ถูกแมวเลี้ยงเองกัด ต้องฉีดวัคซีนโรคพิษสุนัขบ้าอย่างไร

เรียนถามคุณหมอสันต์

ถูกแมวที่เลี้ยงเองข่วนและกัดเอามีรอยเล็บมีเลือดซิบที่นิ้วมือ ต้องฉีดวัคซีนพิษสุนัขบ้าหรือไม่ถ้าแมวฉีดวัคซีนครบ หากยังต้องฉีดวัคซีน ต้องฉีดแบบกี่เข็มคะ

………………………………………………………….

ตอบครับ

ไหนๆก็มีโอกาสได้คุยกันถึงหมาแมวกัดและการฉีดวัคซีนพิษสุนัขบ้าแล้ว ขอถือโอกาสนี้ทบทวนหลักปฏิบัติในเรื่องนี้ ซึ่งองค์การอนามัยโลกได้ปรับคำแนะนำไปเมื่อปีค.ศ. 2018 ทำให้คำตอบที่ผมเคยตอบคำถามเรื่องนี้ครั้งสุดท้ายเมื่อหลายปีก่อนล้าสมัยไปเสียแล้ว โดยผมจะอธิบายแยกทีละประเด็น

ประเด็นที่ 1. การจำแนกความรุนแรงของการสัมผัสโรคขององค์การอนามัยโลก (WHO category) พูดง่ายๆว่าความรุนแรงของบาดแผล ซึ่งจำแนกเป็น 3 ระดับ (category) โดยปรับรายละเอียดใหม่ดังนี้ คือ

สัมผัสโรคระดับที่ 1. คือสัตว์กัดหรือข่วนหรือเลียบนผิวหนังปกติโดยไม่เกิดบาดแผลหรือรอยช้ำ

สัมผัสโรคระดับที่ 2. คือสัตว์กัดหรือข่วนลงบนผิวหนังจนเกิดรอยถลอก หรือฟกช้ำแต่ไม่มีเลือดให้เห็น หรือกินเนื้อสัตว์ที่สงสัยเป็นโรคโดยไม่ได้ทำให้สุกก่อน

สัมผัสโรคระดับที่ 3. คือสัตว์กัดหรือข่วนลงบนผิวหนังปกติโดยทะลุผิวหนังจนมีเลือดออกให้เห็น หรือน้ำลายของสัตว์สัมผัสเยื่อบุ (เช่นในปาก) หรือถูกสัตว์ที่ไม่ใช่สัตว์เลี้ยง (เช่นค้างคาว) กัดหรือข่วน

ประเด็นที่ 2. การฉีดวัคซีนแบบหลังสัมผัสโรค หรือ PEP ย่อจากคำเต็มว่า post exposure prophylaxis ก็คือการฉีดหลังถูกสัตว์กัดแล้วอย่างคุณนี่แหละ ซึ่งเป็นการฉีดวัคซีนแบบเต็มยศ ห้าเข็มเข้ากล้าม ในวันที่ 0, 3, 7, 14, 28 นับจากวันถูกสัตว์กัด หรือฉีดครั้งละสองเข็มเข้าใต้ผิวหนัง(แขนซ้ายขวาพร้อมกัน) สี่ครั้ง ในวันที่ 0, 3, 7, 28 ซึ่งการฉีดวัคซีนแบบ PEP นี้องค์การอนามัยโลกแนะนำให้ฉีดในทุกคนที่สัมผัสโรคระดับ 2 และระดับ 3 โดยไม่ต้องรอสังเกตสัตว์ เว้นเสียแต่ว่าในกรณีที่ความเสี่ยงต่ำมากจริงๆจึงจะใช้วิธีรอสังเกตสัตว์

ในประเด็นการรอสังเกตสัตว์นี้ คำแนะนำใหม่ล่าสุดของสถานเสาวภา สภากาชาดไทย (พ.ศ. 2561) ได้ให้เกณฑ์ไว้ว่าการจะใช้วิธีรอสังเกตอาการสัตว์ 10 วันก่อนตัดสินใจฉีดวัคซีน จะต้องมีเงื่อนไขครบสามข้อดังนี้

(1) สัตว์นั้นได้รับการเลี้ยงดูอย่างดี มีการกักบริเวณ มีโอกาสสัมผัสสัตว์อื่นน้อย

(2) สัตว์ได้รับวัคซีนมาแล้วอย่างน้อยสองครั้ง ครั้งสุดท้ายนานไม่เกิน 1 ปี

(3) การกัดของสัตว์มีสาเหตุจูงใจ เช่น ไปแหย่สัตว์ ไปรังแกสัตว์ เป็นต้น

หากไม่มีครบทั้ง 3 ข้อนี้ ก็ควรเดินหน้าฉีดวัคซีนแบบเต็มยศไปเลยโดยไม่ต้องรอสังเกตอาการของสัตว์

ประเด็นที่ 3. การฉีดวัคซีนแบบก่อนสัมผัสโรค หรือ PrEP ย่อจากคำเต็มว่า pre exposure prophylaxis ซึ่งเป็นการฉีดวัคซีนแบบย่อมเยา 2 เข็ม ในวันที่ 0 และวันที่ 7 แล้วจบแค่นั้น (ยกเว้นกรณีมีอาชีพยุ่งกับสัตว์ซึ่งมีความเสี่ยงสูงหรือกรณีมีภูมิคุ้มกันบกพร่อง ฉีด 3 เข็ม คือวันที่ 0, 7, 21)

ประเด็นที่ 4. การฉีดอิมมูโนโกลบูลิน หรือ RIG ย่อมาจาก rabies immunoglobulin เป็นโมเลกุลภูมิต้านทานเชื้อพิษสุนัขบ้าแบบสำเร็จรูปที่ร่างกายของคนหรือม้าสร้างขึ้น สมัยก่อนเรียกว่าซีรั่ม จึงออกฤทธิ์ยับยังเชื้อโรคได้ทันที องค์การอนามัยโลกแนะนำให้ผู้สัมผัสโรคระดับที่ 3 ทุกคนควรฉีด RIG การทำการทดสอบการแพ้ไม่จำเป็นเพราะสมัยนี้การผลิตซีรั่มดีขึ้นมีอาการแพ้น้อย การฉีดต้องฉีดเข้ารอบๆแผล ไม่ใช่ไปฉีดเข้ากล้าม และต้องฉีดให้ทันภายใน 7 วันหลังถูกสัตว์กัด ในกรณีที่ RIG ไม่พอฉีด ให้จัดลำดับความจำเป็นสูงสุดแก่ผู้สัมผัสโรครุนแรงต่อไปนี้คือ (1) ถูกกัดหลายแผล (2) แผลกัดลึก (3) แผลกันสูงใกล้สมอง เช่น ศีรษะ คอ และมือ (4) มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง (5) สัตว์ที่กัดเป็นโรคแน่ (6) สัมผัสโรคจากค้างคาว

ประเด็นที่ 5. การล้างแผลทำแผล จะต้องล้างแผลทันที ล้างด้วยสบู่ ใช้น้ำก๊อก ล้างซ้ำๆซากๆ ล้างมากๆ ใช้น้ำเยอะเหลือเฟือ ใช้เวลาล้างอย่างน้อย 15 นาที ถ้ามีก็ให้เอายาใส่แผลที่มีไอโอดีนเป็นส่วนประกอบใส่แผลด้วย (ไอโอดีนฆ๋าไวรัสพิษสุนัขบ้าได้) ไม่ต้องเย็บแผล

ประเด็นที่ 6. การใช้ยาปฏิชีวนะ แนะนำให้ใช้ในกรณีแผลสกปรก แผลใหญ่ แผลลึก โดยใช้ยาในกลุ่มเพ็นนิซิลลิน

ประเด็นที่ 7. การป้องกันบาดทะยัก หากผู้สัมผัสโรคไม่ได้รับการฉีดกระตุ้นภูมิคุ้มกันโรคบาดทะยักภายใน 10 ปีที่ผ่านมา ควรฉีดกระตุ้นภูมิคุ้มกันบาดทะยักด้วย

ประเด็นที่ 8. การฉีดวัคซีนกรณีเคยฉีดแล้วและถูกสัตว์กัดซ้ำ ถ้าวัคซีนเข็มสุดท้ายที่เคยได้ยังเพิ่งผ่านไปไม่นานเกิน 6 เดือน ให้ฉีดแค่วัคซีนกระตุ้นหนึ่งเข็ม แต่ถ้าวัคซีนเข็มสุดท้ายที่เคยได้ผ่านไปนานเกิน 6 เดือนแล้ว ให้ฉีดแค่วัคซีนกระตุ้น 2 เข็ม คือในวันที่ 0 และวันที่ 3 นับจากวันที่ถูกสัตว์กัดซ้ำ

ผมน่าจะสรุปได้ครบทุกประเด็นแล้วนะ สำหรับตัวคุณเอง ผมแนะนำว่าคุณควรเริ่มต้นฉีดวัคซีนแบบก่อนสัมผัสโรค (PrEP) คือสองเข็มวันที่ 0 และวันที่ 7 ไปเลยเพราะคุณเลี้ยงสัตว์ย่อมจะมีความเสี่ยงเป็นโรคนี้มากกว่าคนธรรมดาจึงควรฉีดวัคซีนแบบก่อนสัมผัสโรคไว้ไม่เสียหลาย ขณะเดียวกันก็สังเกตอาการของแมวคุณไปด้วย หากมันยังสุขสบายดีครบ 10 วันก็จบแค่นั้น แต่หากแมวของคุณมีอันเป็นไปเมื่อใดคุณก็ต้องรีบตาลีตาเหลือกไปฉีด RIG และฉีดวัคซีนต่อเต็มยศแบบ PEP คือจนครบห้าเข็ม

ถามว่าควรจะฉีด RIG (ซีรั่ม) ไปด้วยภายใน 7 วันแรกเลยไหม ตอบว่าตรงนี้ไม่มีหลักฐานใดๆมากพอที่จะตอบคุณได้ WHO แนะนำให้ผู้มีแผลรุนแรงฉีด RIG ภายใน 7 วัน (กรณีของคุณถูกกัดสูง ถือว่าเป็นแผลรุนแรง) แต่นั่นเป็นข้อมูลจากการถูกสัตว์ที่มีความเสี่ยงเป็นโรคสูงกัดเอา ยังไม่เคยมีงานวิจัยว่าในกรณีที่สัตว์ที่กัดมีความเสี่ยงเป็นโรคต่ำมากแม้ว่าแผลจะรุนแรงแต่ประโยชน์ของการฉีด RIG จะมากคุ้มความเสี่ยงหรือเปล่าก็ยังไม่รู้ ยิ่งหากในระหว่างการสังเกตที่ผ่านไปในแต่ละวันสัตว์ยังสบายดีอยู่ ความเสี่ยงก็ยิ่งลดลง หากสัตว์ไม่ตายใน 10 วันความเสี่ยงลดลงเหลือ 0% เลยทีเดียว ดังนั้นการจะฉีด RIG หรือไม่ฉีด ในกรณีของคุณนี้คุณตัดสินใจเองเหอะ เพราะยังไม่มีผลวิจัยมากพอที่จะตอบคุณได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. WHO Expert Consultation on Rabies, third report: WHO Technical Series Report, Geneva 2018 (in press) ISBN 978-92-4-121021-
2. คลินิกป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า สถานเสาวภา สภากาชาดไทย. แนวทางการดูแลรักษาผู้สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า สถานเสาวภา สภากาชาดไทย พ.ศ. 2561 และคำถามที่พบบ่อย. Available on February 21, 2019 at http://www.lpnh.go.th/newlp/wp-content/uploads/2013/10/Rabies-book-2018-4-09-2018-ok.pdf
3. Medley AM, Millien MF, Blanton JD, Ma X, Augustin P, Crowdis K et al. Retrospective cohort study to assess the risk of rabies in biting dogs, 2013–2015, Republic of Haiti. Trop Med Infect Dis. 2017;2(2):14.