้เรื่องถั่วเหลืองกับสมองเสื่อม ความเข้าใจผิดที่เกิดจากการไม่เทียบเคียงชั้นของหลักฐาน
มีจดหมายสองสามฉบับมารอให้ผม “เม้นท์” ที่มีแพทย์ท่านหนึ่งให้ความรู้ประชาชนผ่านรายการโทรทัศน์ว่าถั่วเหลืองทำให้สมองเสื่อม คือคนที่พูดให้ชาวบ้านงุนงงก็เป็นแพทย์ ชาวบ้านที่ฟังแล้วงุนงงส่วนหนึ่งก็เป็นแพทย์ เรื่องแบบนี้จะไม่เกิดขึ้นเลยหากทั้งสองฝ่ายมีความเจนจัดในการแบ่งชั้นความน่าเชื่อถือของหลักฐานวิทยาศาสตร์แล้วเอาหลักนั้นมากลั่นกรองข้อมูลในเน็ทว่าอะไรเป็นข้อเท็จจริง อะไรเป็นข้อสันนิษฐาน ตราบใดที่ผู้บริโภคยังใช้หลักฐานวิทยาศาสตร์เองไม่เป็น ตราบนั้นคนพูดให้คนงงเพื่อขายของก็จะยังมีไม่เลิก ทางแก้ปัญหานี้ไม่ใช่ใครว่าอะไรให้งุนงงมาทีก็มาคนนั้นคนนี้เม้นท์ที แต่อยู่ที่การที่ผู้บริโภคทุกคนรู้วิธีกลั่นกรองชั้นของหลักฐานวิทยาศาสตร์ด้วยตนเอง ซึ่งผมเขียนบทความนี้ด้วยจุดประสงค์นี้
ประเด็นที่ 1. เรื่องเล่าและความเห็นผู้เชี่ยวชาญไม่ใช่หลักฐานวิทยาศาสตร์ คำพูดที่ว่า “จังหวัดไหนมีโรงเจมาก จังหวัดนั้นผู้ป่วยพาร์คินสันสูง” นี่จัดเป็นเรื่องเล่า (anecdote) หรืออย่างดีหากคนพูดมีคุณวุฒิมากก็จัดเป็นความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ ซึ่งไม่ว่าจะเป็นเรื่องเล่าหรือเป็นความเห็นของผู้เชี่ยวชาญล้วนไม่นับเป็นหลักฐานวิทยาศาสตร์เลยไม่ว่าชั้นสูงหรือชั้นต่ำ คือมองจากมุมของวิทยาศาสตร์แล้วถือว่าไม่มีความน่าเชื่อถือเลย
ประเด็นที่ 2. การก๊อปลิ้งค์อินเตอร์เน็ทแปะไว้ท้ายข้อความ ไม่ใช่หลักฐานวิทยาศาสตร์ สมัย่ก่อนการเขียนอะไรมั่วๆแต่อยากให้คนเชื่อก็แค่พูดว่า “มีงานวิจัยว่า…” แค่นี้ก็ใช้ได้แล้ว แต่สมัยนี้จะให้หนักแน่นต้องก๊อปลิ้งค์แยะๆแปะไว้ท้ายบทความ เป็นที่รู้กันว่าคนอ่านเขาไม่ตามไปดูลิงค์พวกนั้นหรอก หากตามไปก็เจอแต่ขยะซึ่งคนทั่วไปแยกไม่ออกว่าอะไรเป็นขยะอะไรเป็นของจริง
เหตุที่วิธีแปะลิ้งค์ไว้ท้ายบทความสามารถหลอกคนได้ว่าเป็นหลักฐานวิทยาศาสตร์ก็เพราะคนทั่วไปยังไม่รู้ว่าลิงค์เหล่านั้นไม่เกี่ยวอะไรกับการเป็นหลักฐานวิทยาศาสตร์เลย เหมือนบ้านเลขที่ไม่ได้บอกอะไรเลยว่าบ้านใครเป็นบ้านคนดีบ้านคนชั่ว ต้องรอจนคนทั่วไปรู้ความจริงข้อนี้ การแปะลิ้งค์หลอกคนจึงจะหมดไป
หลักฐานวิทยาศาสตร์ด้านสุขภาพที่แท้จริงไม่อ้างด้วยวิธีแปะลิ้งค์ เพราะหลักฐานเหล่านั้นต้องตีพิมพ์ไว้ในวารสารการแพทย์มาตรฐานซึ่งมีรายชื่อวารสารเหล่านั้นเรียงไว้แล้วในดัชนีชื่อ index medicus การอ้างอิงถึง (citation)งานวิจัยเหล่านั้นต้องมีวิธีอ้างอิงที่เป็นมาตรฐานสากลที่เป็นที่ยอมรับกันทั่วไปเพื่อให้ผู้อ่านตามไปเปิดเอกสารอ่านเอาเองได้ ซึ่งต้องประกอบด้วยการแจ้งชื่อผู้นิพนธ์ ชื่อหัวเรื่องการวิจัย ชื่อวารสารที่ตีพิมพ์ ปีที่ตีพิมพ์ เลขที่เล่ม (volume) ของวารสาร และเลขหน้าซึ่งงานวิจัยนั้นตีพิมพ์ว่าเริ่มจากหน้าไหนไปจบที่หน้าไหน ทั้งนี้เพื่อให้ผู้อ่านตามไปอ่านได้สะดวก ท่านดูตัวอย่างการอ้างอิงที่ถูกต้องจากท้ายบทความนี้ก็ได้
ประเด็นที่ 3. งานวิจัยในห้องทดลองหรือในสัตว์เป็นหลักฐานระดับต่ำ ไม่ใช่หลักฐานที่จะนำมาใช้ในคนได้ทันที ยกตัวอย่างเช่นการบอกว่าถั่วเหลืองมีโปรตีนบางชนิดซึ่งลดการทำงานของเอ็นไซม์บางชนิดเช่น trypsin นี่เป็นข้อมูลจากห้องทดลอง และเป็นธรรมดาตามธรรมชาติที่โมเลกุลโปรตีนต่างชนิดกันเมื่อมาอยู่ด้วยกันแล้วก็จะบล็อคฤทธิ์กันบ้าง จะเสริมฤทธิ์กันบ้าง แต่ประเด็นคือข้อมูลจากห้องทดลองที่ทางการแพทย์เรียกว่า in vitro นั้นมันไม่เกี่ยวอะไรกับเรื่องที่เกิดขึ้นในร่างกายคนซึ่งทางแพทย์เรียกว่า in vivo หลักฐานจากห้องทดลองจึงเป็นหลักฐานระดับต่ำที่จะเอาไปใช้กับร่างกายคนไม่ได้ เพราะในร่างกายคนมันมีความซับซ้อนมีโมเลกุลเกี่ยวข้องเป็นหมื่นๆโมเลกุลจะเอาผลวิจัยในห้องทดลองซึ่งทำกับสองสามโมเลกุลและมีปัจจัยกวนน้อยมากไปใช้ตรงๆไม่ได้เลย ด้วยเหตุนี้วงการแพทย์จึงให้หลักฐานจากห้องทดลองเป็นหลักฐานระดับต่ำ
ประเด็นที่ 4. งานวิจัยในคนเองก็มีหลายระดับชั้นความน่าเชื่อถือ
งานวิจัยในคนเป็นหลักฐานระดับที่วงการแพทย์นำมาใช้ แต่ว่างานวิจัยในคนก็มีหลายระดับ ระดับที่วงการแพทย์ยอมรับทันทีคือการวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ (RCT) ซึ่งเป็นที่น่าเสียดายที่งานวิจัยที่อ้างกันในอินเตอร์เน็ทเป็นงานวิจัยระดับนี้น้อยกว่า 1% งานวิจัยระดับนี้ต้องไปอ่านเอาจากวารสารการแพทย์ที่น่าเชื่อถือเพราะงานวิจัยดีๆจะไปตีพิมพ์กันที่ตรงนั้น งานวิจัยที่เชื่อถือได้รองลงมาคือการวิจัยแบบแบ่งกลุ่มคนเป็นสองกลุ่มโดยไม่ได้สุ่มตัวอย่างในการแบ่งกลุ่ม แล้ววิจัยเปรียบเทียบกันแบบติดตามดูไปในอนาคต (prospective cohort) ส่วนงานวิจัยในคนที่ถือเป็นหลักฐานต่ำสุดคือการวิจัยเชิงระบาดวิทยา (epidermiologic) หรือวิจัยแบบตัดขวาง (cross section) หรือย้อนดูข้อมูลในอดีต (retrospective) ไม่ว่าจะเปรียบเทียบกัน (match case control) หรือไม่เปรียบเทียบกัน (case series) ก็ตาม
ประเด็นที่ 5. ระเบียบวิธีวิจัยของแต่ละงานวิจัยก็เป็นตัวบ่งบอกความน่าเชื่อถือ
ยกตัวอย่างเช่นงานวิจัยของอินโดนีเซียที่มักมีผู้อ้างเป็นหลักฐานว่าเต้าหู้และถั่วเหลืองทำให้สมองเสื่อมที่ถูกอ้างถึงในรายการโทรทัศน์ที่คุณส่งมานี้ งานวิจัยนี้เป็นการวิจัยแบบตัดขวาง (cross section) ออกแบบสอบถามให้คนแก่ 719 คนกรอกคำตอบว่าวันๆกินเต้าหู้เท่าไหร่กินเทมเป้เท่าไหร่ แล้วให้ทุกคนทำโจทย์ทดสอบการจำคำ (word learning test) แล้วสรุปผลวิจัยออกมาว่าคนที่กินเต้าหู้มากทำคะแนนจำคำได้น้อย แต่คนที่กินเทมเป้มาก ทำคะแนนจำคำได้มาก แต่คนที่จะขายเนื้อสัตว์ก็เอางานวิจัยนี้มาเผยแพร่ว่าเต้าหู้ซึ่งเป็นถั่วเหลืองทำให้สมองเสื่อม ไม่พูดสักคำว่าเทมเป้ (ซึ่งก็เป็นถั่วเหลืองเหมือนกัน) ทำให้สมองดี ที่ผมเล่ามาตัวอย่างเดียวนี้มันมีหลายประเด็นย่อยมาก ผมจะยกตัวอย่างประเด็นย่อยเหล่านั้นให้ท่านลองใช้ดุลพินิจตามนะ
(1) ระเบียบวิธีการวิจัยซึ่งเป็นการวิจัยแบบตัดขวางคือสำรวจวันเดียวจบแล้วรายงานเลย จะไปบอกได้อย่างไรว่าอะไรทำให้เกิดอะไร อย่างดีก็บอกได้แต่ว่าอะไรพบร่วมกับอะไรบ่อย แต่จะเป็นเหตุเป็นผลต่อกันอย่างไรนั้นบอกไม่ได้ดอก
(2) การวิจัยออกแบบสอบถามถามข้อมูลย้อนหลังไปหาอดีต (retrospective) คำตอบที่ได้จะมีความน่าเชื่อถือต่ำกว่าการวิจัยแบบตามไปดูข้างหน้า (prospective) เพราะทุกคนก็จะนั่งเทียนตอบเรื่องเก่าๆผิดบ้างถูกบ้างเท่าที่ความจำหรืออคติในใจตัวเองจะอำนวย
(3) การวิจัยแบบ cross section นี้เรียกอีกอย่างว่าเป็นการวิจัยเชิงระบาดวิทยา ซึ่งปกติจะทำกับคนจำนวนเป็นหมื่นเป็นแสนหรือเป็นล้านคน แต่งานวิจัยนี้เป็นงานวิจัยเชิงระบาดวิทยาแต่ทำกับคนแค่ 719 คนเท่านั้นเอง ถ้าเป็นเมืองไทยก็ยังไม่ถึงครึ่งหมู่บ้านเลย แล้วจะไปสรุปว่าข้อมูลเชิงระบาดวิทยาเล็กๆแค่นี้จะมีผลแบบเดียวกันในคนหมู่มากเป็นแสนเป็นล้านได้อย่างไร
(4) การทดสอบความจำด้วยวิธี word learning test หากจะใช้ติดตามดูความจำของตัวเองละก็พอได้ แต่ไม่ใช่วิธีเปรียบเทียบคนหลายคนว่าใครเป็นสมองเสื่อมมากกว่ากัน ยกตัวอย่างเช่นหากคนหนึ่งเป็นครูเกษียณ อีกคนเป็นชาวนาเกษียณ ให้สอบจำคำแข่งกันครั้งเดียวสองคนนี้จำคำได้ไม่เท่ากันดอกเพราะรู้จักคำมาไม่เท่ากันแต่แรกแล้ว ผลการทดสอบแบบนี้จะเอาไปบอกว่าสองคนนี้สมองเสื่อมต่างกันได้อย่างไร
(5) อินโดนีเซียเป็นผู้ผลิตเทมเป้นะ ซึ่งเป็นสินค้าทดแทนเต้าหู้
(ุ6) ประเด็นการจับผลวิจัยไปกระเดียดเพื่อขายสินค้า ท่านที่เคยได้ยินเกี่ยวกับงานวิจัยนี้มาเลาๆจะจับความได้แต่ว่าเต้าหู้และถั่วเหลืองทำให้สมองเสื่อม ไม่ระแคะระคายว่างานวิจัยนี้บอกด้วยว่าเทมเป้ซึ่งก็เป็นถั่วเหลืองเหมือนกันทำให้สมองดี เพราะคนเอางานวิจัยนี้มาเผยแพร่ถึงหูท่านส่วนใหญ่เป็นพวกจะขายเนื้อสัตว์ ไม่ใช่พวกจะขายเทมเป้ เขาก็จะแพล็มให้ท่านเห็นแต่ส่วนที่จะทำให้ท่านเลิกกินถั่วเหลืองไปกินเนื้อสัตว์ ส่วนอื่นที่จะทำให้เขาขายเนื้อสัตว์ไม่ได้เขาก็ไม่พูด
เห็นไหมครับ แค่งานวิจัยเล็กๆกระจอกๆงานเดียวก็ยังมีประเด็นที่ต้องวินิจฉัยมากมาย งานวิจัยขนาดใหญ่ที่บริษัทใหญ่ลงทุนทำเป็นร้อยๆล้านเหรียญจะยิ่งมีประเด็นซุกซ่อนมากแค่ไหนท่านคงนึกภาพออก
ประเด็นที่ 6. การคาดการณ์ (extrapolation) ไม่ใช่หลักฐานวิทยาศาสตร์
extrapolation หมายถึงการใช้วิธีคิดแบบตรรกะต่อจากผลวิจัยกลุ่มประชากรหนึ่ง แล้วสรุปว่าความจริงน่าจะเป็นอย่างนั้นอย่างนี้กับอีกกลุ่มประชากรหนึ่ง หรือการคิดคาดการณ์ดื้อๆโดยไม่มีการวิจัยในประชากรรองรับเลย ยกตัวอย่างเช่นการพูดว่าถั่วเหลืองระงับเอ็นไซม์ทริปซิน การขาดเอ็นไซม์ทริปซินทำให้ขาดโปรตีน การขาดโปรตีนทำให้สมองเสื่อม ดังนั้นการกินถั่วเหลืองทำให้สมองเสื่อม อย่างนี้เป็นตัวอย่างของการคาดการณ์แบบ extrapolation โดยหยิบเอาข้อสรุปหลายๆท่อนจากหลายๆทางมาปะติดปะต่อกันเป็นเรื่องราว ซึ่งวงการแพทย์ไม่ได้ถือว่าเป็นหลักฐานวิทยาศาสตร์
อธิบายแบบบ้านๆก็คือสมมุติว่าผมพูดว่า การฆ่าแมวนี่บาปเท่ากับการฆ่าพระอรหันต์เลยนะ ดังนั้นการฆ่าพระสักองค์หนึ่งก็ไม่เป็นไรหรอก เพราะบาปเท่ากับการฆ่าแมวตัวเดียวเอง มัันฟังขึ้นไหม การใช้ตรรกะเอาเรื่องมาต่อกันมันเป็นการ “มะโน” เอาเองทั้งนั้น แต่เมื่อพูดแบบนี้แต่ใส่ศัพท์แสงทางวิทยาศาสตร์เข้าไปคนฟังไม่รู้เท่าทันนึกว่าเป็นผลวิจัยทางวิทยาศาสตร์ การที่คนหลอกง่ายทำให้มีการหากินโดยสร้างเรื่องราวปะติดปะต่อพฤติการณ์ของโมเลกุลต่างๆในห้องทดลอง เอาไปเชื่อมโยงกับความรู้ทางกายวิภาคว่าร่างกายส่วนไหนมีโมเลกุลอะไรอยู่มาก แล้วก็เล่าเรื่องเป็นตุเป็นตะเพื่อขายสินค้าบำรุงร่างกายส่วนนั้นโดยใช้ศัพท์แสงทางการแพทย์ชักจูง บอกชื่อโมเลกุลเป็นภาษาอังกฤษ แล้วก็ขายสินค้าได้จริงๆเสียด้วย
ประเด็นที่ 7. งานวิจัยส่วนใหญ่มีผลประโยชน์อยู่เบื้องหลัง
เรื่องนี้ผมขออนุญาตไม่พูดมากเพราะพูดไปเดี๋ยวผมเองจะเจ็บตัว แต่ผมยืนยันว่าเป็นความจริง เพราะเคยนั่งเป็นคณะอนุกรรมการกลั่นกรองเอางานวิจัยมาออกคำแนะนำให้กับสมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) อยู่ช่วงหนึ่ง ได้รู้เช่นเห็นชาติเบื้องหลังของการออกเงินสนับสนุนการทำวิจัยแต่ละงานเพื่อผลประโยชน์ทางการค้าด้วยตาตัวเองมาแล้วอย่างชัดแจ้ง จึงยืนยันกับท่านได้เต็มปากเต็มคำว่าผลประโยชน์เบื้องหลังมันมีจริง
กล่าวโดยสรุป
บทความนี้ผมเน้นให้ท่านสนใจการแบ่งชั้นความน่าเชื่อถือของหลักฐานวิทยาศาสตร์แล้วให้ท่านเอาไปวินิจฉัยบทความบนอินเตอร์เน็ทด้วยตัวท่านเอง เพราะมันเป็นไปไม่ได้ที่จะไปหาคนมาเม้นท์แบไต๋บทความส่งเสริมการขายสินค้าได้หมด อีกอย่างหนึ่ง การขยันเม้นท์ก็จะทำให้คนเม้นท์อายุสั้นด้วย หิ หิ
ส่วนท่านที่อุตส่าห์อ่านมาจนจบเพื่อจะดูว่าถั่วเหลืองทำให้สมองเสื่อมจริงหรือเปล่า ผมสรุปให้สั้นๆว่าในภาพใหญ่ของหลักฐานวิทยาศาสตร์หากนับรวมกันทั้งหมดถึงวันนี้ ซึ่งทราบจากการวิจัยแบบยำรวมข้อมูลจากทุกงานวิจัยระดับสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ (RCT) ที่ตีพิมพ์ไว้แต่อดีตมาจนถึงปี 2020 งานวิจัยรวมข้อมูลนี้ซึ่งตีพิมพ์ไว้ในวารสาร Nutrition Review ถือว่าเป็นหลักฐานระดับสูงสุดและดีที่สุดที่วงการแพทย์มีตอนนี้ สรุปได้ว่าการกินถั่วเหลืองมีความสัมพันธ์กับการมีความจำดีขึ้นครับ
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
- Hogervorst E, Sadjimim T, Yesufu A, Kreager P, Rahardjo TB. High tofu intake is associated with worse memory in elderly Indonesian men and women. Dement Geriatr Cogn Disord. 2008;26(1):50-7. doi: 10.1159/000141484. Epub 2008 Jun 27. PMID: 18583909.
- Cui C, Birru RL, Snitz BE, Ihara M, Kakuta C, Lopresti BJ, Aizenstein HJ, Lopez OL, Mathis CA, Miyamoto Y, Kuller LH, Sekikawa A. Effects of soy isoflavones on cognitive function: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Nutr Rev. 2020 Feb 1;78(2):134-144. doi: 10.1093/nutrit/nuz050. PMID: 31504836; PMCID: PMC7808187.
