ทุกประเด็นเกี่ยวกับโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD)
เรียนคุณหมอสันต์
ผมเป็นแพทย์เกษียณมาอยู่ ... ได้ยี่สิบกว่าปีแล้ว ตอนนี้อายุ 74 มีปัญหาอยากปรึกษาคุณหมอเรื่อง COPD ของผมเอง ผมถูกวินิจฉัยว่าเป็นโรคนี้ในระยะหนักและได้รับคำแนะนำให้ทำผ่าตัดเอาปอดส่วนหนึ่งออก ผมเองไม่เคยสูบบุหรี่ มันเป็นเพราะฝุ่น PM ของที่นี่หรือเปล่า ตอนนี้หมอรักษาผมด้วยยาขยายหลอดลมกินสองตัวควบกับ prednisolone กินมาเดือนกว่าแล้วและแนะนำให้ผมใช้ออกซิเจนเองที่บ้านซึ่งผมเองยังไม่ได้ใช้ ตัวผมเองเลิก practice มานานหลายสิบปีจึงอยู่ในสภาพไม่ค่อยรู้อะไรเพราะไม่ได้ติดตาม มีความไม่เข้าใจในเรื่องวิธีรักษาวินิจฉัยและ เช่นเอาอะไรมาเป็นเกณฑ์วินิจฉัยว่าผมเป็น COPD จริง เอาอะไรมาเป็นเกณฑ์ว่าผมเป็นหนักจนต้องไปผ่าตัด ผลการผ่าตัดเป็นอย่างไรและคุ้มที่จะผ่าหรือไม่ อีกอย่างหนึ่งหมอเขาไม่เคยพูดกับผมเลยเรื่องอาหารและการออกกำลังกายผมก็จึงไม่มีไอเดียว่ามันต้องกินอาหารแบบใดเป็นพิเศษไหม การออกกำลังกายผมจะทำได้ไหมและต้องทำแบบใด ศึกษาด้วยตัวเองทางอินเตอร์เน็ทก็ไม่สามารถสรุปอะไรเป็นชิ้นเป็นอันได้ ผมติดตามอ่านคุณหมอสันต์เป็นประจำ คุณหมอมีความสามารถอธิบายเรื่องยากให้เป็นเรื่องง่ายและเอาไปใช้ประโยชน์ได้ทันที ผมจึงเขียนมาหาและส่งรายละเอียดทุกอย่างมาให้ อยากให้คุณหมอพูดกับผมแบบพูดกับคนไข้แก่ๆทั่วไปคนหนึ่ง เพราะคำอธิบายของคุณหมอจะเป็นประโยชน์กับคนไข้ COPD อีกมากด้วย ซึ่งส่วนใหญ่เขาก็แทบไม่รู้อะไรแบบผมเหมือนกัน
ขอบคุณหมอสันต์ครับ
...............................................
ตอบครับ
ผมขอเรียกท่านว่าอาจารย์ตามธรรมเนียมของวงการของเราที่นิยมเรียกผู้อาวุโสกว่าว่าอาจารย์นะครับ เนื่องจากผมยังไม่เคยตอบคำถามเรื่องโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) มาก่อนเลย นี่เป็นการตอบเรื่องนี้ครั้งแรก ผมจึงจะขอตอบอาจารย์แบบตั้งเป็นประเด็นๆไปเพื่อให้ได้เนื้อหาที่ครอบคลุมมากที่สุด เผื่อท่านผู้อ่านท่านอื่นจะได้ประโยชน์ด้วย
1. ประเด็นความหมายของค่าการทำงานของปอด
ก่อนอื่นผมขอนิยามค่าผลการวัดการทำงานของปอดสองตัวซึ่งเราจำเป็นต้องใช้ในการวินิจฉัยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง คือ
FEV1= forced expiratory volume in 1 min คือปริมาตรลมที่เป่าแบบแรงสุดออกมาได้ใน 1 นาที เป็นตัวบอกความตีบหรือโล่งหลอดลมทุกระดับ
FVC = forced vital capacity =คือปริมาตรลมที่พ่นออกมาได้จนหมดหลังจากหายใจเข้าแบบเต็มที่แล้ว เป็นตัวบอกความจุปอดส่วนที่ใช้งานได้จริง
FEV1/FVC ratio = %ของลมที่พ่นออกมาได้ในนาทีแรก ใช้เป็นตัวบอกภาพรวมการทำงานของปอด
2. ประเด็นการวินิจฉัยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง หากมีสองอย่างต่อไปนี้ครบ คือ
2.1 อาการ ได้แก่ไอเรื้อรัง มีเสมหะมาก หอบเหนื่อยหายใจไม่อิ่ม และมีประวัติสูบบุหรี่หรือสัมผัสปัจจัยเสี่ยงอื่นเช่นมลภาวะในอากาศที่อยู่อาศัยหรือในงานอาชีพ
2.2 การวัดการหายใจหลังใช้ยาขยายหลอดลม หากได้ค่า FEV1/FVC ratio ต่ำกว่า 0.70 ก็วินิจฉัยว่าเป็นโรคปอดอุดกั้นได้ครับ ของอาจารย์วัดได้ 0.33 ก็วินิจฉัยว่าเป็นโรคนี้แน่นอนครับ
ในแง่ของสาเหตุเราคงได้แต่เดาเพราะเราไม่รู้ว่ากรณีของอาจารย์สาเหตุมันเกิดจากอะไร แต่หลักฐานวิจัยบ่งชี้ไปทางว่ามลภาวะทางอากาศจากฝุ่นขนาดเล็ก (PM) และอื่นๆ ประกอบเป็นถึง 50% ของสาเหตุทั้งหมด โดยที่บุหรี่เป็นสาเหตุแค่ 19%เท่านั้นเอง แล้วความเสี่ยงจากมลภาวะนี้แม้จะแปรผันตามความเข้มข้นของมลภาวะก็จริงแต่มันเป็นสาเหตุให้เกิดโรคได้ทุกระดับมลภาวะ (หมายความว่าแม้ประเทศที่เจริญแล้วอากาศค่อนข้างดีก็ยังเป็นสาเหตุของโรคนี้ได้) จนวงการแพทย์ไม่สามารถกำหนดระดับมลภาวะที่ปลอดภัยได้เลย
3. ประเด็นการบอกความรุนแรงของโรค ปัจจุบันนี้เราใช้ค่า FEV1ว่าเป่าออกมาได้กี่เปอร์เซ็นต์ของที่ควรได้ (% predicted value) เป็นตัววินิจฉัยความรุนแรง ซึ่งมาตรฐานสากลล่าสุด (GOLD) กำหนดไว้เป็นสี่ระดับความรุนแรง ดังนี้ คือ
GOLD 1 = ความรุนแรงต่ำ FEV1 ≥ 80% predicted,
GOLD 2 = ความรุนแรงปานกลาง FEV1 50-79% predicted,
GOLD 3: ความรุนแรงสูง FEV1 30-49% predicted,
GOLD 4: ความรุนแรงสูงมาก FEV1 <30% predicted
ของอาจารย์วัด FEV1 ได้ 32% ก็จัดว่าเป็นโรคในระดับรุนแรงสูงอยู่ครับ
4. ประเด็นการใช้ยารักษาช่วงอาการเสถียร โรคนี้เราแยกการรักษาช่วงที่โรคเสถียรกับช่วงที่โรคกำเริบออกจากกันเพราะรักษาไม่เหมือนกัน ช่วงที่โรคเสถียรปกติจะรักษาด้วยยาขยายหลอดลมกลุ่มยากั้นเบต้าฤทธิ์ยาว (LABA) ควบกับยาต้านมัสคารินิกฤทธิ์ยาว (LAMA) เป็นยารักษาแถวแรกเพราะได้ผลดีกว่าและผลข้างเคียงพอๆกับการใช้ยาตัวเดียว [1] ซึ่งคำแนะนำของ Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) ก็แนะนำแบบเดียวกัน อาจใช้ยาสะเตียรอยด์แบบพ่น (ICS) เป็นยาร่วมรักษากรณีโรคเป็นระดับรุนแรง และอาจใช้ยาต้านฟอสโฟไดเอสเตอเรส (เช่น roflumilast) กรณีมีหลอดลมอักเสบเรื้อรังหรืออาการกำเริบบ่อย อาจใช้ยาละลายเสมหะ (เช่น carbocisteine) ร่วมรักษาเพื่อบรรเทาอาการ แต่จะไม่มีการให้กินสะเตียรอยด์
5. ประเด็นการใช้ยารักษาช่วงอาการกำเริบ (exacerbation) ซึ่งวินิจฉัยจากที่มีอาการหอบ ไอ มีเสมหะ เพิ่มมากขึ้น จะรักษาโดยใช้ยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์สั้น (SABA/SAMA) ให้ผ่านทางเครื่องพ่นแบบ metered-dose inhaler (MDI) หรือแบบ nebulizer, บ่อยๆ โดยเริ่มยาให้เร็วที่สุด อาจควบกับให้กิน Prednisolone (30-40 mg/day) นาน 5-7 (ไม่ให้นานกว่านั้น) และอาจให้ยาปฏิชีวนะ (เช่น amoxicillin หรือ doxycycline) ถ้าสงสัยการติดเชื้อแบคทีเรีย (เช่นเสมหะสีข้นขึ้น)
6. ประเด็นการใช้ออกซิเจนรักษา จะใช้เฉพาะกรณีที่เกิดภาวะออกซิเจนต่ำ (hypoxia) ซึ่งนิยามว่า มี PaO2 ≤ 55 mmHg หรือ O2 sat ≤ 88% หรือมีหัวใจห้องขวาล้มเหลว (cor pulmonale) การใช้ออกซิเจนรักษาต้องให้แบบยาว (LTOT) คือวันละไม่ต่ำกว่า 15 ชม.จึงจะลดอัตราตายได้ เป้าหมายการรักษาคือเพื่อเพิ่ม O2 sat ให้ได้ 88 - 92%
- กรณีที่ 1. เมื่อสบายดี สิ่งที่พึงทำคือ (1) กินหรือพ่นยา (อะไรบ้างขนาดเท่าไหร่) (2) ใช้ออกซิเจน กี่ลิตรต่อนาที (ในกรณีที่แพทย์สั่งให้ใช้) (3) ฝึกหายใจลึกและหายใจแบบเป่าปาก (4) หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นเช่นควันบุหรี่และมลภาวะ (5) พักผ่อนให้พอ (6) ไปพบแพทย์ตามนัดครั้งต่อไป (เมื่อใด)
- กรณีที่ 2. เมื่อรู้สึกไม่ค่อยสบาย (เสมหะเปลี่ยนสี และเหนื่อยมากกว่าปกติเกิน 2 วัน) สิ่งที่พึงทำคือ (1) เพิ่มการพ่นยาจาก ... เป็น ... ครั้งต่อวัน (2) ผ่อนคลายตัวเองและผ่อนลมหายใจเพื่อสงวนพลังงาน (3) เพิ่มออกซิเจนจาก ... ลิตร เป็น ... ลิตร/นาที (4) กินยาที่แพทย์จ่ายไว้สำหรับช่วงอาการกำเริบ (5) โทรศัพท์บอกแพทย์หรือผู้ดูแลภายใน 2 วัน
- กรณีที่ 3. เมื่อรู้สึกไม่สบายอย่างยิ่ง (เสมหะไม่ดีขึ้นหลังกินยา 2 วัน, เหนื่อยมาก, หรือกระสับกระส่าย, หรือสับสน, หรือง่วงจัด, หรือมีเจ็บหน้าอก) สิ่งที่พึงทำคือโทรศัพท์เรียกรถพยาบาล 1669 หรือไปห้องฉุกเฉินรพ.ใกล้บ้าน)
8. ประเด็นการออกกำลังกาย การป่วยเป็นโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังเองทำให้กิจกรรมการเคลื่อนไหวออกกำลังกายลดลงอยู่แล้ว งานวิจัยการออกกำลังกายสำหรับผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังพบว่าการฝึกให้ผู้ป่วยออกกำลังกายทำให้ความสามารถในการออกกำลังกายเพิ่มขึ้น ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อดีขึ้น คุณภาพชีวิตดีขึ้น สถานะสุขภาพโดยรวมดีขึ้น จึงควรออกกำลังกายให้เต็มความสามารถของตน โดยมุ่งให้ถึงระดับมาตรฐานสำหรับคนทั่วไปถ้าทำได้ คือออกกำลังกายแบบแอโรบิกถึงระดับหนักพอควรอย่างน้อยสัปดาห์ละ 150 นาที ควบกับฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออย่างน้อยสัปดาห์ละ 2 ครั้ง ถ้าทำไม่ได้ก็ทำให้มากที่สุดเท่าที่ตัวเองทำได้
9. ประเด็นโภชนาการ งานวิจัยติดตามดูกลุ่มคนของฮาร์วาร์ด[3] ซึ่งติดตามดูผู้ชายจำนวน 46,948 คนจาก the Health Professionals Follow-up Study และติดตามผู้หญิงจำนวน 73,592 คนจาก the Nurses’ Health Study และอีก 85,515 คนจาก the Nurses’ Health Study II ในช่วงปี คศ. 1984–2018 (5,661,994 person-years) มีผู้ป่วยเป็นโรคปอดอุดกั้นขึ้น 2605 คน เมื่อแยกการสูบบุหรี่และปัจจัยกวนที่รู้จักอื่นๆออกไปหมดแล้ว พบว่าความเสี่ยงการเป็นโรคปอดอุดกั้นลดลง 46% ในกลุ่มผู้กินอาหารที่ได้คะแนน hPDI score สูง (คืออาหารที่มีผลไม้ ผัก ถั่ว นัท ธัญพืชไม่ขัดสี ชา กาแฟ เป็นปริมาณมาก) เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่กินอาหารที่ได้คะแนน uPDI score สูง (คืออาหารที่มีมีน้ำอัดลม เครื่องดื่มชูกำลัง ขนมขบเคี้ยวรสหวานหรือมัน ขนมปังขาว เค้ก บิสคิท เนยเทียม ซีเรียล น้ำผลไม้ และนม เป็นปริมาณมาก)
อีกงานวิจัยหนึ่ง[4] ติดตามดูผู้ป่วย 3787 คน นาน 30 ปี โดยใช้แบบสอบถามอาหารในปีที่ 0, 2, 5, 10, 20 และ 30 เพื่อดูความสัมพันธ์ระหว่างอาหารพืชเป็นหลักที่หลากหลายกับการทำงานของปอดที่วัดด้วย FEV1 และ FVC เมื่อได้แยกผู้สูบบุหรี่ออกไปแล้ว พบว่ากลุ่มที่กินอาหารพืชเป็นหลักที่หลากหลายมาก มีอัตราเสื่อมของสมรรถนะปอดช้าลงกว่ากลุ่มที่กินอาหารทั่วไปที่มีเนื้อสัตว์เป็นหลัก ซึ่งบ่งชี้ว่าอาหารเป็นตัวเลือกสำคัญตัวหนึ่งในการรักษาสุขภาพของปอด
ดังนั้นผมจึงแนะนำให้อาจารย์กินอาหารแบบพืชเป็นหลักที่มีความหลากหลายของพืชที่กิน
10. ประเด็นการฝึกหายใจ
งานวิจัยเปรียบเทียบการฝึกหายใจ (เช่น หายใจลึก หายใจเป่าปาก ไอแบบพ่น เป็นต้น) กับการไม่ได้ฝึก พบว่าการฝึกการหายใจทำให้การทำงานของปอดดีขึ้น ความทนต่อการออกกำลังกายเพิ่มขึ้น อาการหอบเหนื่อยลดลง คุณภาพชีวิตดีขึ้น ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อที่เกี่ยวกับการหายใจเพิ่มขึ้น ดังนั้นอาจารย์ก็ควรขยันฝึกหายใจด้วย
11. ประเด็นการฉีดวัคซีน ผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังควรได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันปอดอักเสบชนิดรุกล้ำ (PPSV23 + PCV) แบบสองเข็มครั้งเดียวตลอดชีพ และฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ทุกปี
12. ประเด็นการรักษาแบบรุกล้ำ เฉพาะผู้ป่วยที่มีปอดโป่งพอง (emphysema) ระดับรุนแรง อาจได้ประโยชน์จากการรักษาแบบรุกล้ำคือการใส่ลิ้นผ่านกล้องสองหลอดลมไปคาไว้ในหลอดลม (Endobronchial Valve Therapy - EVT) หรือการผ่าตัดเอาปอดออกบางส่วน (Lung Volume Reduction Surgery - LVRS) ตัวผมเองเนื่องจากเคยทำผ่าตัดแบบนี้มาแยะในสมัยก่อน มีความเห็นว่าอาจารย์ควรเก็บการผ่าตัดไว้เป็นทางเลือกสุดท้าย จะทำก็ต่อเมื่ออาจารย์ทำทุกประเด็นข้างบนหมดแล้วคุณภาพชีวิตก็ยังแย่จนรับไม่ได้ ในชีวิตจริงการผ่าตัด LVRS มีภาวะแทรกซ้อนสำคัญอันหนึ่งคือการที่ลมรั่วออกมาทางสายระบายลม (ICD) อย่างไม่รู้จักหยุดหย่อนจนต้องคาสายระบายลมกลับไปบ้านซึ่งก็จะไปก่อปัญหาต่อที่บ้านได้อีกแยะ
ความจริงไม้สุดท้ายของการรักษาโรคนี้ยังมีอีกอย่างหนึ่งคือการผ่าตัดเปลี่ยนปลอด (lung transplantation) แต่อาจจะไม่ใช่ทางเลือกสำหรับอาจารย์เพราะกฎกติกาหรับผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะกำหนดอายุของผู้รับอวัยวะว่าไม่ควรเกิน 60 ปี
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1.. Mahler DA, Decramer M, D'Urzo A, et al. Dual bronchodilation with QVA149 reduces patient-reported dyspnoea in COPD: the BLAZE study. Eur Respir J 2014; 43: 1599–1609.
2. Turnock AC, Walters EH, Walters JA, Wood-Baker R. Action plans for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD005074. doi: 10.1002/14651858.CD005074.pub2. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2010 May 12;(5):CD005074. doi: 10.1002/14651858.CD005074.pub3. PMID: 16235392.
3. Varraso R, Dumas O, Tabung FK, Boggs KM, Fung TT, Hu F, Giovannucci E, Speizer FE, Willett WC, Camargo CA Jr. Healthful and Unhealthful Plant-Based Diets and Chronic Obstructive Pulmonary Disease in U.S. Adults: Prospective Study. Nutrients. 2023 Feb 2;15(3):765. doi: 10.3390/nu15030765. PMID: 36771471; PMCID: PMC9921620.
4. Wharton R, Wang JG, Choi Y, Eisenberg E, Jackson MK, Hanson C, Liu B, Washko GR, Kalhan R, Jacobs DR, Bose S. Associations of a Plant-centered Diet and Lung Function Decline across Early to Mid-Adulthood: The CARDIA Lung Study. Res Sq [Preprint]. 2023 Apr 26:rs.3.rs-2845326. doi: 10.21203/rs.3.rs-2845326/v1. Update in: Respir Res. 2024 Mar 11;25(1):122. doi: 10.1186/s12931-023-02632-x. PMID: 37163005; PMCID: PMC10168442.
..................................
