หลักฐานวิทยาศาสตร์ล่าสุดเกี่ยวกับไขมันอิ่มตัว (Saturated fat) และสุขภาพ
เมื่อเดือนที่แล้ววารสารวิทยาลัยแพทย์โรคหัวใจอเมริกัน (JACC) ได้ตอบรับรายงานการทบทวนงานวิจัยชิ้นหนึ่ง [1] เพื่อจะลงตีพิมพ์ในวารสาร งานชิ้นนั้นชื่อ "ไขมันอิ่มตัวและสุขภาพ: การทบทวนและข้อเสนอให้เปลี่ยนคำแนะนำอาหาร" เนื้อหาสาระผมเห็นว่ามีประโยชน์ แม้ว่าในคณะผู้ทำรายงานทบทวนการวิจัยชิ้นนี้ซึ่งมีจำนวน 12 คน ผมอ่านดูแล้วเป็นผู้ได้รับสปอนเซอร์จากอุตสาหกรรมผลิตนมเสีย 6 คน แต่ผมก็ยังเห็นว่ามีประโยชน์ถ้าใช้ดุลพินิจให้ดี จึงนำมาให้อ่าน และเนื่องจากเรื่องที่จะเขียนนี้อาจทำให้แพทย์จำนวนมาก (โดยเฉพาะแพทย์โรคหัวใจ) ไม่ค่อยสบายใจว่าผมชักจะพูดอะไรนอกรีต ผมจึงให้บรรณานุกรมบอกที่มาของหลักฐานไว้ค่อนข้างละเอียดกว่าปกติ
ก่อนที่ผมจะเขียนเจาะลึกถึงหลักฐานวิทยาศาสตร์ล่าสุดเรื่องไขมันอิ่มตัว ผมขอทำความเข้าใจกับท่านถึงข้อจำกัดต่างๆที่เรามีอยู่ ได้แก่
1. ข้อจำกัดของโลกที่เราอยู่อาศัย
โลกเรานี้เป็นโลกทุนนิยม อยู่ด้วยกันได้ด้วยการซื้อการขาย สินค้าหลักที่ซื้อขายกันก็คืออาหาร เมื่อมีการขายก็มีการส่งเสริมการขาย อาหารธรรมชาติลุ่นๆขายไม่ค่อยได้ราคาเพราะใครๆก็ปลูกก็ทำขายได้ จึงมีการผลิตอาหารแบบแยกเอามาเฉพาะโมเลกุลบางโมเลกุลจากอาหารธรรมชาติ เพื่อให้ขายได้ราคา เมื่อมีการขายก็ต้องมีการส่งเสริมการขาย ในรูปของการบอกว่าสินค้านั้นดี การบอกด้วยงานวิจัยเป็นวิธีบอกที่ขลังที่สุด จึงมีงานวิจัยเกี่ยวกับโมเลกุลย่อยในอาหารหรือที่เรียกกันว่า "สารอาหาร (nutrient) ขึ้นมาเป็นจำนวนมาก มีอยู่ปีหนึ่งผมเคยนั่งทบทวนงานวิจัยเรื่องอาหาร ปรากฎว่าเฉพาะในปีนั้นมีงานวิจัยเรื่องอาหารตีพิมพ์ออกมาเกือบ 8,000 ชิ้น ระบบอย่างนี้ทำให้เกิดชื่อเรียกสารอาหาร เช่น โปรตีน คาร์โบไฮเดรต ไขมัน วิตามิน เกลือแร่ ซึ่งยังแยกย่อยไปอีกเช่น ไขมันอิ่มตัว ไขมันไม่อิ่มตัว ซึ่งก็ยังแยกย่อยไปอีกเป็นไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยว ไม่อิ่มตัวเชิงซ้อน ซึ่งเชิงซ้อนนี้ก็แยกย่อยไปอีกเป็นไขมันโอเมก้า 6 ไขมันโอเมก้า 3 เป็นต้น ยังไม่นับสารอาหารระดับโมเลกุลเดี่ยวที่พยายามจะวิจัยขึ้นมาให้ขายได้เช่น แอลคาร์นิทีน เรสเวอราทอล เป็นต้น แทบทุกงานวิจัยที่ตีพิมพ์ในวารสารมาตรฐานล้วนสปอนเซอร์โดยอุตสาหกรรมอาหารที่จ้างทำวิจัยเพื่อมุ่งขายผลิตภัณฑ์ของตน แต่การวิจัยมันก็มีกฎเกณฑ์และวัฒนธรรมของมันอยู่ เท่ากับว่าในแต่ละงานวิจัยผู้อ่านต้องสกัดให้ออกว่าอันไหนเป็นข้อมูลความจริงจากผลวิจัย อันไหนเป็นลูกเล่นที่ใส่เข้ามาเพื่อขายอาหาร ผมมองเห็นว่าเราจะต้องอยู่ในระบบนี้ไปอีกนานหลายสิบปี จึงจำเป็นที่ท่านผู้อ่านจะต้องตามให้ทัน
2. ข้อจำกัดของวิชาแพทย์แผนปัจจุบัน
วิชาแพทย์แผนปัจจุบันรวมทั้งวิชาโภชนาการด้วย มีพื้นฐานอยู่บนงานวิจัยว่าอะไรดีอะไรไม่ดีสำหรับร่างกายมนุษย์ แต่งานวิจัยมีเป็นจำนวนมาก อย่างที่ผมบอกเมื่อตะกี้ว่าเรื่องอาหารเรื่องเดียวปีเดียวก็วิจัยออกมาตั้ง 8,000 รายการเข้าไปแล้ว แถมยังมีหลายระดับชั้น หลายระดับความน่าเชื่อถือ จึงเปิดโอกาสให้คนทำมาค้าขายสามารถเลือกทำวิจัยเลือกหยิบงานวิจัยเฉพาะส่วนที่จะทำให้ตนขายสินค้าได้มาไฮไลท์ วิธีเลือกทำวิจัยก็โดยการจ้างแพทย์หรือจ้างนักวิจัยหรือจ้างกรรมการคัดเลือกงานวิจัยมาทำคำแนะนำ ผมเคยนั่งอยู่ในคณะทำงานเลือกผลวิจัยมาทำคำแนะนำสมัยทำงานให้สมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) ได้เห็นด้วยตาตัวเองว่าพวกที่รับเงินเขามานี้มันมีความเหนียวแน่นดื้อรั้นแค่ไหนในการจะทำจ๊อบตัวเองให้สมค่าจ้าง แม้ในหมู่แพทย์และนักวิชาชีพที่บริสุทธิ์ไม่ได้ยุ่งเกี่ยวกับการค้าขายก็ยังอาจมีอคติเลือกหยิบผลวิจัยที่ตัวเองชอบขึ้นมาไฮไลท์โดยไม่พูดถึงผลวิจัยส่วนที่ตัวเองไม่ชอบ วิธีการแบบนี้เรียกว่า hand pick ถ้าเป็นทนายความเขาเรียกว่าพูดความจริงครึ่งเดียว แปลไทยให้เป็นไทยก็คือการบิดเบือนข้อมูลนั่นแหละ มันเกิดขึ้นเสมอ มันเกิดขึ้นทุกที่ มันทำโดยทุกคน ทั้งที่ตั้งใจและไม่ตั้งใจ เพราะทุกคนก็มีตัวตน ดังนั้นท่านผู้อ่านก็ต้องใช้ดุลพินิจของตัวเองเข้าไปประกอบด้วยในการตีความงานวิจัยต่างๆ
3. Reductionism ข้อจำกัดของหลักฐานวิทยาศาสตร์
กระบวนการวิจัยทางวิทยาศาสตร์จำเป็นต้องลดปัจจัยกวน (confound factor) ในการเปรียบเทียบของสองสิ่ง การจะลดปัจจัยกวนได้ต้องหดตัวแปรในแต่ละกลุ่มตัวอย่างลง ลด ลด ลด จนในที่สุดเหลือน้อยที่สุดคือถ้าเป็นการวิจัยอาหารก็เป็นการวิจัยเปรียบเทียบโมเลกุลเดียว คือกินโมเลกุลนี้ กับไม่กินโมเลกุลนี้ จะต่างกันอย่างไร วิธีแบบนี้เรียกว่าย่อของจริงให้เหลือเล็กจิ๊ดเดียว (reductionism) พอได้ผลมาแล้วก็เอากลับไปประยุกต์ใช้กับชีวิตจริงซึ่งในอาหารแต่ละชนิดที่กินมีโมเลกุลเป็นหมื่นชนิด ไม่ใช่มีชนิดเดียว พอนานไปความก็จึงแดงขึ้นว่าผลวิจัยที่สรุปมานั้นไม่เป็นความจริง ยกตัวอย่างเช่นในชีวิตจริงเรากินแกงกะทิ กินหมูสามชั้น กินถั่วเหลือง กินงา แต่ในการวิจัยเรามีข้อมูลเกี่ยวกับไขมันอิ่มตัว ไขมันไม่อิ่มตัว โคเลสเตอรอล แล้วเราก็เอาผลวิจัยไปประยุกต์ว่าไขมันอิ่มตัวคือหมูสามชั้นและแกงกะทิ ไขมันไม่อิ่มตัวคือถั่วเหลือง ซึ่งมันอาจประยุกต์กันไม่ได้ เพราะหมูสามชั้นกับแกงกะทิมีโมเลกุลเป็นพันเป็นหมื่นชนิดแถมไม่เหมือนกันด้วย จะมีเหมือนกันก็เฉพาะโมเลกุลไขมันอิ่มตัวแค่นั้นแล้วจะไปเหมาเข่งว่าหมูสามชั้นเหมือนแกงกะทิมันก็กระไรอยู่ แต่ทุกวันนี้วิทยาศาสตร์ใช้วิธีนี้แนะนำอาหารให้ผู้คน มันจึงมีโอกาสที่จะผิดความจริงไปได้มาก
งานวิจัย "ไขมันอิ่มตัวและสุขภาพ"
เอาละ คราวนี้มาคุยถึงงานวิจัยที่ผมจั่วหัวไว้ งานวิจัยนี้สปอนเซอร์โดยอุตสาหกรรมผลิตนมวัว เจตนาของเขานั้นชัดอยู่ แต่ประโยชน์ที่เราจะได้คือมีความจริงอะไรใหม่ๆที่เรายังไม่รู้ที่อาจรู้ได้จากตรงนี้บ้าง งานวิจัยนี้ไมใช่การทำวิจัยใหม่แต่เป็นการทบทวนวรรณกรรม หมายความว่าเป็นการเปิดอ่านงานวิจัยเก่าๆทั้งหลายบรรดามีทั้งหมดแล้วทำข้อสรุปขึ้นมาใหม่เพื่อให้เห็นภาพใหญ่ภาพเดียวชัดๆว่าถ้าเรามองผ่านงานวิจัยที่มีอยู่แล้วทั้งหมด ภาพใหญ่ภาพเดียวนี้มันจะเป็นอย่างไร ซึ่งสรุปได้ว่า
1. คำแนะนำของวงการแพทย์ที่แนะนำว่าให้จำกัดการกินไขมันอิ่มตัว (saturated fat) เพราะเป็นไขมันก่อโรคหลอดเลือดนั้นไม่น่าจะเป็นความจริง เพราะการยำรวมงานวิจัยแล้ววิเคราะห์รวมกันพบว่าไม่มีความสัมพันธ์ระหว่างการกินไขมันอิ่มตัวกับการตายเร็วและการเป็นโรคหลอดเลือด แถมยังมีบางงานวิจัยที่บ่งชี้ไปทางว่าการกินไขมันอิ่มตัวมากสัมพันธ์กับการเป็นอัมพาตเฉียบพลัน (stroke) น้อยลง
2. การจะบอกว่ากินไขมันอิ่มตัวแล้วไปเพิ่มไขมันเลวในเลือด (LDL) ซึ่งสัมพันธ์กับการเป็นโรคหลอดเลือดก็เป็นการสรุปแบบผิดความจริง เพราะอาหารที่เป็นไขมันอิ่มตัวเพิ่มไขมันเลวชนิดอนุภาคใหญ่ซึ่งมีความสัมพันธ์กับการเป็นโรคน้อยกว่าไขมันเลวชนิดอนุภาคเล็ก
3. การประเมินผลของอาหารต่อสุขภาพจะประเมินโดยมองแต่สารอาหารเฉพาะตัวหรือเฉพาะโมเลกุลที่อยู่ในอาหารนั้นไม่ได้ จะต้องคำนึงถึงสารอาหารทั้งหมดที่ผู้กินได้จากอาหารนั้นด้วย
4. นมสดมีไขมันเต็มที่ เนื้อสัตว์ที่ไม่ได้ทำเป็นไส้กรอกเบคอนแฮม ไข่ และดาร์คช็อกโกแล็ต เป็นอาหารที่มีไขมันอิ่มตัวมากและมีโมเลกุลอาหารอื่นอยู่รวมกันอย่างซับซ้อน เมื่อกินอาหารเหล่านี้แล้วก็ไม่มีความสัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ หลักฐานที่มีถึงทุกวันนี้ไม่สนับสนุนให้จำกัดอาหารเหล่านี้
คำอธิบายของหมอสันต์
ที่งานวิจัยนี้สรุปออกมานั้น อะไรจริง อะไรไม่จริง
ข้อสรุปข้อ 1. ที่ว่าไขมันอิ่มตัวไม่สัมพันธ์กับการเป็นโรคหลอดเลือด หมอสันต์จะว่าไง ตอบว่า
1.1 นับถึงวันนี้วงการแพทย์ยังถือว่าไขมันอิ่มตัวเป็นต้นเหตุของโรคหลอดเลือดอยู่ แต่หลักฐานและความเห็นแย้ง (controversy) มีมากขึ้นๆ วันหนึ่งข้างหน้าวงการแพทย์จะเปลี่ยนความเห็นในเรื่องนี้หรือไม่ ผมไม่ทราบครับ
1.2 อย่างน้อยมีหลักฐานใหม่สามชิ้น [2-4] ที่บ่งชี้ว่าถ้ามองเฉพาะไขมันอิ่มตัวอย่างเดียวโดยไม่คำนึงถึงว่ามันได้จากอาหารชนิดไหน (ไม่แยกแยะว่าได้จากพืชหรือได้จากสัตว์) พบว่าไขมันอิ่มตัวไม่สัมพันธ์กับการเป็นโรคและอัตราตายจากโรคหลอดเลือดหัวใจ
ข้อสรุปข้อ 2. ที่ว่ากินไขมันอิ่มตัวแล้วไปเพิ่มไขมันเลวในเลือด (LDL) ไม่ใช่ประเด็นต้องกังวล เพราะอาหารที่เป็นไขมันอิ่มตัวเพิ่มไขมันเลวชนิดอนุภาคใหญ่ซึ่งมีความสัมพันธ์กับการเป็นโรคน้อยกว่าไขมันเลวชนิดอนุภาคเล็ก หมอสันต์จะว่าไง ตอบว่า
2.1 เป็นความจริงที่ว่าไขมันเลว (LDL) มีอนุภาค (particle) ย่อยอยู่ในตัวมันหลายชนิด และอนุภาคชนิดเล็กมีความสัมพันธ์กับการเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจมากกว่าอนุภาคชนิดใหญ่ [5-8]
2.2 เป็นความจริงที่ว่ากรดไขมันอิ่มตัวจากอาหาร โดยเฉพาะอย่างยิ่งกรด myristic และกรด palmitic (ซึ่งมีมากในน้ำมันมะพร้าวและน้ำมันปาล์ม) จะไปเพิ่มไขมันเลวในเลือดชนิดที่มีอนุภาคใหญ่มาก [9] ซึ่งเป็นอนุภาคชนิดที่สัมพันธ์กับการเป็นโรคน้อย
2.3 เป็นความจริงที่ว่าในการทดลองลดอาหารคาร์โบไฮเดรตและเอาอาหารไขมันอิ่มตัวเข้าไปแทนไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยว ทำให้ค่าไขมันเลวในเลือด (LDL) สูงขึ้น โดยที่ส่วนที่สูงขึ้นนั้นเป็นไขมันเลวชนิดอนุภาคใหญ่ [10] ซึ่งมีความสัมพันธ์กับการเป็นโรคน้อยกว่าชนิดอนุภาคเล็ก
2.4 ในเชิงพันธุกรรม คนที่ไขมันเลว (LDL) ในเลือดสูงมีสองแบบ [11] คือแบบอนุภาคเล็ก (phynotype B) และแบบอนุภาคใหญ่ (phenotype A) และมีหลักฐานว่าการเพิ่มไขมันอิ่มตัวในคนที่มียีนแบบ phynotype B ทำให้เพิ่มจำนวนไขมันเลวชนิดอนุภาคเล็กในเลือดซึ่งสัมพันธ์กับการเป็นโรคมากขึ้น [12] ดังนั้นจะสรุปลุ่นๆว่ากินไขมันอิ่มตัวไปเถอะไม่ต้องไปสน LDL ก็ไม่ได้ ต้องดูพันธุกรรมของแต่ละคนด้วย
ข้อสรุปข้อ 3. ที่ว่าการมองผลของอาหารต่อสุขภาพจะมองแต่สารอาหารเฉพาะตัวที่อยู่ในอาหารนั้นไม่ได้ จะต้องคำนึงถึงสารอาหารทั้งหมดที่ผู้กินได้จากอาหารนั้นด้วย หมอสันต์จะว่าอย่างไร ตอบว่า เห็นด้วยร้อยเปอร์เซ็นต์ครับ อย่างเช่นคนชอบกินหมูสามชั้นสุขภาพเขาแย่ลงอาจจะไม่ใช่เพราะหมูสามชั้นก็ได้ อาจเป็นเพราะอาหารที่เขากินมันไม่มีพืชผักก็ได้ เป็นต้น หมอสันต์เป็นคนต่อต้านลัทธิ reductionism แต่เมื่อมาประกอบอาชีพแพทย์ซึ่งมีแต่งานวิจัยที่ทำขึ้นมาจากมุมมอง reductionism ก็ไม่รู้จะทำอย่างไร ได้แต่กล้อมแกล้มอยู่ในอาชีพนี้ไปรอวันเลิกไปนั่งสมาธิ หิ หิ จึงขอบ่นแต่ว่าเมื่อไหร่เราจะเลิกพูดถึงสารอาหาร (nutrient) เช่นโปรตีน คาร์โบไฮเดรต ไขมันอย่างโน้นอย่างนี้กันเสียที แล้วหันมาพูดถึงรูปแบบของการกินที่ทำให้สุขภาพดี (healthy food pattern) เช่นกินอาหารแบบมีพืชแยะๆ เป็นต้น
ข้อสรุปข้อ 4. ที่ว่า นมสดแบบมีไขมันเต็มที่ เนื้อสัตว์ที่ไม่ได้ทำเป็นไส้กรอกเบคอนแฮม ไข่ และดาร์คช็อกโกแล็ต เป็นของดีไม่ควรห้ามกินหมอสันต์จะว่าอย่างไร ตอบว่า ตรงนี้เขาใส่เข้ามาเพื่อให้เบิกเงินสปอนเซอร์การวิจัยได้ อย่าไปว่าอะไรเขาเลยครับ
ถามจริงๆเหอะ โดยส่วนตัวหมอสันต์คิดอย่างไรกับไขมันอิ่มตัว
คนเราก็เป็นเสียอย่างนี้ พูดไปเรื่อยเปื่อยก็ว่าเชื่อไม่ได้ต้องมีหลักฐาน บอกหลักฐานแล้วก็ยังไม่แล้วใจต้องถามความคิดเห็นส่วนตัวอีก โอเค.ถามมาก็ตอบให้ได้ โดยส่วนตัวผมมีความเห็นว่าการที่วงการแพทย์ไปเล็งเป้าไปที่สารอาหาร (nutrient) ชนิดใดชนิดหนึ่งเช่นเล็งไปที่ไขมันอิ่มตัวว่าเป็นเหตุของโรคนั้นเป็นการเล็งผิดเป้าไปเสียตั้งแต่แรกแล้ว ทำให้มีผลเสียตามมามากมาย เริ่มตั้งแต่แนะนำให้จำกัดไขมันอิ่มตัวไว้ไม่เกิน 10% ของแคลอรี่รวม จำกัดโคเลสเตอรอลไว้ไม่เกิน 300 มก.ต่อวัน แล้วหลักฐานต่อมาก็พิสูจน์ว่าคำแนะนำเหล่านี้เหลวไหลไร้สาระ ประเด็นของผมไม่ได้ไฮไลท์ที่ว่าวงการแพทย์พูดแล้วมันไม่เป็นความจริง แต่ผมไฮไลท์ตรงที่เราเล็งเป้าผิด เรามัวไปเล็งเป้าเล็ก เราไปเล็งสารอาหารรายตัว ทั้งๆที่เราควรจะเล็งเป้าใหญ่ คือแบบแผนของอาหารที่เรากินในภาพรวม พอเล็งเป้าผิดแล้วผลเป็นไง เราก็ไปมั่วกันอยู่แต่กับไขมันอิ่มตัวว่ามันเลว มันชั่ว เราจะเอาอะไรมาแทนมันดี เอาไขมันทรานส์มาแทน อ้าวไม่ดีอีก เอาไขมันไม่อิ่มตัวมาแทน อ้าวไม่ดีอีก ทั้งหมดนี้เสียเวลาไปหลายสิบปี แล้วของดีๆที่เราควรจะกินละ อย่างเช่น ผัก ผลไม้ ถั่ว ธัญพืชไม่ขัดสี นัท เมล็ดต่างๆ ไม่มีใครพูดถึงเลย เพราะเรามัวแต่ไปเล็งเป้าอยู่ นี่.. มันผิดพลาดตรงนี้แหละค่าท่านสารวัตร
ยัง..ยัง เกมเล็งเป้ายังเล่นกันไม่เลิก ต่อไปพอบอกผู้คนว่าที่ว่าวงการแพทย์เคยบอกว่าไขมันอิ่มตัวเป็นของเลวนั้นพูดผิดขอพูดใหม่นะว่ามันไม่ได้เลวแล้ว คนก็จะเฮโลกินไขมันอิ่มตัวโดยเฉพาะอย่างยิ่งหมูเห็ดเป็ดไก่ของชอบเพราะคนกำลังเล่นเป้าไขมันอยู่ และโลกทั้งโลกก็เล่นเป้ากันเพลินเสียแล้ว แถมเราถนัดเป้าเล็ก ซึ่งยังมีเป้าเล็กอีกหลายเป้าให้เล่น เช่น โคเลสเตอรอล ไขมันดี ไขมันเลว ไขมันเลวอนุภาคใหญ่ ไขมันเลวอนุภาคเล็ก เล่นกันไปสนุกสนานโดยไม่สนใจภาพใหญ่ของอาหารที่กิน คือจะกินเอาผลแล็บหรือกินเอาเป้า ทำอย่างนี้แล้วใครได้ดี ก็อุตสาหกรรมอาหารที่ผลิตอาหารแปลกๆและขายได้ราคาแพงกว่าอาหารธรรมชาตินั่นแหละครับที่เป็นฝ่ายได้ พอนานไปข้อมูลออกมาว่าเป้านั้นไม่ใช่ ก็ย้ายเป้าใหม่บนคอนเซ็พท์ reductionism เดิมๆโดยไม่มีใครพูดถึงภาพใหญ่ของการกินอาหารเพื่อให้สุขภาพดี ก็ไปเข้าทางผู้ผลิตอาหารแปลกๆอีกนะแหละ โปรดักส์เก่าไม่เดินแล้ว เปลี่ยนโปรดักส์ใหม่ เล่นกันไปไม่เลิก
เขียนมาถึงตรงนี้ผมมองว่าคอนเซ็พท์ที่อันตรายอีกคอนเซ็พท์หนึ่งคือ nutrient density หมายความว่าการเลือกอาหารให้ได้สารอาหารต่อหน่วยพลังงานให้ได้มากที่สุด มันชวนคนมาเล่นเป้าเล็กคือสารอาหารอีกแล้ว มันไปเข้าทางการตลาดเพื่อขายอาหารอุตสาหกรรม เพราะพอเล่นสารอาหารก็จะเกิดความบ้าสารอาหารบางตัวเช่นความบ้าโปรตีน หรือเช่นการเอากากเทียมมาใส่ในอาหารเพื่อเอาตัวเลขว่ามีกากมาก และการจับแพะชนแกะเช่นการทำให้เข้าใจว่าโปรตีนคือเนื้อนมไข่ไม่เกี่ยวกับพืชทั้งๆที่ในความเป็นจริงอาหารพืชตามธรรมชาติล้วนก็เพียงพอที่ให้โปรตีนแก่ร่างกาย (ซึ่งวิจัยไว้โดยสถาบันสุขภาพแห่งชาติสหรัฐแล้วว่าโปรตีนแค่ 10% ของแคลอรี่ทั้งหมดก็เพียงพอแล้ว)
ผมแนะนำว่าให้เราในฐานะคนที่จะต้องดูแลตัวเองถอยมามองภาพใหญ่ของการกินอาหารกับการมีสุขภาพดีนะครับ งานวิจัยเชิงระบาดวิทยาให้ผลคงที่มาตลอดว่าอัตราการป่วยและตายนั้นผกผันกับสัดส่วนของอาหารโปรตีนจากสัตว์ หมายความว่ายิ่งกินสัตว์มากจะยิ่งป่วยและตายมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคมะเร็ง หัวใจ และกระดูกพรุน ความสัมพันธ์นี้คงที่ลงไปจนถึงโปรตีนจากสัตว์เหลือ 0% ในพวกมังสวิรัติเลยทีเดียว โดยที่หลักฐานในห้องทดลองทุกวันนี้ก็อธิบายได้ชัดเจนแล้วว่าอาหารโปรตีนจากสัตว์ทำให้เกิดโรคหัวใจและมะเร็งได้อย่างไร [13] ผลเสียอันนี้มันเกิดขึ้นได้ทั้งสองทาง ทางหนึ่งคือการได้เนื้อสัตว์ซึ่งเป็นของไม่ดีมากเกินไป อีกทางหนึ่งคือเมื่อกินเนื้อสัตว์มากก็ได้กินอาหารพืชซึ่งเป็นของดีน้อยเกินไป
ข้อมูลอีกอันหนึ่งที่คนไม่ค่อยได้พูดถึงคือเรารู้มานานแล้ว [14-16] ว่าอาหารโปรตีนจากเนื้อสัตว์เป็นตัวเพิ่มโคเลสเตอรอลในเลือดมากกว่าโคเลสเตอรอลจากอาหาร แม้แต่ Ancel Keys ซึ่งเป็นผู้ตั้งต้นให้เล็งเป้าไปที่ไขมันอิ่มตัวก็ยังพูดไว้ตั้งแต่ปี 1956 แล้วว่า [17] "ตอนนี้มันชัดเจนแล้วว่าโคเลสเตอรอลในอาหารอย่างเดียวมีผลต่อโคเลสเตอรอลในเลือดน้อยมาก"
ผมเห็นว่าเราได้พลาดโอกาสดีไปตั้งแต่เมื่อสี่ห้าสิบปีที่แล้วตรงที่หากตอนนั้นเราหยิบเอาหลักฐานที่ว่าโปรตีนจากสัตว์ไม่ดีต่อสุขภาพนี้ขึ้นมาไฮไลท์แทนที่จะมาเล่นเป้าไขมันอิ่มตัวไม่อิ่มตัว ป่านนี้สุขภาพของผู้คนน่าจะฉลุยแล้ว แต่นั่นมันผ่านไปแล้ว ช่างมันเถอะ มาเอาตอนนี้ดีกว่า ตอนนี้เรายังเล่นเป้าผิดกันอยู่นะ และจะเล่นกันเพลินไปอีกหลายสิบปี โดยที่สุขภาพของผู้คนก็จะยังไม่ดีขึ้น จนกว่าจะมีคนบ้าสักคนหนึ่งลุกขึ้นมาล้มล้างวิทยาศาสตร์แบบ reductionism นี้ลงไปได้สำเร็จ ไม่งั้น reductionism ก็จะเป็นเครื่องมือของอุตสาหกรรมอาหารโดยเอาสุขภาพของผู้คนเป็นแพะต่อไปไม่มีวันเลิกรา
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Astrup, A., Magkos, F., Bier, D. M., Brenna, J. T., de Oliveira Otto, M. C., Hill, J. O. et al. Saturated Fats and Health: A Reassessment and Proposal for Food-based Recommendations: JACC State-of -the-Art Review. J Am Coll Cardiol, doi:10.1016/j.jacc.2020.05.077 (2020).
2. Chowdhury R, Warnakula S, Kunutsor S, Crowe F, Ward HA, Johnson L, et al. Association of dietary, circulating, and supplement fatty acids with coronary risk: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2014. March 18;160(6):398–406. 10.7326/M13-1788
3. Mente A, de Koning L, Shannon HS, Anand SS. A systematic review of the evidence supporting a causal link between dietary factors and coronary heart disease. Arch Intern Med. 2009. April 13;169(7):659–69. Epub 2009/04/15. eng. 10.1001/archinternmed.2009.38
4. Siri-Tarino PW, Sun Q, Hu FB, Krauss RM. Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease. Am J Clin Nutr. 2010. March;91(3):535–46. Epub 2010/01/15. eng. 10.3945/ajcn.2009.27725
5. Musunuru K, Orho-Melander M, Caulfield MP, Li S, Salameh WA, Reitz RE, et al. Ion mobility analysis of lipoprotein subfractions identifies three independent axes of cardiovascular risk. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2009. November;29(11):1975–80. PMC2772123. Epub 2009/09/05. eng. 10.1161/ATVBAHA.109.190405
6. Williams PT, Zhao XQ, Marcovina SM, Otvos JD, Brown BG, Krauss RM. Comparison of four methods of analysis of lipoprotein particle subfractions for their association with angiographic progression of coronary artery disease. Atherosclerosis. 2014. April;233(2):713–20. 10.1016/j.atherosclerosis.2014.01.034
7. St-Pierre AC, Cantin B, Dagenais GR, Mauriege P, Bernard PM, Despres JP, et al. Low-density lipoprotein subfractions and the long-term risk of ischemic heart disease in men: 13-year follow-up data from the Quebec Cardiovascular Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005. March;25(3):553–9. Epub 2004/12/25. eng. 10.1161/01.ATV.0000154144.73236.f4
8. Mora S, Otvos JD, Rifai N, Rosenson RS, Buring JE, Ridker PM. Lipoprotein particle profiles by nuclear magnetic resonance compared with standard lipids and apolipoproteins in predicting incident cardiovascular disease in women. Circulation. 2009. February 24;119(7):931–9. Epub 2009/02/11. eng. 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.816181
9. Dreon DM, Fernstrom HA, Campos H, Blanche P, Williams PT, Krauss RM. Change in dietary saturated fat intake is correlated with change in mass of large low-density-lipoprotein particles in men. Am J Clin Nutr. 1998. May;67(5):828–36. Epub 1998/05/16. eng.
10. Krauss RM, Blanche PJ, Rawlings RS, Fernstrom HS, Williams PT. Separate effects of reduced carbohydrate intake and weight loss on atherogenic dyslipidemia. Am J Clin Nutr. 2006. May;83(5):1025–31; quiz 205. Epub 2006/05/11. eng. [PubMed] [Google Scholar]
11. Austin MA, King MC, Vranizan KM, Krauss RM. Atherogenic lipoprotein phenotype. A proposed genetic marker for coronary heart disease risk. Circulation. 1990. August;82(2):495–506. Epub 1990/08/01. eng.
12. Chiu S, Williams PT, Krauss RM. Effects of a very high saturated fat diet on LDL particles in adults with atherogenic dyslipidemia: A randomized controlled trial. PLoS One. 2017;12(2):e0170664. Published 2017 Feb 6. doi:10.1371/journal.pone.0170664
13. Campbell, T. C. Nutrition renaissance and public health policy. J. Nutr. Biology 3, 124-138, doi:DOI:10.1080/01635581.2017.1339094 (2017) (2017).
14. Clarkson, S. & Newburgh, L. H. The relation between atherosclerosis and ingested cholesterol in the rabbit. J. Exp. Med. 43, 595-612 (1926).
15. Kritchevsky, D. in Animal and vegetable proteins in lipid metabolism and atherosclerosis (eds M.J. Gibney & D Kritchevsky) 1-8 (Alan R. Liss, 1983).
16. Sirtori, C. R., Noseda, G. & Descovich, G. C. in Current Topics in Nutrition and Disease, Volume 8: Animal and Vegetable Proteins in Lipid Metabolism and Atherosclerosis. (eds M.J. Gibney & D. Kritchevsky) 135-148 (Alan R. Liss, Inc., 1983).
17. Keys, A., Anderson, J. T. & Mickelsen, O. Serum cholesterol in men in basal and nonbasal states. Science 123, 29 (1956).
ก่อนที่ผมจะเขียนเจาะลึกถึงหลักฐานวิทยาศาสตร์ล่าสุดเรื่องไขมันอิ่มตัว ผมขอทำความเข้าใจกับท่านถึงข้อจำกัดต่างๆที่เรามีอยู่ ได้แก่
1. ข้อจำกัดของโลกที่เราอยู่อาศัย
โลกเรานี้เป็นโลกทุนนิยม อยู่ด้วยกันได้ด้วยการซื้อการขาย สินค้าหลักที่ซื้อขายกันก็คืออาหาร เมื่อมีการขายก็มีการส่งเสริมการขาย อาหารธรรมชาติลุ่นๆขายไม่ค่อยได้ราคาเพราะใครๆก็ปลูกก็ทำขายได้ จึงมีการผลิตอาหารแบบแยกเอามาเฉพาะโมเลกุลบางโมเลกุลจากอาหารธรรมชาติ เพื่อให้ขายได้ราคา เมื่อมีการขายก็ต้องมีการส่งเสริมการขาย ในรูปของการบอกว่าสินค้านั้นดี การบอกด้วยงานวิจัยเป็นวิธีบอกที่ขลังที่สุด จึงมีงานวิจัยเกี่ยวกับโมเลกุลย่อยในอาหารหรือที่เรียกกันว่า "สารอาหาร (nutrient) ขึ้นมาเป็นจำนวนมาก มีอยู่ปีหนึ่งผมเคยนั่งทบทวนงานวิจัยเรื่องอาหาร ปรากฎว่าเฉพาะในปีนั้นมีงานวิจัยเรื่องอาหารตีพิมพ์ออกมาเกือบ 8,000 ชิ้น ระบบอย่างนี้ทำให้เกิดชื่อเรียกสารอาหาร เช่น โปรตีน คาร์โบไฮเดรต ไขมัน วิตามิน เกลือแร่ ซึ่งยังแยกย่อยไปอีกเช่น ไขมันอิ่มตัว ไขมันไม่อิ่มตัว ซึ่งก็ยังแยกย่อยไปอีกเป็นไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยว ไม่อิ่มตัวเชิงซ้อน ซึ่งเชิงซ้อนนี้ก็แยกย่อยไปอีกเป็นไขมันโอเมก้า 6 ไขมันโอเมก้า 3 เป็นต้น ยังไม่นับสารอาหารระดับโมเลกุลเดี่ยวที่พยายามจะวิจัยขึ้นมาให้ขายได้เช่น แอลคาร์นิทีน เรสเวอราทอล เป็นต้น แทบทุกงานวิจัยที่ตีพิมพ์ในวารสารมาตรฐานล้วนสปอนเซอร์โดยอุตสาหกรรมอาหารที่จ้างทำวิจัยเพื่อมุ่งขายผลิตภัณฑ์ของตน แต่การวิจัยมันก็มีกฎเกณฑ์และวัฒนธรรมของมันอยู่ เท่ากับว่าในแต่ละงานวิจัยผู้อ่านต้องสกัดให้ออกว่าอันไหนเป็นข้อมูลความจริงจากผลวิจัย อันไหนเป็นลูกเล่นที่ใส่เข้ามาเพื่อขายอาหาร ผมมองเห็นว่าเราจะต้องอยู่ในระบบนี้ไปอีกนานหลายสิบปี จึงจำเป็นที่ท่านผู้อ่านจะต้องตามให้ทัน
2. ข้อจำกัดของวิชาแพทย์แผนปัจจุบัน
วิชาแพทย์แผนปัจจุบันรวมทั้งวิชาโภชนาการด้วย มีพื้นฐานอยู่บนงานวิจัยว่าอะไรดีอะไรไม่ดีสำหรับร่างกายมนุษย์ แต่งานวิจัยมีเป็นจำนวนมาก อย่างที่ผมบอกเมื่อตะกี้ว่าเรื่องอาหารเรื่องเดียวปีเดียวก็วิจัยออกมาตั้ง 8,000 รายการเข้าไปแล้ว แถมยังมีหลายระดับชั้น หลายระดับความน่าเชื่อถือ จึงเปิดโอกาสให้คนทำมาค้าขายสามารถเลือกทำวิจัยเลือกหยิบงานวิจัยเฉพาะส่วนที่จะทำให้ตนขายสินค้าได้มาไฮไลท์ วิธีเลือกทำวิจัยก็โดยการจ้างแพทย์หรือจ้างนักวิจัยหรือจ้างกรรมการคัดเลือกงานวิจัยมาทำคำแนะนำ ผมเคยนั่งอยู่ในคณะทำงานเลือกผลวิจัยมาทำคำแนะนำสมัยทำงานให้สมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) ได้เห็นด้วยตาตัวเองว่าพวกที่รับเงินเขามานี้มันมีความเหนียวแน่นดื้อรั้นแค่ไหนในการจะทำจ๊อบตัวเองให้สมค่าจ้าง แม้ในหมู่แพทย์และนักวิชาชีพที่บริสุทธิ์ไม่ได้ยุ่งเกี่ยวกับการค้าขายก็ยังอาจมีอคติเลือกหยิบผลวิจัยที่ตัวเองชอบขึ้นมาไฮไลท์โดยไม่พูดถึงผลวิจัยส่วนที่ตัวเองไม่ชอบ วิธีการแบบนี้เรียกว่า hand pick ถ้าเป็นทนายความเขาเรียกว่าพูดความจริงครึ่งเดียว แปลไทยให้เป็นไทยก็คือการบิดเบือนข้อมูลนั่นแหละ มันเกิดขึ้นเสมอ มันเกิดขึ้นทุกที่ มันทำโดยทุกคน ทั้งที่ตั้งใจและไม่ตั้งใจ เพราะทุกคนก็มีตัวตน ดังนั้นท่านผู้อ่านก็ต้องใช้ดุลพินิจของตัวเองเข้าไปประกอบด้วยในการตีความงานวิจัยต่างๆ
3. Reductionism ข้อจำกัดของหลักฐานวิทยาศาสตร์
กระบวนการวิจัยทางวิทยาศาสตร์จำเป็นต้องลดปัจจัยกวน (confound factor) ในการเปรียบเทียบของสองสิ่ง การจะลดปัจจัยกวนได้ต้องหดตัวแปรในแต่ละกลุ่มตัวอย่างลง ลด ลด ลด จนในที่สุดเหลือน้อยที่สุดคือถ้าเป็นการวิจัยอาหารก็เป็นการวิจัยเปรียบเทียบโมเลกุลเดียว คือกินโมเลกุลนี้ กับไม่กินโมเลกุลนี้ จะต่างกันอย่างไร วิธีแบบนี้เรียกว่าย่อของจริงให้เหลือเล็กจิ๊ดเดียว (reductionism) พอได้ผลมาแล้วก็เอากลับไปประยุกต์ใช้กับชีวิตจริงซึ่งในอาหารแต่ละชนิดที่กินมีโมเลกุลเป็นหมื่นชนิด ไม่ใช่มีชนิดเดียว พอนานไปความก็จึงแดงขึ้นว่าผลวิจัยที่สรุปมานั้นไม่เป็นความจริง ยกตัวอย่างเช่นในชีวิตจริงเรากินแกงกะทิ กินหมูสามชั้น กินถั่วเหลือง กินงา แต่ในการวิจัยเรามีข้อมูลเกี่ยวกับไขมันอิ่มตัว ไขมันไม่อิ่มตัว โคเลสเตอรอล แล้วเราก็เอาผลวิจัยไปประยุกต์ว่าไขมันอิ่มตัวคือหมูสามชั้นและแกงกะทิ ไขมันไม่อิ่มตัวคือถั่วเหลือง ซึ่งมันอาจประยุกต์กันไม่ได้ เพราะหมูสามชั้นกับแกงกะทิมีโมเลกุลเป็นพันเป็นหมื่นชนิดแถมไม่เหมือนกันด้วย จะมีเหมือนกันก็เฉพาะโมเลกุลไขมันอิ่มตัวแค่นั้นแล้วจะไปเหมาเข่งว่าหมูสามชั้นเหมือนแกงกะทิมันก็กระไรอยู่ แต่ทุกวันนี้วิทยาศาสตร์ใช้วิธีนี้แนะนำอาหารให้ผู้คน มันจึงมีโอกาสที่จะผิดความจริงไปได้มาก
งานวิจัย "ไขมันอิ่มตัวและสุขภาพ"
เอาละ คราวนี้มาคุยถึงงานวิจัยที่ผมจั่วหัวไว้ งานวิจัยนี้สปอนเซอร์โดยอุตสาหกรรมผลิตนมวัว เจตนาของเขานั้นชัดอยู่ แต่ประโยชน์ที่เราจะได้คือมีความจริงอะไรใหม่ๆที่เรายังไม่รู้ที่อาจรู้ได้จากตรงนี้บ้าง งานวิจัยนี้ไมใช่การทำวิจัยใหม่แต่เป็นการทบทวนวรรณกรรม หมายความว่าเป็นการเปิดอ่านงานวิจัยเก่าๆทั้งหลายบรรดามีทั้งหมดแล้วทำข้อสรุปขึ้นมาใหม่เพื่อให้เห็นภาพใหญ่ภาพเดียวชัดๆว่าถ้าเรามองผ่านงานวิจัยที่มีอยู่แล้วทั้งหมด ภาพใหญ่ภาพเดียวนี้มันจะเป็นอย่างไร ซึ่งสรุปได้ว่า
1. คำแนะนำของวงการแพทย์ที่แนะนำว่าให้จำกัดการกินไขมันอิ่มตัว (saturated fat) เพราะเป็นไขมันก่อโรคหลอดเลือดนั้นไม่น่าจะเป็นความจริง เพราะการยำรวมงานวิจัยแล้ววิเคราะห์รวมกันพบว่าไม่มีความสัมพันธ์ระหว่างการกินไขมันอิ่มตัวกับการตายเร็วและการเป็นโรคหลอดเลือด แถมยังมีบางงานวิจัยที่บ่งชี้ไปทางว่าการกินไขมันอิ่มตัวมากสัมพันธ์กับการเป็นอัมพาตเฉียบพลัน (stroke) น้อยลง
2. การจะบอกว่ากินไขมันอิ่มตัวแล้วไปเพิ่มไขมันเลวในเลือด (LDL) ซึ่งสัมพันธ์กับการเป็นโรคหลอดเลือดก็เป็นการสรุปแบบผิดความจริง เพราะอาหารที่เป็นไขมันอิ่มตัวเพิ่มไขมันเลวชนิดอนุภาคใหญ่ซึ่งมีความสัมพันธ์กับการเป็นโรคน้อยกว่าไขมันเลวชนิดอนุภาคเล็ก
3. การประเมินผลของอาหารต่อสุขภาพจะประเมินโดยมองแต่สารอาหารเฉพาะตัวหรือเฉพาะโมเลกุลที่อยู่ในอาหารนั้นไม่ได้ จะต้องคำนึงถึงสารอาหารทั้งหมดที่ผู้กินได้จากอาหารนั้นด้วย
4. นมสดมีไขมันเต็มที่ เนื้อสัตว์ที่ไม่ได้ทำเป็นไส้กรอกเบคอนแฮม ไข่ และดาร์คช็อกโกแล็ต เป็นอาหารที่มีไขมันอิ่มตัวมากและมีโมเลกุลอาหารอื่นอยู่รวมกันอย่างซับซ้อน เมื่อกินอาหารเหล่านี้แล้วก็ไม่มีความสัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ หลักฐานที่มีถึงทุกวันนี้ไม่สนับสนุนให้จำกัดอาหารเหล่านี้
คำอธิบายของหมอสันต์
ที่งานวิจัยนี้สรุปออกมานั้น อะไรจริง อะไรไม่จริง
ข้อสรุปข้อ 1. ที่ว่าไขมันอิ่มตัวไม่สัมพันธ์กับการเป็นโรคหลอดเลือด หมอสันต์จะว่าไง ตอบว่า
1.1 นับถึงวันนี้วงการแพทย์ยังถือว่าไขมันอิ่มตัวเป็นต้นเหตุของโรคหลอดเลือดอยู่ แต่หลักฐานและความเห็นแย้ง (controversy) มีมากขึ้นๆ วันหนึ่งข้างหน้าวงการแพทย์จะเปลี่ยนความเห็นในเรื่องนี้หรือไม่ ผมไม่ทราบครับ
1.2 อย่างน้อยมีหลักฐานใหม่สามชิ้น [2-4] ที่บ่งชี้ว่าถ้ามองเฉพาะไขมันอิ่มตัวอย่างเดียวโดยไม่คำนึงถึงว่ามันได้จากอาหารชนิดไหน (ไม่แยกแยะว่าได้จากพืชหรือได้จากสัตว์) พบว่าไขมันอิ่มตัวไม่สัมพันธ์กับการเป็นโรคและอัตราตายจากโรคหลอดเลือดหัวใจ
ข้อสรุปข้อ 2. ที่ว่ากินไขมันอิ่มตัวแล้วไปเพิ่มไขมันเลวในเลือด (LDL) ไม่ใช่ประเด็นต้องกังวล เพราะอาหารที่เป็นไขมันอิ่มตัวเพิ่มไขมันเลวชนิดอนุภาคใหญ่ซึ่งมีความสัมพันธ์กับการเป็นโรคน้อยกว่าไขมันเลวชนิดอนุภาคเล็ก หมอสันต์จะว่าไง ตอบว่า
2.1 เป็นความจริงที่ว่าไขมันเลว (LDL) มีอนุภาค (particle) ย่อยอยู่ในตัวมันหลายชนิด และอนุภาคชนิดเล็กมีความสัมพันธ์กับการเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจมากกว่าอนุภาคชนิดใหญ่ [5-8]
2.2 เป็นความจริงที่ว่ากรดไขมันอิ่มตัวจากอาหาร โดยเฉพาะอย่างยิ่งกรด myristic และกรด palmitic (ซึ่งมีมากในน้ำมันมะพร้าวและน้ำมันปาล์ม) จะไปเพิ่มไขมันเลวในเลือดชนิดที่มีอนุภาคใหญ่มาก [9] ซึ่งเป็นอนุภาคชนิดที่สัมพันธ์กับการเป็นโรคน้อย
2.3 เป็นความจริงที่ว่าในการทดลองลดอาหารคาร์โบไฮเดรตและเอาอาหารไขมันอิ่มตัวเข้าไปแทนไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยว ทำให้ค่าไขมันเลวในเลือด (LDL) สูงขึ้น โดยที่ส่วนที่สูงขึ้นนั้นเป็นไขมันเลวชนิดอนุภาคใหญ่ [10] ซึ่งมีความสัมพันธ์กับการเป็นโรคน้อยกว่าชนิดอนุภาคเล็ก
2.4 ในเชิงพันธุกรรม คนที่ไขมันเลว (LDL) ในเลือดสูงมีสองแบบ [11] คือแบบอนุภาคเล็ก (phynotype B) และแบบอนุภาคใหญ่ (phenotype A) และมีหลักฐานว่าการเพิ่มไขมันอิ่มตัวในคนที่มียีนแบบ phynotype B ทำให้เพิ่มจำนวนไขมันเลวชนิดอนุภาคเล็กในเลือดซึ่งสัมพันธ์กับการเป็นโรคมากขึ้น [12] ดังนั้นจะสรุปลุ่นๆว่ากินไขมันอิ่มตัวไปเถอะไม่ต้องไปสน LDL ก็ไม่ได้ ต้องดูพันธุกรรมของแต่ละคนด้วย
ข้อสรุปข้อ 3. ที่ว่าการมองผลของอาหารต่อสุขภาพจะมองแต่สารอาหารเฉพาะตัวที่อยู่ในอาหารนั้นไม่ได้ จะต้องคำนึงถึงสารอาหารทั้งหมดที่ผู้กินได้จากอาหารนั้นด้วย หมอสันต์จะว่าอย่างไร ตอบว่า เห็นด้วยร้อยเปอร์เซ็นต์ครับ อย่างเช่นคนชอบกินหมูสามชั้นสุขภาพเขาแย่ลงอาจจะไม่ใช่เพราะหมูสามชั้นก็ได้ อาจเป็นเพราะอาหารที่เขากินมันไม่มีพืชผักก็ได้ เป็นต้น หมอสันต์เป็นคนต่อต้านลัทธิ reductionism แต่เมื่อมาประกอบอาชีพแพทย์ซึ่งมีแต่งานวิจัยที่ทำขึ้นมาจากมุมมอง reductionism ก็ไม่รู้จะทำอย่างไร ได้แต่กล้อมแกล้มอยู่ในอาชีพนี้ไปรอวันเลิกไปนั่งสมาธิ หิ หิ จึงขอบ่นแต่ว่าเมื่อไหร่เราจะเลิกพูดถึงสารอาหาร (nutrient) เช่นโปรตีน คาร์โบไฮเดรต ไขมันอย่างโน้นอย่างนี้กันเสียที แล้วหันมาพูดถึงรูปแบบของการกินที่ทำให้สุขภาพดี (healthy food pattern) เช่นกินอาหารแบบมีพืชแยะๆ เป็นต้น
ข้อสรุปข้อ 4. ที่ว่า นมสดแบบมีไขมันเต็มที่ เนื้อสัตว์ที่ไม่ได้ทำเป็นไส้กรอกเบคอนแฮม ไข่ และดาร์คช็อกโกแล็ต เป็นของดีไม่ควรห้ามกินหมอสันต์จะว่าอย่างไร ตอบว่า ตรงนี้เขาใส่เข้ามาเพื่อให้เบิกเงินสปอนเซอร์การวิจัยได้ อย่าไปว่าอะไรเขาเลยครับ
ถามจริงๆเหอะ โดยส่วนตัวหมอสันต์คิดอย่างไรกับไขมันอิ่มตัว
คนเราก็เป็นเสียอย่างนี้ พูดไปเรื่อยเปื่อยก็ว่าเชื่อไม่ได้ต้องมีหลักฐาน บอกหลักฐานแล้วก็ยังไม่แล้วใจต้องถามความคิดเห็นส่วนตัวอีก โอเค.ถามมาก็ตอบให้ได้ โดยส่วนตัวผมมีความเห็นว่าการที่วงการแพทย์ไปเล็งเป้าไปที่สารอาหาร (nutrient) ชนิดใดชนิดหนึ่งเช่นเล็งไปที่ไขมันอิ่มตัวว่าเป็นเหตุของโรคนั้นเป็นการเล็งผิดเป้าไปเสียตั้งแต่แรกแล้ว ทำให้มีผลเสียตามมามากมาย เริ่มตั้งแต่แนะนำให้จำกัดไขมันอิ่มตัวไว้ไม่เกิน 10% ของแคลอรี่รวม จำกัดโคเลสเตอรอลไว้ไม่เกิน 300 มก.ต่อวัน แล้วหลักฐานต่อมาก็พิสูจน์ว่าคำแนะนำเหล่านี้เหลวไหลไร้สาระ ประเด็นของผมไม่ได้ไฮไลท์ที่ว่าวงการแพทย์พูดแล้วมันไม่เป็นความจริง แต่ผมไฮไลท์ตรงที่เราเล็งเป้าผิด เรามัวไปเล็งเป้าเล็ก เราไปเล็งสารอาหารรายตัว ทั้งๆที่เราควรจะเล็งเป้าใหญ่ คือแบบแผนของอาหารที่เรากินในภาพรวม พอเล็งเป้าผิดแล้วผลเป็นไง เราก็ไปมั่วกันอยู่แต่กับไขมันอิ่มตัวว่ามันเลว มันชั่ว เราจะเอาอะไรมาแทนมันดี เอาไขมันทรานส์มาแทน อ้าวไม่ดีอีก เอาไขมันไม่อิ่มตัวมาแทน อ้าวไม่ดีอีก ทั้งหมดนี้เสียเวลาไปหลายสิบปี แล้วของดีๆที่เราควรจะกินละ อย่างเช่น ผัก ผลไม้ ถั่ว ธัญพืชไม่ขัดสี นัท เมล็ดต่างๆ ไม่มีใครพูดถึงเลย เพราะเรามัวแต่ไปเล็งเป้าอยู่ นี่.. มันผิดพลาดตรงนี้แหละค่าท่านสารวัตร
ยัง..ยัง เกมเล็งเป้ายังเล่นกันไม่เลิก ต่อไปพอบอกผู้คนว่าที่ว่าวงการแพทย์เคยบอกว่าไขมันอิ่มตัวเป็นของเลวนั้นพูดผิดขอพูดใหม่นะว่ามันไม่ได้เลวแล้ว คนก็จะเฮโลกินไขมันอิ่มตัวโดยเฉพาะอย่างยิ่งหมูเห็ดเป็ดไก่ของชอบเพราะคนกำลังเล่นเป้าไขมันอยู่ และโลกทั้งโลกก็เล่นเป้ากันเพลินเสียแล้ว แถมเราถนัดเป้าเล็ก ซึ่งยังมีเป้าเล็กอีกหลายเป้าให้เล่น เช่น โคเลสเตอรอล ไขมันดี ไขมันเลว ไขมันเลวอนุภาคใหญ่ ไขมันเลวอนุภาคเล็ก เล่นกันไปสนุกสนานโดยไม่สนใจภาพใหญ่ของอาหารที่กิน คือจะกินเอาผลแล็บหรือกินเอาเป้า ทำอย่างนี้แล้วใครได้ดี ก็อุตสาหกรรมอาหารที่ผลิตอาหารแปลกๆและขายได้ราคาแพงกว่าอาหารธรรมชาตินั่นแหละครับที่เป็นฝ่ายได้ พอนานไปข้อมูลออกมาว่าเป้านั้นไม่ใช่ ก็ย้ายเป้าใหม่บนคอนเซ็พท์ reductionism เดิมๆโดยไม่มีใครพูดถึงภาพใหญ่ของการกินอาหารเพื่อให้สุขภาพดี ก็ไปเข้าทางผู้ผลิตอาหารแปลกๆอีกนะแหละ โปรดักส์เก่าไม่เดินแล้ว เปลี่ยนโปรดักส์ใหม่ เล่นกันไปไม่เลิก
เขียนมาถึงตรงนี้ผมมองว่าคอนเซ็พท์ที่อันตรายอีกคอนเซ็พท์หนึ่งคือ nutrient density หมายความว่าการเลือกอาหารให้ได้สารอาหารต่อหน่วยพลังงานให้ได้มากที่สุด มันชวนคนมาเล่นเป้าเล็กคือสารอาหารอีกแล้ว มันไปเข้าทางการตลาดเพื่อขายอาหารอุตสาหกรรม เพราะพอเล่นสารอาหารก็จะเกิดความบ้าสารอาหารบางตัวเช่นความบ้าโปรตีน หรือเช่นการเอากากเทียมมาใส่ในอาหารเพื่อเอาตัวเลขว่ามีกากมาก และการจับแพะชนแกะเช่นการทำให้เข้าใจว่าโปรตีนคือเนื้อนมไข่ไม่เกี่ยวกับพืชทั้งๆที่ในความเป็นจริงอาหารพืชตามธรรมชาติล้วนก็เพียงพอที่ให้โปรตีนแก่ร่างกาย (ซึ่งวิจัยไว้โดยสถาบันสุขภาพแห่งชาติสหรัฐแล้วว่าโปรตีนแค่ 10% ของแคลอรี่ทั้งหมดก็เพียงพอแล้ว)
ผมแนะนำว่าให้เราในฐานะคนที่จะต้องดูแลตัวเองถอยมามองภาพใหญ่ของการกินอาหารกับการมีสุขภาพดีนะครับ งานวิจัยเชิงระบาดวิทยาให้ผลคงที่มาตลอดว่าอัตราการป่วยและตายนั้นผกผันกับสัดส่วนของอาหารโปรตีนจากสัตว์ หมายความว่ายิ่งกินสัตว์มากจะยิ่งป่วยและตายมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคมะเร็ง หัวใจ และกระดูกพรุน ความสัมพันธ์นี้คงที่ลงไปจนถึงโปรตีนจากสัตว์เหลือ 0% ในพวกมังสวิรัติเลยทีเดียว โดยที่หลักฐานในห้องทดลองทุกวันนี้ก็อธิบายได้ชัดเจนแล้วว่าอาหารโปรตีนจากสัตว์ทำให้เกิดโรคหัวใจและมะเร็งได้อย่างไร [13] ผลเสียอันนี้มันเกิดขึ้นได้ทั้งสองทาง ทางหนึ่งคือการได้เนื้อสัตว์ซึ่งเป็นของไม่ดีมากเกินไป อีกทางหนึ่งคือเมื่อกินเนื้อสัตว์มากก็ได้กินอาหารพืชซึ่งเป็นของดีน้อยเกินไป
ข้อมูลอีกอันหนึ่งที่คนไม่ค่อยได้พูดถึงคือเรารู้มานานแล้ว [14-16] ว่าอาหารโปรตีนจากเนื้อสัตว์เป็นตัวเพิ่มโคเลสเตอรอลในเลือดมากกว่าโคเลสเตอรอลจากอาหาร แม้แต่ Ancel Keys ซึ่งเป็นผู้ตั้งต้นให้เล็งเป้าไปที่ไขมันอิ่มตัวก็ยังพูดไว้ตั้งแต่ปี 1956 แล้วว่า [17] "ตอนนี้มันชัดเจนแล้วว่าโคเลสเตอรอลในอาหารอย่างเดียวมีผลต่อโคเลสเตอรอลในเลือดน้อยมาก"
ผมเห็นว่าเราได้พลาดโอกาสดีไปตั้งแต่เมื่อสี่ห้าสิบปีที่แล้วตรงที่หากตอนนั้นเราหยิบเอาหลักฐานที่ว่าโปรตีนจากสัตว์ไม่ดีต่อสุขภาพนี้ขึ้นมาไฮไลท์แทนที่จะมาเล่นเป้าไขมันอิ่มตัวไม่อิ่มตัว ป่านนี้สุขภาพของผู้คนน่าจะฉลุยแล้ว แต่นั่นมันผ่านไปแล้ว ช่างมันเถอะ มาเอาตอนนี้ดีกว่า ตอนนี้เรายังเล่นเป้าผิดกันอยู่นะ และจะเล่นกันเพลินไปอีกหลายสิบปี โดยที่สุขภาพของผู้คนก็จะยังไม่ดีขึ้น จนกว่าจะมีคนบ้าสักคนหนึ่งลุกขึ้นมาล้มล้างวิทยาศาสตร์แบบ reductionism นี้ลงไปได้สำเร็จ ไม่งั้น reductionism ก็จะเป็นเครื่องมือของอุตสาหกรรมอาหารโดยเอาสุขภาพของผู้คนเป็นแพะต่อไปไม่มีวันเลิกรา
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Astrup, A., Magkos, F., Bier, D. M., Brenna, J. T., de Oliveira Otto, M. C., Hill, J. O. et al. Saturated Fats and Health: A Reassessment and Proposal for Food-based Recommendations: JACC State-of -the-Art Review. J Am Coll Cardiol, doi:10.1016/j.jacc.2020.05.077 (2020).
2. Chowdhury R, Warnakula S, Kunutsor S, Crowe F, Ward HA, Johnson L, et al. Association of dietary, circulating, and supplement fatty acids with coronary risk: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2014. March 18;160(6):398–406. 10.7326/M13-1788
3. Mente A, de Koning L, Shannon HS, Anand SS. A systematic review of the evidence supporting a causal link between dietary factors and coronary heart disease. Arch Intern Med. 2009. April 13;169(7):659–69. Epub 2009/04/15. eng. 10.1001/archinternmed.2009.38
4. Siri-Tarino PW, Sun Q, Hu FB, Krauss RM. Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease. Am J Clin Nutr. 2010. March;91(3):535–46. Epub 2010/01/15. eng. 10.3945/ajcn.2009.27725
5. Musunuru K, Orho-Melander M, Caulfield MP, Li S, Salameh WA, Reitz RE, et al. Ion mobility analysis of lipoprotein subfractions identifies three independent axes of cardiovascular risk. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2009. November;29(11):1975–80. PMC2772123. Epub 2009/09/05. eng. 10.1161/ATVBAHA.109.190405
6. Williams PT, Zhao XQ, Marcovina SM, Otvos JD, Brown BG, Krauss RM. Comparison of four methods of analysis of lipoprotein particle subfractions for their association with angiographic progression of coronary artery disease. Atherosclerosis. 2014. April;233(2):713–20. 10.1016/j.atherosclerosis.2014.01.034
7. St-Pierre AC, Cantin B, Dagenais GR, Mauriege P, Bernard PM, Despres JP, et al. Low-density lipoprotein subfractions and the long-term risk of ischemic heart disease in men: 13-year follow-up data from the Quebec Cardiovascular Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005. March;25(3):553–9. Epub 2004/12/25. eng. 10.1161/01.ATV.0000154144.73236.f4
8. Mora S, Otvos JD, Rifai N, Rosenson RS, Buring JE, Ridker PM. Lipoprotein particle profiles by nuclear magnetic resonance compared with standard lipids and apolipoproteins in predicting incident cardiovascular disease in women. Circulation. 2009. February 24;119(7):931–9. Epub 2009/02/11. eng. 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.816181
9. Dreon DM, Fernstrom HA, Campos H, Blanche P, Williams PT, Krauss RM. Change in dietary saturated fat intake is correlated with change in mass of large low-density-lipoprotein particles in men. Am J Clin Nutr. 1998. May;67(5):828–36. Epub 1998/05/16. eng.
10. Krauss RM, Blanche PJ, Rawlings RS, Fernstrom HS, Williams PT. Separate effects of reduced carbohydrate intake and weight loss on atherogenic dyslipidemia. Am J Clin Nutr. 2006. May;83(5):1025–31; quiz 205. Epub 2006/05/11. eng. [PubMed] [Google Scholar]
11. Austin MA, King MC, Vranizan KM, Krauss RM. Atherogenic lipoprotein phenotype. A proposed genetic marker for coronary heart disease risk. Circulation. 1990. August;82(2):495–506. Epub 1990/08/01. eng.
12. Chiu S, Williams PT, Krauss RM. Effects of a very high saturated fat diet on LDL particles in adults with atherogenic dyslipidemia: A randomized controlled trial. PLoS One. 2017;12(2):e0170664. Published 2017 Feb 6. doi:10.1371/journal.pone.0170664
13. Campbell, T. C. Nutrition renaissance and public health policy. J. Nutr. Biology 3, 124-138, doi:DOI:10.1080/01635581.2017.1339094 (2017) (2017).
14. Clarkson, S. & Newburgh, L. H. The relation between atherosclerosis and ingested cholesterol in the rabbit. J. Exp. Med. 43, 595-612 (1926).
15. Kritchevsky, D. in Animal and vegetable proteins in lipid metabolism and atherosclerosis (eds M.J. Gibney & D Kritchevsky) 1-8 (Alan R. Liss, 1983).
16. Sirtori, C. R., Noseda, G. & Descovich, G. C. in Current Topics in Nutrition and Disease, Volume 8: Animal and Vegetable Proteins in Lipid Metabolism and Atherosclerosis. (eds M.J. Gibney & D. Kritchevsky) 135-148 (Alan R. Liss, Inc., 1983).
17. Keys, A., Anderson, J. T. & Mickelsen, O. Serum cholesterol in men in basal and nonbasal states. Science 123, 29 (1956).
