Cognitive Behavior Therapy - CBT การบำบัดด้วยวิธีเปลี่ยนความคิดและเปลี่ยนพฤติกรรม

(บทความนี้เขียนให้บุคลากรทางการแพทย์)

CBT คืออะไร

     Cognitive Behavior Therapy (CBT) แปลเป็นไทยว่าการบำบัดด้วยวิธีเปลี่ยนความคิดและเปลี่ยนพฤติกรรม หรือพูดแบบบ้านๆว่าการสอนให้คิดใหม่ทำใหม่ เป็นรูปแบบของการบำบัดทางจิตวิทยาที่มีหลักฐานการวิจัยระดับสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบพิสูจน์ว่าได้ผลดีกว่าการไม่บำบัด ในความผิดปกติเช่น การติดยาหรือสารเสพย์ติด โรคกลัวเกินเหตุ โรคย้ำคิดย้ำทำ โรคซึมเศร้า เป็นต้น


กำเนิดของวิชา CBT

     อารอน เบค (Aaron Beck) จิตแพทย์และนักจิตวิเคราะห์เป็นผู้รายงานวิธีรักษาแบบนี้ไว้ในปี ค.ศ. 1960 มันเริ่มต้นจากการสังเกตของเขาขณะทำงานจิตวิเคราะห์ เขาพบว่าบางครั้งเมื่อคนไข้มีอารมณ์ความรู้สึก (feeling) ที่ชัดเจนหรือรุนแรงเกิดขึ้น มักจะเกิดความคิดสอดแทรกเข้ามาโดยที่บ่อยครั้งเจ้าตัวไม่รู้ตัวด้วยซ้ำไป เขาเรียกว่าความคิดที่แทรกเข้ามาเองนี้ว่าความคิดอััตโนมัติ (automatic thought) และเขาสังเกตพบว่าความคิดอัตโนมัตินี้มักจะเป็นฐานรากของการเกิดพฤติกรรมที่ไม่พึงประสงค์ทั้งหลายของคนไข้ ทั้งนี้เขาตั้งข้อสังเกตว่าสิ่งที่ทำให้คนไข้เป็นทุกข์ไม่ใช่เหตุการณ์ แต่เป็นความหมายที่คนไข้คิดตีความให้แก่เหตุการณ์นั้น การจะบำบัดพฤติกรรมไม่ดีเหล่านั้น ต้องขุดรากถอนโคนกำจัดความคิดอัตโนมัตินี้ทิ้งไปให้ได้ก่อน โดยเขาเรียกว่าวิธีที่เขาคิดขึ้นมากำจัดความคิดอัตโนมัตินี้ว่า Cognitive Behavior Therapy (CBT)

ขั้นตอนของการสอนให้คิดใหม่ทำใหม่

     1. Aware of a thought สังเกตความคิดอัตโนมัติที่เกิดขึ้นให้เป็นก่อน ทั้งนี้ต้องหัดแยกว่าการสังเกตความคิด (aware of a thought) เป็นคนละเรื่องกับการคิด (thinking a thought)

     2. Conceptualization จับสาระหรือประเด็นของความคิดให้ได้ว่า ประเด็นใดของความคิดที่เป็นปัญหานำไปสู่พฤติกรรมป่วย

     3. Thought Inquiry ทำการสอบสวนความคิดน้้นด้วยตรรกะ ความเป็นเหตุเป็นผล ไล่เลี่ยงกันไปเป็นลำดับเพื่อพิสูจน์ให้ได้ตอนจบว่าความคิดนั้นไม่เป็นความจริง

     4. Reality testing พิสูจน์ความคิดนั้นในสถานะการณ์จริง โดยการ "ให้การบ้าน" ไปทดลองทำพฤติกรรมบำบัดเพื่อพิสูจน์ เช่น เพื่อจะพิสูจน์ว่าความเชื่อที่ว่าเมื่อเข้าไปอยู่ในที่แคบแล้วจะเกิดเหตุการณ์ร้ายจนหนีไม่ทันนั้นไม่เป็นความจริง ก็ให้การบ้านทดลองเข้าไปอยู่ในทีแคบทีละนิดๆจนเข้าไปอยู่ในที่แคบเต็มที่ได้โดยไม่มีอะไรเกิดขึ้น เป็นต้น

     5. Thought dismissal ทิ้งความคิดที่ไม่เป็นจริงนั้นเสีย โดยมีขั้นตอนปฏิบัติย่อยคือการลงทะเบียนความคิดที่สอบสวนแล้วว่าไม่เป็นความจริงไว้ก่อน และขั้นตอนการทิ้งหรือหันหลังให้ความคิดนั้นทันทีที่ความคิดนั้นโผล่กลับมาอีก

โครงสร้างของวิธีบำบัดแบบ CBT

     1. การบำบัดเป็นการรักษาด้วยการพูด (talk therapy) โดยใช้เวลาทั้งสิ้นประมาณ 3-6 เดือน

     2. ผู้ป่วยจะได้พบกับนักบำบัด สปด.ละ 1 ครั้ง (session) แต่ละครั้งพบกันนานประมาณ 1 ชม.

     3. เมื่อแรกพบกันแต่ละครั้ง จะเริ่มด้วยการที่ผู้ป่วยกับนักบำบัดร่วมกันกำหนดวาระ (conceptualize) ว่าครั้งนี้มุ่งแก้ไขความคิดเก่าเรื่องอะไร การกำหนดวาระนี้ใช้เวลาประมาณ 5 นาที

     4. ผู้บำบัดและคนไข้จะร่วมกันทบทวน "การบ้าน" เก่าที่นักบำบัดได้มอบหมายไปเมื่อครั้งก่อน การบ้านก็คือการให้ไปทดลองทำพฤติกรรมอะไรสักอย่าง หรือการบ้านก็คือส่วนพฤติกรรมบำบัดนั่นเอง การทบทวนการบ้านนี้จะใช้เวลาประมาณ 10 นาที

     5. จากนั้นจะเป็นเวลาสำหรับการบำบัดในครั้งนี้ ซึ่งใช้เวลาประมาณ 30 นาที แบ่งเวลาให้คนไข้ได้พูดด้วยประมาณครึ่งหนึ่ง ในช่วงเวลานี้ผู้บำบัดจะประเมินปัญหาที่ยังค้างคา ให้คำแนะนำ และมอบหมายให้การบ้านใหม่

     6. จบลงด้วยการสรุป และให้โอกาสผู้ป่วยให้ข้อมูลความเห็นกลับ (feedback) แก่ผู้บำบัดอีกประมาณ  5 นาที

ไฮไลท์ของการบำบัดแบบ CBT

     1. Challenging belief การท้าทายความเชื่อผิดๆด้วยการชักชวนให้ใช้ตรรกะไตร่ตรองหรือแสดงหลักฐานให้เห็นประจักษ์ว่าความเชื่อนั้นไม่เป็นความจริง

     2. Self fulfilling prophecy คือการที่ผู้ป่วยทำตัวให้สมกับที่ตัวเองเชื่ออย่างนั้น เช่นสมมุติว่าผู้ป่วยเชื่อว่าตัวเองเป็นคนไข้ความสามารถไม่มีวันลดความอ้วนได้สำเร็จดอก ผู้ป่วยก็จะกินหรือทำตัวให้อ้วน เพื่อให้สมหรือให้สอดคล้องกับความเชื่อนั้น เป็นหน้าที่ของผู้บำบัดที่จะต้องช่วยแคะเอาพฤติกรรมที่เป็น self fulfilling prophecy ออกมาไฮไลท์ให้ผู้ป่วยเห็นและเห็นชอบที่จะแก้ไข

     3. dysfunctional assumption คือการคิดคาดเดาที่มีผลสร้างกรอบความคิดขึ้นมาล็อคให้การดำเนินชีวิตเป็นทุกข์ เช่นเด็กที่พ่อแม่ไม่ได้แสดงการเปิดใจรับทั้งความสำเร็จหรือล้มเหลว เมื่อพ่อแม่ชมเด็กว่าสอบได้คะแนนดี เด็กอาจจะคิดว่า

     "ฉันต้องสอบให้ได้คะแนนดีตลอดไป ไม่งั้นพ่อแม่ก็จะปฏิเสธฉัน"

     นี่เป็นตัวอย่างของการคิดคาดเดาแบบ dysfunctional assumption หากมีอะไรที่นอกเหนือการควบคุมของเด็กเกิดขึ้นแล้วทำให้เด็กสอบได้คะแนนไม่ดี เด็กอาจเกิดความคิดอัตโนมัติต่อยอดว่า

     "ฉันมันเป็นคนล้มเหลวไม่เป็นท่า ไม่มีใครยอมรับฉันแล้ว แล้วฉันจะไปสู้หน้าคนได้อย่างไร"

     เป็นต้น หรืออีกตัวอย่างหนึ่ง เช่น หญิงซึมเศร้าคนหนึ่งคิดว่า

     "ฉันทนไปทำงานอีกไม่ได้แล้ว อะไรก็ผิดท่าผิดทางไปหมด ฉันรู้สึกแย่มาก"

     นี่เป็นอีกตัวอย่างหนึ่งของความคิดแบบ dysfunctional assumption แล้วเธอก็จะทำตามความคิดนี้ ไม่ไปทำงาน แยกตัว ลดกิจกรรมลง ไม่ทำอะไร ได้แต่นั่งย้ำคิดถึงความล้มเหลวของตัวเอง แย่ลง แย่ลง และหมดโอกาสที่จะได้พบประสบการณ์ใหม่ๆที่อาจบ่งชี้ว่าสิ่งที่เธอคิดนั้นอาจจะผิดก็ได้

อะไรใช่ อะไรไม่ใช่ CBT

     เพื่อป้องกันความสับสนว่าอะไรใช่ อะไรไม่ใช่ CBT ผมขอชี้ประเด็นว่า CBT มีเอกลักษณ์ดังนี้

     1. Collaborative therapy เป็นการบำบัดโดยผู้บำบัดกับคนไข้ร่วมมือกันทำ ไม่ใช่ให้ผู้บำบัดทำอยู่ข้างเดียว โดยปลายทางคือสอนคนไข้ให้คิดใหม่ทำใหม่ได้ด้วยตัวเอง

     2. Empirical (logical) approach เป็นการแก้ปัญหาโดยอาศัยวิธีคิดแบบตรรกะ ความเป็นเหตุเป็นผล หรือการไล่เลียงลำดับว่าเมื่อเกิดสิ่งหนึ่งขึ้นก็ทำให้เกิดอีกสิ่งหนึ่งตามมาเป็นขั้นๆ

     3. Problem oriented เป็นการรักษาโดยเอาปัญหาของผู้ป่วยขึ้นมาเป็นตัวตั้ง แล้วพยายามทำการแก้ไขปัญหานั้น

     4. Focus on the NOW เป็นวิธีบำบัดที่เน้นปัญหาที่อยู่ตรงหน้าในปัจจุบัน ไม่มุ่งขุดคุ้ยหาอดีต เปรียบเหมือนการดับไฟที่กำลังไหม้บ้านที่ต้องมุ่งสาดน้ำดับไฟก่อน โดยไม่ไปมุ่งตอบคำถามว่าประกายไฟถูกจุดขึ้นมาจากอะไร ทั้งนี้การจะโฟกัสที่เดี๋ยวนี้ได้ จะต้องมีการยอมรับ (acceptance) ในสิ่งที่เกิดขึ้นมาอยู่ตรงหน้าแล้วให้ได้ก่อน หากไม่ยอมรับ ผู้ป่วยก็จะหนีไปอยู่กับความคิดเกี่ยวกับอนาคตหรืออดีต

     5. CBT ไม่ใช่การสอนให้คิดบวก แต่เป็นการสอนให้คิดแบบ logical thinking หรือ realistic thinking

     6. Structure of therapy มีโครงสร้างขั้นตอนวิธีบำบัดชัดเจนดังได้กล่าวแล้วข้างต้น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์