หลากหลายประเด็นเรื่อง Fructose

รบกวนสอบถามค่ะ
เป็นแพทย์จบเวชศาสตร์ครอบครัวมา20 กว่าปีแล้วค่ะ สับสนเรื่อง fructose ในผลไม้ค่ะ บางข้อมูลจากแพทย์หลายท่านบอกว่าเป็นสาเหตุให้เกิด fatty liverได้ ไม่แนะนำให้ทานผลไม้รสหวาน เพราะร่างกายใช้fructose ไม่ได้
ขอความรู้จากอาจารย์หน่อยค่า. เพราะตอนนี้ส่วนตัวเริ่มทาน plantbaseมาหลายเดือนแล้ว เลยกังวลกับการทานผลไม้ค่ะ เพราะตอนแรกที่เข้าใจคือ ตัวที่เป็นสาเหตุจริงๆคือตัวfructose Corn Syrup
ได้เข้ามาอ่านข้อมูลสุขภาพดีๆจากเพจอาจารย์บ่อยๆเลยค่ะ
ขอบคุณสำหรับความรู้มากมายในเพจของอาจารย์นะคะ

ส่งจาก iPhone ของฉัน

………………………………………………………….

ตอบครับ

เรื่องน้ำตาลฟรุ้คโต้สนี้เป็นเรื่องไม่ลงตัว (controversy) เรื่องใหญ่ที่สุดเรื่องหนึ่งของวงการโภชนาการ ในภาพใหญ่ ด้านหนึ่ง องค์กรสุขภาพมาตรฐานทุกองค์กรมุ่งจำกัดน้ำตาลที่เพิ่มเข้ามา (added sugar หรือ free sugar) ในอาหารและเครื่องดื่มนอกเหนือจากน้ำตาลที่พึงมีในอาหารนั้นตามธรรมชาติ โดยออกกฎหมายบังคับให้แสดง added sugar ไว้แยกเป็นอีกบรรทัดหนึ่งใต้ total sugar ในฉลากอาหาร (อเมริกัน) ที่ต้องแยกอย่างนี้ก็เพื่อมุ่งให้ลดน้ำตาลที่ใส่เพิ่มเข้ามา แต่ไม่ลดการกินพืชผักผลไม้ตามธรรมชาติ โดยสมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) แนะนำว่าควรจำกัดการกินน้ำตาลที่เพิ่มเข้ามาไม่ให้เกินวันละ 6 ช้อนชาในผู้หญิง 9 ช้อนชาในผู้ชาย ส่วน WHO และรัฐบาลอเมริกันโดย USDA แนะนำว่าไม่ควรกินน้ำตาลเพิ่มเกิน 10% ของแคลอรี่ต่อวัน ขณะเดียวกันทุกองค์กรแนะนำให้กินพืชผักผลไม้มากขึ้นโดยไม่มีองค์กรไหนแนะนำให้จำกัดการกินผลไม้เลยไม่ว่าจะมีน้ำตาลตามธรรมชาติสูงหรือต่ำก็ตาม คือทุกองค์กรต่างพยายามสอนคนว่าไหนๆจะกินรสหวานทั้งทีขอให้กินรสหวานที่นำมาซึ่งสิ่งดีๆตามธรรมชาติด้วย แทนที่จะกินรสหวานเพื่อเอาแต่ความหวานอย่างเดียว

แต่ในอีกด้านหนึ่ง อุตสาหกรรมเนื้อสัตว์ได้พยายามโปรโมทอาหาร low carb เพื่อเพิ่มการบริโภคเนื้อสัตว์ให้มากขึ้น ผ่านการเผยแพร่งานวิจัยในห้องทดลองโดยผูกโยงตรรกะชี้ให้เห็นความเชื่อมโยงว่าโมเลกุลฟรุ้คโต้สไม่ดีต่างๆนาๆเพื่อให้คนหนีจากการใช้คาร์โบไฮเดรตเป็นแหล่งพลังงานมาใช้ไขมันและโปรตีนจากเนื้อสัตว์เป็นแหล่งพลังงานแทน นี่เป็นธรรมดาของการทำมาหากินโดยอาศัยวิทยาศาสตร์เป็นเครื่องมือ เพราะวิทยาศาสตร์เป็นรูปแบบความเชื่อที่คนเชื่อกันแบบงมงายมากที่สุด แถมบรรดายี่ปั๊วซาปั๊วของสินค้าต่างๆก็พลอยเล่นด้วย อย่างจงใจบ้าง อย่างไม่เข้าใจเรื่องลึกซึ้งพอบ้าง ทำให้คนทั่วไปสับสน พาลเข้าใจผิดว่าการกินผลไม้มากๆเป็นสิ่งไม่ดี คุณหมอเขียนมาเรื่องฟรุ้คโต้สนี้ก็ดีแล้ว วันนี้เราลองมาดูเรื่องนี้กันในเชิงลึกเสียที

ประเด็นที่ 1. ฟรุ้คโต้สทำให้เกิดโรคจริงไหม ถามว่าฟรุ้คโต้สเป็นสาเหตุของโรคตับอักเสบจากไขมันแทรกตับ (NASH) โรคอ้วน เมตาโบลิกซินโดรม โรตเบาหวาน โรคหัวใจ และโรคมะเร็ง จริงหรือไม่ คำตอบก็คือ ณ ขณะนี้ไม่มีหลักฐานการวิจัยทางคลินิกที่เชื่อถือได้แม้แต่ชิ้นเดียวที่จะบ่งชี้ว่าฟรุ้คโต้สเป็นสาเหตุของโรคใดโรคหนึ่งเหล่านี้ และผมเดาว่าหลักฐานที่ว่านี้อาจไม่มีให้เห็นเลยในชั่วชีวิตของผมเพราะมันมีปัจจัยกวนเช่นแคลอรี่ซึ่งทำให้ทำวิจัยได้ยาก ดังนั้นหนทางที่จะจับฟรุ้คโต้สเข้าคุกด้วยเหตุว่าเป็นตัวก่อโรคนั้นยังอีกยาวไกล อย่างดีก็ทำได้แค่ปะติดปะต่อเชิงตรรกะทางสรีรวิทยาว่าฟรุ้คโตสต้องเผาผลาญโดยตับเท่านั้น ซึ่งผลที่เหลือจากการเผาผลาญของตับคือไตรกลีเซอรไรด์ กรดยูริก และอนุมูลอิสระ ซึ่งล้วนไม่ใช่ของดี โอเค. ฟังดูแล้วน่าเลื่อมใส แต่ว่านั่นมันเป็นแค่คอนเซ็พท์เชิงทฤษฏีนะ ไม่ใช่หลักฐานทางคลินิก แล้วไหนละ หลักฐานทางคลินิกที่พิสูจน์ว่าฟรุ๊คโต้สเป็นสาเหตุของโรคเหล่านี้หรือทำให้คนตายจากโรคเหล่านี้เพิ่มขึ้น หาหลักฐานระดับสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบในคนจริงๆมาให้ดูซักเปเปอร์หนึ่งสิ มันไม่มี..บ๋อแบ๋

เมื่อราวห้าปีมาแล้วผมมีโอกาสได้นั่งชมวิดิโอการประชุมคณะกรรมการที่ปรึกษาวิทยาศาสตร์ด้านโภชนาการประเทศอังกฤษ (SACN) ซึ่งว่ากันวาระเดียวเลยคือจะจับฟรุัคโต้สเข้าคุกในข้อหาว่าเป็นสาเหตุของโรคเมตาโบลิกซินโดรม มีการแสดงหลักฐานต่อกันอย่างมันส์สะแด่วแห้วมาก จบลงด้วย SACN ออกคำสรุปที่ไม่มีอะไรใหม่ว่า

1. กาก (fiber) เป็นของดีที่จะต้องสนับสนุนคนอังกฤษให้กินให้ได้คนละ 30 กรัมต่อวัน โดยอาศัยการกินพืชผักผลไม้
2. ให้บัญญัติศัพท์คำว่า free sugars ขึ้นมาเรียกน้ำตาลที่ใส่เพิ่มเข้าไปในอาหารนอกเหนือจากน้ำตาลที่มีอยู่ก่อนในเนื้ออาหารตามธรรมชาติเพื่อไม่ให้คนเข้าใจผิดไปลดน้ำตาลในอาหารธรรมชาติซึ่งจะพลอยลดการกินกากไปด้วย
3. แนะนำให้กินคาร์โบไฮเดรตมากในระดับกลางๆ (50% ของแคลอรี่รวม) เพื่อให้ได้กากเป็นผลพลอยได้
4. จำกัดน้ำตาลเพิ่ม (free sugar) ไม่ให้เกิน 5% ของแคลอรี่รวมเพราะมันทำให้ฟันผุและทำให้ได้แคลอรี่มากแล้วนำไปสู่โรคอ้วน
5. ข้อเสนอที่ให้ระบุว่าฟรุ้คโต้สทำให้เกิดเมตาโบลิกซินโดรมและทำให้สุขภาพเสียนั้นให้ตกไป เพราะในระดับการบริโภคของคนอังกฤษปัจจุบันไม่มีหลักฐานว่าฟรุ้ตโต้สมีผลเสียอะไรมากไปกว่าผลเสียของน้ำตาลที่รู้กันอยู่แล้ว (คือทำให้ฟันผุและทำให้อ้วน)

ผมจำได้ว่าก่อนหน้าน้้นสามสี่ปี องค์การความปลอดภัยอาหารของยุโรป (EFSA) ได้ออกคำแนะนำว่าในแง่การเลือกอาหารให้ความหวาน ให้ถือว่าฟรุ้คโต้สดีกว่าซูโครสและกลูโค้ส เพราะผลวิจัยยืนยันว่าฟรุ้ตโต้สไม่กระตุ้นอินสุลินและไม่เพิ่มระดับน้ำตาลในเลือดหลังกิน ดีกว่าซูโครสและกลูโคสที่กระตุ้นอินสุลินและเพิ่มน้ำตาลในเลือดหลังกิน คือพูดง่ายๆว่าฟรุ้คโต้สกลับเป็นพระเอกไปเสียแล้ว ไม่ใช่ผู้ร้าย ที่ผมเล่าเรื่องพวกนี้ให้ฟังก็เพื่อจะให้เห็นว่ามันยังอีกไกลมากกว่าจะบอกได้ว่าฟรุ้คโต้สเลวหรือดี แม้ในคำแนะนำล่าสุดของ USDA ก็ยังถือว่าฟรุ้คโต้สไม่ได้เลวเป็นพิเศษมากไปกว่าน้ำตาลธรรมดาแต่อย่างใด ตอนนี้หากยึดถือตามหลักฐานวิทยาศาสตร์ระด้บเชื่อถือได้เราบอกได้แค่ว่าน้ำตาลที่เพิ่มเข้ามานอกเหนือจากน้ำตาลในอาหารธรรมชาติ (added sugar) เป็นส่วนเกินที่ไม่ดี บอกได้แค่นั้น

ประเด็นที่ 2. ฟรุ้คโต้สมีมากในอาหารพวกไหนบ้าง ผมมีเจตนาตรงกับองค์กรสุขภาพใหญ่ๆทั้งหลายเช่น WHO, AHA, USDA และ SACN ในประเด็น (1) มุ่งให้ผู้คนลดการกินน้ำตาลที่เพิ่มเข้ามาในเครื่องดื่มและอาหารนอกเหนือไปจากน้ำตาลที่มีอยู่ในเนื้ออาหารนั้นตามธรรมชาติ ขณะเดียวก้นก็ (2) มุ่งให้คนกินพืชผักผลไม้ให้มากขึ้นเพื่อให้ได้กาก วิตามิน เกลือแร่ สารต้านอนุมมูลอิสระต่างๆอย่างพอเพียง และ (3) ไม่พูดถึงฟรุ้คโต้สว่าเป็นตัวก่อโรคผิดแผกจากน้ำตาลอื่นเพราะไม่มีหลักฐานหนักแน่นพอให้พูดอย่างนั้นได้ ดังนั้น ผมจึงไม่เห็นประโยชน์ของการพยายามแจกแจงว่าผลไม้ไหนมีฟรุ้คโต้สเท่าใด เพราะการแจกแจงอย่างนั้นจะไปทำให้คนที่ยังกลัวผีฟรุ้คโต้สอยู่พาลกลัวผลไม้ไปด้วย ซึ่งเป็นผลเสียในภาพรวม ผมจะย้ำแต่ว่าฟรุ้คโต้สมีอยู่เป็นเปอร์เซ็นต์ที่สูงมากที่สุด (42-55%) ในน้ำเชื่อม fructose corn syrup ซึ่งอุตสาหกรรมใช้ทำเครื่องดื่ม เพราะนี่คือ added sugar ของจริงที่ทุกหน่วยงานเห็นพ้องกันเป็นเอกฉันท์ว่าต้องจำกัดไว้ไม่ให้กินมาก ในแง่ที่มันเป็น added sugar ไม่ใช่ในแง่ที่มันเป็นฟรุ้คโต้ส

ประเด็นที่ 3. ผลไม้รสหวานกับการเป็นโรค คุณหมอมีความกังวลเรื่องการเป็นโรคตับอักเสบจากไขมันแทรกตับ เรื่องนี้ยังไม่เคยมีหลักฐานแม้แต่ชิ้นเดียวที่แสดงให้เห็นความสัมพันธ์ระหว่างการกินผลไม้มากกับการเป็นโรคตับอักเสบจากไขมันแทรกตับ (NASH) แต่มีงานวิจัยที่ดีมากชิ้นหนึ่งของฮาร์วาร์ดที่แสดงความสัมพันธ์ระหว่างการกินผลไม้ชนิดต่างๆซึ่งมีระดับความหวานแตกต่างกันกับการลดโอกาสเป็นโรคเบาหวาน โดยเขาตามดูคน 187,382 คนนานสิบกว่าปี ( 3,464,641 คน-ปี) ในระหว่างติดตามมีคนเป็นเบาหวานเกิดขึ้น 12,198 คน เมื่อวิเคราะห์พบว่าความเสี่ยงเป็นเบาหวานลดหรือเพิ่มตามการกินดังนี้

ความเสี่ยงเป็นเบาหวานลดลง 2% เมื่อกินผลไม้และผักเพิ่มขึ้นสัปดาห์ละ 3 เสริฟวิ่ง

ความเสี่ยงเป็นเบาหวานลดลง 26% เมื่อกินบลูเบอรี่เพิ่มขึ้นสัปดาห์ละ 3 เสริฟวิ่ง

ความเสี่ยงเป็นเบาหวานลดลง 12% เมื่อกินองุ่นหรือเรซินเพิ่มขึ้นสัปดาห์ละ 3 เสริฟวิ่ง

ความเสี่ยงเป็นเบาหวานลดลง 11% เมื่อกินลูกพรุนเพิ่มขึ้นสัปดาห์ละ 3 เสริฟวิ่ง

ความเสี่ยงเป็นเบาหวานลดลง 7% เมื่อกินแอปเปิลหรือแพร์เพิ่มขึ้นสัปดาห์ละ 3 เสริฟวิ่ง

ความเสี่ยงเป็นเบาหวานลดลง 5% เมื่อกินกล้วยและเกรพฟรุตเพิ่มขึ้นสัปดาห์ละ 3 เสริฟวิ่ง

ความเสี่ยงเป็นเบาหวานลดลง 3% เมื่อกินพีช พลัม แอปปริคอต เพิ่มขึ้นสัปดาห์ละ 3 เสริฟวิ่ง

ความเสี่ยงเป็นเบาหวานลดลง 1% เมื่อกินส้มเพิ่มขึ้นสัปดาห์ละ 3 เสริฟวิ่ง

ความเสี่ยงเป็นเบาหวานเพิ่มขึ้น 3% เมื่อกินสตรอว์เบอรรี่เพิ่มขึ้นสัปดาห์ละ 3 เสริฟวิ่ง

ความเสี่ยงเป็นเบาหวานเพิ่มขึ้น 8% เมื่อดื่มน้ำผลไม้ทิ้งกากเพิ่มขึ้น 3 เสริฟวิ่งต่อสัปดาห์

ความเสี่ยงเป็นเบาหวานเพิ่มขึ้น 10% เมื่อกินแคนตาลูบเพิ่มขึ้นสัปดาห์ละ 3 เสริฟวิ่ง

คุณหมอจะเห็นว่าความหวานไม่ใช่ประเด็น เพราะผลไม้ที่สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานน้อยลงนั้นมีทั้งที่หวานมากเช่น องุ่น เรซิน บลูเบอรี่ พรุน และที่ไม่หวานเช่น แอปเปิล แพร์ กล้วย เกรพฟรุต ส้ม เป็นต้น

ในแง่ของคนที่เป็นเบาหวานแล้ว มีงานวิจัยที่ดีมากอีกงานหนึ่งแบ่งกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานออกเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งรักษาเบาหวานโดยการจำกัดผลไม้ อีกกลุ่มไม่จำกัดเลย แล้วตามดูผลไป 12 สัปดาห์พบว่าผลการรักษาในแง่ของน้ำตาลในเลือดและความไวต่ออินสุลินไม่ต่างกันเลย แสดงว่าการจำกัดผลไม้ไม่ใช่วิธีรักษาโรคเบาหวานที่ได้ผล

ประเด็นที่ 4. รสหวานเป็นส่วนหนึ่งของการเสพย์ติดอาหาร ในงานเวชศาสตร์ครอบครัวที่ทั้งคุณหมอและผมต่างก็ใช้ทำมาหากินอยู่นี้ สิ่งที่ยากที่สุดคือการช่วยให้ผู้ป่วยปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการใช้ชีวิตโดยเฉพาะอย่างยิ่งการเปลี่ยนอาหาร อุปสรรคมันอยู่ที่การเสพย์ติดอาหาร ซึ่งเรารู้อยู่แล้วว่ามีกลไกในสมองเหมือนการเสพย์ติดยาเสพย์ติดทั้งหลายเพราะการเลิกต้องมีการลงแดง (withdrawal symptom) และในบรรดารสอาหารที่คนเสพย์ติด รสหวานเป็นรสที่คนเสพย์ติดมากที่สุด ดังนั้นมองจากมุมนี้ผมเห็นว่ารสหวานมีข้อเสียมากกว่าข้อดี ข้อดีของรสหวานคือช่วยดึงเราไปหาอาหารแคลอรี่สูงซึ่งมีประโยชน์มากในสมัยที่เรายังเป็นคนป่ากินของป่า แต่สม้ยนี้ผู้คนมีแต่แคลอรี่ส่วนเกินอยู่ในร่างกาย การเสพย์ติดรสหวานกลายเป็นข้อเสีย ตัวผมเองจึงพยายามสุดลิ่มที่จะให้ผู้ป่วยลดหรือเลิกกิน added sugar แต่ไม่ให้ลดหรือเลิกกินผลไม้ซึ่งเป็นตัวให้วิตามินเกลือแร่และกาก แน่นอนว่าผู้ป่วยจำนวนหนึ่งจะทำตัวเหมือนกับตัวเองเป็นนักเรียนโดยมองเห็นหมอเป็นครูดุแล้วนักเรียนก็พยายามหลบเลี่ยงบาลีเพื่อทำตามความอยากของตัวเองลับหลังครู เช่นพอหมอบอกว่ากินผลไม้ให้มากให้หลากหลายหวานบ้างไม่หวานบ้างได้ ก็ไปกินลำไยหรือเงาะทีเดียวกิโลหรือสองกิโลเป็นต้น กรณีอย่างนี้มีบ้างจริง แต่คุณหมอไม่ต้องห่วงดอก ผู้ป่วยแบบนี้จะลดจำนวนลงไปเรื่อยๆ เพราะผู้ป่วยส่วนใหญ่สมัยนี้เริ่มเรียนรู้แล้วว่าแท้จริงแล้วหมอช่วยอะไรเขาในเรื่องสุขภาพไม่ได้มากไปกว่าแค่ให้คำแนะนำ ตัวเขาเองเท่านั้นที่จะช่วยตัวเองได้โดยการใช้ดุลพินิจกลั่นกรองแล้วเอาไปลงมือปฏิบัติ ขอให้คุณหมอตั้งใจให้ข้อมูลที่ถูกต้องและครอบคลุมรอบด้านแก่เขาไปเถอะ แล้วเขาจะค่อยๆใช้ดุลพินิจกลั่นกรองแยกแยะแล้วเลือกทำสิ่งที่ดีๆโดยตัวเขาเอง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Scientific Advisory Committee on Nutrition, Carbohydrates and Health. Accessed at https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/445503/SACN_Carbohydrates_and_Health.pdf on Feb 9, 2021.
2. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (2011). “Scientific Opinion on the substantiation of health claims related to fructose and reduction of post-prandial glycaemic responses (ID 558) pursuant to Article 13(1) of Regulation (EC) No 1924/2006”. EFSA Journal. 9 (6): 2223. doi:10.2903/j.efsa.2011.2223
3. Muraki Isao, Imamura Fumiaki, Manson JoAnn E, Hu Frank B, Willett Walter C, van Dam Rob M et al. Fruit consumption and risk of type 2 diabetes: results from three prospective longitudinal cohort studies BMJ 2013; 347 :f5001
4. Christensen, A.S., Viggers, L., Hasselström, K. et al. Effect of fruit restriction on glycemic control in patients with type 2 diabetes – a randomized trial. Nutr J 12, 29 (2013). https://doi.org/10.1186/1475-2891-12-29