31 กรกฎาคม 2563

ยังไม่มีหลักฐานว่าอะฟลาทอกซิน (Aflatoxin) ทำให้เป็นมะเร็งตับในคน

เรียนคุณหมอสันต์ครับ
คุณพ่อของผมอายุ 51 ปี ป่วยเป็นโรคมะเร็งตับชนิด hepatocellular carcinoma และเสียชีวิตไปแล้ว สิ่งที่ผมข้องใจอยากรู้มากคือทำไมคุณพ่อของผมซึ่งระมัดระวังอย่างมากเรื่องอาหารที่จะมี aflotoxin ท่านจะไม่กินเลย ตลอดชีวิตพ่อไม่ยอมกินถั่วลิสง อะไรที่จะเป็นราได้เช่นขนมปังพ่อก็ไม่ยอมกิน ข้าวพ่อก็กินแต่ข้าวที่ตัวเองปลูกและเป็นข้าวใหม่ที่สีคราวละน้อยๆแค่พอกินและเก็บอย่างดีไม่มีเชื้อราปนเปื้อนแน่นอน แล้วทำไมยังเป็นมะเร็งตับอยู่ละครับ ตัวผมเองควรจะป้องกันตัวเองจากมะเร็งตับอย่างไรครับ
ขอบพระคุณมากครับ

.....................................................

ตอบครับ

     1. ถามว่าอะฟลาทอกซินทำให้เป็นมะเร็งตับจริงหรือไม่ ตอบว่าไม่ทราบครับ ฮี่ ฮี่ ไม่ได้กวนนะ ไม่ทราบจริงๆ ไม่ใช่หมอสันต์ไม่ทราบคนเดียว วงการแพทย์ทั้งวงการก็ยังไม่ทราบ เพราะหลักฐานที่ว่าอะฟลาทอกซินทำให้เป็นมะเร็งตับนั้น เป็นหลักฐานในหนูทดลอง ส่วนในคน หรือสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมชนิดใดก็ตาม ยังไม่มีหลักฐานเลยว่าอะฟลาทอกซินทำให้เป็นมะเร็งตับได้หรือไม่

     เรื่องราวในห้องทดลองมีอยู่ว่างานวิจัยในหนูพบว่าเมื่อเลี้ยงหนูด้วยอาหารโปรตีนจากสัตว์ (เนื้อนมไข่) ที่มี aflatoxin จากเชื้อรา Aspergillus flavus ผสมอยู่ด้วย พบว่าทำให้หนูนั้นเป็นมะเร็งตับ (hepatocellular Ca) มากขึ้น [1] โดยพบว่าอะฟลาทอกซินไปทำให้ยีนควบคุมการเกิดมะเร็งกลายพันธ์อย่างกะทันหัน (mutation)

    ในยุคไล่เรี่ยกันนั้น นักวิจัยที่อินเดียยังได้พบด้วยว่าอาหารโปรตีนจากสัตว์ เป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้อะฟลาทอกซินก่อมะเร็งตับในหนูทดลองได้ [2] โดยพบว่าการออกฤทธิ์ของอาฟลาท๊อกซินนั้นอาศัยการทำงานของเอ็นไซม์ซึ่งคุมด้วยยีน P450 และ CYP450 ในตับ และผลเพิ่มโอกาสเป็นมะเร็งนี้จะลดลงเมื่อลดปริมาณหรือเลิกไม่ให้หนูกินอาหารโปรตีนจากสัตว์ และหนูจะกลับเป็นมะเร็งเพิ่มขึ้นเมื่อกลับมาให้กินอาหารโปรตีนจากสัตว์เพิ่มขึ้น [3, 4]

     ย้ำอีกทีว่าทั้งหมดเป็นหลักฐานในสัตว์ทดลองนะ ซึ่งมีข้อสรุปชัดๆอยู่สองประเด็น คือ

     (1) อะฟลาทอกซินเป็นสารก่อมะเร็งตับของหนู

     (2) อาหารโปรตีนจากสัตว์เป็นปัจจัยควบคุมให้อะฟลาทอกซินก่อมะเร็งตับในหนูได้มากหรือน้อย

     แต่วงการแพทย์ปัจจุบันนี้ไม่ยอมรับหลักฐานในสัตว์ทดลองว่าเป็นหลักฐานที่เราจะเอาตีความใช้ในคนได้ น่าเสียดายนับถึงวันนี้ ยังไม่เคยมีหลักฐานแม้แต่ชิ้นเดียวที่บ่งชี้ว่าอะฟลาทอกซินก่อมะเร็งตับในคนหรือในสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมชนิดใดๆเลย

     งานวิจัยอะฟลาทอกซินกับการเป็นมะเร็งตับในคนที่เป็นหลักฐานดีที่สุดที่มีอยู่เป็นหลักฐานระดับระบาดวิทยา ตีพิมพ์ไว้ราวปี 1990 ในวารสาร Nutrition Research [5] เป็นการวิจัยเชิงระบาดวิทยาเพื่อหาความสัมพันธ์ระหว่างการตายจากมะเร็งตับ (HCC) กับการกินอาหารที่มีอะฟลาทอกซิน โดยทำวิจัยใน 48 ชุมชน ในประเทศจีนแผ่นดินใหญ่ โดยจำแนกพิสัยของการได้รับอะฟลาทอกซินสู่ร่างกาย (จากตัวอย่างอะฟลาทอกซินในปัสสาวะ) จากน้อยไปหามากซึ่งต่างกันได้ถึง 600 เท่า และแยกทั้งกลุ่มคนที่เป็นและไม่เป็นโรคตับอักเสบไวรัสบี.ออกจากกัน ผลวิจัยสรุปได้ว่า "ไม่มี" ความสัมพันธ์ใดๆระหว่างการตายจากมะเร็งตับกับการได้รับอะฟลาทอกซินเข้าสู่ร่างกายมากหรือน้อยเลย แป่ว..ว

     งานวิจัยอื่นที่พยายามจะบอกว่าอะฟลาทอกซินทำให้เป็นมะเร็งตับในคนนั้นเป็นการวิจัยแบบจับแพะชนแกะคือนั่งคาดเดาข้อมูลโดยการบวกลบคูณหารตัวเลขเชิงระบาดวิทยาในระดับทั่วโลกเอาโดยไม่ได้ไปตรวจวัดที่ตัวคนจริงๆ และเนื่องจากผู้ป่วยมะเร็งตับส่วนใหญ่เป็นโรคติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี. (ตรวจเลือดดู HBsAg ได้ผลบวก) แต่งานวิจัยอะฟลาทอกซินเหล่านั้นไม่สามารถแยกโรคไวรัสตับอักเสบบีซึ่งเป็นปัจจัยกวนหลักออกไปได้ ทำให้ข้อมูลที่อ้างว่าเป็นมะเร็งจากอะฟลาทอกซินเชื่อถือไม่ได้ ดังนั้น ณ ขณะนี้จึงยังไม่มีหลักฐานใดยืนยันได้ชัดเจนว่าอะฟลาทอกซินทำให้เป็นมะเร็งตับในคนครับ ตัวศูนย์ควบคุมโรคของสหรัฐ (CDC) ก็มีพันธกิจหลักข้อหนึ่งว่าจะหาความสัมพันธ์ที่แท้จริงระหว่างการได้รับอะฟลาทอกซินกับการตายจากมะเร็งตับออกมาให้ได้ แต่จนเดี๋ยวนี้ก็ยังหาความสัมพันธ์นั้นไม่ได้

     2. ถามว่าจะป้องกันมะเร็งตับได้อย่างไร ตอบว่าสาเหตุของมะเร็งตับที่วงการแพทย์ทราบชัดแล้วมีสี่อย่างคือ (1) การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี. และซี. (2) การเกิดตับอักเสบจากไขมันแทรกตับ (3) การเกิดตับอักเสบจากแอลกอฮอล์ (4) การเกิดตับอักเสบจากได้รับสารพิษต่อตับ การจะป้องกันมะเร็งตับคุณดูสี่ประเด็นนี้แหละครับ คือ

     2.1 ตรวจเลือดดูสถานะของภูมิคุ้มกันโรคไวรัสตับอักเสบบี. (HBsAb) และสถานะการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี (HBsAg) ซึ่งจะได้ผลสามแบบ คือ

แบบที่ 1. ถ้าตรวจ HBsAgได้ผลบวกก็แปลว่ามีเชื้ออยู่ในตัว ให้ไปหาหมอโรคตับเพื่อหารือว่าสมควรใช้อินเตอร์เฟียรอนกำจัดเชื้อจะดีไหม

แบบที่ 2. ถ้าตรวจ HbsAg และ HBsAb ได้ผลลบทั้งคู่ก็แสดงว่าไม่เคยได้รับเชื้อ ให้ไปฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบี.เสีย

แบบที่ 3. ถ้าตรวจ HBsAb ได้ผลบวก HBsAg ได้ผลลบ ก็แสดงว่ามีภูมิคุ้มกันโรคแล้ว ไม่ต้องทำอะไร

     2.2 ป้องกันไขมันแทรกตับโดยกินอาหารพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำ เพื่อควบคุมน้ำหนักตัวไม่ให้อ้วน และความคุมไขมันในเลือดไม่ให้สูง

     2.3 ถ้าดื่มแอลกอฮอล์ ให้เลิกเสีย

     2.4 เลิกสารพิษอื่นๆที่จะนำเข้าสู่ร่างกายให้หมด เช่น บุหรี่ ยาฆ่าหญ้า ยาฆ่าแมลง ยาสมุนไพรที่ไม่ทราบว่าทำมาจากอะไร และยารักษาโรคหรือยาบรรเทาอาการหลายชนิดที่เป็นพิษต่อตับ ยกตัวอย่างเช่นยาแก้ปวดพาราเซ็ตตามอล เป็นต้น 

     ส่วนการกินอาหารปนเปื้อนอะฟลาทอกซินนั้น แม้ว่าจะไม่มีหลักฐานว่าทำให้เป็นมะเร็งตับในคน แต่ก็มีหลักฐานชัดเจนว่าทำให้เป็นมะเร็งตับในหนูทดลอง ดังนั้นหากหลีกเลี่ยงได้ก็ควรหลีกเลี่ยงไว้ก่อน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Wogan GN, Newberne PM. Dose-response characteristics of aflatoxin B1 carcinogenesis in the rat. Cancer Res. 1967;27:2370–2376. [PubMed] [Google Scholar]
2. Madhavan TV, Gopalan C. The effect of dietary protein on carcinogenesis of aflatoxin. Arch Path. 1968;85:133–137.
3. Youngman LD. Ph.D. Thesis. Ithaca, NY: Cornell University; 1990. The growth and development of aflatoxin B1-induced preneoplastic lesions, tumors, metastasis, and spontaneous tumors as they are influenced by dietary protein level, type, and intervention; p. 203. [Google Scholar]
4. Schulsinger DA, Root MM, Campbell TC. Effect of dietary protein quality on development of aflatoxin B1-induced hepatic preneoplastic lesions. J Natl Cancer Inst. 1989;81:1241–1245. [PubMed] [Google Scholar]
5. Nonassociation of Aflatoxin with Primary Liver Cancer in a Cross-Sectional Ecological Survey in the People's Republic of China. Cancer Res 1990;50:6882-6893. T. Colin Campbell, Junshi Chen, Chongbo Liu, et al.