คุณหมอสันต์ที่นับถือ
ได้มีผู้ส่งงานวิจัยตามลิงค์นี้ ... ที่สรุปได้ว่า การลด LDL ไม่ได้ช่วยลดอัตราการเสียชีวิต และยิ่งลด LDL ลงมาก ก็ยิ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตในหมู่ผู้ที่มีอายุมากกว่า 65 ปียิ่งขึ้น ทำให้หนูเกิดความมึนว่าแล้วคุณหมอๆจะเอายังไงกับหนูแน่ เพราะทุกวันนี้หนูอายุ 67 ก็ตั้งใจกินยาลดไขมันอยู่ หมอจะให้เอา LDL ลงต่ำกว่า 50 แต่มันได้แค่ 121 ช่างห่างเป้าเกิ้น ถ้างานวิจัยนี้เป็นของจริงก็จะได้เป็นข่าวดีสำหรับหนูสิคะ
รบกวนคุณหมอสงเคราะห์ (หมายความว่าวิเคราะห์) ด้วยค่ะ
........................................................................
ตอบครับ
ก่อนตอบขออารัมภบทตามประสาชายแก่ก่อนนะ
เป็นนิมิตรหมายที่ดีที่คนทั่วไปนอกเหนือจากฟังคำแนะนำของหมอแบบเชื่อครึ่งไม่เชื่อครึ่งแล้วยังเริ่มหันไปหาข้อมูลจากงานวิจัยเช่นหันไปอ่าน PubMed ด้วยตัวเองกันมากขึ้น มีอะไรน่าสนใจก็ส่งต่อๆกันไปในไลน์ในเฟซ เป็นการแบ่งปันความมึนงงไปให้ทั่วๆกัน
ในโอกาสที่ผู้คนเริ่มหันมาหาข้อมูลตรงเอาจากผลวิจัยนี้ มันอาจจะเป็นเวลาที่เหมาะที่จะตอกย้ำทำความเข้าใจกันอีกทีว่าโลกของงานวิจัยทางการแพทย์และวิทยาศาสตร์ชีวภาพเป็นโลกที่กว้างใหญ่ไพศาลมาก มีงานวิจัยใหม่ๆตีพิมพ์ปีละไม่ต่ำกว่า 1.5 ล้านรายการ PubMed เองสรุปว่าทุกหนึ่งนาทีจะมีผลวิจัยใหม่เพิ่มเข้ามาใน PubMed สองเรื่อง การไปอ่านบทคัดย่อของงานวิจัยหนึ่งชิ้นเพื่อเอามาใช้แก้ปัญหาโรคของเราเองนั้นอุปมาก็จะเหมือนตาบอดไปคลำช้าง จึงถึงเวลาแล้วที่คนทั่วไปต้องเริ่มฝึกกลั่นกรองความเชื่อถือได้ของหลักฐานวิจัยด้วยตัวเอง ทั้งในแง่ของ (1) การประเมินคุณภาพผลวิจัยรายชิ้น (article synopsis) (2) การจัดชั้นความเชื่อถือได้ของหลักฐาน (level of evidence) และ (3) การปะติดปะต่อหลักฐานทั่วโลกว่าในภาพใหญ่อะไรหักล้างหรือสนับสนุนอะไร (systemic review/meta analysis) ซึ่งทั้งหมดนี้ผมมักเขียนสอดแทรกไว้ในการตอบคำถามบ่อยมาก ท่านลองย้อนไปอ่านดูได้ อย่างน้อยก็ในบทความของผมสอง ชิ้นนี้ คือ https://visitdrsant.blogspot.com/2021/03/blog-post_6.html และบทความชิ้นนี้ https://visitdrsant.blogspot.com/2011/08/blog-post_25.html
เอาละ คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ การจะวิเคราะห์คุณภาพของงานวิจัย (article synopsis) เรื่องมันเยอะนะ คุณต้องทนอ่าน สำหรับท่านผู้อ่านท่านอื่นที่ไม่ชอบอะไรเยอะให้ผ่านไปเลยไม่ต้องอ่านบทความนี้
งานวิจัยที่คุณแปะมาให้ใน ลิงค์ขี้หมา (หมายถึงลิงค์ที่ไม่สามารถสืบสาวไปหาตัวงานวิจัยที่เป็นนิพนธ์ต้นฉบับได้) นั้น ของจริงเขามีชื่อเรียกกันทั่วไปว่า ชื่อ Minnesota Coronary Experiment (MCE) [1] เป็นการขุดเอางานวิจัยเก่าสมัยสงครามเวียดนาม ซึ่งเขาไม่ได้ตีพิมพ์ขึ้นมาตีพิมพ์ (ทำไมตอนนั้นเขาไม่ตีพิมพ์ผมไม่ทราบ และขอไม่พูดถึงเดี๋ยวจะยาว) งานวิจัยนี้เป็นการวิจัยในคน ในรูปแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ (RCT) เจาะลึกลงไปอีกนิดหนึ่ง ในงานวิจัยนี้เขาเอาคนที่นอนป่วยอยู่ในบ้านพักคนชรากับรพ.โรคจิตมา 9423 คน มาสุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มทดลองให้กินอาหารที่ทดแทนไขมันอิ่มตัว (เนยและเนยเทียม เป็นต้น) ด้วยไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อน (น้ำมันข้าวโพด เป็นต้น) ตัดคนที่กินอาหารอย่างเข้มงวดได้ไม่ครบปีออกไป เหลือคนที่จะเอาผลมาวิเคราะห์ 2355 คน ช่วงทำการศึกษานาน 5 ปี สรุปผลวิจัยได้ว่า
(1) การทดแทนไขมันอิ่มตัว (เนยแท้) ด้วยไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อน (น้ำมันข้าวโพด) ลด LDL ลงได้ 13.8%
(2) การที่ไขมัน LDL ลดลงจากเดิม (13.8%) ไม่มีผลลดอัตราป่วยจากโรคหลอดเลือดและอัตราตายรวม
(3) กลุ่มย่อยที่อายุเกิน 65 ปี มีความสัมพันธ์ระหว่างคนที่ LDL ลดลงเกิน 30 mg/dl กับการมีอัตราตายเพิ่มขึ้น 22%
หมอสันต์วิเคราะห์คุณภาพหลักฐาน (Article synopsis)
1. ปัญหาใหญ่ของงานวิจัยนี้คือไม่มีข้อมูลสถิติของจริงในสาระสำคัญมาแสดง คือมีแต่ข้อมูลแรกเข้าว่าใครมี LDL สูงเท่าไหร่ แต่ไม่มีข้อมูลว่าใครตายบ้าง กลุ่มไหนตายเท่าไหร่ คนที่ตายมี LDL สูงเท่าไหร่ ไม่มีเลย คณะผู้วิจัยก็ยอมรับแบบอ้อมแอ้มว่าไม่มีข้อมูลสถิติจริงๆมาแสดงดอก แต่อาศัยไปอ้างเอาผลวิจัยมาจากอีกวิทยานิพนธ์หนึ่ง [2] ซึ่งเปรียบเทียบอัตราตายแบบคาดเดาล่วงหน้าด้วยกร๊าฟ (Kaplan Meier graphs)ที่วิเคราะห์จากข้อมูล (MCE) ชุดเดียวกัน แต่วิทยานิพนธ์นั้นก็แสดงแต่กร้าฟโดยไม่มีข้อมูลสถิติจริงมาแสดงอยู่ดี ผมเองพยายามตามไปดูวิทยานิพนธ์นั้นใน PubMed แต่ก็ไม่พบ เพราะเป็นแค่วิทยานิพนธ์ไม่ใช่งานวิจัยที่ตีพิมพ์อย่างเป็นกิจจะลักษณะ เมื่อไม่มีข้อมูลสถิติจริงมาแสดงอย่างนี้ ต่อให้อมพระมาพูดว่าผลวิจัยเป็นอย่างนั้นอย่างนี้ ใครจะเชื่อ ผมคนหนึ่งละที่ไม่เชื่อ
2. ในจำนวน 2,355 คนที่สุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่มนี้ มีอยู่ 392 คนที่มีหลักฐานว่าเป็นโรคหัวใจระดับเคยเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายแบบ acute MI มาแล้ว (จากหลักฐานที่คลื่นไฟฟ้าหัวใจแรกรับมี pathological Q) แต่ข้อมูลที่ว่า 392 คนนี้ถูกสุ่มไปอยู่กลุ่มไหนเท่าไหร่และตายไปกี่คน ถูกแฮ้บ ทิ้งหรือหายไปดื้อๆ ค้นหาเท่าไหร่ก็ไม่เจอ สมมุติว่าในบรรดาคนที่ตายส่วนใหญ่ล้วนเป็นพวก 392 คนนี้โดยไม่เกี่ยวว่าอยู่กลุ่มไหน ข้อสรุปที่ว่า LDL ต่ำสัมพันธ์กับการตายมากขึ้นก็ไม่มีความหมายอะไร เพราะพวกเขาตายจาก acute MI ซึ่งเป็นเหตุการตายสูงสุดตามปกติโดยไม่เกี่ยวอะไรกับ LDL ต่ำหรือสูง
3. กลุ่มทดลองที่ได้กินอาหารแบบใช้ไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อนทดแทนไขมันอิ่มตัวนั้น ไม่มีมาตรการหรือ protocol ที่จะป้องกันไม่ให้มีการใช้ไขมันทรานส์ (hydrogenated fat) ซึ่งเป็นไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อนเช่นกันมาเป็นปัจจัยกวนการวิจัย เพราะสมัยนั้น (1968-1973) เป็นสมัยนิยมของการเอาไขมันทรานส์มาแทนที่ไขมันอิ่มตัวเนื่องจากพิษภัยของไขมันทรานส์แม้จะรู้กันบ้างแล้วแต่ก็ยังไม่กว้างขวางนัก การไม่วางแผนป้องกันไม่ให้ใช้ไขมันทรานส์ในกลุ่มทดลองเสียแต่ต้นมือ ผลวิจัยที่ได้จะเอามาใช้กับสมัยนี้ไม่ได้เลยเพราะสมัยนี้ไขมันทรานส์เป็นไขมันผิดกฎหมายไม่มีใครกินกันแล้ว จะถือว่าไขมันไม่อิ่มตัวที่กินสมัยนี้มีพิษภัยเหมือนอย่างในงานวิจัยนี้ย่อมไม่ได้
3.4 งานวิจัยนี้เป็นการสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบการกินไขมันอิ่มตัวกับการกินไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อน(ที่อาจมีหรือไม่มีไขมันทรานส์ด้วย) ว่าใครจะป่วยจะตายมากกว่ากัน ไม่ใช่การสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบระหว่างคน LDL สูงกับคน LDL ต่ำว่าใครจะป่วยจะตายมากกว่ากัน จะมาสรุปว่างานวิจัยสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบพิสูจน์ได้ว่าคน LDL ต่ำตายมากกว่าคน LDL สูงย่อมไม่ได้ ในมุมมองของ LDL งานวิจัยนี้ก็มีระดับชั้นเป็นงานวิจัยเชิงระบาดวิทยาทั่วไปที่เป็นการเปรียบเทียบคน LDL สูงกับที่ LDL ต่ำโดยไม่มีการสุ่มตัวอย่างเท่านั้น งานวิจัยระดับนี้มีแยะมาก ซึ่งมีปัจจัยกวนได้มากมายจนเป็นเหตุให้สรุปอะไรไม่ได้มาจนถึงทุกวันนี้
3.5 งานวิจัยนี้ทำในกลุ่มคนเฉพาะคือผู้ป่วยในบ้านพักคนชราและผู้ป่วยในของรพ.จิตเวช คนสองกลุ่มนี้มีเอกลักษณ์คือการขาดอาหารหรือการกินน้อยเกินไปซึ่งเป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้ระดับ LDL ต่ำ ยิ่งกินน้อย LDL ก็ยิ่งต่ำ และยิ่ง LDL ต่ำก็ยิ่งตายง่าย ผลวิจัยแบบนี้อาจใช้ประโยชน์ในคนสองกลุ่มนี้ได้ แต่จะเอามาใช้ประโยชน์กับคนทั่วไปที่ไม่ใช่ผู้สูงอายุใกล้ตายหรือผู้ป่วยจิตเวชระดับนอนในโรงพยาบาลไม่ได้ เพราะคนทั่วไปมีภาวะโภชนาการแทบจะตรงกันข้าม คือกินมากเกินไป
บทสรุปของหมอสันต์
งานวิจัยนี้เป็นหลักฐานระดับสูง (RCT) ก็จริง แต่มีคุณภาพการวิจัยต่ำเพราะไปมุ่งสรุปในข้อที่ไม่ได้สุ่มตัวอย่างศึกษา อีกทั้งข้อมูลสถิติสำคัญหายไป ทำให้ผลที่สรุปมาเชื่อถือไม่ได้ และเนื่องจากเป็นงานวิจัยในกลุ่มประชากรกินน้อยกว่าปกติผลสรุปที่ได้จะเอามาใช้กับประชากรทั่วไปที่กินได้ปกติ(หรือมากกว่าปกติ)ไม่ได้
บทแถม
ไหนๆคุณก็ถามมาด้วยความอยากรู้ว่า LDL สูงจะดีไหม ถ้าดีจะได้ทำตัวปล่อยๆให้ LDL สูงๆแบบเดิมๆสบายๆไม่ต้องไปพยายามลดมันมาก ผมขอสรุปข้อมูลวิทยาศาสตร์ที่มนุษย์เรารู้ถึงวันนี้ ตามที่ปัญญาของผมสกัดออกมาได้ ให้ฟังดังนี้นะ
(1) LDL เป็นตัวชี้วัดที่สัมพันธ์กับการป่วยและตายด้วยโรคหัวใจหลอดเลือดที่แน่นอนที่สุดตัวหนึ่งเท่าที่วงการแพทย์มีใช้อยู่ตอนนี้ ส่วนที่จะสัมพันธ์กันแบบทั้งคู่ (LDL และโรค) ต่างก็เป็นผลที่เกิดจากเหตุที่แท้จริง (ซึ่งคืออะไรยังไม่รู้) หรือว่าจะสัมพันธ์กันแบบ LDL เป็นสาเหตุให้ป่วยเป็นโรค ตรงนี้ยังไม่มีใครทราบ
(2) ปัจจัยที่สัมพันธ์กับการเป็นโรคหัวใจที่สรุปได้แน่ชัดแล้วจากงานวิจัย INTERHEART study มีอยู่อย่างน้อย 9 ตัว คือ บุหรี่ ความดัน ไขมัน อ้วน เบาหวาน เครียด กินพืชผักผลไม้น้อย ดื่มแอลกอฮอล์ ไม่ออกกำลังกาย
ประเด็นคือ LDL หรือไขมันสูง เป็นเพียงผู้เล่น 1 ใน 9 ไม่ใช่เป็นผู้เล่นคนเดียว
(3) การจัดการปัจจัยเสี่ยงของโรคโดยใช้ LDL เป็นตัวชี้วัดความสำเร็จ สัมพันธ์กับการลดอัตราตายของผู้ป่วยโรคหัวใจหลอดเลือดลงได้ นี่เป็นความจริงที่ผลวิจัยค่อนข้างสอดคล้องต้องกันไปทางเดียว ส่วนประเด็นที่ว่าจะต้องเอา LDL ลงต่ำด้วยวิธีไหนดีกว่ากัน ด้วยยาฉีดยากินหรือด้วยการเปลี่ยนวิถีชีวิตหรือสองอย่างสามอย่างควบ และประเด็นที่ว่าจะต้องเอา LDL ลงต่ำแค่ไหนจึงจะตายน้อยที่สุด จะเอาลงถึง 100 หรือ 70 หรือ 50 อันนี้ยังเปิดให้เถียงกันได้ต่อไปอีกนาน หรืออาจจะอีกตลอดไป
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Ramsden CE, Zamora D, Majchrzak-Hong S, Faurot KR, Broste SK, Frantz RP, Davis JM, Ringel A, Suchindran CM, Hibbeln JR. Re-evaluation of the traditional diet-heart hypothesis: analysis of recovered data from Minnesota Coronary Experiment (1968-73). BMJ. 2016 Apr 12;353:i1246. doi: 10.1136/bmj.i1246. Erratum in: BMJ. 2024 Jun 28;385:q1450. doi: 10.1136/bmj.q1450. PMID: 27071971; PMCID: PMC4836695.
2. Broste S. Lifetable Analysis of the Minnesota Coronary Survey.University of Minnesota, 1981.
