มะเร็งต่อมลูกหมากแพร่กระจายไปกระดูกขาแล้ว จะไปต่อไงดี
เรียนคุณหมอสันต์
สามีอายุ 74 ค่ะ ปัสสาวะบ่อยตอนกลางคืนและมี
ขอความกรุณาคุณหมอช่วยชี้แนะด้
 |
| เตรียมการปลูกผักรับหน้าหนาว |
.................................................................
ตอบครับ
1. ขอทำความเข้าใจให้ตรงกันนะ เรื่องทางเลือกในการรักษามะเร็งนี้ คุณช่วยสามีหาข้อมูลได้ แต่ผู้ตัดสินใจต้องเป็นตัวสามีนะ เพราะเรื่องนี้เป็นเรื่องที่จุดจบมักไม่ค่อยเป็นไปอย่างที่เราอยากให้เป็นเท่าไหร่ หากเราไปเลือกแทนเขา เขาเป็นอะไรไปเราก็จะรู้สึกผิดไปนาน ในเรื่องอื่นเราในฐานะภรรยาเราอาจจู้จี้หรือบอสซี่ได้ แต่เรื่องการรักษามะเร็งนี้ ต้องให้เจ้าตัวเขาเป็นผู้ตัดสินใจเอง
2. ในภาพรวม อนาคตตามยถากรรมของโรคนี้ถ้าไม่รักษา (natural course of disease) คือมะเร็งต่อมลูกหมากมีอัตราตาย 15% ในเวลา 15 ปี เรียกว่าเป็นโรคที่เป็นแล้วอายุยืนกว่ามะเร็งชนิดใดๆ คือ 75% ของคนที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก อยู่ไปได้อีกถึง 15 ปี
แต่ในกรณีสามีคุณนี้มีข้อมูลมากพอที่จะให้เจาะลึกลงไปอีก กล่าวคือปกติมะเร็งต่อมลูกหมากมีสองชนิด คือประมาณ 70-80% เมื่อแรกพบเป็นชนิดโตช้า-ลามช้า-ตายช้า อีก 20-30% เมื่อแรกพบก็เป็นชนิดก้าวร้าวคือเป็นชนิดโตเร็ว-ลามเร็ว-ตายเร็ว กรณีของสามีคุณนี้เมื่อแรกพบก็แพร่กระจายไปกระดูกแล้ว จึงจัดว่าเป็นมะเร็งชนิดก้าวร้าว หรือมะเร็งระยะสูง (สุดท้าย) จึงมีอัตราตายสูงกว่า คือมีอัตรารอดชีวิตไปถึงห้าปีประมาณ 30% เท่านั้น
3. ในแง่ประสิทธิผลของการรักษา ปัจจุบันนี้ข้อมูลทางการแพทย์สรุปได้ว่าในบรรดาวิธีรักษาที่มีอยู่ทั้งหมดห้าวิธีเรียงตามลำดับความห้าวของวิธีการรักษา และความโหดของภาวะแทรกซ้อนจากมากไปหาน้อย คือ
3.1 ผ่าตัดต่อมลูกหมากออกแบบยกยวง (radical prostatectomy)
3.2 การใช้รังสีรักษา (radiation therapy)
3.3 การลดอิทธิพลฮอร์โมนเพศชาย (androgen deprivation therapy - ADT) ซึ่งมีทั้งแบบใช้ยาต้านฮอร์โมนและแบบผ่าตัดลูกอัณฑะทิ้งทั้งสองข้าง
3.4 การดูเชิงแบบอยู่ไม่สุข (Active surveillance) หมายความว่าทุกสามเดือนเจาะเลือดดู PSA บวกกับทุก 1-2 ปีก็ตัดชิ้นเนื้อต่อมลูกหมากออกมาตรวจเสียทีหนึ่ง เห็นท่าไม่ดีก็เปลี่ยนไปรักษาสามแบบแรก
3.5 การดูเชิงแบบอยู่นิ่งๆ (watchful waiting) ไม่ทำอะไรทั้งนั้น ยกเว้นมีอาการก็ทำอะไรเพื่อบรรเทาอาการเสียทีหนึ่งแบบทำให้น้อยที่สุดเท่าที่จะช่วยบรรเทาอาการได้
ไม่ว่าจะรักษาแบบไหนในห้าแบบข้างต้นนี้ ผลก็คล้ายกันหมด คือส่วนใหญ่..ไม่หาย ใครจะหายหรือไม่หาย ใครจะตายช้าหรือตายเร็ว มีปัจจัยร่วมกำหนดโชคชะตาห้าปัจจัย คือ (1) ค่า PSA, (2) คะแนนกลีสันสะกอร์ ซึ่งได้จากการดูภาพของเซลเมื่อตรวจชิ้นเนื้อ (3) ระยะของโรคมะเร็ง (4) เปอร์เซ็นต์ชิ้นเนื้อที่ตรวจพบมะเร็งจากจำนวนชิ้นเนื้อที่ตัดออกมาทั้งหมด และ (5) อายุของผู้ป่วย
4. กรณีที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมากระยะที่ยังไม่แพร่กระจาย (localized) หมายความว่าเป็นกรณีโตช้าลามช้าตายช้า วิธีรักษามาตรฐานของสมาคมยูโรวิทยาอเมริกัน (AUA) คือให้เลือกวิธีรักษาแบบใดแบบหนึ่งในสามแบบ ซึ่งดีเสียพอๆกัน ได้แก่ (1) ผ่าตัดออกแบบล้างบาง, (2) รังสีรักษา และ (3) ดูเชิงแบบอยู่ไม่สุข (active surveillance)
5. หลักการเลือกวิธีรักษาในคนไข้แต่ละคน แทบทุกสำนักจะใช้หลักเดียวกัน กล่าวคือ
5.1 คนไข้ที่มีความเสี่ยงต่ำ ไม่ใช้วิธีรักษาที่มีความเสี่ยงสูง
5.2 คนไข้ที่เหลือเวลาในชีวิตน้อย ไม่ใช้วิธีรักษาที่มีความเสี่ยงสูง ยกตัวอย่างเช่น ถ้าจะเลือกวิธีการดูเชิง หากคะเนว่าเวลาในชีวิตเหลือมากกว่า 20 ปีแนะนำให้ใช้วิธีดูเชิงแบบอยู่ไม่สุข (active surveillance) แต่หากเวลาในชีวิตเหลือน้อยกว่า 10 ปี แนะนำให้เลือกวิธีดูเชิงแบบอยู่นิ่งๆ (watchful waiting) เป็นต้น
6. ถามว่าในกรณีสามีของคุณนี้ ควรรักษาแบบห้าวเต็มแม็กตามหมอแนะนำ หรือควรดูเชิงไปก่อนดี ตอบว่ามีประเด็นพิจารณาเพียงประเด็นเดียวเท่านั้น คือประเด็นคุณภาพชีวิต เพราะประเด็นความยืนยาวของชีวิตไม่ต้องพิจารณา (เพราะรักษาแบบไหนก็ตายในเวลาไล่เรี่ยกัน) ซึ่งหากเจาะลึกลงไปในประเด็นคุณภาพชีวิต มันยังมีอีกสองประเด็นย่อย คือ
6.1 การบรรเทาอาการปวดกระดูก ณ ขณะนี้ยังไม่มีอาการปวดกระดูก จึงยังไม่มีอะไรให้บรรเทา ส่วนการรักษาใดๆเพื่อป้องกันอาการปวดกระดูกที่ยังไม่เกิดขึ้นแต่คาดหมายว่าอาจจะเกิดขึ้นในอนาคตนั้น ยังไม่เคยมีงานวิจัยเลยว่าทำแล้วมันลดโอกาสปวดกระดูกในอนาคตได้จริงหรือเปล่า ผมจึงแนะนำว่าไม่ควรไปคิดเรื่องการบรรเทาอาการปวดกระดูกในชั้นนี้ เพราะมันยังไม่ปวด รอให้มันปวดค่อยคิดบรรเทา
6.2 การบรรเทาอาการปัสสาวะขัด ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะอุจจาระเล็ด ด้วยการรักษาแบบเต็มแม็ก อันนี้ต้องชั่งน้ำหนักกับภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดที่สำคัญ คือการที่จะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่เลย ต้องปล่อยให้ปัสสาวะไหลโจ๊กๆตลอดกาล ต้องใช้แพมเพิร์สตลอดเวลา ซึ่งผู้ป่วยจำนวนหนึ่งรู้สึกว่ามันทำลายคุณภาพชีวิตอย่างมาก รู้งี้สู้ทนไปห้องน้ำบ่อยๆเอาดีกว่า ประมาณนั้น ตรงนี้ผู้ป่วยต้องชั่งน้ำหนักเอง ตัดสินใจเอง ว่าจะเอาทางไหนดี เพราะไม่มีทางไหนมีการันตีว่าจะดีกว่าทางไหน ผมคงไม่สามารถเลือกแทนได้
7. งานวิจัยชื่อ The Prostate Cancer Lifestyle Trial ซึ่งเอาผู้ป่วยที่ตัดชิ้นเนื้อพิสูจน์แล้วว่าเป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก 93 คน มี PSA 4-10 mg/ml, Gleason score <7 มาสุ่มแบ่งทดลองรักษาด้วยการเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิต คือกินมังสวิร้ติ ออกกำลังกาย จัดการความเครียด เทียบกับกลุ่มควบคุมที่ไม่ทำอะไร แล้วเห็นความแตกต่างระหว่างกลุ่มไม่เปลี่ยนกับกลุ่มเปลี่ยนวิถีชีวิต ทั้งในแง่การต้องไปผ่าตัด (6 คน vs 0 คน) การลดลงของ PSA (เพิ่ม 6% vs ลด 4%) และการเติบโตของเซลมะเร็ง (70% vs 9%)โดยที่ผลดีทั้งสามอย่างนี้แปรตามความจริงจังของการเปลี่ยนอาหารซึ่งใช้การเพิ่มปริมาณกากใย (fiber) เป็นตัวชี้วัด คือยิ่งกินกากใยมาก ยิ่งเห็นผลดีชัด ดังนั้นผมแนะนำว่าไม่ว่าจะบรรเทาอาการด้วยวิธีรักษาแบบเต็มแม็กตามคำแนะนำของหมอเขาหรือไม่ ก็ขอให้เปลี่ยนวิถีชีวิตเป็นวิธีร่วมรักษาด้วยเสมอ เพราะมีหลักฐานเหน่งๆให้เห็นแล้วว่ามันได้ผลดี
8. มาคุยกันถึงวิชาแพทย์สมัยใหม่ให้มันลึกซึ้งยิ่งไปกว่าผ่าตัดเคมีบำบัดฉายแสงสักหน่อยดีไหม กล่าวคือการป่วยเป็นโรคเรื้อรังรวมทั้งมะเร็งทุกชนิดในร่างกายคนเรานี้เป็นผลจาก "ข้อมูล" ที่มีอยู่ที่ใจกลางของเซลล์ของร่างกายนั่นเอง ข้อมูลนี้มันเป็นผู้สั่งการหรือดลบันดาลให้เซลล์มีอันเป็นไปแบบใดๆตามข้อมูลนั้นได้ ข้อมูลนี้มันตั้งต้นมาจากโมเลกุลของยีนหรือดีเอ็นเอ (DNA) ที่เราได้มาจากพ่อแม่ ประมาณ 3-5% ของคนทั่วไปข้อมูลนี้ถูกกำหนดมาจากพ่อแม่และออกฤทธิ์ตรงไปตรงมาอย่างไม่แปรผันว่าเราต้องป่วยเป็นโรคเรื้อรัง แต่อีก 95-97% ของคนทั่วไปโมเลกุลดีเอ็นเอจะออกฤทธิ์ได้ยังต้องไปผ่านด่านการทำปฏิกริยากับโมเลกุลสารเคมีและฮอร์โมนในร่างกายที่เรียกว่า epigenetic ปฏิกริยาบางชนิดมีผลเร่ง (up-regulate) ให้ยีนออกฤทธิ์เร็วขึ้นมากขึ้น ปฏิกริยาบางชนิดมีผลบล็อก (down-regulate) ไม่ให้ยีนออกฤทธิ์ โมเลกุลสารเคมีที่มาออกฤทธิ์กับโมเลกุลยีนจนเปลี่ยนการทำงานของยีนได้นั้นมันมากันสามทาง คือ
ทางที่ 1 ร่างกายสร้างขึ้นเองตามสไตล์การใช้ชีวิตของเรา เช่น งานวิจัยพบว่าหากคืนนี้นอนไม่หลับ รุ่งขึ้นจะมียีนประมาณ 700 ตัวถูกเปลี่ยนการทำงานไป เราสุขร่างกายก็สร้างโมเลกุลกลุ่มหนึ่งขึ้นมา เราทุกข์ร่างกายก็สร้างโมเลกุลอีกกลุ่มหนึ่งขึ้นมา ซึ่งเข้าทำปฏิกริยากับยีนได้ทั้งคู่
ทางที่ 2 จุลินทรีย์ในลำไส้เป็นผู้สร้างโมเลกุลขึ้นแล้วปล่อยเข้าสู่ร่างกาย
ทางที่ 3 ได้มาตรงๆจากอาหารที่เรากินกิน
เท่ากับว่าอนาคตของคนเป็นโรคเรื้อรังจึงขึ้นกับสไตล์การใช้ชีวิตของเราด้วย ขึ้นกับจุลินทรีย์ในลำไส้ของเราด้วย และขึ้นกับอาหารที่เรากินด้วย ดังนั้นนอกจากการจะรักษาหรือไม่รักษาแบบเต็มแม็กตามหมอแนะนำแล้ว ผมแนะนำว่าควรดูแลทั้งสามเรื่องนี้ควบคู่กันไป
9. คราวนี้มาคุยกันให้กว้างออกไปนอกขอบเขตของวิชาแพทย์กันสักหน่อยนะ ว่าเรานี้เป็น mortal being คือเป็นสิ่งมีชีวิตที่จะต้องมีวันตาย และจะตายเมื่อไหร่ก็ได้ตั้งแต่บัดนี้เป็นต้นไป การยอมรับตรงนี้ได้และใช้ชีวิตแบบเดินหน้าไปสู่ความตายแบบตรงๆได้จะทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้ายดีขึ้น เพราะจะได้ใช้ชีวิตบั้นปลายที่เหลืออยู่ไม่มากนี้อย่างปกติ แทนที่จะใช้ชีวิตอยู่ในความหวาดระแวงหรือความหวาดกลัว การยอมรับ หรือ acceptance นี่ก็เป็นอีกประเด็นหนึ่งที่ผมอยากให้เอามาใช้ร่วมรักษา ไม่ว่าจะรักษาหรือไม่รักษาแบบเต็มแม็กตามที่หมอเขาแนะนำให้ทำหรือไม่ก็ตาม
นพ. สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Hayes JH, Ollendorf DA, Pearson SD, Barry MJ, et al. Active surveillance compared with initial treatment for men with low-risk prostate cancer: a decision analysis. JAMA. 2010 Dec 1. 304(21):2373-80.
2. Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, Barry MJ, Aronson WJ, et al. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med. 2012 Jul 19. 367(3):203-13.
3. Holmberg L, Bill-Axelson A, Helgesen F, Salo JO, Folmerz P et al. A randomized trial comparing radical prostatectomy with watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med. 2002 Sep 12. 347(11):781-9.
4. Thompson I, Thrasher JB, Aus G, Burnett AL, et al. Guideline for the management of clinically localized prostate cancer: 2007 update. J Urol. 2007 Jun. 177(6):2106-31.
5. Lu-Yao GL, Albertsen PC, Moore DF, Shih W, Lin Y, DiPaola RS, et al. Fifteen-Year Survival Outcomes Following Primary Androgen-Deprivation Therapy for Localized Prostate Cancer. JAMA Intern Med. 2014 Jul 14. [Medline].
6. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prostate Cancer [serial online]: Version 3.2016. Available at http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/prostate.pdf. Accessed: October 1, 2016.
7. Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, Garmo H, Stark JR, Busch C, et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med. 2011 May 5. 364(18):1708-17.
8. Sheets NC, Goldin GH, Meyer AM, Wu Y, Chang Y, et al. Intensity-modulated radiation therapy, proton therapy, or conformal radiation therapy and morbidity and disease control in localized prostate cancer. JAMA. 2012 Apr 18. 307(15):1611-20. [Medline].
9. D'Amico AV, Chen MH, Renshaw AA, Loffredo M, Kantoff PW. Androgen suppression and radiation vs radiation alone for prostate cancer: a randomized trial. JAMA. 2008 Jan 23. 299(3):289-95.
10. Cooperberg MR, Vickers AJ, Broering JM, Carroll PR. Comparative risk-adjusted mortality outcomes after primary surgery, radiotherapy, or androgen-deprivation therapy for localized prostate cancer. Cancer. 2010 Nov 15. 116(22):5226-34.
11. Ornish D, Weidner G, Fair WR, Marlin R, Pettengill EB, Raisin CJ, Dunn-Emke S, Crutchfield L, Jacobs FN, Barnard RJ, Aronson WJ, McCormac P, McKnight DJ, Fein JD, Dnistrian AM, Weinstein J, Ngo TH, Mendell NR, Carroll PR. Intensive lifestyle changes may affect the progression of prostate cancer. J Urol. 2005 Sep;174(3):1065-9; discussion 1069-70. doi: 10.1097/01.ju.0000169487.49018.73. PMID: 16094059.
..........................
