ตั้งครรภ์กับดาวน์ซินโดรม (Down Syndrome) การคัดกรอง การวินิจฉัย
ถามเรื่องการคัดกรอง Down Syndrome ค่ะ ถ้าผล ultrasound ความหนาต้นคอเด็กออกมาปกติ แต่ผลเลือดออกมาเป็นผลบวก จำเป็นต้องเจาะตรวจน้ำคร่ำยืนยันผลต่อหรือไม่ หรือมีวิธีใดที่สามารถช่วยในการวินิจฉัยว่าเด็กผิดปกติหรือไม่ ขอบคุณค่ะ ประวัติเพิ่มเติม ในครอบครัวไม่เคยมีประวัติผิดปกติเกี่ยวกับเรื่องนี้ อายุคุณแม่ตอนนี้ประมาณ 34 ปีค่ะ
…………………….
ตอบครับ
ก่อนตอบคำถาม ขอร่ายยาวเรื่องการคัดกรองและวินิจฉัยโรคดาวน์ซินโดรมในหญิงมีครรภ์ก่อนนะครับ
ประเด็นที่ 1. มันมีการตรวจสองแบบนะครับ คือการตรวจคัดกรอง กับการตรวจวินิจฉัย ที่ต้องมีการตรวจคัดกรองก่อนก็เพราะการตรวจคัดกรองคือทำอุลตร้าซาวด์กับเจาะเลือดมันไม่เสี่ยงที่จะแท้ง จะได้คัดคนที่น่าจะมีทารกเป็นโรคสูงไปตรวจวินิจฉัย ซึ่งต้องตัดรกหรือเจาะน้ำคร่ำและมีความเสี่ยงที่จะแท้ง ไม่จำเป็นก็ไม่มีใครอยากทำ
ประเด็นที่ 2. การตรวจคัดกรอง (ว่ามีโอกาสเป็นมากหรือไม่มาก) มีสองแบบ ดังนี้
1. ทำอุลตร้าซาวด์เพื่อดูความหนาท้ายทอย (nuchal pad) ของทารก หรือเพื่อดูความใสของเนื้อเยื่อท้ายทอย (nuchal translucency – NT) ซึ่งทำเมื่ออายุครรภ์ได้ 11 สปด. และ13 ปสด. + 6 วัน หากผลตรวจยิ่งพบว่าท้ายทอยมีความใสมาก แสดงว่ายิ่งมีโอกาสเกิดหัวใจล้มเหลวที่สัมพันธ์กับดาวน์ซินโดรมมาก
2. เจาะเลือดมาตรวจหาสารชี้บ่งดาวน์ซินโดรม ได้แก่
2.1 Pregnancy associated plasma protein A (PAPP-A) ซึ่งผลิตจากรก ถ้าเป็นดาวน์ซินโดรม จะผลิต PAPP-A ได้ต่ำกว่าปกติ
2.2 Beta human chorionic gonadotrophin (beta hCG) ซึ่งผลิตจากรกเช่นกัน ถ้าเป็นดาวน์ซินโดรม จะผลิต beta hCG ได้สูงกว่าปกติ
2.3 Alpha fetoprotein (AFP) ซึ่งผลิตจากถุงไข่แดงของตัวอ่อนและตับ ถ้าเป็นดาวน์ซินโดรม จะผลิต AFP ได้ต่ำกว่าปกติ
2.4 Unconjugated estriol (uE3) ซึ่งผลิตจากรกและต่อมหมวกไตของตัวอ่อน ถ้าเป็นดาวน์ซินโดรม จะผลิต uE3 ได้ต่ำกว่าปกติ
2.5 Inhibin-A ซึ่งผลิตจากรก ถ้าเป็นดาวน์ซินโดรม จะผลิตได้มากกว่าปกติ .
ประเด็นที่ 3. ชื่อเรียกที่หมอใช้พูดกับคุณเป็นภาษาอังกฤษ ฟังดูเหมือนสับสนมากมาย แต่จริงๆแล้วแยกแยะได้ง่ายๆ ดังนี้
1. Combined test หมายถึงการตรวจอุลตราซาวด์ควบกับการเจาะเลือดดู beta hCG + PAPP-A ขณะตั้งครรภ์ในไตรมาสแรก
2. Double test หมายถึงการเจาะเลือดตรวจสองตัวคือ E3 + beta hCG
3. Triple test หมายถึงการเจาะเลือดตรวจ E3 + beta hCG + AFP ซึ่งเป็นการตรวจที่ให้ผลคุ้มค่าเงินที่สุด
4. Quadruple test หมายถึงการเจาะเลือดตรวจ E3 + beta hCG + AFP + inhibin-A
5. Integrated test หมายถึงการเจาะเลือดตรวจ E3 + beta hCG + AFP + inhibin-A + PAPP-A ซึ่งเป็นวิธีตรวจที่ผลวิจัยบอกว่าให้ความแม่นยำสูงสุด แม้ว่าจะแพงไปและยุ่งยากไปหน่อยตรงที่ต้องมาตรวจหลายหน
ประเด็นที่ 4. ในการเจาะเลือดหาสารชี้บ่งดาวน์ซินโดรมนี้ มีปัจจัยกวนที่จะทำให้ได้ค่าผิดปกติไปเหมือนกัน ได้แก่ แม่น้ำหนักมาก เชื้อชาติของแม่ การตั้งครรภ์แฝด การรักษาภาวะมีบุตรยาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าใช้ไข่บริจาคที่มาจากผู้มีอายุมาก การมีเลือดออก การเคยตั้งครรภ์มาก่อน การสูบบุหรี่ การเป็นเบาหวาน และอายุครรภ์มาก
ประเด็นที่ 5. การแปลผลการตรวจคัดกรอง ใช้วิธีเอาผลทั้งหมดมาให้โปรแกรมคอมพิวเตอร์คำนวณความเสี่ยงโดยใส่ปัจจัยอื่นๆเช่นอายุของแม่ เข้าไปด้วย คอมพิวเตอร์จะรายงานตัวเลขออกมาเป็นโอกาสที่จะมีลูกเป็นดาวน์ซินโดรม ซึ่งจะถือว่าผลตรวจคัดกรองเป็นบวก เมื่อโอกาสจะมีลูกเป็นดาวน์ซินโดรมมากกว่า 1 ใน 250 ตรงนี้ถือเป็นจุดตัดที่ควรไปทำการตรวจวินิจฉัยด้วยการตัดตัวอย่างรกหรือเจาะดูดน้ำคร่ำต่อไป
ประเด็นที่ 6. การตรวจวินิจฉัย โรคนี้ (ว่าเป็นโรคนี้แน่หรือไม่เป็น) ทำได้สองวิธี
1. ตัดตัวอย่างรก (chorionic villus sampling) ถ้าอายุครรภ์ต่ำกว่า 13 สปด. ซึ่งมีความเสี่ยงแท้ง 1-2%
2. เจาะน้ำคร่ำมาตรวจ (amniocentesis) ถ้าอายุครรภ์มากกว่า 15 สัปดาห์ ซึ่งมีความเสี่ยงแท้ง 0.5-1%
ในกรณีที่ตรวจวินิจฉัยแล้วได้ผลว่าเป็นดาวน์ซินโดรมก็จะได้รับการเสนอให้เลือกว่าจะทำแท้งหรือจะตั้งครรภ์ต่อ
ประเด็นที่ 7. เราสามารถประเมินความเสี่ยงได้อีกทางหนึ่งจากการดูอายุครรภ์ของแม่กับสถิติของการมีความเสี่ยงได้ลูกเป็นดาวซินโดรม ดังนี้
ถ้าอายุแม่ 20 ปี มีความเสี่ยง 1 ใน 1,500
ถ้าอายุแม่ 30 ปี มีความเสี่ยง 1 ใน 800
ถ้าอายุแม่ 35 ปี มีความเสี่ยง 1 ใน 270
ถ้าอายุแม่ 40 ปี มีความเสี่ยง 1 ใน 100
ถ้าอายุแม่ 45 ปี มีความเสี่ยง 1 ใน 50
เอาละคราวนี้มาตอบคำถามของคุณ คุณตรวจอุลตร้าซาวด์ได้ผลปกติ แต่เจาะเลือด (ไม่ทราบเจาะแบบไหน แต่ผมเดาว่าเจาะแบบ triple test) แล้วรายงานว่าได้ผลบวก คำว่าได้ผลบวกนี้หมายความว่าซอฟท์แวร์ประมวลผลได้เอาปัจจัยเสี่ยงต่างๆของตัวคุณ รวมทั้งผลอุลตร้าซาวด์ว่า NT ปกติไปคลุกเคล้าคำนวณแล้ว สรุปออกมาว่าคุณมีความเสี่ยงสูงกว่า 1 ใน 250 (ซึ่งเป็นระดับความเสี่ยงที่วงการแพทย์ใช้เป็นจุดตัดบอกว่าบวกหรือลบ) ก็แสดงว่าคุณมีโอกาสเป็นโรคมากจนคุ้มที่จะไปปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง fetomaternal medicine เพื่อทำการตรวจวินิจฉัยด้วยวิธีเจาะน้ำคร่ำมาตรวจต่อไปนะครับ
ยิ่งมองจากมุมอายุ คุณอายุ 34 ปีแล้ว ซึ่งความเสี่ยงที่จะเป็นโรคก็ใกล้ๆ 1 ใน 270 ซึ่งนับว่าเสี่ยงสูงไม่เบาเป็นทุนอยู่แล้ว ผมก็ยิ่งเชียร์ให้คุณไปปรึกษาแพทย์ fetomaternal med เพื่อทำการตรวจวินิจฉัยมากขึ้น ครับผม
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Sepulveda W, Wong AE, Dezerega V; First-trimester ultrasonographic screening for trisomy 21 using fetal nuchal translucency and nasal bone. Obstet Gynecol. 2007 May;109(5):1040-5. [abstract]
2. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman, NICE Clinical Guideline (March 2008)
3. Wald NJ, Rodeck C, Hackshaw AK, et al; First and second trimester antenatal screening for Down's syndrome: the results of the Serum, Urine and Ultrasound Screening Study (SURUSS). Health Technol Assess. 2003;7(11):1-77.
…………………….
ตอบครับ
ก่อนตอบคำถาม ขอร่ายยาวเรื่องการคัดกรองและวินิจฉัยโรคดาวน์ซินโดรมในหญิงมีครรภ์ก่อนนะครับ
ประเด็นที่ 1. มันมีการตรวจสองแบบนะครับ คือการตรวจคัดกรอง กับการตรวจวินิจฉัย ที่ต้องมีการตรวจคัดกรองก่อนก็เพราะการตรวจคัดกรองคือทำอุลตร้าซาวด์กับเจาะเลือดมันไม่เสี่ยงที่จะแท้ง จะได้คัดคนที่น่าจะมีทารกเป็นโรคสูงไปตรวจวินิจฉัย ซึ่งต้องตัดรกหรือเจาะน้ำคร่ำและมีความเสี่ยงที่จะแท้ง ไม่จำเป็นก็ไม่มีใครอยากทำ
ประเด็นที่ 2. การตรวจคัดกรอง (ว่ามีโอกาสเป็นมากหรือไม่มาก) มีสองแบบ ดังนี้
1. ทำอุลตร้าซาวด์เพื่อดูความหนาท้ายทอย (nuchal pad) ของทารก หรือเพื่อดูความใสของเนื้อเยื่อท้ายทอย (nuchal translucency – NT) ซึ่งทำเมื่ออายุครรภ์ได้ 11 สปด. และ13 ปสด. + 6 วัน หากผลตรวจยิ่งพบว่าท้ายทอยมีความใสมาก แสดงว่ายิ่งมีโอกาสเกิดหัวใจล้มเหลวที่สัมพันธ์กับดาวน์ซินโดรมมาก
2. เจาะเลือดมาตรวจหาสารชี้บ่งดาวน์ซินโดรม ได้แก่
2.1 Pregnancy associated plasma protein A (PAPP-A) ซึ่งผลิตจากรก ถ้าเป็นดาวน์ซินโดรม จะผลิต PAPP-A ได้ต่ำกว่าปกติ
2.2 Beta human chorionic gonadotrophin (beta hCG) ซึ่งผลิตจากรกเช่นกัน ถ้าเป็นดาวน์ซินโดรม จะผลิต beta hCG ได้สูงกว่าปกติ
2.3 Alpha fetoprotein (AFP) ซึ่งผลิตจากถุงไข่แดงของตัวอ่อนและตับ ถ้าเป็นดาวน์ซินโดรม จะผลิต AFP ได้ต่ำกว่าปกติ
2.4 Unconjugated estriol (uE3) ซึ่งผลิตจากรกและต่อมหมวกไตของตัวอ่อน ถ้าเป็นดาวน์ซินโดรม จะผลิต uE3 ได้ต่ำกว่าปกติ
2.5 Inhibin-A ซึ่งผลิตจากรก ถ้าเป็นดาวน์ซินโดรม จะผลิตได้มากกว่าปกติ .
ประเด็นที่ 3. ชื่อเรียกที่หมอใช้พูดกับคุณเป็นภาษาอังกฤษ ฟังดูเหมือนสับสนมากมาย แต่จริงๆแล้วแยกแยะได้ง่ายๆ ดังนี้
1. Combined test หมายถึงการตรวจอุลตราซาวด์ควบกับการเจาะเลือดดู beta hCG + PAPP-A ขณะตั้งครรภ์ในไตรมาสแรก
2. Double test หมายถึงการเจาะเลือดตรวจสองตัวคือ E3 + beta hCG
3. Triple test หมายถึงการเจาะเลือดตรวจ E3 + beta hCG + AFP ซึ่งเป็นการตรวจที่ให้ผลคุ้มค่าเงินที่สุด
4. Quadruple test หมายถึงการเจาะเลือดตรวจ E3 + beta hCG + AFP + inhibin-A
5. Integrated test หมายถึงการเจาะเลือดตรวจ E3 + beta hCG + AFP + inhibin-A + PAPP-A ซึ่งเป็นวิธีตรวจที่ผลวิจัยบอกว่าให้ความแม่นยำสูงสุด แม้ว่าจะแพงไปและยุ่งยากไปหน่อยตรงที่ต้องมาตรวจหลายหน
ประเด็นที่ 4. ในการเจาะเลือดหาสารชี้บ่งดาวน์ซินโดรมนี้ มีปัจจัยกวนที่จะทำให้ได้ค่าผิดปกติไปเหมือนกัน ได้แก่ แม่น้ำหนักมาก เชื้อชาติของแม่ การตั้งครรภ์แฝด การรักษาภาวะมีบุตรยาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าใช้ไข่บริจาคที่มาจากผู้มีอายุมาก การมีเลือดออก การเคยตั้งครรภ์มาก่อน การสูบบุหรี่ การเป็นเบาหวาน และอายุครรภ์มาก
ประเด็นที่ 5. การแปลผลการตรวจคัดกรอง ใช้วิธีเอาผลทั้งหมดมาให้โปรแกรมคอมพิวเตอร์คำนวณความเสี่ยงโดยใส่ปัจจัยอื่นๆเช่นอายุของแม่ เข้าไปด้วย คอมพิวเตอร์จะรายงานตัวเลขออกมาเป็นโอกาสที่จะมีลูกเป็นดาวน์ซินโดรม ซึ่งจะถือว่าผลตรวจคัดกรองเป็นบวก เมื่อโอกาสจะมีลูกเป็นดาวน์ซินโดรมมากกว่า 1 ใน 250 ตรงนี้ถือเป็นจุดตัดที่ควรไปทำการตรวจวินิจฉัยด้วยการตัดตัวอย่างรกหรือเจาะดูดน้ำคร่ำต่อไป
ประเด็นที่ 6. การตรวจวินิจฉัย โรคนี้ (ว่าเป็นโรคนี้แน่หรือไม่เป็น) ทำได้สองวิธี
1. ตัดตัวอย่างรก (chorionic villus sampling) ถ้าอายุครรภ์ต่ำกว่า 13 สปด. ซึ่งมีความเสี่ยงแท้ง 1-2%
2. เจาะน้ำคร่ำมาตรวจ (amniocentesis) ถ้าอายุครรภ์มากกว่า 15 สัปดาห์ ซึ่งมีความเสี่ยงแท้ง 0.5-1%
ในกรณีที่ตรวจวินิจฉัยแล้วได้ผลว่าเป็นดาวน์ซินโดรมก็จะได้รับการเสนอให้เลือกว่าจะทำแท้งหรือจะตั้งครรภ์ต่อ
ประเด็นที่ 7. เราสามารถประเมินความเสี่ยงได้อีกทางหนึ่งจากการดูอายุครรภ์ของแม่กับสถิติของการมีความเสี่ยงได้ลูกเป็นดาวซินโดรม ดังนี้
ถ้าอายุแม่ 20 ปี มีความเสี่ยง 1 ใน 1,500
ถ้าอายุแม่ 30 ปี มีความเสี่ยง 1 ใน 800
ถ้าอายุแม่ 35 ปี มีความเสี่ยง 1 ใน 270
ถ้าอายุแม่ 40 ปี มีความเสี่ยง 1 ใน 100
ถ้าอายุแม่ 45 ปี มีความเสี่ยง 1 ใน 50
เอาละคราวนี้มาตอบคำถามของคุณ คุณตรวจอุลตร้าซาวด์ได้ผลปกติ แต่เจาะเลือด (ไม่ทราบเจาะแบบไหน แต่ผมเดาว่าเจาะแบบ triple test) แล้วรายงานว่าได้ผลบวก คำว่าได้ผลบวกนี้หมายความว่าซอฟท์แวร์ประมวลผลได้เอาปัจจัยเสี่ยงต่างๆของตัวคุณ รวมทั้งผลอุลตร้าซาวด์ว่า NT ปกติไปคลุกเคล้าคำนวณแล้ว สรุปออกมาว่าคุณมีความเสี่ยงสูงกว่า 1 ใน 250 (ซึ่งเป็นระดับความเสี่ยงที่วงการแพทย์ใช้เป็นจุดตัดบอกว่าบวกหรือลบ) ก็แสดงว่าคุณมีโอกาสเป็นโรคมากจนคุ้มที่จะไปปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง fetomaternal medicine เพื่อทำการตรวจวินิจฉัยด้วยวิธีเจาะน้ำคร่ำมาตรวจต่อไปนะครับ
ยิ่งมองจากมุมอายุ คุณอายุ 34 ปีแล้ว ซึ่งความเสี่ยงที่จะเป็นโรคก็ใกล้ๆ 1 ใน 270 ซึ่งนับว่าเสี่ยงสูงไม่เบาเป็นทุนอยู่แล้ว ผมก็ยิ่งเชียร์ให้คุณไปปรึกษาแพทย์ fetomaternal med เพื่อทำการตรวจวินิจฉัยมากขึ้น ครับผม
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Sepulveda W, Wong AE, Dezerega V; First-trimester ultrasonographic screening for trisomy 21 using fetal nuchal translucency and nasal bone. Obstet Gynecol. 2007 May;109(5):1040-5. [abstract]
2. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman, NICE Clinical Guideline (March 2008)
3. Wald NJ, Rodeck C, Hackshaw AK, et al; First and second trimester antenatal screening for Down's syndrome: the results of the Serum, Urine and Ultrasound Screening Study (SURUSS). Health Technol Assess. 2003;7(11):1-77.
