โรคลิ้นหัวใจรั่ว เมื่อไหร่จึงควรทำผ่าตัด
โรคลิ้นหัวใจรั่ว ควรทำการผ่าตัดเมื่อรูรั่วมีขนาดเท่าไรคะ
..........................................
ตอบครับ
นี่เป็นจดหมายสั้นที่สุดที่ผมเคยได้รับมา ปกติถ้าถามสั้นเกินไปผมไม่ตอบ เพราะกลัวเดาวัตถุประสงค์ของผู้ถามผิดแล้วตอบผิดวัตถุประสงค์ของผู้ถาม แต่ผมตอบจดหมายของคุณเพราะสาระของคำถามมีความลุ่มลึกที่แม้แต่แพทย์โรคหัวใจเองก็ยังอาจจะตีไม่แตกว่าเมื่อไหร่ควรจะทำผ่าตัดหัวใจในผู้ป่วยลิ้นหัวใจรั่ว คำตอบของจดหมายวันนี้จะเป็นเรื่องเชิงเทคนิคหน่อยนะ ท่านที่ไม่อยากปวดหัวกับอะไรลึกๆในทางการแพทย์ก็ไม่ต้องอ่านก็ได้
ก่อนจะตอบคำถามต้องแจงนิดหน่อยว่าลิ้นหัวใจของคนเรามีสี่ลิ้นนะ แล้วลิ้นไหนที่มันรั่วกันละ..แม่คุณ
สี่ลิ้นที่ว่านี้หากเราไล่ตามการไหลของกระแสเลือด เมื่อหัวใจคลายตัว เลือดดำจะไหลกลับเข้าหัวใจ มันจะเข้าไปในหัวใจห้องบนขวา (RA) ก่อน แล้วผ่านลิ้นหัวใจ ลิ้นแรก ก็คือลิ้นไตรคัสปิด (tricuspid valve) ซึ่งกั้นอยู่ระหว่างหัวใจห้องบนขวากับห้องล่างขวา (RV) เมื่อเลือดลงไปถึงห้องล่างขวาจนเต็มห้องแล้ว ก็จะเป็นจังหวะที่หัวใจบีบตัวไล่เลือดผ่านออกไปทาง ลิ้นที่สอง ก็คือลิ้นพัลโมนิก (pulmonic valve) ซึ่งกั้นระหว่างหัวใจห้องล่างขวากับหลอดเลือดแดงใหญ่ไปปอด (pulmonary artery) เลือดที่ถูกไล่ออกไปทางปอดก็จะถูกรีดผ่านหลอดเลือดฝอยที่ปอดเพื่อเอาคาร์บอนไดออกไซด์ไปปล่อยให้ถุงลมที่ปอดและรับเอาออกซิเจนมา จากเลือดดำก็กลายเป็นเลือดแดงที่ตรงนี้ แล้วก็ไหลต่อไปเข้าหัวใจห้องบนซ้าย (LA) เมื่อเลือดเต็มห้องบนซ้ายแล้ว ก็เป็นจังหวะที่หัวใจคลายตัว เลือดจากห้องบนซ้ายเลือดจะไหลผ่าน ลิ้นที่สาม คือลิ้นไมทราล (mitral valve) ซึ่งกั้นระหว่างห้องบนซ้ายกับห้องล่างซ้าย เมื่อลงไปเต็มห้องล่างซ้ายแล้วก็เป็นจังหวะที่หัวใจบีบตัวอีกครั้ง คราวนี้เลือดจะวิ่งหัวใจห้องล่างซ้ายผ่าน ลิ้นที่สี่ คือลิ้นเอออร์ติก (aortic valve) ออกไปสู่หลอดเลือดแดงใหญ่ไปเลี้ยงร่างกาย (aorta)
เนื่องจากคุณไม่ได้ให้ผลการตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียง (Echo) มา ผมจะเดาเอาว่าคุณมีปัญหาลิ้นหัวใจไมทราลรั่ว เพราะมันเป็นลิ้นที่รั่วบ่อยที่สุด แต่ถ้าผมเดาผิดก็..จบข่าว เพราะแม้ลิ้นหัวใจแต่ละลิ้นจะรั่วได้เหมือนกัน แต่วิธีรักษาแต่ละลิ้นมันไม่ได้เหมือนกันนะจ๊ะ
ถามว่าลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วกี่เซ็นต์จึงจะต้องผ่าตัดซ่อมหรือเปลี่ยนลิ้นหัวใจ ตอบว่าการประเมินความรุนแรงของโรคลิ้นหัวใจรั่ว มันไม่ได้ง่ายแค่วัดเส้นผ่าศูนย์กลางของพื้นที่ที่ลิ้นหัวใจปิดไม่สนิท (รั่ว) ว่ามีพื้นที่กี่ตารางเซ็นต์ หรือว่าดูกระแสเลือดที่รั่วว่ามากหรือน้อยแล้วตัดสินใจกันตรงนั้นได้เลย เปล่า เปล่า..มันไม่ได้ง่ายอย่างนั้นดอกครับ เพราะงานวิจัยการดำเนินของโรคตามธรรมชาติของลิ้นหัวใจรั่วพบว่าอนาคตของผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจรั่วว่าจะอยู่หรือจะไปนั้นมันไม่ได้อยู่ที่ลิ้นหัวใจรั่วกี่เซ็นต์ แต่มันอยู่ที่ว่าหัวใจห้องล่างซ้ายได้เสียการทำงานไปแล้วมากน้อยแค่ไหน คนไข้บางคนลิ้นหัวใจรั่วมากบักโกรก แต่ตัวหัวใจยังทำงานดีอยู่ แล้วก็เป็นอยู่อย่างนี้ยี่สิบปีสามสิบปี คนไข้แบบนี้การผ่าตัดก็ไม่มีประโยชน์สำหรับเขา ตัวกำหนดว่าจะผ่าหรือไม่ผ่าจึงไปตกที่ผลการตรวจการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้าย โดยมีหลักกว้างๆว่าถ้าหัวใจห้องล่างซ้ายยังดีๆอยู่ ก็อย่าไปยุ่งเพราะจะไม่ได้ประโยชน์อะไร แต่ขณะเดียวกันก็ต้องไม่ปล่อยให้หัวใจห้องล่างซ้ายเสียหายไปมากจนกู่ไม่กลับแล้วค่อยมาคิดผ่าตัดเพราะถึงตอนนั้นก็จะไม่ได้ประโยชน์เช่นกัน เปรียบเหมือนผีที่เขาหามไปถึงป่าช้าแล้ว จะเผาหรือจะฝังก็ได้ผลไม่ต่างกัน
วงการแพทย์โรคหัวใจทั่วโลก (ACC/AHA) ได้ตกลงกันว่าการจะทำผ่าตัด ให้ถือเอาข้อบ่งชี้ว่าจะทำเมื่อมีการรั่วแบบโจ๋งครึ่มรุนแรงเท่านั้น ซึ่งนิยามคำว่าโจ๊งครึ่มรุนแรงเป็นภาษาแพทย์โดยแยกเป็นสองกรณี คือ
กรณีที่ 1. คนไข้มีอาการรุนแรงระดับ class II (NYHA) ขึ้นไป (แปลเป็นไทยว่ามีอาการหอบเหนื่อยระดับที่แค่ออกแรงทำอะไรที่มากกว่าการใช้ชีวิตประจำวันเช่นขึ้นบันไดก็หอบเหนื่อยแล้ว) ร่วมกับมีหลักฐานว่ากล้ามเนื้อหัวใจยังดีอยู่ ซึ่งนิยามจากตัวชี้วัดอัตราการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย (EF) ว่ายังสูงกว่า 30% หรือรัศมีขอบในของหัวใจห้องล่างซ้าย (LVED) ไม่โตเกิน 55 มม. (หมายความว่ายิ่งหัวใจโตยิ่งแย่)
โปรดสังเกตเกณฑ์การจะผ่าตัดนี้ให้ดีนะ ไม่ใช่ว่ายิ่งอาการรุนแรงยิ่งต้องรีบผ่าตัดนะ ไม่ใช่ เกณฑ์บอกว่าการจะผ่าตัด หัวใจห้องซ้ายยังต้องดีๆอยู่นะถึงจะทำผ่าตัดได้ หากหัวใจห้องซ้ายเหลาเหย่ไปแล้วถึงตอนนั้นผ่าตัดไปก็ไลฟ์บอย หมอผ่าตัดหัวใจคนไหนเซ่อๆซ่าๆไปผ่าเข้าก็จะเป็นการเอามือไปซุกหีบ คือผ่าไปแล้วคนไข้มีแต่จะแย่เหมือนเดิมกับแย่ลง จะมีข้อยกเว้นก็เฉพาะกรณีที่การรั่วนั้นเกิดจากสายดึงลิ้นหัวใจ (cordae tendinae) มันหย่อนยานซึ่งซ๋อมแซมได้ง่ายๆ กรณีเช่นนี้จึงจะยอมผ่าตัดให้แม้ว่าหัวใจห้องล่างซ้ายแย่มากแล้ว แม้ในกรณีข้อยกเว้นนี้ผลการผ่าตัดก็ต้องไปลุ้นเอานะว่าหัวใจที่แย่ไปแล้วจะกลับมาหรือไม่
กรณีที่ 2. คนไข้ยังไม่ได้มีอาการอะไรเลย แต่ผลการตรวจพบว่าลิ้นหัวใจรั่วบักโกรก (มาก) ร่วมกับมีหลักฐานว่าหัวใจห้องล่างซ้ายเริ่มมีความเสียหายระดับเล็กน้อยถึงปานกลางแล้ว นิยามว่าวัดการบีบตัว EF ได้ไม่เกิน 65% หรือวัดเส้นผ่าศูนย์กลางขอบในหัวใจห้องล่างซ้าย (LVED) ได้ไม่ต่ำกว่า 45 มม.
มันยังมีอีกกรณีหนึ่งนะ จะเรียกว่าเป็น กรณีที่ 3 ก็ได้ คือคนไข้ลิ้นหัวใจรั่วที่หัวใจห้องล่างซ้ายก็ยังดีๆอยู่ ไม่ได้เสียหายอะไรแม้แต่น้อย วัดค่า EF และ LVED ได้ปกติหมด แต่หมอผ่าตัดหัวใจอยากจะผ่า วงการแพทย์ก็ตกลงกันว่าหากหมอผ่าตัดคนไหนมั่นใจว่าการผ่าตัดนั้นจะซ่อมลิ้นที่รั่วให้กลับมาดีได้อย่างน้อย 90% ของปกติก็ให้ทำผ่าตัดได้ สมัยที่ผมยังหากินผ่าตัดหัวใจอยู่ ผมไม่เคยจับผู้ป่วยกรณีที่ 3 นี้ทำผ่าตัดเลยแม้แต่คนเดียว เพราะผมไม่เคยมั่นใจว่าผมจะซ่อมลิ้นหัวใจให้ได้ดีถึง 90%ของลิ้นปกติ แต่ตอนนี้คุณเป็นคนไข้ หากหมอเขาเสนอว่าจะผ่าตัดคุณด้วยเกณฑ์กรณีที่ 3 นี้ คุณก็ตัดสินใจเอาเองก็แล้วกัน
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2012 Oct. 33(19):2451-96.
2. Bonow RO, Carabello BA, Kanu C, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists: endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2006 Aug 1. 114(5):e84-231.
..........................................
ตอบครับ
นี่เป็นจดหมายสั้นที่สุดที่ผมเคยได้รับมา ปกติถ้าถามสั้นเกินไปผมไม่ตอบ เพราะกลัวเดาวัตถุประสงค์ของผู้ถามผิดแล้วตอบผิดวัตถุประสงค์ของผู้ถาม แต่ผมตอบจดหมายของคุณเพราะสาระของคำถามมีความลุ่มลึกที่แม้แต่แพทย์โรคหัวใจเองก็ยังอาจจะตีไม่แตกว่าเมื่อไหร่ควรจะทำผ่าตัดหัวใจในผู้ป่วยลิ้นหัวใจรั่ว คำตอบของจดหมายวันนี้จะเป็นเรื่องเชิงเทคนิคหน่อยนะ ท่านที่ไม่อยากปวดหัวกับอะไรลึกๆในทางการแพทย์ก็ไม่ต้องอ่านก็ได้
ก่อนจะตอบคำถามต้องแจงนิดหน่อยว่าลิ้นหัวใจของคนเรามีสี่ลิ้นนะ แล้วลิ้นไหนที่มันรั่วกันละ..แม่คุณ
สี่ลิ้นที่ว่านี้หากเราไล่ตามการไหลของกระแสเลือด เมื่อหัวใจคลายตัว เลือดดำจะไหลกลับเข้าหัวใจ มันจะเข้าไปในหัวใจห้องบนขวา (RA) ก่อน แล้วผ่านลิ้นหัวใจ ลิ้นแรก ก็คือลิ้นไตรคัสปิด (tricuspid valve) ซึ่งกั้นอยู่ระหว่างหัวใจห้องบนขวากับห้องล่างขวา (RV) เมื่อเลือดลงไปถึงห้องล่างขวาจนเต็มห้องแล้ว ก็จะเป็นจังหวะที่หัวใจบีบตัวไล่เลือดผ่านออกไปทาง ลิ้นที่สอง ก็คือลิ้นพัลโมนิก (pulmonic valve) ซึ่งกั้นระหว่างหัวใจห้องล่างขวากับหลอดเลือดแดงใหญ่ไปปอด (pulmonary artery) เลือดที่ถูกไล่ออกไปทางปอดก็จะถูกรีดผ่านหลอดเลือดฝอยที่ปอดเพื่อเอาคาร์บอนไดออกไซด์ไปปล่อยให้ถุงลมที่ปอดและรับเอาออกซิเจนมา จากเลือดดำก็กลายเป็นเลือดแดงที่ตรงนี้ แล้วก็ไหลต่อไปเข้าหัวใจห้องบนซ้าย (LA) เมื่อเลือดเต็มห้องบนซ้ายแล้ว ก็เป็นจังหวะที่หัวใจคลายตัว เลือดจากห้องบนซ้ายเลือดจะไหลผ่าน ลิ้นที่สาม คือลิ้นไมทราล (mitral valve) ซึ่งกั้นระหว่างห้องบนซ้ายกับห้องล่างซ้าย เมื่อลงไปเต็มห้องล่างซ้ายแล้วก็เป็นจังหวะที่หัวใจบีบตัวอีกครั้ง คราวนี้เลือดจะวิ่งหัวใจห้องล่างซ้ายผ่าน ลิ้นที่สี่ คือลิ้นเอออร์ติก (aortic valve) ออกไปสู่หลอดเลือดแดงใหญ่ไปเลี้ยงร่างกาย (aorta)
เนื่องจากคุณไม่ได้ให้ผลการตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียง (Echo) มา ผมจะเดาเอาว่าคุณมีปัญหาลิ้นหัวใจไมทราลรั่ว เพราะมันเป็นลิ้นที่รั่วบ่อยที่สุด แต่ถ้าผมเดาผิดก็..จบข่าว เพราะแม้ลิ้นหัวใจแต่ละลิ้นจะรั่วได้เหมือนกัน แต่วิธีรักษาแต่ละลิ้นมันไม่ได้เหมือนกันนะจ๊ะ
ถามว่าลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วกี่เซ็นต์จึงจะต้องผ่าตัดซ่อมหรือเปลี่ยนลิ้นหัวใจ ตอบว่าการประเมินความรุนแรงของโรคลิ้นหัวใจรั่ว มันไม่ได้ง่ายแค่วัดเส้นผ่าศูนย์กลางของพื้นที่ที่ลิ้นหัวใจปิดไม่สนิท (รั่ว) ว่ามีพื้นที่กี่ตารางเซ็นต์ หรือว่าดูกระแสเลือดที่รั่วว่ามากหรือน้อยแล้วตัดสินใจกันตรงนั้นได้เลย เปล่า เปล่า..มันไม่ได้ง่ายอย่างนั้นดอกครับ เพราะงานวิจัยการดำเนินของโรคตามธรรมชาติของลิ้นหัวใจรั่วพบว่าอนาคตของผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจรั่วว่าจะอยู่หรือจะไปนั้นมันไม่ได้อยู่ที่ลิ้นหัวใจรั่วกี่เซ็นต์ แต่มันอยู่ที่ว่าหัวใจห้องล่างซ้ายได้เสียการทำงานไปแล้วมากน้อยแค่ไหน คนไข้บางคนลิ้นหัวใจรั่วมากบักโกรก แต่ตัวหัวใจยังทำงานดีอยู่ แล้วก็เป็นอยู่อย่างนี้ยี่สิบปีสามสิบปี คนไข้แบบนี้การผ่าตัดก็ไม่มีประโยชน์สำหรับเขา ตัวกำหนดว่าจะผ่าหรือไม่ผ่าจึงไปตกที่ผลการตรวจการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้าย โดยมีหลักกว้างๆว่าถ้าหัวใจห้องล่างซ้ายยังดีๆอยู่ ก็อย่าไปยุ่งเพราะจะไม่ได้ประโยชน์อะไร แต่ขณะเดียวกันก็ต้องไม่ปล่อยให้หัวใจห้องล่างซ้ายเสียหายไปมากจนกู่ไม่กลับแล้วค่อยมาคิดผ่าตัดเพราะถึงตอนนั้นก็จะไม่ได้ประโยชน์เช่นกัน เปรียบเหมือนผีที่เขาหามไปถึงป่าช้าแล้ว จะเผาหรือจะฝังก็ได้ผลไม่ต่างกัน
วงการแพทย์โรคหัวใจทั่วโลก (ACC/AHA) ได้ตกลงกันว่าการจะทำผ่าตัด ให้ถือเอาข้อบ่งชี้ว่าจะทำเมื่อมีการรั่วแบบโจ๋งครึ่มรุนแรงเท่านั้น ซึ่งนิยามคำว่าโจ๊งครึ่มรุนแรงเป็นภาษาแพทย์โดยแยกเป็นสองกรณี คือ
กรณีที่ 1. คนไข้มีอาการรุนแรงระดับ class II (NYHA) ขึ้นไป (แปลเป็นไทยว่ามีอาการหอบเหนื่อยระดับที่แค่ออกแรงทำอะไรที่มากกว่าการใช้ชีวิตประจำวันเช่นขึ้นบันไดก็หอบเหนื่อยแล้ว) ร่วมกับมีหลักฐานว่ากล้ามเนื้อหัวใจยังดีอยู่ ซึ่งนิยามจากตัวชี้วัดอัตราการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย (EF) ว่ายังสูงกว่า 30% หรือรัศมีขอบในของหัวใจห้องล่างซ้าย (LVED) ไม่โตเกิน 55 มม. (หมายความว่ายิ่งหัวใจโตยิ่งแย่)
โปรดสังเกตเกณฑ์การจะผ่าตัดนี้ให้ดีนะ ไม่ใช่ว่ายิ่งอาการรุนแรงยิ่งต้องรีบผ่าตัดนะ ไม่ใช่ เกณฑ์บอกว่าการจะผ่าตัด หัวใจห้องซ้ายยังต้องดีๆอยู่นะถึงจะทำผ่าตัดได้ หากหัวใจห้องซ้ายเหลาเหย่ไปแล้วถึงตอนนั้นผ่าตัดไปก็ไลฟ์บอย หมอผ่าตัดหัวใจคนไหนเซ่อๆซ่าๆไปผ่าเข้าก็จะเป็นการเอามือไปซุกหีบ คือผ่าไปแล้วคนไข้มีแต่จะแย่เหมือนเดิมกับแย่ลง จะมีข้อยกเว้นก็เฉพาะกรณีที่การรั่วนั้นเกิดจากสายดึงลิ้นหัวใจ (cordae tendinae) มันหย่อนยานซึ่งซ๋อมแซมได้ง่ายๆ กรณีเช่นนี้จึงจะยอมผ่าตัดให้แม้ว่าหัวใจห้องล่างซ้ายแย่มากแล้ว แม้ในกรณีข้อยกเว้นนี้ผลการผ่าตัดก็ต้องไปลุ้นเอานะว่าหัวใจที่แย่ไปแล้วจะกลับมาหรือไม่
กรณีที่ 2. คนไข้ยังไม่ได้มีอาการอะไรเลย แต่ผลการตรวจพบว่าลิ้นหัวใจรั่วบักโกรก (มาก) ร่วมกับมีหลักฐานว่าหัวใจห้องล่างซ้ายเริ่มมีความเสียหายระดับเล็กน้อยถึงปานกลางแล้ว นิยามว่าวัดการบีบตัว EF ได้ไม่เกิน 65% หรือวัดเส้นผ่าศูนย์กลางขอบในหัวใจห้องล่างซ้าย (LVED) ได้ไม่ต่ำกว่า 45 มม.
มันยังมีอีกกรณีหนึ่งนะ จะเรียกว่าเป็น กรณีที่ 3 ก็ได้ คือคนไข้ลิ้นหัวใจรั่วที่หัวใจห้องล่างซ้ายก็ยังดีๆอยู่ ไม่ได้เสียหายอะไรแม้แต่น้อย วัดค่า EF และ LVED ได้ปกติหมด แต่หมอผ่าตัดหัวใจอยากจะผ่า วงการแพทย์ก็ตกลงกันว่าหากหมอผ่าตัดคนไหนมั่นใจว่าการผ่าตัดนั้นจะซ่อมลิ้นที่รั่วให้กลับมาดีได้อย่างน้อย 90% ของปกติก็ให้ทำผ่าตัดได้ สมัยที่ผมยังหากินผ่าตัดหัวใจอยู่ ผมไม่เคยจับผู้ป่วยกรณีที่ 3 นี้ทำผ่าตัดเลยแม้แต่คนเดียว เพราะผมไม่เคยมั่นใจว่าผมจะซ่อมลิ้นหัวใจให้ได้ดีถึง 90%ของลิ้นปกติ แต่ตอนนี้คุณเป็นคนไข้ หากหมอเขาเสนอว่าจะผ่าตัดคุณด้วยเกณฑ์กรณีที่ 3 นี้ คุณก็ตัดสินใจเอาเองก็แล้วกัน
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2012 Oct. 33(19):2451-96.
2. Bonow RO, Carabello BA, Kanu C, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists: endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2006 Aug 1. 114(5):e84-231.
