อย่าตั้งหน้าตั้งตาเปลี่ยนหมอที่มีทัศนคติไม่ยอมรับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม มิฉะนั้นวันหนึ่งคุณจะไม่มีหมอให้ไปหา

จดหมายถึงคุณหมอสันต์ 

 กราบเรียน    คุณหมอสันต์ ใจยอดศิลป์ 

 เรื่อง            การออกกำลังกายในคนที่เป็นโรคเส้นเลือดหัวใจตีบ 

 สิ่งที่แนบมาด้วยคือใบสรุปการวินิจฉัยฉีดสี1แผ่น_ผลเลือด1แผ่นล่าสุด 

    

     ผมและภรรยา(ผู้ติดตาม) ใด้เข้าอบรม RDBY เมื่อเดือนกรกฏาคม2565 (ใด้รับการวินิจฉัยว่าเส้นเลือดหัวใจตีบสามเส้นเดือนมิถุนายน2565) และได้ประพฤติตัวตามที่ใด้เรียนรู้มาอย่างเคร่งครัดเมื่ออบรบเสร็จ เช่นทานอาหาร plant based วันละสองมื้อ ใม่กินข้าวเย็น ตากเเดดตอนเช้า ออกกำลังกายด้วยการเดินเร็วเกือบทุกวัน วันละ7กมในเวลา1ชม และออกกำลังแบบมีแรงต้านทานอีกเล็กน้อย ที่ผมเข้าตรวจเมื่อปี2565 เพราะเดินธรรมดาขึ้นเนินแล้วเจ็บ แต่หลังจากนั้นก็ใม่เจ็บอีกเลย ทุกวันนี้ผมอายุ71ปี น้ำหนัก60โล สูง173ซม ความดันเลือด อยู่ระหว่าง115_75 ถึง 130_85 (แต่ใม่บ่อย) หัวใจเต้นขณะนอน45_46ครั้ง ตอนออกกำลังกายคุมหัวใจใม่ให้เกิน130ครั้ง ส่วนมากจะอยู่ 100_120ครั้ง hiking เนินเขาใม่ซับซ้อนอาทิตย์ละสามครั้ง ประมาณสองชั่วโมง ผลตรวจเลือดเมื่อหกเดือนก่อน VLDL13mg/dL / LDL-direct 70mg/dL คุณหมอที่ผมรักษาอยุ่ใม่พอใจผลและต้องการLDLต่ำกว่า50mg/dL เลยเปลี่ยนยาลดใขมันจาก xarator20 มาเป็นvivacor20 อนึ่งคุณหมอท่านมีทัศนคติที่ใม่ยอมรับเรื่องการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (ผมจะเปลี่ยนหมอเดือนมกราคมหน้า) 

    

     ที่อยากปรึกษาคุณหมอสันต์ คือผมสามารถจะเพิ่มความหนักของการออกกำลังใด้อีกเล็กน้อยหรือใม่โดยดูจากheart rate ตอนนี้พอขึ้น ถึง130ก็ใจใม่ดีแล้วกลัวหัวใจวาย อนึ่งเมื่อเดือนที่แล้วไปหาหมอคนเดิมเพื่อถามว่า BASPIRIN81 ยังต้องกินคู่กับceruvin75อยู่หรือไม่(เพราะกินมานานแล้ว)คุณหมอท่านบอกว่าพอแล้ว และจ่ายยา bisloc2.5มาเพิ่ม ผมกินแล้วรู้สึกใม่ค่อยดีและตอนนอนหัวใจเต้นช้าลงจากเดิม45 เหลือ 42 ผมเลยหยุดกิน ทีนี้เลยสงสัยอีกเรื่องคือการออกกำลังกายหัวใจต้องเต้นมากขึ้นแต่คุณหมอจ่ายยามาบังคับให้หัวใจเต้นช้า เพราะเหตุเพื่อใม่ให้หัวใจทำงานหนักหรืออย่างไร ตอนนี้ผมกินยา monolinSR20, ceruvin75, amlopine5 และvivacor20วันละหนึ่งเม็ด 

     ต้องขออภัยคุณหมอที่ยืดยาวอ้อมค้อมไปหน่อยครับ แต่ตอนนี้สุขภาพและคุณภาพชีวิตของผมดีขึ้นกว่าก่อนตรวจพบโรคเสียอีก 

    นับถือคุณหมอสันต์อย่างสูง 

     ...................

ตอบครับ

    1. ถามว่าอายุ 71 ปี เป็นโรคหัวใจขาดเลือด ออกกำลังกายได้จนชีพจร 100-120 ครั้งต่อนาที จะออกกำลังกายให้มากขึ้นให้ชีพจรเต้นเร็วขึ้นกว่านี้ได้ไหม ตอบว่าได้ครับ ไม่มีตำรวจที่ไหนไปจับคุณดอก

    ท่านผู้อ่านทั่วไปโดยเฉพาะท่านที่เป็นแพทย์อาจจะร้องว่า

    "เฮ้ย...บ้า หมอสันต์แนะนำให้ผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดอายุเจ็ดสิบกว่าให้ออกกำลังกายไปถึงระดับหนักมาก (high intensity) ได้ไง"

     หิ..หิ หากเป็นผู้ป่วยทั่วไปที่ไม่คุ้นชินกับการออกกำลังกายระดับหนักมาก ผมก็คงไม่แนะนำดอก อย่างไรก็ตามเนื่องจากเป็นคำแนะนำที่ออกจะบ้า ในคำตอบนี้ผมขอวงเล็บงานวิจัยที่ผมใช้เป็นพื้นฐานในการให้คำแนะนำไว้ด้วยเพื่อความสะดวกแก่ท่านผู้อ่านที่ไม่เห็นด้วยใช้ตรวจสอบด้วยตัวท่านเอง

    เป็นที่ทราบกันดีจากหลักฐานวิจัยว่าการออกกำลังกายระดับหนักปานกลาง (moderate intensity) คือเหนื่อยร้องเพลงไม่ได้แต่ยังพอพูดได้ มีความปลอดภัยสำหรับผู้ใหญ่ที่ป่วยเป็นโรคหัวใจขาดเลือด [1-2] แต่การก้าวข้ามชั้นไปออกกำลังกายระดับหนักมาก (high intensity คือเหนื่อยจนพูดไม่ได้) เป็นการเพิ่มความเสี่ยง โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากไม่คุ้นชินกับการออกกำลังกายแบบหนักมากแล้วไปออกกำลังกายแบบหนักมากทันที จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดจุดจบที่เลวร้ายขึ้นไปได้ถึง 50 เท่า [3] แต่ขณะเดียวกันในอีกด้านหนึ่งก็มีหลักฐาน [4] มากพอที่จะสรุปได้ว่าการออกกำลังกายระดับหนักมากในผู้ใหญ่ที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบนั้นมีความปลอดภัยหากได้ค่อยๆฝึกตนเองมาจนคุ้นชินกับการออกกำลังกายระดับหนักมากเป็นอันดีแล้ว งานวิจัยพบว่ามีความปลอดภัยค่อนข้างแน่นอนหากมีองค์ประกอบต่อไปนี้ครบถ้วนทุกข้อ คือ 

(1) กล้ามเนื้อหัวใจทำงานดี (LVEF>50%) 

(2) ไม่มีหัวใจเต้นผิดจังหวะ 

(3) ชีพจรความดันสนองตอบต่อการออกกำลังกายเหมาะสม หมายความว่าหากเหนื่อยมากชีพจรก็เร็ว เหนื่อยน้อยชีพจรก็ช้า และไม่มีหน้ามืด 

(4) ไม่มีอาการแน่นหน้าอกเวียนหัวหน้ามืดเป็นลมหรือเปลี้ยล้า แม้ว่าจะเคยผ่าตัดบายพาสหรือใส่ขดลวดมาแล้วก็ตาม 

(5) ออกกำลังกายได้สูงสุด 7 METs (เทียบเท่ากับจ๊อกกิ้ง) โดยไม่สะดุ้งสะเทือนอะไร 

    

    จากคำบอกเล่า หลักฐาน และภาพถ่ายทั้งหลายที่ท่านให้มา ท่านมีคุณสมบัติข้างต้นครบทุกข้อ ผมจึงวินิจฉัยว่าท่านสามารถออกกำลังกายระดับหนักมาก (คือหัวใจเต้นเร็วกว่า 100-120 ครั้ต่อนาที) ได้โดยปลอดภัยครับ

    2. ถามว่าดูแลตัวเองดีจน LDL ลงมา 70 มก/ดล.แล้วหมอยังไม่พอใจต้องเพิ่มยาเปลี่ยนยาอีกเพราะจะะเอาลงให้ต่ำกว่า 50 มก/ดล. มันเยอะไปไหม ตอบว่าการที่หมอหัวใจจำนวนหนึ่งมุ่งไปที่การลดไขมันในคนเป็นโรคระดับหนักแล้วลงมาให้ต่ำกว่า 55 มก/ดล.นั้น มันมีที่มาจากงานวิจัย [5] ซึ่งสนับสนุนโดยผู้ผลิตยาฉีดลดไขมันในกลุ่ม PCSK9 monoclonal antibody ในงานวิจัยนี้เขาเอาคนป่วยที่เป็นโรคระดับมีอาการจนต้องเข้ารพ.มาแล้วจำนวน 27,564 คนมาแบ่งเป็นสองกลุ่ม ใช้ยากินยาฉีดของจริงกับยาหลอก เป็นเวลานาน 48 สปด. เพื่อเอา LDL ลงให้ต่ำกว่า 55 มก./ดล. แล้วพบว่าพวกได้ยาหลอกเกิดจุดจบที่เลวร้าย 11.3% ขณะที่พวกได้ยากินจริงฉีดจริงเกิดจุดจบที่เลวร้าย 9.8% นั่นก็คือยากินบวกยาฉีดที่กด LDL ลงต่ำกว่า 55 มก/ดล ช่วยลดความเสี่ยงลงมาได้อีก 1.5% อีกงานวิจัยหนึ่งชื่องานวิจัย IMPROVE-IT ทำกับผู้ป่วยที่เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันแล้วโดยใช้การควบยา ezetemibi กับยา statin เพื่อกด LDL ให้ต่ำกว่า 55 มก/ดล.ก็ได้ผลคล้ายกัน [6] ทำให้ทางฝั่งยุโรป (ESC) ออกคำแนะนำเวชปฏิบัติว่าสำหรับคนเป็นโรคระดับมากแล้ว การกด LDL ให้ต่ำกว่า 55 มก/ดล.ดีที่ซู้ด แต่ทางฝั่งอเมริกา (AHA/ACC) ยังคงยึดถือคำแนะนำเก่าคือสำหรับคนเป็นโรคระดับมากแล้วให้กด LDL ลงมาอยู่ระหว่าง 55-70 มก./ดล. 

    ดังนั้นหมอคนไหนจะเอาแบบยุโรปหรือแบบอเมริกันก็เลือกเอาตามชอบ แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นต้องชั่งน้ำหนักว่ามันจะลดความเสี่ยงได้มากขึ้นอีก (ARR) แค่ 1.5% เท่านั้นนะ หมายความว่าจับคนร้อยคนมากินยาบวกฉีดยานานหนึ่งปี จะมี "หนึ่งคนครึ่ง" เท่านั้นที่จะได้ประโยชน์จากการกด LDL ลงมาให้ต่ำกว่า 55 มก./ดล. อีกเก้าสิบแปดคนกินยาฉีดยาฟรี หมายความว่ากินไปฉีดไปโดยที่ไม่ได้ประโยชน์อะไร ตัวเลข 1.5% นี้มันมากหรือน้อย คุ้มหรือไม่คุ้ม ท่านในฐานะผู้จะกินยาต้องชั่งน้ำหนักดีเสียเอาเอง

    สำหรับตัวหมอสันต์ ในการจัดการปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจ ผมไม่ได้มองแค่ว่าต้องมุ่งเอา LDL ลงให้ต่ำลงแบบสุดๆตะพึด แต่ผมมองภาพใหญ่ของการเปลี่ยนวิถีชีวิตเป็นสำคัญโดยเน้นที่สี่เรื่อง คือ (1) การกินอาหารพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำ (2) การออกกำลังกาย (3) การจัดการความเครียดให้ดี (4) การปรับสัมพันธภาพกับคนรอบตัวให้ดี หากทำสี่อย่างนี้ได้อย่างเป็นจริงเป็นจัง LDL จะต่ำไปบ้างสูงไปบ้างหมอสันต์ก็ไม่ได้ซีเรียสหรอกครับ แต่ในกรณีที่ทำสี่เรื่องนี้ไม่ได้เลย การหวังพึ่งยาเพื่อกด LDL ลงมาให้ต่ำก็เป็นสิ่งที่ควรทำ เพราะอย่างน้อยก็ดีกว่าไม่ได้ทำอะไรเลย

     3. ถามว่าประสบความสำเร็จในการเจรจากับหมอขอลดยาต้านเกล็ดเลือดจากสองตัวควบลงเหลือตัวเดียวแล้ว แต่หมอก็จ่ายยาอื่นคือ Bisloc มาให้แทน ซึ่งกินแล้วหัวใจเต้นช้าก็จึงกังวลว่าจะออกกำลังกายไม่ได้จึงเลิกกินมันซะเลย เป็นการทำถูกไหม ตอบว่าในประเด็นเมื่อหยุดยาตัวหนึ่งได้ก็มักให้อีกตัวหนึ่งเพิ่มมาอีกนั้น มันเป็นธรรมชาติของ "หมอยา" ที่ไม่ค่อยสบายใจที่เห็นใบสั่งยาของผู้ป่วยโล่งๆไม่ค่อยได้สั่งยาอะไรให้ คือมันเป็นความรู้สึกผิดนิดๆว่าดูแลผู้ป่วยไม่ถึงพริกถึงขิง ผู้ป่วยได้ยาแค่นิดเดียว หิ..หิ นี่อธิบายถึงส่วนลึกในใจของตัวหมอสันต์เองสมัยที่ยังหากินเป็น "หมอยา" อยู่นะ 

    ส่วนในประเด็นยาใหม่ที่ได้มาซึ่งเป็นยากั้นเบต้าจะส่งผลต่อการออกกำลังกายนั้นก็เป็นความจริงแท้แน่นอนว่ายากั้นเบต้ามีผลข้างเคียงทำให้ธรรมชาติของการเปลี่ยนชีพจรตามการออกกำลังกาย (chronotropic competence) สูญเสียไป ซึ่งเป็นการเพิ่มความเสี่ยงของการออกกำลังกายระดับหนักมากให้กลายเป็นเรื่องที่มีความเสี่ยงมากขึ้น ในประเด็นนี้คุณซึ่งเป็นคนชอบออกกำลังกายหนักควรพูดคุยปรึกษาหารือกับหมอว่าคุณไม่อยากกินยาตัวใหม่นี้ด้วยเหตุนี้ เรื่องความปลอดภัยของการใช้ยานี้หมอกับคนไข้ควรปรึกษาหารือกันได้เสมอครับ 

    4. ถามว่าไปหาหมอหัวใจแล้วท่านมีทัศนคติที่ใม่ยอมรับเรื่องการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมจึงตัดสินใจเปลี่ยนหมอซะเลย ทำถูกไหม ตอบว่า "ทัศนคติ" เป็นของห้ามกันไม่ได้นะครับ เพราะมันขึ้นกับหลายเหตุปัจจัยรวมทั้งประสบการณ์ส่วนตัวของแพทย์แต่ละคนด้วย สมัยที่วงการแพทย์เริ่มบอกผู้ป่วยให้งดบุหรี่ใหม่ๆ ผู้ต่อต้านที่แข็งขันที่สุดก็คือตัวแพทย์ที่สูบบุหรี่ คือคนเราจะมีทัศนคติเห็นด้วยไม่เห็นด้วยกับอะไรก็มักจะมองออกไปจากความสันทัดหรือความถนัดของตัวเองเป็นปฐม ดังนั้นผมแนะนำว่าคุณอย่าไปคาดหมายว่าแพทย์ต้องมีทัศนคติอย่างโน้นอย่างนี้เลยเพราะคุณไปคุมเหตุปัจจัยที่กำหนดทัศนคติของแพทย์ไม่ได้ แพทย์ท่านจะมีทัศนคติอย่างไรก็ช่างท่านเถิด คุณก็แค่ยอมรับหมดว่ามันเป็นทัศนคติของท่าน ส่วนการดูแลตนเองคุณก็เลือกคำแนะนำของแพทย์เฉพาะส่วนที่เข้าได้กับทัศนคติของคุณมาปฏิบัติ อย่าตั้งหน้าตั้งตาเปลี่ยนหมอที่มีทัศนคติไม่ยอมรับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเรื่อยไปคนแล้วคนเล่า มิฉะนั้นวันหนึ่งคุณจะไม่มีหมอให้ไปหานะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม 

    

[1]    Goodman J, Thomas S, Burr JF. Physical activity series: cardiovascular risks of physical activity in apparently healthy individuals: risk evaluation for exercise clearance and prescription. Can Fam Physician Med Fam Can. 2013;59:46–49, e6–e10.

[2]    Whang W, Manson JE, Hu FB, et al. Physical exertion, exercise, and sudden cardiac death in women. JAMA. 2006;295:1399–1403.

[3]    Mittleman MA, Maclure M, Tofler GH, et al. Triggering of acute myocardial infarction by heavy physical exertion. Protection against triggering by regular exertion. Determinants of Myocardial Infarction Onset Study Investigators. N Engl J Med. 1993;329:1677–1683.

[4]    Thompson PD, Franklin BA, Balady GJ, et al. Exercise and acute cardiovascular events placing the risks into perspective: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism and the Council on Clinical Cardiology. Circulation. 2007;115:2358–2368.

[5] Sabatine MS, De Ferrari GM, Giugliano RP, et al. Clinical benefit of evolocumab by severity and extent of coronary artery disease. Circulation 2018;138:756-66.

[6] Giugliano RP, Cannon CP, Blazing MA et al. Benefit of adding ezetimibe to statin therapy on cardiovascular outcomes and safety in patients with versus without diabetes mellitus: Results from IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial). Circulation 2018;137:1571-82.