ถามทีเดียวหลายเรื่อง แอสไพรินป้องกันอัมพาตแบบ primary prevention, ยาลดการหลั่งกรด, และก้อนในปอด

เรียนคุณหมอสันต์

ผมอายุ 71 ปี เมื่อวันที่ 3 ตุลาคม 2566 ผมได้เข้าไปรักษา“กล้ามเนื้อตาขวาอ่อนแรง”ที่ รพ. ... ครั้น 29 มค. 2567 แพทย์ให้ ตรวจเลือด, ทำCT scan ทรวงอก,ทำMRI สมอง ผลเลือด=มีโลหิตจาง อย่างอื่นปกติ ผล CT scan ทรวงอก=ปกติ ผลMRI สมอง=มีเส้นเลือดฝอยโป่งเล็กน้อย หนึ่งจุด หมอให้ยาMestinon 60mg ทานหนึ่งเม็ด หลังอาหารวันละ 3 มื้อ ยาFolic acid 5 mg วันละ1เม็ด 20 พย.2567 พบแพทย์ ๆให้ยาเพิ่มเติม คือ B-Aspirin 81 mg วันละ 1 เม็ด เพื่อป้องกันเส้นเลือดอุดตัน และยาMiracid 20 mg วันละ 1 เม็ด เพื่อกันกัดกระเพาะ ขอปรึกษาเกี่ยวกับยา B-aspirin 81 mg ว่าอันตรายไหม มีผลต่อร่างกายอย่างไรบ้าง ไม่กินได้ไหม? ขอส่ง Report ของ MRI และ CT scan เพื่อให้ช่วยดู  

ขอบคุณมากครับ

ดงอ่อมแซ่บข้างทางเดิน

........................................

ตอบครับ

ก่อนตอบคำถามผมขอสรุปเรียงลำดับความสำคัญของปัญหาของท่านก่อนตามอาการและหลักฐานการตรวจทั้งหมดที่ท่านส่งมาให้อย่างละเอียด คำสรุปนี้อาจมากกว่าที่แพทย์ของท่านสรุปให้ท่านฟัง เพราะสไตล์ของแพทย์ที่ดีจำนวนหนึ่งมักงดเว้นไม่พูดถึงข้อมูลที่อาจทำให้ผู้ป่วยไม่สบายใจโดยไม่จำเป็น แต่ผมเป็นแพทย์อีกสไตล์หนึ่งที่มีข้อมูลอะไรต้องแชร์กับผู้ป่วยให้หมดเกลี้ยงเพื่อให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการวางแผนรักษา แม้ว่าการทำอย่างนี้จะก่อให้เกิดความกังวลกับผู้ป่วยบ้างก็ยอม ผมสรุปว่าโรคของท่านทั้งหมดมีดังนี้  

1. โรค Myathenia Gravis (MG) (ขาดสารเชื่อมสัญญาณที่รอยต่อเส้นประสาท) ชนิดมีแต่หนังตาตก

2. โรค Covert cerebral small vessel disease หรือ ccSVD หมายถึงการตรวจพบความผิดปกติระดับหลอดเลือดขนาดเล็กในสมองโดยไม่มีอาการทางสมองชัดเจน

3. โรคหลอดเลือดแดงไปเลี้ยงขาขวาโป่งพองและมีไขมันพอกด้านใน ขนาด 1.3 ซม.  (Lt common iliac artery thrombosed aneurysm)

4. ตรวจพบก้อนเนื้อผิดปกติ (irregular solid nodule) ขนาด 2.3 x 1.1 ซม. ที่ปอดกลีบซ้ายบน ซึ่งอาจเป็นพังผืดจากการอักเสบของเก่า หรือเป็นการเริ่มก่อตัวของมะเร็งปอดก็ได้

5. โรคโลหิตจางที่ยังไม่ทราบสาเหตุ ซึ่งอาจเกิดจากการขาดธาตุเหล็กหรือการเป็นพาหะของโรคทาลาสซีเมียหรือเป็นทั้งสองอย่างร่วมกันก็ได้

6. โรคหลุมเล็กหลุมน้อยที่ผนังลำไส้ใหญ่ (colonic diverticulosis)

เอาละ คราวนี้มาตอบคำถามของท่าน

1. ถามว่ายาแอสไพรินมีผลเสียหรือไม่ จำเป็นต้องกินไหม ไม่กินได้ไหม ตอบว่ายาแอสไพรินก็เหมือนยาอื่นทั้งหลายที่มีทั้งผลดีผลเสียของมันเอง กรณีแอสไพรินผลเสียก็คือมันเพิ่มโอกาสเกิดเลือดออกในสมองและในทางเดินอาหาร ถามว่ากรณีของท่านจำเป็นต้องกินยาแอสไพรินไหม ตอบว่าไม่จำเป็น โดยผมแยกเป็นสองประเด็นย่อย

1.1 การกินยาแอสไพรินเพื่อป้องกันอัมพาตในผู้ไม่เคยเป็นอัมพาต (primary stroke prevention) และในผู้ป่วยโรค ccSVD อย่างกรณีของท่านนี้ การวิเคราะห์งานวิจัยที่ทำมาแล้วทั้งหมดในภาพรวมพบว่าไม่มีประโยชน์แต่อย่างใด

1.2 การกินยาแอสไพรินเพื่อป้องกันลิ่มเลือดหลุดจากหลอดเลือด iliac artery ซึ่งโป่งพองอยู่ไปอุดหลอดเลือดที่ขา ยังไม่เคยมีงานวิจัยหรือหลักฐานแม้แต่ชิ้นเดียวที่จะยืนยันว่าแอสไพรินป้องกันลิ่มเลือดอุดปลายขาในกรณีนี้ได้

 2. ถามว่ายา Miracid (Omeprazole) นี้เป็นยาอะไร กินทำไม ไม่กินได้ไหม ตอบว่ามันเป็นยาในกลุ่มออกฤทธิ์ลดการหลั่งกรดในกระเพาะอาหาร (proton pump inhibitor - PPI) มีข้อดีคือลดการเกิดเลือดออกในกระเพาะอาหารที่เกิดจากการระคายเคืองของยากันเลือดแข็งและยาต้านเกล็ดเลือดได้ ในกรณีของท่านนี้เขาท่านให้กินเพราะท่านได้ยาแอสไพริน ข้อเสียของยา Omeprazole มีสี่ประการใหญ่ๆคือ (1) มันสัมพันธ์กับการเกิดโรคไตเรื้อรังมากขึ้น (2) มันลดปริมาณและความหลากหลายของจุลินทรีย์ในลำไส้(ซึ่งช่วยป้องกันและรักษาโรคเรื้อรังต่างๆ) ลง (3) มันกดจำนวนเม็ดเลือดขาวให้ต่ำลง (4) กรณีกินยาติดต่อกันนานเกิน 6 เดือนมันจะเกิดการด้านยา ตัวผมเองไม่แนะนำให้ใช้ยา omeprazole ต่อเนื่องเป็นประจำหลายๆปีเพียงเพื่อลดผลข้างเคียงของยาแอสไพรินที่กินโดยไม่มีข้อบ่งชี้ เพราะได้ไม่คุ้มเสีย

3. ข้อนี้ท่านไม่ได้ถามแต่ผมแถมให้ คือ 

3.1 ในประเด็นโรคโลหิตจาง เมื่อท่านไปหาหมอคราวหน้าผมแนะนำให้ท่านตรวจดูระดับโมเลกุลตัวหนึ่งในเลือดชื่อ Ferritin ซึ่งเป็นโปรตีนเก็บเหล็กในร่างกาย เพื่อวินิจฉัยแยกภาวะขาดธาตุเหล็ก (ไม่วาท่านจะมีพันธุกรรมของโรคทาลัสซีเมียอยู่หรือไม่) หากได้ค่าปกติ (>30 ng/ml) ก็แล้วไป แต่หากได้ค่าต่ำกว่าปกติ ท่่านควรได้รับเหล็กทดแทนซึ่งจะทำให้โรคโลหิตจางดีขึ้นทันตาเห็น

3.2 ในประเด็นก้อนผิดปกติที่ปอดข้างซ้าย เนื่องจากก้อนยังมีขนาดเล็ก และอยู่ในตำแหน่ง (apicoposterior segment) ที่ผ่าตัดออกได้หมดจดแบบเบ็ดเสร็จโดยไม่ต้องตัดปอดออกทั้งข้าง ผมแนะนำว่าท่านควรติดตามดูขนาดของก้อนนี้ด้วยการตรวจติดตามดูด้วย CT chest ในอีก 6 เดือนข้างหน้า ถ้ามันมีขนาดโตขึ้นพรวดพราดเช่นโตอีกเป็นเท่าตัว ท่านก็ควรจะรับการรักษาด้วยการผ่าตัดเสียทันที แต่ถ้ามันมีขนาดเท่าเดิมก็เลิกแล้วกันไป

ไหนๆก็พูดถึงก้อนที่ปอดในแง่ของความเป็นไปได้ที่จะเป็นมะเร็งขึ้นมาแล้ว เพื่อไม่ให้ท่านกังวลมากเกินเหตุ ผมขอวิเคราะห์ล่วงหน้าว่ามีโอกาสที่ก้อนนี้มันจะเป็นผลจากการอักเสบเรื้อรังมากกว่าที่มันจะเป็นมะเร็ง เพราะผมดูผลตรวจรายงานว่าที่ยอดปอดทั้งสองข้างทั้งซ้ายและขวาของท่านมันมีร่องรอยของการอักเสบเรื้อรัง (fibrotic ground glass appearance) มาก่อนหน้านี้แล้ว แต่ที่ผมแนะนำให้ท่านไปตรวจติดตามดูตัวก้อนนี้ก็เป็นแค่เรื่องของความไม่ประมาท จะได้ไม่เสียโอกาสที่จะได้รักษาได้ทัน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์  

บรรณานุกรม

1. Gdovinova Z, Kremer C, Lorenzano S, Dawson J, Lal A, Caso V. Aspirin for Primary Stroke Prevention; Evidence for a Differential Effect in Men and Women. Front Neurol. 2022 Jun 21;13:856239. doi: 10.3389/fneur.2022.856239. PMID: 35800088; PMCID: PMC9254866.

2. Judge C, Ruttledge S, Murphy R, Loughlin E, Gorey S, Costello M, Nolan A, Ferguson J, Halloran MO, O'Canavan M, O'Donnell MJ. Aspirin for primary prevention of stroke in individuals without cardiovascular disease-A meta-analysis. Int J Stroke. 2020 Jan;15(1):9-17. doi: 10.1177/1747493019858780. Epub 2019 Jun 25. PMID: 31237833; PMCID: PMC7003154.

3. Lazarus ฺฺ ฺB, Chen Y, Wilson FP, et al. Proton Pump Inhibitor Use and the Risk of Chronic Kidney Disease. JAMA Intern Med. 2016;176(2):238-246. doi:10.1001/jamainternmed.2015.7193

4. Ontario Pharmacy Research Collaboration. Evidence-based for deprescribing algorithm proton pump inhibiors. Acccessed on November 14, 2016 at http://www.open-pharmacy-research.ca/wordpress/wp-content/uploads/ppi-deprescribing-algorithm-cc.pdf