โรคเนื้องอกต่อมหมวกไต pheochromocytoma
เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ
ผมอายุ 45 เป็นความดันเลือดสูงมาราว 10 ปี ช่วงไม่ได้ยาความดันอยู่ประมาณ 160/100 มีชีพจรเร็วระดับ 100 – 105 มาตลอด เครียด นอนไม่หลับ ต้องดื่มเบียร์ก่อนนอนวันละขวดสองขวดทุกคืนจึงจะหลับได้ ตรวจต่อมไทรอยด์ก็ปกติดี หมอที่รักษาหลายคนพูดคล้ายๆกันว่าน่าจะตรวจดูเนื้องอกของต่อมหมวกไต แต่ก็ไม่เห็นหมอท่านไหนเอาจริงสักที อยากปรึกษาหมอสันต์ว่าอาการอย่างผมนี้เป็นเนื้องอกต่อมหมวกไตจริงไหม ผมควรตรวจเนื้องอกของต่อมหมวกไตไหม ตรวจอะไรบ้าง บางหมอว่าตรวจปัสสาวะอย่างเดียว บางหมอว่าตรวจทั้งเลือดและปัสสาวะ บางหมอว่าทำ CT ช่องท้องอย่างเดียวก็พอจริงไหม ผมควรทำอะไรบ้าง ผมต้องไปตรวจที่ไหน ถ้าเป็นแล้วมันเป็นมะเร็งหรือเปล่า ผมต้องรักษาอย่างไร
……………………………………………
ตอบครับ
ก่อนจะตอบคำถามของคุณขอพูดถึงคำนิยามโรคเนื้องอกของต่อมหมวกไต (pheochromocytoma) ว่าสมัยนี้สมาคมโรคต่อมไร้ท่อทั้งฝั่งอเมริกาและยุโรปได้เหมาเอาโรคเนื้องอกต่อมหมวกไต pheochromocytoma กับโรคเนื้องอกปมประสาท paraganglioma เข้าด้วยกันและรักษาเหมือนกันโดยเรียกรวมๆกันว่า PPGL โรคนี้กลไกของมันคือเซลชนิดหนึ่งชื่อ chromaffin cells ในตัวเนื้องอก จะคอยปล่อยสารเคมีที่ปกติใช้ในการกระตุ้นเส้นประสาทที่ทำให้หลอดเลือดหดตัวและหัวใจเต้นเร็ว (catecholamine) ออกมาเป็นพักๆ ประมาณ 30% ของคนเป็นเนื้องอกแบบนี้มีพันธุกรรมเกี่ยวข้อง เมื่อสงสัยเนื้องอกชนิดนี้จำเป็นต้องวินิจฉัยให้เด็ดขาดเพราะหากปล่อยไว้จะมีโอกาสเกิดภาวะฉุกเฉินจากความดันเลือดสูงเฉียบพลันหรือหัวใจเต้นรัวเฉียบพลันได้ และโรคนี้ทำการผ่าตัดรักษาให้หายได้
เอาละคราวนี้มาตอบคำถามของคุณ
1.. ถามว่าอาการอย่างคุณนี้เป็นโรคเนื้องอกต่อมหมวกได้ไหม ตอบว่าได้ครับ อาการคลาสสิกของโรคนี้มีสี่อย่างคือ (1) ปวดหัว (2) ใจสั่น (3) เหงื่อออกง่าย และ (4) ความดันเลือดสูง อาการมาเป็นพักๆ (spell) ยิ่งนานไปยิ่งมาถี่ มาทีอยู่นานตั้งแต่หลายวินาทีไปจนถึงหลายชั่วโมง ช่วงที่อาการมาอาจจะมีอาการร่วมเช่นมือสั่น คลื่นไส้ กระวนกระวาย แน่นลิ้นปี่ ท้องผูก ความดันสูง ลุกแล้วหน้ามืด น้ำหนักลด ซีด ตัวอุ่นๆแบบเป็นไข้
2.. ถามว่าคุณควรตรวจวินิจฉัยการเป็นเนื้องอกต่อมหมวกไตไหม ตอบว่าควรครับ เพราะคุณมีความดันเลือดสูงตั้งแต่อายุน้อย และมีอาการหัวใจเต้นเร็วทั้งๆที่ฮอร์โมนต่อมไทรอยด์ปกติ อาการแบบนี้โรคที่พบบ่อยท็อปสองโรคคือ ถ้าไม่เป็นโรคกลุ่มเนื้องอกต่อมหมวกไตหรือ PPGL ก็เป็นโรคปสด. (ประสาทแด๊กซ์)
3. ถามว่าการตรวจวินิจฉัยทำอย่างไร ตอบว่าตามปกติที่แนะนำโดยสมาคมโรคต่อมไร้ท่ออเมริกันหรือยุโรปจะทำสองขั้นตอน คือ
ขึ้นตอนที่หนึ่ง ตรวจเลือดหาสาร metanephrine หรือปัสสาวะที่เก็บ 24 ชั่วโมงหาสาร catecholamine และ metanephrine หรือตรวจมันทั้งเลือดและปัสสาวะ แล้วแต่หมอชอบ
ขั้นตอนที่สอง หากผลการตรวจเลือดหรือปัสสาวะพบว่าผิดปกติ จึงค่อยเดินหน้าไปทำ CT ช่องท้อง เพื่อดูภาพของเนื้องอกที่ต่อมหมวกไต
แต่มีหมอจำนวนหนึ่งที่ชอบทำอะไรแหกโผ (รวมทั้งหมอสันต์ด้วย) หมอพวกนี้จะลัดไปตรวจ CT ช่องท้องเลย หากพบมีเนื้องอกจึงค่อยตรวจระดับ metanephrine ในเลือดไว้เทียบผลกับหลังการผ่าตัดแล้วให้ผ่าตัดเลย แต่หาก CT ช่องท้องไม่พบเนื้องอกก็จบข่าว ให้กินยาลดความดันต่อไปไม่ต้องไปสืบค้นตรวจเลือดตรวจปัสสาวะอะไรอีก เพราะถึงไปสืบค้นต่อและพบว่ามี metanephrine หรือ catecholamine สูง แผนการรักษาก็ไม่เปลี่ยน การรักษาโรคนี้ในภาวะที่หาเนื้องอกไม่เจอก็คือการให้กินยาลดความดันสาระพัดชนิดต่อไป..เหมียนเดิม
4.. ถามว่าการตรวจ CT ช่องท้องอย่างเดียวจะทำให้พลาดโอกาสวินิจฉัยโรคนี้ไปได้บ้างไหม ตอบว่าเนื้องอกที่ผลิต metanephrine จะอยู่ที่ต่อมหมวกไตเสีย 85% และจะอยู่ในท้องนั่นแหละ 98% หากทำ CT ช่องท้องไม่เจอโอกาสที่จะวินิจฉัยพลาด ได้ผลลบเทียม มีเพียง 2% ส่วนที่อยู่นอกท้องนี้จะอยู่ที่ปมประสาท (paraganglion) ข้างกระดูกสันหลังตรงไหนก็ได้ตั้งแต่ฐานของกระโหลกศีรษะไล่ลงมาจนถึงกระเพาะปัสสาวะ แต่ตัวผมเองเป็นหมอประชาธิปไตยคือชอบเสียงข้างมาก ผมจะเอาแค่ 98% ไม่ยุ่งกับ 2% หมายความว่าถ้า CT ช่องท้องไม่พบอะไรผมถือว่าจบข่าว นี่วิธีของหมอสันต์นะ ส่วนหมอคนอื่นที่มีนิสัยไม่ยอมจบอะไรง่ายๆก็มีอยู่ ในกรณีเช่นนั้นก็ต้องไปทำ total body CT เพื่อลุ้นกับโอกาสที่จะพบ 2% นั้นเอาเอง
5.. ถามว่าเนื้องอกชนิดนี้มันเป็นมะเร็งไหม ตอบว่าหากมันเป็นเนื้องอกที่ต่อมหมวกไต โอกาสเป็นมะเร็งของ pheochromocytoma มีเพียง 10% แต่หากมันไปอยู่นอกต่อมหมวกไต มีโอกาสเป็นมะเร็ง 35% แต่ประเด็นสำคัญคือการตรวจชิ้นเนื้อวินิจฉัยการเป็นมะเร็งไม่ได้ ต้องวินิจฉัยจากการเกิดการแพร่กระจาย (metastasis) แล้วเท่านั้น ซึ่งส่วนใหญ่แพร่กระจายไปตับ กระดูก และต่อมน้ำเหลือง ดังนั้นคุณอย่าไปคิดข้ามช็อตไปถึงการเป็นมะเร็งเลย หากเป็นโรคเนื้องอกต่อมหมวกไตจริงก็ผ่าตัดออกแล้วดูเชิงด้วยการตรวจติดตามดู metanephrine ไป หากมันยังสูงอยู่ก็ค่อยไปสืบค้นการแพร่กระจายเอาหลังจากนั้น อย่ารีบข้ามช็อต เพราะโอกาสเกิดเรื่องแบบนั้นมีเพียงไม่เกิน 10%
6. ถามว่าการตรวจโรคนี้ต้องไปตรวจที่ไหน ตอบว่าที่โรงพยาบาลไหนก็ได้ที่มีเครื่อง CT และมีหมอต่อมไร้ท่อหรือหมอหัวใจ ถ้าไม่มีทั้งหมอต่อมไร้ท่อทั้งหมอหัวใจ ก็ตรวจกับหมออายุรกรรมทั่วไปก็ได้เขาก็ตรวจโรคนี้ได้ ส่วนเรื่องแล็บมีหรือไม่นั้นไม่ต้องห่วง เพราะเดี๋ยวนี้โรงพยาบาลที่คุณเห็นว่าใหญ่ๆเท่ๆนั้น มีจำนวนมากไม่มีแล็บของตัวเอง อาศัยส่งไปตรวจแล็บขนาดใหญ่ข้างนอกเพราะแล็บยิ่งใหญ่ยิ่งแม่น ทำให้การมีแล็บทุกอย่างในโรงพยาบาลเป็นเรื่องไม่จำเป็น
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
- Chen H, Sippel RS, O’Dorisio MS, Vinik AI, Lloyd RV, Pacak K. The North American Neuroendocrine Tumor Society consensus guideline for the diagnosis and management of neuroendocrine tumors: pheochromocytoma, paraganglioma, and medullary thyroid cancer. Pancreas. 2010 Aug. 39(6):775-83.
