25 กรกฎาคม 2563

อย่างนี้ไม่ใช่เป็นโรคหัวใจ แต่เป็นโรคกรดไหลย้อน

ดิฉันอายุ 60 ปี น้ำหนัก 51 กก. สูง 162 ซม. เมื่อเกษียณแล้วได้ออกกำลังกายมาก ด้วยการตีเทนนิส 2 วัน วันละ 1 ชม วิ่งsky walk 3 วันวันละ 30 นาที ระยะประมาณ 4.5 km หลังอาหารเช้าและเย็น เดินครั้งละประมาณ 1 km เมื่อเดือนสิงหาคม 2562 ขณะวิ่งออกกำลังกายมีอาหารรู้สึกซ่าๆไปทั่วหน้าอก พอหยุดวิ่งอาการก็หายไปในเวลาสองสามนาที ต่อมาหลายวันก็เกิดอาการแบบนี้อีกขณะนอนหลับแล้วตื่นขึ้นมาพบว่ามีอาการซ่าๆทั่วหน้าอก เป็นอยู่นานราว 5 นาทีก็หายไป รุ่งเช้าจึงไปโรงพยาบาล หมอให้ตรวจวิ่งสายพานพบว่าได้ผลบวก จึงได้ตรวจสวนหัวใจ ผลการตรวจสวนหัวใจเป็นดังที่ส่งมาให้ คือสรุปว่าเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ แต่ยังไม่มากไม่ต้องทำบอลลูนหรือวางขดลวด (​CAG=LM0%, LAD40%, LCX0%, RCA0%) ได้รับยากินมียา Cardiprin (acetylsalicylic acid) 100mg 1x1pc, 3. Xarator (atorvastatin) 5mg 1x1pc เย็น (หยุดยา 10 วัน เพราะรู้สึกปวดกล้ามเนื้อ) Rivotril (clonazepam) 0.25mg 1xhs, Mealin (mianserin) 5 mg 1/2xhs. ต่อมาก็มีอาการแบบเดิมอีกขณะนอนกลางคืน กลับไปหาหมอหัวใจ หมอได้ส่งต่อให้ไปไปตรวจโรงทางเดินอาหารและส่องกล้องตรวจกระเพาะ ผลตามที่ส่งมาให้ มี การอักเสบของผิวหลอดอาหาร (esophagitis) ได้ยารักษามาเพิ่มอีกคือมียา Gasviscon (sodium alginate dual action) 10ml 1xhs เป็นต้น จึงกลายเป็นว่าต้องกินยามาก และหมอบอกว่าบางตัวเช่น Cardiprin และ Xarater จะต้องกินไปตลอดชีวิต ทุกวันนี้ ทานสัตว์เนื้อแดง(หมูและเนื้อ) น้อยมาก ตอนเช้าทานกล้วยน้ำว้า 2 ลูก ทุกวัน ส่วนอาหารหลักเป็นข้าวและกับข้าวต่างๆ เช่น ปลาทอด(น้ำมันน้อยมาก)หรือนึ่ง ผัดผักต่างๆแบบน้ำมันน้อย แกงจืดผักใส่หมูสับ(ไม่ทานหมูสับ) ผักสด ไข่ต้ม(ทานเฉพาะไข่ขาว) ต้มซุ๊ปไก่ใส่หอมใหญ่ มะเขือเทศ แคร็อท มันฝรั่ง ถ้าทานนอกบ้านส่วนใหญ่เป็นก๋วยเตี๋ยวน้ำลูกชิ้นปลา หรือ ไก่อยากถามคุณหมอว่าหากไม่อยากกินยาควรจะทำอย่างไร
ขอบคุณค่ะ

.............................................................

ตอบครับ

     1. ประเด็นอาการวิทยา อาการแสบซ่าๆทั่วหน้าอกเป็นอาการไม่จำเพาะเจาะจง แต่ก็อาจเป็นอาการหัวใจขาดเลือดได้โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยผู้หญิงซึ่งอาการของโรคนี้มักมาแบบไม่จำเพาะเจาะจง แต่ข้อที่ผมใช้วินิจฉัยว่าอาการของคุณไม่ใช่อาการของโรคหัวใจขาดเลือดคือโรคหัวใจขาดเลือดของจริงมันมีอยู่สองแบบ คือ

     (1) กรณีเจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วน (Stable angina) อันเกิดจากมีรอยตีบที่หลอดเลือดแต่ยังไม่ตัน เลือดยังพอผ่านไปได้ ซึ่งมีเอกลักษณ์ว่าอาการเจ็บหน้าอกจะเกิดเวลาออกกำลังกายหรือมีอารมณ์เครียดรุนแรง และอาการจะหายไปในเวลาไม่เกิน 20 นาทีหลังจากได้พักหรือคลายเครียดแล้ว และ

     (2) กรณีกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (acute MI)อันเกิดจากมีลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดที่ตีบอยู่แล้วให้ตันไปเลยในทันทีทันใด ซึ่งเป็นการเจ็บหน้าอกได้ไม่เลือกเวลาไม่ว่ากำลังทำอะไรอยู่ก็ตาม แต่มีเอกลักษณ์ว่าการเจ็บหน้าอกแบบนี้จะไม่หายไปในเวลา 20 นาที มีแต่อาการจะมากขึ้นๆ เกือบทั้งหมดจะต้องไปจบที่โรงพยาบาล หรือกลับบ้านเก่าไปเสียก่อนโดยไม่ทันได้ไปโรงพยาบาล

     เมื่อมาวิเคราะห์ดูอาการของคุณ เมื่อคุณมีอาการครั้งแรกขณะวิ่งออกกำลังกายและหายไปเมื่อพักนั้นมันเหมือนอาการของ stable angina แต่เมื่อคุณมีอาการแบบเดียวกันอีกครั้งขณะตอนนอนพักอยู่บนเตียงตอนกลางคืนแล้วหายไปเองในเวลาไม่กี่นาทีนั้นมันไม่เข้ากับโรคอะไรเลย จะว่าเป็น stable angina ก็ไม่ใช่เพราะมันเกิดขณะพัก ไม่ได้ออกแรงหรือเครียดอะไร จะว่าเป็น acute MI ก็ไม่ใช่เพราะมันเกิดแป๊บเดียวแล้วก็หายไปไม่ได้เจ็บต่อเนื่องเกิน 20 นาที ดังนั้นผมสรุปจากมุมอาการวิทยาว่าอาการของคุณไม่ได้เกิดจากโรคหัวใจขาดเลือด

     2.  ประเด็นผลการสวนหัวใจ ผลการสวนหัวใจที่ส่งมาให้นั้นผมอ่านว่าเป็นหลอดเลือดหัวใจที่ใกล้เคียงกับหลอดเลือดหัวใจปกติ รอยตีบที่หลอดเลือดซ้ายหน้า (LAD) ที่ว่าตีบอยู่ 40% นั้น มันเป็นไปได้ทั้งมีโรคอยู่จริงๆโดยที่เพิ่งเป็นโรคในระยะแรก หรือทั้งเป็นแค่การคอดเว้าของผนังหลอดเลือดปกติซึ่งในบางคนไม่ได้มีเส้นผ่าศูนย์กลางเสมอเท่ากันตั้งแต่ต้นถึงปลาย เพราะหลอดเลือดของคนเรานี้มันมีธรรมชาติเด้งได้ โค้งได้ ป่องได้ คอดได้ ลักษณะที่หลอดเลือดบางตอนค่อยๆคอดลงมาแบบราบเรียบและคอดเพียงเล็กน้อยแล้วค่อยๆกลับป่องออกมาเท่าเดิมอีกอย่างนี้ไม่ได้หมายความว่าเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเสมอไปหากพื้นที่หน้าตัดของส่วนที่คอดไม่ได้เล็กกว่าค่าเฉลี่ยของพื้นที่หน้าตัดปกติของหลอดเลือดนั้น คือกล่าวโดยสรุป ผมอ่านภาพผลการตรวจสวนหัวใจของคุณว่าคุณอาจจะไม่มีโรคหลอดเลือดเลย หรือถ้ามีก็เป็นโรคระดับเล็กน้อย ซึ่งก็สอดคล้องกับที่คุณหมอที่รักษาคุณท่านได้ตัดสินใจใม่ใช้บอลลูนขยายหรือใส่ขดลวดถ่างเพราะท่านก็คงคิดแบบเดียวกับผม

    3. ประเด็นผลการส่องตรวจกระเพาะอาหาร (gastroscopy) ผลการส่องตรวจที่ส่งมาพบชัดเจนว่ามีการอักเสบของเยื่อบุผิวด้านในของหลอดอาหารตอนล่างร่วมกับการหลวมของกล้ามเนื้อหูรูดปลายล่างของหลอดอาหาร ซึ่งเป็นหลักฐานที่แน่ชัดว่าคุณเป็นโรคกรดไหลย้อน (GERD) อย่างแน่นอน และอาการของโรคกรดไหลย้อนนี้มันมีได้สาระพัดแบบ โดยที่บ่อยครั้งมาก อาการโรคนี้ไม่สามารถแยกออกจากอาการของโรคหัวใจขาดเลือดได้

    4. ผลสรุปการวินิจฉัยโรค ผมสรุปตามหลักฐานที่ให้มาทั้งหมดว่าคุณเป็นโรคกรดไหลย้อนแน่ แต่โรคหัวใจขาดเลือดคุณอาจจะเป็นในระยะต้นหรือไม่เป็นเลยก็ได้ อย่างไรก็ตามแนวทางการจัดการโรคที่ปลอดภัยที่สุดคือให้ถือว่าคุณเป็นทั้งสองโรคและให้จัดการทั้งสองโรคไปพร้อมกัน โดยผมแนะนำว่า

     5. สรุปคำแนะนำในการดูแลรักษาตัวเอง

     5.1 ให้โฟกัสที่การจัดการโรคกรดไหลย้อนเป็นสำคัญเพราะเป็นโรคที่เป็นที่มาของอาการแสบซ่าๆที่หน้าอกของคุณ โดย

     5.1.1 ยกหัวเตียงให้สูงขึ้น 8 นิ้ว ด้วยการเอาหนังสือหรือก้อนอิฐเสริมขาเตียงด้านศีรษะทั้งสองขาให้สูงขึ้น หรือไปซื้อฟูกรักษากรดไหลย้อน ซึ่งมีลักษณะสูงข้างบนต่ำข้างล่างมาปูทับที่นอนเดิม เมืองไทยนี้ก็มีขาย ทั้งนี้อย่าหวังพึ่งการหนุนหมอนหลายใบแทนเพราะมันไม่ช่วยแก้ปัญหากรดไหลย้อนนะครับ

     5.1.2 ต้องหลีกเลี่ยงอาหารที่แสลงต่อโรคกรดไหลย้อน ในรายการอาหารที่คุณเล่ามาอย่างน้อย หอมใหญ่ และมะเขือเทศก็แสลงต่อกรดไหลย้อน อาหารอื่นที่แสลงต่อโรคกรดไหลย้อนก็เช่น 
     (1) อาหารไขมันสูงทุกชนิดรวมทั้งของผัดของทอดเพราะอาหารพวกนี้กระตุ้นฮอร์โมนบีบท่อน้ำดี (cholecystokinin) ซึ่งเป็นฮอร์โมนที่ทำให้กล้ามเนื้อหูรูดปลายหลอดอาหารคลายตัวและทำให้อาหารอ้อยอิ่งอยู่ในกระเพาะอาหารนานขึ้นและย้อนขึ้นมาได้ง่ายขึ้น 
     (2) สะระแหน่หรือมินท์ งานวิจัยพวกที่ชอบดื่มชาเป็ปเปอร์มินท์ก็พบว่าเป็นกรดไหลย้อนมากกว่าคนไม่ดื่ม 
     (3) น้ำส้มคั้น เพราะงานวิจัยพบว่าน้ำส้มคั้นทำให้เกิดอาการกรดไหลย้อนซึ่งอาจจะเป็นเพราะกรดในตัวน้ำส้มนั่นเอง 
     (4) ชอกโกแล็ต เพราะมันมีฤทธิ์คลายกล้ามเนื้อหูรูดปลายล่างหลอดอาหารได้ นอกจากนั้นมันทำมาจากโกโก้ซึ่งมีสารทีโอโบรมีนและคาเฟอีนและฮอร์โมนซีโรโทนินซึ่งล้วนคลายกล้ามเนื้อหูรูดได้ 
     (5) พริก เพราะงานวิจัยพบว่าสาร capsaicin ในพริกออกฤทธิ์ชลอการย่อยอาหารและทำให้อาหารผ่านออกจากกระเพาะช้าลง ไม่นับว่าตัวพริกเองมีความร้อนแรงสามารถระคายเคืองเยื่อบุหลอดอาหารได้อีกต่างหาก 
     (6) เกลือ เพราะงานวิจัยพบว่าคนยิ่งชอบกินเค็มมาก ยิ่งเป็นกรดไหลย้อนมาก 
     (8) แอลกอฮอล์ เพราะมันทั้งออกฤทธิ์คลายกล้ามเนื้อหูรูด ทั้งกระตุ้นการหลั่งกรด และตัวมันเองก็เป็นสารระคายเคืองเยื่อบุ 
     (9) น้ำอัดลม งานวิจัยทำที่เกาหลีพบว่าคนดื่มน้ำอัดลมมีความเสี่ยงเกิดอาการกรดไหลย้อนมากกว่าคนไม่ดื่ม 69% 
     (10) นม เพราะงานวิจัยพบว่านมเป็นอาหารที่เพิ่มอาการกรดไหลย้อน

      5.1.3 เลิกนิสัยกินจนอิ่มเต็มที่ ควรหยุดกินตั้งแต่อีกห้าหกคำจะอิ่มก็หยุดได้แล้ว และ 3 ชั่วโมงก่อนเวลานอน รูดซิบปาก ห้ามกิน
     
     5.2 ควรเลิกยาแอสไพริน (Cardiprin) เสีย เพราะมาตรฐานใหม่ (AHA/ACC guiedlines 2019) ของการใช้ยาต้านเกล็ดเลือดในโรคหัวใจขาดเลือด ได้เลิกใช้ยาต้านเกล็ดเลือดในการป้องกันโรคแบบปฐมภูมิไปแล้ว (หมายถึงใช้ในผู้ที่มีความเสี่ยงแต่ยังไม่ได้เป็นโรคในระยะที่มีอาการมากถึงขึ้นเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน)  ขณะที่ในอีกด้านหนึ่งยาแอสไพรินเป็นยาที่แสลงต่อกรดไหลย้อนเพราะมันกัดกระเพาะอาหาร ดังนั้นในกรณีของคุณนี้การกินยาแอสไพรินได้ไม่คุ้มเสีย

     5.3 ส่วนยาลดไขมัน (Xarater) นั้น หากคุณตั้งใจเปลี่ยนอาหารมาเป็นอาหารพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำ วันหนึ่งในอนาคตหากระดับไขมันเลว (LDL) ในเลือดของคุณลดต่ำลงจนถึงเกณฑ์เป้าหมาย คุณก็ค่อยๆเลิกยาตัวนี้ได้

     5.4  ความเครียดมีผลทั้งทำให้การหลั่งกรดในกระเพาะมากขึ้นซึ่งทำให้กรดไหลย้อนรุนแรงขึ้น และมีผลทั้งทำให้โรคหัวใจขาดเลือด (ถ้าคุณเป็นจริง) มีอาการมากขึ้น ดังนั้นคุณต้องถือเอาการจัดการความเครียดเป็นวาระแห่งชาติ ความเครียดเกิดจากความคิด ให้คุณฝึกวางความคิด อ่านที่ผมเขียนตอบไปเรื่องการทำสมาธิวางความคิด ผมตอบไปบ่อยมาก ให้หาอ่านย้อนหลังแล้วทดลองปฏิบัติดู

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Jarosz M1, Taraszewska A1. Risk factors for gastroesophageal reflux disease: the role of diet. Prz Gastroenterol. 2014;9(5):297-301. doi: 10.5114/pg.2014.46166. Epub 2014 Oct 19.
2. Feldman M, Barnett C. Relationships between the acidity and osmolality of popular beverages and reported postprandial heartburn. Gastroenterology. 1995 Jan;108(1):125-31.
3. Murphy DW, Castell DO. Chocolate and heartburn: evidence of increased esophageal acid exposure after chocolate ingestion. Am J Gastroenterol. 1988 Jun;83(6):633-6.
4. Horowitz M1, Wishart J, Maddox A, Russo A. The effect of chilli on gastrointestinal transit. J Gastroenterol Hepatol. 1992 Jan-Feb;7(1):52-6.
5.Nilsson M, Johnsen R, Ye W, Hveem K, Lagergren J. Lifestyle related risk factors in the aetiology of gastro-oesophageal reflux. Gut. 2004 Dec;53(12):1730-5.
6. Allen ML, Mellow MH, Robinson MG, Orr WC. The effect of raw onions on acid reflux and reflux symptoms. Am J Gastroenterol. 1990 Apr;85(4):377-80.
7. Song JH, Chung SJ, Lee JH, Kim YH, Chang DK, Son HJ, Kim JJ, Rhee JC, Rhee PL. Relationship between gastroesophageal reflux symptoms and dietary factors in Korea. J Neurogastroenterol Motil. 2011 Jan;17(1):54-60. doi: 10.5056/jnm.2011.17.1.54.
8. Feldman M, Barnett C. Relationships between the acidity and osmolality of popular beverages and reported postprandial heartburn. Gastroenterology. 1995 Jan;108(1):125-31.
9. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2019;March 17:[Epub ahead of print].