอะไร เมื่อไหร่ นั่นแล้วแต่คุณ ผมให้ข้อมูลหมดแล้ว คุณใช้ดุลพินิจเอาได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Wang HY, Hu P, Jiang J. Pharmacokinetics and safety of calcium L-threonate in healthy volunteers after single and multiple oral administrations. Acta Pharmacol Sin 2011;32:1555-60.

2. Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium, Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academy Press, 2010

3. Weaver CM, Heaney RP, Martin BR, Fitzsimmons ML. Human calcium absorption from whole-wheat products. J Nutr 1991;121:1769-75.

4. Kerstetter JE, O’Brien KO, Caseria DM, Wall DE, Insogna KL. The impact of dietary protein on calcium absorption and kinetic measures of bone turnover in women. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Jan;90(1):26-31. 

5. Kopecky SL, Bauer DC, Giulati M, Nieves JW, Singer AJ, Toth PP, UInderberg JA, Wallace TC, Weaver C. Lack of evidence linking calcium with or without vitamin D supplementation to cardiovascular disease in generally healthy adults: A clinical guideline from the National Osteoporosis Foundation and the American Society for Preventive Cardiology. Ann Intern Med. Published online ahead of print on October 25, 2016

6. Hall WD, Pettinger M, Oberman A, Watts NB, Johnson KC, Paskett ED, et al. Risk factors for kidney stones in older women in the Southern United States. Am J Med Sci 2001;322:12-8. 

7. Harris ST, Watts NB, Genant HK, McKeever CD, Hangartner T, Keller M, Chesnut CH 3rd, Brown J, Eriksen EF, Hoseyni MS, Axelrod DW, Miller PD. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. Vertebral Efficacy With Risedronate Therapy (VERT) Study Group. JAMA. 1999 Oct 13; 282(14):1344-52.

8. Feldstein AC, Weycker D, Nichols GA, Oster G, Rosales G, Boardman DL, Perrin N. Effectiveness of bisphosphonate therapy in a community setting. Bone. 2009 Jan; 44(1):153-9.

9. National Osteoporosis Foundation. The 2013 CLINICIAN’S GUIDE TO PREVENTION AND TREATMENT OF OSTEOPOROSIS. Accessed on July 30, 2013 at http://www.nof.org/files/nof/public/content/resource/913/files/580.pdf

10. USPS Task Force: Final Recommendation Statement on Vitamin D, Calcium, or Combined Supplementation for the Primary Prevention of Fractures in Community-Dwelling Adults: Preventive Medication. Accessed on June 16, 2022 at https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/vitamin-d-calcium-or-combined-supplementation-for-the-primary-prevention-of-fractures-in-adults-preventive-medication

11. Cummings SR, San Martin J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR, Delmas P, Zoog HB, Austin M, Wang A, Kutilek S, Adami S, Zanchetta J, Libanati C, Siddhanti S, Christiansen C; FREEDOM Trial. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2009 Aug 20;361(8):756-65. doi: 10.1056/NEJMoa0809493.