จะอยู่ประเทศไหนในโลกนี้ไม่สำคัญ สำคัญที่เราสนองตอบต่อวินาทีนี้ในใจเราอย่างไร

 สวัสดีค่ะ หนูชื่อ … หรือชื่อเล่นว่า …ขณะนี้กำลังเรียนปี2 ด้านการตลาดที่มหาวิทยาลัย … ที่ … ประเทศNew Zealand ค่ะ ตอนนี้หนูต้องเลือกระหว่างจะอยู่นิวซีแลนด์ต่อไปหรือกลับไทยไปเรียนหมอ เรื่องของเรื่องคือหนูไม่มีสัญชาติหรือPRของนิวซีแลนด์ แต่เพราะเรียนจบจากมหาวิทยาลัยที่นี่หนูได้Work Visa 3ปี ต้องทำงานในบริษัทที่ทางNZเค้าapprovesหรือ ต้องให้ได้เงินเดือนตามที่เขากำหนด ถ้าอยู่นิวซีแลนด์หนูต้อง ทำงาน2-3ปีจึงจะได้เปลี่ยนจากWorkเป็นresident visa และ พอresident visa อีก2 ปี ก็ขอpermanent residentได้ พอได้permanent resident แล้วถ้าตอนนั้นยังอยากเป็นหมอเหมือนตอนนี้อยู่ ก็จะสมัครเข้าเรียนหมอทางGraduate pathway ทางเลือกที่2คือกลับไทยทันทีที่เรียนจบและไปเรียนต่อหมอ ที่มหาวิทยาลัยที่ไทย และเรียนเฉพาะทาง ด้านผิวหนังที่ไทย แต่ที่จะเสียคือโอกาสที่จะได้PRที่นี่ อยากถามคุณหมอว่า หนูควรจะเลือกทางไหนจะดีที่สุดต่ออนาคตคะ คือหนูปรึกษาครอบครัวและตัวเอง ก็อยากจะกลับไทยเพราะรู้สึกว่าถ้าได้เรียนหมอที่ไทยคงมีความสุข และเรียนรู้เรื่องกว่า เพราะเป็นภาษาของเรา แต่ที่จะเสียไปเลยคือโอกาสในการได้สัญชาติของคนที่นี่ รบกวรแนะนำแนวทางด้วยนะคะ

ด้วยความเคารพอย่างสูง

………………………………………………….

ตอบครับ

ผมแยกสองเรื่องออกจากกันนะ คือ (1) จะอยู่ที่ไหน หรือเป็นพลเมืองของประเทศไหนดี (2) จะเรียนอะไร มีอาชีพอะไรดี

เอาเรื่องจะอยู่ที่ไหนก่อน ก่อนอื่นขอนอกเรื่อง ผมเองก็เคยมีปัญหานี้ สมัยหนุ่มๆเรียนจบเป็นหมอผ่าตัดหัวใจแล้วได้รับการเสนองานถาวรในต่างประเทศ ก็เกิดอาการจะเอายังงั้นจะเอายังงี้ ชักเข้าชักออกเป็นปี ด้านหนึ่งก็อยากอยู่ทำงานอยู่เมืองนอกต่อเพราะมันสนุกและได้ใช้ความรู้ที่เรียนมาเต็มที่ (สมัยนั้นคนไทยไม่ค่อยมีใครป่วยเป็นโรคหัวใจให้ผ่าตัดทำบายบาสกันเท่าไหร่) อีกด้านหนึ่งก็เป็นห่วงแม่ซึ่งแก่แล้วและรู้สึกผิดที่ตัวเองเอาทุนของรัฐบาลซึ่งมาจากภาษีของคนไทยไปเรียนพอจบแล้วถึงจะหาเงินใช้ทุนคืนเขาแต่มันก็คือการไม่ทำตามสัญญาที่ให้กับเขาไว้อยู่ดี ลังเลไป ลังเลมา แต่ในที่สุดก็กลับมาเมืองไทยด้วยเหตุผลอื่นนอกเหนือธรรมดา คืออยู่เมืองนอกแล้วลูกชายชอบหอบ ไม่ใช่หอบของนะ แต่หอบหืดแบบแพ้อากาศเย็น แล้วปีที่จะกลับก็หอบมากขึ้น  ซึ่งก็เป็นการตัดสินใจที่ไม่ผิด เพราะมาอยู่เมืองไทยแล้วเขาหายหอบเป็นปลิดทิ้ง

คนทั่วไปที่มีโอกาสเลือก จะตัดสินใจในการเลือกประเทศอยู่จากโอกาสหาเงินหาทอง ความปลอดภัยในชีวิตทรัพย์สิน สวัสดิการสังคมโดยเฉพาะในแง่การดูแลเมื่อเจ็บป่วย และภูมิอากาศ โดยภาพรวมก็คือมักเลือกโดยให้ความสำคัญแก่ security ของชีวิต แต่เมื่อผมได้ใช้ชีวิตมาจนแก่ปูนนี้แล้วผมมีประสบการณ์ชีวิตมากพอที่จะแนะนำคุณได้เต็มปากเต็มคำว่า security เป็นเรื่องไร้สาระและเป็นลบมากกว่าเป็นบวก การยึดติดกับ security จะทำให้คุณหมดโอกาสใช้ชีวิต เพราะการใช้ชีวิตก็คือการสำรวจเรียนรู้อย่างสร้างสรรค์ แต่คนที่ยึดติดกับ security คือคนที่กลัวความเปลี่ยนแปลงในชีวิต ในความกลัวคนเราจะเรียนรู้อะไร เมื่อไม่ได้เรียนรู้สำรวจดูความมหัศจรรย์ของสิ่งต่างๆ ก็ไม่มี creativity เพราะชีวิตจะถูกตีกรอบอยู่ในกรงของหน่วยความจำเก่าๆเดิมๆไม่มีอะไรออกนอกกรงนั้นไปได้ ดังนั้นเมื่อใดก็ตามที่คุณยึดติด security คุณได้ฆ่า creativity ของคุณไปแล้วเรียบร้อย แล้วคนรุ่นคุณหากปราศจาก creativity คุณจะไม่มีอะไรเหลือในชีวิตเลย เงินทองทรัพย์สมบัตินั้นแท้จริงแล้วมันไม่ใช่ของคุณดอกแต่คุณหลงสมมุติว่ามันเป็นของคุณ ความจำหรือความรู้เก่าๆที่คุณยึดติดไว้นั้นไร้ความหมายเพราะมันจะถูกแทนที่โดย AI หรือปัญญาประดิษฐ์หมด ยิ่งคุณบ้า security มากเพียงใด คุณก็ยิ่งจะไม่มีความสุขในชีวิต เพราะชีวิตคือความเปลี่ยนแปลง ความเปลี่ยนแปลงคือความจริง แต่คุณไปตรึงตัวเองไว้กับคอนเซ็พท์หลอกๆของ security ดังนั้นผมแนะนำคุณว่าหากคุณอยากมีชีวิตที่มีความสุข ให้เลิกคิดถึง security เสีย

ในแง่ของการจะมีความสุขในชีวิตการจะอยู่ประเทศไหนไม่สำคัญ สำคัญที่คุณลื่นไหลเป็นอันหนึ่งอันเดียวไปกับความเปลี่ยนแปลงใดๆในชีวิตที่จะโผล่เข้ามาในวินาทีนี้ ทีละวินาที ทีละวินาทีหรือไม่ คุณสนองตอบต่อวินาทีนี้ในใจของคุณไปในทางที่จะทำให้คุณเป็นสุขหรือเป็นทุกข์ หากคุณยอมรับความเปลี่ยนแปลง หรืออยู่ในโหมดของ acceptance คุณก็จะมีความสุข หากคุณไม่ยอมรับการเปลี่ยนแปลงเพราะมันคุกคาม security ของคุณ คุณก็จะมีความทุกข์ ดังนั้นแทนที่จะคิดเรื่องอยู่ที่ประเทศไหนดี ให้คุณขวานขวายฝึกฝนตัวเองให้มองเห็นใจตัวเองทุกวินาที ให้มีสติที่จะสนองตอบต่อสิ่งที่เข้ามาที่เดี๋ยวนี้อย่างมี acceptance ตรงนี้ต่างหากที่สำคัญกว่า ส่วนจะอยู่ประเทศไหนดีนั้น ประเทศไหนก็ได้

คราวนี้มาถึงประเด็นจะมีอาชีพอะไร อาชีพอะไรก็ตามที่เป็นอาชีพสุจริตล้วนดีเหมือนกันหมด ในรายละเอียดแต่ละอาชีพก็มีข้อดีข้อเสียของมันเอง ให้คุณเลือกอาชีพที่คุณชอบหรืออยากทำกิจกรรมที่เขาทำกันในอาชีพนั้น และให้คุณพร้อมที่จะเปลี่ยนอาชีพหรือพร้อมที่จะอยู่อย่างไม่มีอาชีพหากเหตุการณ์แวดล้อมมันบังคับให้เป็นเช่นน้้น ที่ผมพูดอย่างนี้เพราะต่อไป AI จะเข้าแทนแทบทุกอาชีพรวมทั้งอาชีพแพทย์ด้วย

ในกรณีที่อยากจะเข้าเรียนแพทย์หลังจบป.ตรีแล้ว การเข้าเรียนในเมืองไทยจะง่ายกว่าการเข้าเรียนที่นิวซีแลนด์มาก เพราะไทยขยายที่นั่งนักเรียนแพทย์ออกไปมากแบบขยายสุดๆชนิดที่ไม่กลัวเลยว่าแพทย์จบมาแล้วจะมาทำอะไรกิน โปรแกรมสองภาษาก็ขยายแยะ ขณะที่นิวซีแลนด์นั้นนอกจากจะไม่ขยายจำนวนโรงเรียนแพทย์แล้วยังลดจำนวนของที่นั่งในโรงเรียนแพทย์ลงตามอัตราส่วนแพทย์ต่อประชากรอีกต่างหาก ดังนั้นหากอยากเรียนแพทย์จริงๆ กลับมาเรียนเมืองไทยจะได้เข้าเรียนง่ายกว่า

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

[อ่านต่อ...]

ผ่าตัดต้อกระจก ใช้คอมทั้งวัน จะเลือกเลนส์เทียมแบบไหนดี

เรียน คุณหมอสันต์

  ผมรบกวนคำปรึกษาครับ ผมชื่อ … ครับ อายุ37ปี ป่วยเป็นต้อกระจกตาขวา  รบกวนคุณหมอเเนะนำเกี่ยวกับเลนส์เทียมหลังผ่าตัด
1. เลนส์ multifocal เหมาะสำหรับคนเป็นต้อข้างเดียวหรือไม่ เพราะตาอีกข้างยังปกติ ถ้าใช้เลนส์จะมีปัญหาในการปรับตัวหรือไม่

2. เลนส์ monofocal ผมทำงานเกี่ยวกับคอมพิวเตอร์ ไม่เคยใส่เเว่นตาเลย ถ้าใช้เลนส์นี้ ต้องใส่เเว่นตาช่วย ตอนทำงานหรือไม่ใส่ก็ได้ครับ 

รบกวนคุณหมอให้คำเเนะนำหน่อยครับ

…………………………………………….

ตอบครับ

ปัญหาของคุณมันต้องเอาไปถามหมอตานะหรือจักษุแพทย์ที่ตรวจตาให้คุณนะจึงจะได้คำตอบละเอียดถูกต้อง ผมเป็นหมอทั่วไปก็จะตอบได้แค่แบบกว้างๆทั่วๆไป จะเจาะลึกไปตามปัญหาในลูกกะตาของแต่ละคนไม่ได้นะเพราะผมไม่สามารถ.. โอเค้? และการตอบคำถามเรื่องเลนส์วันนี้ผมย้ำไว้ก่อนว่าเราจะพูดถึงแต่เลนส์ที่เรายัดใส่เข้าไปในลูกกะตาเพื่อทดแทนเลนส์ธรรมชาติ (intraoccular lens – IOL) ซึ่งเป็นคนละเรื่องเดียวกันกับคอนแทคเลนส์ (contact lens) ที่เราเอามาแหมะไว้ที่หน้าแก้วตา แม้ว่าคำเรียกชนิดของเลนส์จะใช้คำเดียวกัน แต่มันเป็นคนละเรื่องเดียวกัน

คุณถามเรื่องเลนส์ทำให้ผมคิดถึงประวัติศาสตร์เรื่องหนึ่งของวงการแพทย์ คือหมอสันต์แก่แล้วก็ย่อมจะชอบเล่นกับประว้ติศาสตร์เป็นธรรมดา เรื่องมีอยู่ว่าราวปี 1949 หมออังกฤษคนหนึ่งชื่อเซอร์ แฮโรลด์ ริดเลย์ ได้ตรวจตานักบินที่ตาบอดจากเครื่องบินตกในสงครามโลกครั้งที่สองมาแล้วหลายปี แล้วพบว่าเศษชิ้นส่วนฝ้าเพดานห้องนักบินที่ทำจากอะคริลิกที่กระเด็นเข้าไปอยู่ในลูกตานักบินคนนั้นยังลอยอ้อยอิ่งอยู่ในน้ำวุ้นในลูกกะตาอยู่อย่างถาวรเหมือนเดิมโดยร่างกายไม่ต่อต้านหรือก่อการอักเสบอะไรเลย เขาจึงทดลองเอาอะคริลิกใสมาฝานให้มีรูปร่างเหมือนเลนส์ตาแล้วผ่ายัดใส่เข้าไปแทนเลนส์ตาจริงของคนไข้ที่ขุ่นจนมองไม่เห็นแล้ว การรักษาแบบแหกคอกของเขาถูกบ้อมบ์หรือรุมตื๊บโดยเพื่อนหมอตาด้วยกันทั่วประเทศอังกฤษแบบสหบาทาเลยทีเดียว แต่ว่าเขารอดมาได้เพราะคนไข้ของเขามองเห็นดีขึ้นชนิดมีชีวิตใหม่ การผ่าตัดต้อกระจกจึงก่อกำเนิดมาแต่บัดนั้น ถือเป็นการผ่าตัดใส่อวัยวะเทียมเข้าไปในร่างกายมนุษย์เป็นครั้งแรกของวงการแพทย์ด้วย หลังจากนั้นอีกหลายสิบปีอวัยวะเทียมอื่นๆรวมทั้งลิ้นหัวใจเทียมและหลอดเลือดเทียมจึงเกิดตามมา เรื่องนี้สอนให้รู้ว่าอย่าไปว่าอะไรหมอที่เขานอกคอกตะพึดเลย ถ้าเขาทำด้วยความปรารถนาดีต่อคนไข้ไม่คิดตบทรัพย์เอาเงินเอาทองคนไข้อย่างฉ้อฉลก็ปล่อยๆเขาไปบ้างเถอะ หิ หิ ขอโทษ นอกเรื่อง มาตอบคำถามของคุณดีกว่า

ถามว่าเลนส์ multifocal ถ้าใส่ให้คุณซึ่งเป็นต้อข้างเดียวจะดีหรือ เพราะตาของคุณอีกข้างยังปกติดีอยู่ ถ้าใช้เลนส์แบบนี้จะมีปัญหาในการปรับตัวหรือไม่ ตอบว่า ก่อนอื่นคุณต้องเข้าใจหลัก accommodation ของลูกกะตาก่อน ผมแปลว่าการที่ตาปรับตัวเองให้เห็นภาพชัดและกะระยะภาพได้ไม่ว่าภาพนั้นจะอยู่ใกล้หรือไกล ซึ่งตาใช้สองวิธีคือ (1) ใช้กล้ามเนื้อ ciliary muscle บีบหรือคลายเลนส์ (เลนส์ตาแท้ๆตามธรรมชาติ) ให้ป่องออกตรงกลางมากหรือน้อยตามความจำเป็น ภาษานักถ่ายรูปเรียกว่าเปลี่ยนความยาวโฟกัส เพื่อให้แสงหักเหไปตกที่จุดเดิมแม้ว่าวัตถุจะขยับเข้ามาหรือจะวิ่งไกลออกไปจากลูกตาก็ตาม (2) อาศัยสมองใช้ข้อมูลจากการปรับตาแต่ละข้างมาคำนวณว่าภาพนั้นอยู่ใกล้หรือไกลและสร้างภาพที่มีความชัดในแนวลึกขึ้น ซึ่งรายละเอียดตรงนี้พูดก็พูดเถอะ วิชาแพทย์ยังไม่รู้เลยว่าสมองมันทำได้อย่างไร

ประเด็นสำคัญสำหร้บคุณคือปัจจุบันนี้ไม่มีเลนส์เทียมชนิดใดมีคุณสมบัติ accommodation เลย เลนส์เทียมแม้บางชนิดจะอ่อนจนพับยัดรูผ่าตัดเล็กๆได้ แต่ทุกรุ่นทุกก็ชนิดล้วนเป็นวัสดุที่มิอาจจะถูกกล้ามเนื้อบีบให้ป่องมากป่องน้อยอย่างเลนส์ธรรมชาติได้ แม้ว่าจะมีรายงานว่าผู้ป่วยที่ใช้เลนส์ชนิด monofocal บางรายสามารถทำ accommodation ได้แต่นั่นไม่ใช่ของจริง เป็นลูกฟลุ้คจากความคลาดเคลื่อนในการหักเหของแสงในวัสดุที่ใช้ทำเลนส์มากกว่า (pseudo-accommodation) ดังนั้นไม่ว่าคุณจะใช้เลนส์รุ่นใดก็ตามแบบใดก็ตาม การปรับภาพให้ชัดด้วยวิธี accommodation ด้วยตาเดียวก็ดี ด้วยสองตาก็ดี ล้วนแปะเอี้ย คือเท่ากัน คุณเลือกเลนส์แบบไหนก็ได้

คุณอาจจะสงสัยว่าอ้าว ถ้างั้นแล้วทำไมเลนส์มัลติโฟคอลเห็นชัดได้หลายจุดละ ตอบว่านั่นไม่ใช่ความสามารถในการทำ accommodation แต่เป็นการออกแบบเนื้อเลนส์ให้แสงกระจายตัวไปปรากฎที่หลายจุดได้พร้อมกัน ผมไม่รู้หรอกว่าการออกแบบเขาทำได้อย่างไร รู้แต่ว่าธรรมชาติของแสงนี้เมื่อมันฉายผ่านวัตถุที่โปร่งใส มันจะมีพฤติการสามอย่างคือ ส่วนหนึ่งจะสะท้อนกลับ (reflection) อีกส่วนหนึ่งจะหักเห (refraction) อีกส่วนหนึ่งจะกระจาย (diffraction) เหมือนเวลาเราฉายไฟผ่านรูเข้าไปในห้องมืด แสงมันไม่ได้วิ่งเป็นลำตรงๆเข้าไปเท่านั้น แสงส่วนหนึ่งกระจายเป็นแสงนุ่มๆเรื่อๆออกไปข้างๆได้ ความแตกต่างของเลนส์ทั้งสองแบบคือเลนส์โมโนโฟคอลการผลิตชิ้นวัสดุโดยให้แสงหักเห (refraction) ไปตกที่เดียวทำให้เห็นภาพชัดที่ระยะเดียว แต่เลนส์มัลติโฟคอลซึ่งมีหลายชนิดอาศัยคุณสมบัติทั้งสองอย่างหลังคือทั้ง refraction และ diffraction โดยการปรับหรือจัดหรือเฉือนเนื้อวัสดุแต่ละตำแหน่งต่างกันจนทำให้แสงที่ผ่านเข้ามากระจายไปปรากฎที่หลายจุดได้ในเวลาเดียวกันทำให้เห็นภาพได้แม้ภาพจะอยู่ใกล้ไกลต่างกัน แต่ก็แลกกับความคมชัดของภาพที่จะเสียไประดับหนึ่ง และแสงที่อาจมั่วๆเข้ามาในรูปของแสงนุ่มหรือแสงเรื่อๆเป็นวงรอบๆขอบนอกของลานสายตาโดยเฉพาะอย่างยิ่งเวลาถูกไฟส่องในที่มืดเช่นขณะขับรถกลางคืน

2. ถามว่าคุณทำงานเกี่ยวกับคอมพิวเตอร์ ไม่เคยใส่เเว่นตาเลย ถ้าใช้เลนส์โมโนโฟคอลจะต้องใส่เเว่นตาช่วย ตอนทำงานตลอดเลยหรือ จะไม่ใส่ได้ไหม ตอบว่าการใส่เลนส์เทียมแบบโมโนโฟคอลในโรคต้อกระจก ก็เหมือนการฝังแว่นตาเข้าไปในลูกตา เขามีแว่นให้สองอย่าง คือแว่นมองใกล้ และแว่นมองไกล คุณจะเลือกฝังแว่นอันไหนละครับเพราะมันฝังเข้าไปได้อันเดียว ถ้าคุณเลือกฝังแว่นมองใกล้ ตอนนั่งมองคอมคุณก็ไม่ต้องใส่แว่น แต่พอจะลุกไปเดินหรือขับรถกลับบ้านคุณต้องใส่แว่นมองไกล คนทั่วไปเขาเลือกฝังแว่นมองไกล เพราะเขาไม่อยากใส่แว่นเวลาเดินเหินและขับรถ แต่พอจะอ่านหนังสือเขาก็ต้องหยิบแว่นมองใกล้มาใส่  

3. ถามว่าสรุปแล้วเลนส์ multifocal กับ monofocal อย่างไหนดีกว่ากัน ตอบว่าดีเสียคนละอย่าง หอสมุดโค้กเรนได้ทำการวิจัยแบบเมตาอานาไลซีสคือรวบรวมงานวิจัยเปรียบเทียบดีเสียของเลนส์แบบโมโนกับมัลติโฟคอลทั้งหลายที่ทำไว้ในโลกแล้ววิเคราะห์ใหม่เพื่อดูว่าภาพรวมผลมันเป็นอย่างไร ก็มีข้อสรุปว่าเลนส์มัลติโฟคอลช่วยให้มองเห็นภาพทั้งใกล้และไกลดีกว่าในเวลาเดียวกัน มีอัตราการต้องพีงพาแว่นตาหลังผ่าตัดต่ำกว่าเลนส์โมโนโฟคอล แต่ก็มีปัญหาแสงแทรกตอนกลางคืนทั้งแสงจ้า (glare) และแสงเป็นวง (halo) มากกว่า (5% เมื่อใช้เลนส์มัลติ เทียบกับ 1%เมื่อใช้เลนส์โมโน)

สำหรับคนที่ใช้ตาอยู่กับคอมพิวเตอร์มาก หากเลือกเลนส์โมโนชนิดมองไกล้ชัดเวลาทำงานก็ไม่ต้องใส่แว่น และเห็นจอคอมชัดสมใจ แต่เวลาเดินหรือขับรถต้องใส่แว่นมองไกลช่วย หากคุณเลือกเลนส์มัลติ คุณต้องตั้งคอมห่างตัวหน่อยนะ แล้วต้องยอมรับก่อนว่าจอคอมมันจะไม่ชัดเจ๋งเป้งเหมือนเลนส์โมโน แต่เวลาเดินหรือขับรถอาจไม่ต้องใช้แว่นช่วย นี่เป็นหลักกว้างๆนะ ของจริงต้องมีตัวช่วยอีกตัวหนึ่งคือ “ดวง” คนไข้ของผมคนหนึ่งอาชีพทำคอมทั้งวันเหมือนกันและหัวเด็ดตีนขาดไม่อยากใส่แว่นเพราะกลัวเสียบุ๊คหลิก จึงเลือกเลนส์มัลติ พอใส่แล้วเธอพบว่าจอมันไม่ชัดเหมือนเดิม ในที่สุดต้องตัดแว่นมองใกล้มาช่วย ผลก็คือต้องใส่แว่นทั้งวัน หิ หิ เธอบ่นว่าเสียบุ๊คหลิกหมด

ก่อนจบขอพูดเรื่องโรคต้อกระจก (cataract) ให้ท่านผู้อ่านทั่วไปรู้จักไว้ซักหน่อย คือว่ามันคือโรคที่ตาค่อยๆมัวขึ้นๆโดยไม่เจ็บไม่ปวด เกิดจากการหนาตัวและขุ่นของเลนส์ตา มีความสัมพันธ์กับปัจจัยเสี่ยงหลายอย่าง ได้แก่ อายุมาก, สูบบุหรี่, ดื่มแอลกอฮอล์, อยู่กลางแดดมาก (ดังนั้นอย่าลืมแว่นกันแดด), มีการศึกษาน้อย, มีสุขนิสัยไม่ดี (เช่นกินอาหารไม่ครบหมู่ ไม่ออกกำลังกาย), เป็นเบาหวาน, มีการใช้ยาสะเตียรอยด์, เป็นโรคเรื้อรังบางโรค, เคยบาดเจ็บที่ตา, เคยตาอักเสบ, เคยได้รับการฉายรังสี, เคยได้รับสารพิษหรือยาบางชนิดที่มีผลข้างเคียงให้เป็นต้อกระจก เป็นต้น อาการสำคัญของโรคต้อกระจกก็คือตาจะค่อยมองเห็นภาพไม่ชัด เริ่มด้วยภาพไม่คมก่อน ต่อมาภาพก็มัวไปเลย แล้วก็บอด..ด สนิท นอกจากการสูญเสียการมองเห็นแล้วยังมักมีอาการแพ้แสงง่าย คือในที่สว่างมากจะแยกขอบภาพ (contrast) ไม่ออก หรือถ้ามีใครฉายไฟใส่หน้าในที่มืดก็จะมองภาพอะไรไม่เห็น

วิธีรักษาต้อกระจกในปัจจุบันมีอย่างเดียว คือการผ่าตัดเปลี่ยนเลนส์ งานวิจัยทางการแพทย์ปัจจุบันสนับสนุนให้เลิกใช้เกณฑ์เดิมที่ต้องรอให้ “ต้อสุก” กล่าวคือรอจนความชัดของการมองเห็น (visual acuity) เหลือต่ำกว่า 20/200 (แปลเป็นภาษาไทยแบบบ้านๆก็คือรอจน “บอดแล้ว”ก่อน) เปลี่ยนมาใช้หลักการใหม่ว่ายิ่งทำการผ่าตัดแต่เนิ่น ยิ่งมีความคุ้มค่าในแง่ของการมีชีวิตเปี่ยมด้วยคุณภาพนานกว่า (quality adjust life years)

โรคที่ทำให้สูญเสียการมอเห็นมีหลายโรค ไม่ใช่มีแต่โรคต้อกระจกอย่างเดียว ดังนั้นก่อนจะผลีผลามผ่าตัดเอาต้อกระจกออกแพทย์จะประเมินก่อนว่าไม่เป็นโรคอื่นที่มีผลต่อการมองเห็นซ่อนอยู่ เช่นโรคจอประสาทตาเสื่อม (macula degeneration) โรคต้อหิน (glaucoma) โรคเบาหวานลงตา (diabetic retinopathy) เป็นต้น มิฉะนั้นการผ่าตัดต้อกระจกจะกลายเป็นการเกาไม่ถูกที่คันไป

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Calladine D, Evans JR, Shah S, Leyland M. Multifocal versus monofocal intraocular lenses after cataract extraction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD003169. DOI: 10.1002/14651858.CD003169.pub3. Link to Cochrane Library.

[อ่านต่อ...]

เป็นสว.แต่ติดใจเรื่องบิทคอย

เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ

ฉันเป็นแฟนประจำ อายุ 76 ตั้งแต่ได้อ่านบทความของคุณหมอเรื่องคนอายุ 70 ที่เมียตายแล้วถามว่าจะเก็บเงินไว้ใช้อย่างไร ฉันก็สนใจบิทคอยแต่ไม่กล้าซื้อ ได้แต่แอบตามดู ตอนที่คุณหมอแนะนำผู้อ่านท่านนั้นให้เก็บเงิน 5% ไว้ในรูปของบิทคอย ราคามันเหรียญละ 280,000 บาท ตอนนี้มันเหรียญละราว 1 ล้านบาท ฉันเลยสนใจอยากซื้อ แต่ก็อยากถามคุณหมออีกทีว่ายังยืนยันแนะนำอย่างนั้นอยู่หรือเปล่าค่ะ

…………………………………………….

ตอบครับ

โห บาปกรรมหรือเปล่าเนี่ย คุณอ่านบทความของผมให้ดีนะ ไม่งั้นคุณจะถูกหมอสันต์หลอกให้เสียเงิน ในบทความเก่านั้น แฟนบล็อกท่านหนึ่งเขียนมาถามว่าถ้าหากมีชีวิตต่อไปอีก 20 ปี จะจัดการการเงินให้เมื่อยี่สิบปีผ่านไปแล้วจะมีเงินพอใช้ได้อย่างไร คุณจับประเด็นให้ดีนะ เขาถามถึงการเก็บเงินเอาไว้ใช้ใน 20 ปีข้างหน้า ไม่ใช่ปีนี้ปีหน้า ซึ่งผมตอบไปว่าเขาถามมาผิดที่ แต่ผมก็ให้ความเห็นไป โดยย้ำว่ามันเป็นการให้ความเห็นแบบคนไม่รู้ โดยผมให้ความเห็นว่าให้เก็บเป็นเงินสดไว้ใช้พอไม่ให้ขาดมือแค่ 5% เป็นทองคำแท่ง 30% พอเงินสดหมดก็ทะยอยเปลี่ยนทองคำแท่งเป็นเงินสดแค่พอใช้จับจ่ายซื้อข้าวของเป็นปีๆไป ที่เหลือเก็บเป็นที่ดินที่ทำเกษตรได้ซะ 40% เป็นหุ้น 20% และเป็นเงินคริปโตเคอเรนซี่เช่นบิทคอยเสีย 5% ย้ำอีกทีนะว่าในบทความนั้นเราคุยกันถึงการเก็บทรัพย์ไว้ใช้ในอีก 20 ปีข้างหน้า เป็นการคุยกันถึงการเก็บทรัพย์ไว้ในระยะยาวในลักษณะที่มีการประกันในภาพรวมว่ามันจะไม่เสื่อมค่า (hedging)

แต่ของคุณยาย..เอ๊ย ไม่ใช่ ขอโทษ ของคุณพี่นี่ มันคนละมู้ดคนละโทนกันนะ ของคุณพี่นี่คือการอยากซื้อขายเอากำไร ไอ้นั่นเขาว่าดี เฮ้ย มันขึ้นราคามาแล้ว ซื้อซะดีแมะ ดังนั้นคุณพี่ถามผมว่าบิทคอยขึ้นราคาแล้ว ซื้อดีแมะ ผมตอบว่าปูนนี้แล้วคุณพี่อยู่ห่างๆการซื้อขายเก็งกำไรไว้ดีกว่า อย่าไปยุ่งกับมันเลย เพราะการเก็งกำไรบางครั้งมันกลายเป็นการ “เกร็ง” คือฮาร์ทแอทแทค ดังนั้นเอาเวลาไปแสวงหาโมกขธรรมดีกว่า หิ หิ

ตอบคำถามจบแล้วนะ แต่ไหนๆคุณพี่เขียนมาชวนคุยถึงเรื่องนี้แล้ว ผมขอพล่ามต่ออีกสักหน่อย ในสองประเด็น

ประเด็นที่ 1. ทรัพย์ทุกอย่างมันมีการเปลี่ยนราคาในระยะสั้น (หมายถึงไม่เกินปี)กับระยะยาว (หมายถึง 5-10 ปีขึ้นไป) สำหรับคนสูงอายุที่คิดจะเก็บทรัพย์ส่วนเกินจากที่กินที่ใช้ในวันนี้ไว้กินตอนแก่ ควรให้ความสนใจกับทรัพย์ที่จะไม่ด้อยค่าลงในระยะยาว ส่วนการที่มันจะเพิ่มหรือลดค่าในระยะสั้นแบบฟันเลื่อยขึ้นๆลงๆนั้น มันเป็นเรื่องที่นักเก็งกำไรเขาสนใจกัน แต่ผู้สูงวัยอย่างพวกเราอย่าไปสนใจมันเลย

ประเด็นที่ 2. ของที่มีค่าแท้จริงในตัวของมันเองสำหรับคนเราคืออาหาร อากาศ น้ำ ที่ดินทำกิน บ้านที่อยู่อาศัย และการมีสุขภาพดี ส่วนเงินทองนั้นเป็นมายา ไม่ได้มีค่าที่แท้จริงในตัวของมันเอง ดังนั้นไม่ว่าจะเป็นเงินอะไรมันก็ล้วนเป็นมายาทั้งสิ้นราคามันจึงขึ้นกับการเฮโลของผู้คน เดี๋ยวผู้คนเฮโลไปชอบกันแบบนั้น เดี๋ยวเฮโลชอบกันแบบนี้ มูลค่าของมันจึงต้องมีขึ้นมีลงเป็นธรรมชาติ แต่หากเราลองคิดเล่นๆดูว่าอีกยี่สิบปีข้างหน้าคนทั่วโลกเขาจะใช้เงินชนิดใช้ง่ายๆบนโทรศัพท์มือถือกดจึ๊งเดียวซื้อขายกันได้ หรือจะใช้แบงค์กระดาษที่ต้องเอาไปล้างน้ำใส่ไมโครเวฟฆ่าเชื้อโรคก่อนอย่างทุกวันนี้กันละ อีกอย่างหนึ่งหากเปรียบเทียบกันระหว่างเงินกระดาษที่ทั่วโลกปั๊มออกมาเพิ่มกันโครมๆ กับเงินคริปโตที่เพิ่มจำนวนได้อย่างจำกัดจำเขี่ย อย่างไหนมันจะเสื่อมค่าเร็วกว่ากันละ ดังนั้นเมื่อเราคิดจะเก็บทรัพย์ไว้ในรูปของเงินบ้างเพื่อเอาไว้ใช้ในระยะยาว เราควรจะเก็บเงินแบบไหน โดยคอมมอนเซ็นส์เราก็ต้องเดาเอาแล้วเลือกเก็บเงินชนิดที่เราเดาว่าอีกยี่สิบปีข้างหน้าค่ามันจะไม่เสื่อมลงไปมากถูกไหมครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

[อ่านต่อ...]

คุณภาพชีวิตผู้สูงวัย ฉายภาพชีวิตใน "ห้องรวม"

(สคริปต์ วิดิโอ)

สว้สดีครับ ผมสันต์ ใจยอดศิลป์นะครับ กำลังอยู่ที่เวลเนสวีแคร์ ที่มวกเหล็ก วันนี้เราคุยกันเรื่องคุณภาพชีวิตผู้สูงวัย ขอว่าไปทีละประเด็นประเด็นที่ 1. คุณภาพชีวิต คือความเป็นเอกเทศและความสามารถพึ่งตัวเองผู้สูงวัยแต่ละท่านต่างก็มีอัตลักษณ์ของตัวเอง มีประวัติศาสตร์ ค่านิยม ความรู้ ประสบการณ์ เจตคติ และสายสัมพันธ์ ของตัวเอง เขาหรือเธอจึงต้องมีอิสระ มีโอกาสเลือก มีโอกาสที่จะได้ตัดสินใจเอง ในภาพใหญ่คุณภาพชีวิตขึ้นกับสองปัจจัยหลัก คือ (1) การเป็นเอกเทศ (autonomy) หมายถึงการสามารถตัดสินใจได้เองและลงมือทำได้เองว่าวันหนึ่งๆจะใช้ชีวิตอย่างไร จะทำอะไรก็สามารถทำได้อย่างที่ใจตัวเองปรารถนา ตัวอย่างของผู้สูงวัยที่ไม่เป็นเอกเทศก็เช่นเพื่อนๆเขาคุยกันว่าจะไปเที่ยวดอยอ่างข่างหน้านี้ดอกไม้สวย ก็อู๊ย..ย อยากไปด้วย พอเพื่อนเขาบอกว่าก็ไปด้วยกันสิ คำตอบก็คือ ไปได้ไงหงะ แล้วใครจะดูหมาสามตัว แมวอีกสี่ตัว คือชีวิตถูกรัดรึงจำกัดด้วยปัจจัยภายนอก หรืออีกตัวอย่างหนึ่งสุดโต่งไปเลย อันนี้เรื่องจริงนะ คนไข้ของผมเล่าให้ฟังว่าผู้สูงอายุที่ข้างบ้านของเขาถูกลูกชายต่อกรงแบบเล้าไก่ให้อยู่แต่ใต้ถุนบ้าน พอปล่อยออกไปเพ่นพ่านนอกบ้านเมื่อไหร่เป็นได้ตามหาตัวกันจ้าละหวั่น คือไปแล้วหาย จึงต้องต่อกรงให้อยู่ นี่ก็เป็นอีกตัวอย่างหนึ่งของความไม่เป็นเอกเทศ (2) การพึ่งตัวเอง (independence) อันนี้หมายถึงทางร่างกาย หมายถึงความสามารถทำกิจกรรมจำเป็นในชีวิตประจำวันขณะอยู่ในบ้านเช่นอาบน้ำ กินข้าวหรือขณะอยู่ในชุมชนเช่นเดินตามทางเท้าได้เองโดยไม่ต้องพึ่งพาคนช่วยหรือพึ่งน้อยที่สุดประเด็นที่ 2. การนิยามคุณภาพชีวิตด้วยเส้นแบ่งกลุ่มตามระด้บการพึ่งพาวงการแพทย์แบ่งกลุ่มผู้สูงอายุตามระดับของการต้องพึ่งพาผู้อื่นออกเป็นสามกลุ่ม ซึ่งเป็นตัววัดระดับคุณภาพชีวิตของผู้สูงวัยด้วย คิอ1. กลุ่มไม่ต้องการพึ่งพา (independent living) 2. กลุ่มกึ่งพึ่งพา (assisted living)3. กลุ่มพึ่งพา (dependent living)เส้นแบ่ง 1 ระหว่างกลุ่มไม่ต้องการพึ่งพา (independent living) กับกลุ่มกึ่งพึ่งพา (assisted living) นิยามด้วยกิจกรรม 7 อย่าง เรียกย่อว่า IADL (instrumental activity daily living) คือทุกคนเริ่มต้นเป็นผู้สูงอายุในกลุ่มไม่ต้องการพึ่งพา แต่ถ้าทำกิจกรรมอย่างใดอย่างหนึ่งใน 7 อย่างต่อไปนี้ไม่ได้ แม้เพียงอย่างเดียว ก็ถือว่าตกลงไปอยู่ในกลุ่มกึ่งพึ่งพาแล้ว การรู้จักเส้นแบ่งเหล่านี้สำคัญ เพราะบางครั้งตัวผู้สูงอายุเองเป็นผู้กดตัวเองให้สูญเสียคุณภาพชีวิตเพราะไม่เข้าใจว่าเส้นแบ่งเหล่านี้สำคัญ คือ (1) อยู่คนเดียวไม่ได้ คือเหงาแล้วจะมีอันเป็นไป รวมไปถึงการสื่อสารกับโลกภายนอกไม่ได้ โทรศัพท์ไม่ได้ เป็นต้น (2) ขนส่งตัวเองไม่ได้ ไม่ได้หมายความว่าต้องขับรถหรือขี่จักรยานเองได้ แต่อย่างน้อยก็ขอให้มีปัญญาไปไหนมาไหนเองไม่ได้ ไปขึ้นรถเมล์รสสองแถวเองได้ เป็นต้น (3) จัดการอาหารตัวเองไม่ได้  (4) ไปจ่ายตลาดช้อปปิ้งเองไม่ได้ (5) จัดการที่อยู่ของตัวเองไม่ได้ หมายถึงปัดกวาดเช็ดถูทิ้งขยะ (6) บริหารยาตัวเองไม่ได้ หมอให้กินยาอะไรบ้างไม่รู้ ทำไมถึงต้องกินยาแต่ละตัวไม่รู้ กินอย่างไรไม่รู้ ขนาดเท่าไหร่ไม่รู้ มีผลข้างเคียงอย่างไร..ไม่รู้ (7) บริหารเงินของตัวเองไม่ได้ ไม่รู้ว่าเงินตัวเองมีเท่าไหร่ ติดลบไปแล้วหรือยัง จ่ายบิลต่างๆเช่นประปา ไฟฟ้า อินเตอร์เน็ท รับเงิน (ถ้ายังมีรายรับ) โอนเงิน ฝากเงิน ทำไมได้ทั้งนั้นเส้นแบ่ง 2 ระหว่างกลุ่มผู้สูงอายุกลุ่มกึ่งพึ่งพา (assisted living) กับกลุ่มต้องการพึ่งพา (dependent living) นิยามด้วยกิจกรรมจำเป็นห้าอย่างต่อไปนี้ เรียกย่อว่า ADL (activity daily living) ถ้าทำไม่ได้แม้เพียงอย่างเดียวก็จะถูกจัดไปเข้ากลุ่มต้องพึ่งพา คือ (1) ทำความสะอาดตัวเองไม่ได้ เช่น อาบน้ำ ล้างหน้า แปรงฟัน ตัดเล็บ หวีผม (2) ใส่เสื้อผ้าเองไม่ได้ (3) กินเองไม่ได้ ต้องป้อนหรือใช้สายยาง (4) ควบคุมการอึฉี่ไม่ได้ หรือเข้าห้องสุขาเองไม่ได้ (5) เคลื่อนไหวเองไม่ได้ ลุกจากเตียงเองไม่ได้ เดินหรือขึ้นรถเข็นเองไม่ได้ เข็นล้อเข็นให้ตัวเองไม่ได้เส้นแบ่ง 7+5 นี้สำคัญตรงที่ผู้สูงวัยทุกคนต้องทำตัวไม่ให้หลุดเส้นแบ่งเหล่านี้ลงมา มิฉะนั้นคุณภาพชีวิตก็จะหลุดลงมาด้วยประเด็นที่ 3. ลางบอกเหตุว่าคุณภาพชีวิตจะแย่ ลางบอกเหตุนี้เรียกว่า Frailty Syndrome (กลุ่มอาการอ่อนแอในผู้สูงอายุ) ตรงนี้เป็นเหมือนหลุม ที่เมื่อตกลงไปแล้วยากที่จะปีนกลับขึ้นมาได้ ลางบอกเหตุว่าท่านจะตกลงไปในหลุมนี้แล้วมีอยู่ 5 อย่าง คือ

(1) น้ำหนักลดโดยไม่ได้ตั้งใจ (ลดเกิน 5% ในหนึ่งปี)
(2) ขาดพลัง หมดเรี่ยวแรง จากเดิมพลังงานเต็มสิบ ลดลงเหลือน้อยกว่าสาม
(3) มีกิจกรรมน้อยลง
(4) เชื่องช้าลง เดินห้าเมตร ใช้เวลานานเกินห้าวินาที
(5) กล้ามเนื้อหมดแรง หยิบอะไรก็หล่น มือบีบอะไรไม่ลง แรงบีบมือลดเหลือต่ำกว่า 20%

ดังนั้นเมื่อมีลางบอกเหตุอันใดอันหนึ่งในห้าอย่างนี้เกิดขึ้นกับตัวท่าน ให้รีบแก้ไขทันที ด้วยการออกกำลังกายขยันปลุกตัวเองให้ตื่นขึ้นมาใช้ชีวิต เคลื่อนไหวให้กระฉับกระเฉงรวดเร็วชุบชับ เล่นกล้ามอย่างเอาเป็นเอาตาย แล้วท่านจะปีนขึ้นมาจากหลุมได้ มิฉะนั้นท่านจะต้องไปใช้ชีวิตอยู่ใน “ห้องรวม” อีกนาน..น…น กว่าวันนั้นจะมาถึง  การบำบัดโรคอ่อนแอในผู้สูงอายุด้วยวิธีอื่นเช่นการบำบัดทางโภชนาการโดยไม่มีการออกกำลังกายพบว่าไม่ได้ผล พูดง่ายๆว่าถ้าไม่ออกกำลังกายเสียอย่าง แม้จะตั้งใจกินหรือตั้งใจกรอกอาหารเสริมอย่างไรก็ไม่ได้ผล ต้องเข็นให้ออกกำลังกายให้ได้ก่อน พอมีความอยากอาหาร การบำบัดด้วยอาหารจึงจะมีช่องทางได้ประโยชน์ ส่วนการบำบัดด้วยยา ไม่ว่าจะเป็นฮอร์โมนเพศชาย ฮอร์โมนเพศหญิง ฮอร์โมน IGF1 หรือยาต้านการอักเสบ ล้วนมีผลสองด้านคือดีบ้างเสียบ้าง ยังไม่สามารถสรุปได้ว่าดีมากกว่าเสียหรือเสียมากกว่าดี ดังนั้นผมจึงยังไม่แนะนำ 

ประเด็นที่ 4. การป้องกันสมองเสื่อมงานวิจัย FINGER study ได้เอาคนแก่ที่มีคุณสมบัติอย่างหมอสันต์นี้มา 1260 คน ทุกคนมีคุณสมบัติครบสามข้อต่อไปนี้ คือ (1) มีปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจหลอดเลือด (2) มีอายุมากเกิน 60 ปี (3) ที่เป็นสมองเสื่อมแล้ว เอามาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม คือ     กลุ่มที่ 1. ให้เปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตใน 3 ประเด็นคือ (1) กินอาหารพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำ (2) ออกกำลังกายสม่ำเสมอทุกวันโดยควบการออกกำลังกายทั้งแบบแอโรบิกและเล่นกล้าม (3) ทำกิจกรรมท้าทายสมองทุกวัน     กลุ่มที่ 2. ให้ใช้ชีวิตแบบที่เคยใช้     ทำการวิจัยอยู่ 2 ปี แล้ววัดผลด้วยคะแนนวัดความเสี่อมของสมองทั้งหกด้าน (สติ, ความจำ, การคิดวินิจฉัย, การเคลื่อนไหว, ภาษา, การสังคม) เปรียบเทียบก่อนและหลังการวิจัย พบว่า แถ่น แทน แท้น.. กลุ่มที่เปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตมีการทำงานของสมองทั้งหกด้านดีกว่ากลุ่มที่ไม่เปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตอย่างมีนัยสำคัญ นี่เป็นหลักฐานวิทยาศาสตร์ระดับสูงที่ได้จากการวิจัยกับคนจำนวนมากด้วยวิธีสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ (RCT) ชิ้นแรก ที่บอกเราว่าโรคอัลไซเมอร์ป้องกันหรือชลอลงได้ด้วยการเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิต     สรุปว่า มาถึงวันนี้แล้ว หลักฐานที่รวบรวมจากทุกทิศทุกทางพอจะสรุปได้ว่าการจะป้องกันและพลิกผันโรคอัลไซเมอร์นั้น จะต้องเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตให้ครอบคลุม 5 ประเด็น คือ (1) โภชนาการ (2) การออกกำลังกาย (3) การจ้ดการความเครียด (4) การนอนหลับ (5) การกระตุ้นท้าทายสมองอยู่เป็นนิจ ซึ่งผมขอเจาะไปทีละประเด็น     1. โภชนาการ โภชนาการเพื่อการฟื้นฟูสมองโดยเฉพาะกรณีเป็นโรคอัลไซเมอร์นั้นสรุปได้แน่ชัดแล้วว่าต้องเป็นโภชนาการในแนวที่กินพืชผักผลไม้เป็นอาหารหลัก อาหารที่อันตรายต่อสมองที่ต้องลดลงเป็นพิเศษคือน้ำตาล ไขมันทรานส์ และไขมันอิ่มตัว ต้องลดให้เหลือน้อยที่สุด      2. การออกกำลังกาย มีงานวิจัยเกี่ยวกับการออกกำลังกายเพื่อการฟื้นฟูสมองว่าซึ่งพิสูจน์ได้แล้วว่ามีประเด็นสำคัญสามประเด็น คือ     ประเด็นที่ 1. การออกกำลังกายแบบแอโรบิกระดับเบา ไม่ดีเท่าการออกกำลังกายให้ถึงระดับหนักพอควร (moderate intensity) คือต้องให้ได้ความหนักระดับปานกลางขึ้นไป คือยิ่งหนักยิ่งดี อย่างน้อยก็คือต้องมีหอบเหนื่อยร้องเพลงไม่ได้ต่อเนื่องไปอย่างน้อยครั้งละ 30 นาทีสัปดาห์ละ 5 ครั้ง     ประเด็นที่ 2. การออกกำลังกายแบบแอโรบิกอย่างเดียว ฟื้นฟูสมองได้ไม่ดีเท่าการออกกำลังกายควบทั้งแบบแอโรบิกและแบบฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (เล่นกล้าม)     ประเด็นที่ 3. การออกกำลังกายแบบเสริมการทรงตัว ซึ่งเป็นการประสานสติ ตา หูชั้นใน กล้ามเนื้อ และข้อ เข้าด้วยกัน ลดโอกาสลื่นตกหกล้มในผู้ป่วยที่มีความเสียหายของเนื้อสมองจากเหตุใดๆก็ตามลงได้     3. การจัดการความเครียด     ในขณะที่สมองส่วนหนึ่งเสียหายไปผู้ป่วยจะสูญเสียความสามารถในการตั้งสติมีสมาธิ แต่ในอีกด้านหนึ่งการมีสติสมาธิก็มีบทบาทสูงมากในการฟื้นฟูสมองของผู้ป่วยกลุ่มนี้ ดังนั้นจะอย่างไรเสียก็จะต้องทุ่มเทให้กับการจัดการความเครียด ซึ่งมีพื้นฐานอยู่ที่การฝึกวางความคิด กิจกรรมฝึกวางความคิดที่งานวิจัยพบว่ามีประโยชน์ต่อการชลอการเสื่อมของสมองทั้งหกด้านมีสามกิจกรรม คือ นั่งสมาธิ (meditation) โยคะ และไทชิ (Tai Chi)      4. คุณภาพของการนอนหลับ มีหลักฐานวิจัยแน่ชัดเชื่อมโยงการนอนไม่หลับหรือหลับไม่ดีกับการเป็นสมองเสื่อม ทั้งที่วัดโดยการคั่งของสารอะไมลอยด์ในสมอง หรือวัดโดยการทำงานของสมอง ดังนั้นคนขึ้หลงขี้ลืมจำเป็นที่จะต้องประเมินความจำเป็นของการใช้เครื่องช่วยหายใจขณะหลับ (CPAP) ด้วยการตรวจการนอนหลับ (sleep lab) และหากตรวจแล้วพบว่ามีการหยุดหายใจบ่อยก็ควรใช้ CPAP เพื่อช่วยให้สมองได้ออกซิเจนพอเพียงขณะนอนหลับ     นอกจากนั้นยังต้องฝึกปฏิบัติสุขศาสตร์ของการนอนหลับ อันได้แก่ (1) การเข้านอนเป็นเวลา ตื่นเป็นเวลา (2) การไม่นอนกลางวัน ถ้าจำเป็นก็แค่งีบสั้นๆ (3) การปรับห้องนอนให้สะอาด เรียบง่าย เงียบสนิท มืดสนิท และเย็น (4) การไม่ทำงานในห้องนอน ไม่กินของว่างหรือคุยในห้องนอน (5) ไม่เอาทีวี โทรศัพท์ ไลน์ เฟซ นาฬิกาปลุก ไว้ในห้องนอน (6) เตรียมตัวนอน 30 นาที โดยหยุดกิจกรรมตื่นเต้น หรี่ไฟ ใส่ชุดนอนหลวมๆสบายๆ นั่งพักโดยไม่ทำอะไร หรือนั่งสมาธิ (7) ไม่ทานอาหารมื้อใหญ่ใน 3 ชม.ก่อนนอน (8) ออกกำลังกายหนักพอควรทุกวัน (9) งดกาแฟและยาที่ทำให้นอนไม่หลับ     5. การทำกิจกรรมท้าทายสมอง กิจกรรมท้าทายที่ก่อให้เกิดการเชื่อมต่อเซลสมองขึ้นมาใหม่มีอย่างน้อยสิบสามกลุ่มกิจกรรม ได้แก่     (1) การค้นหาทางไปหรือถนนหนทาง     (2) การเรียนภาษาที่สอง     (3) ดนตรี     (4) เต้นรำ     (5) การกลับไปเรียนหนังสือใหม่ในสถาบันการศึกษา     (6) การทำงานวิชาชีพที่ซับซ้อน     (7) การเผชิญความท้าทายที่ยากลำบาก     (8) การฝึกภายใต้ระบบจำลอง (virtual reality)     (9) การร้องเพลงหรือคาราโอเกะ     (10) การเล่าเรื่องตลกให้คนอื่นหัวเราะ     (11) เล่นไพ่บริดจ์ รัมมี่ หรือโป้กเกอร์     (12) ทำงานวิชาชีพที่ซับซ้อน หรือสอนวิชาชีพตัวเองให้คนอื่น     (13) วาดรูป แกะสลัก ปั้น เจียรนัย และงานศิลป์อื่นๆ

ประเด็นที่ 5. ฉายภาพชีวิตใน “ห้องรวม” ให้เห็นล่วงหน้า

ผมเคยเดินทางดูกิจการบ้านพักผู้สูงวัยทั่วโลก ซึ่งมีความเหมือนกันมาก คือพวกที่มีเงินจ้างผู้ดูแลส่วนตัวมาดูแลที่บ้านตัวเองนั้นจะมีชีวิตแบบหนึ่ง แต่ว่าแบบนั้นถ้าเป็นเมืองไทยก็ต้องมีเดือนละ 120,000 ถึง 150,000 บาทนะ นี่ผมดูจากเพื่อนๆที่เขาเลี้ยงดูพ่อแม่เขากันอยู่ทุกวันนี้นะ คนส่วนใหญ่ซึ่งไม่มีเงินระดับนี้ก็ต้องไปอยู่แบบ “ห้องรวม” ซึ่งมีลักษณะเหมือนกันทั่วโลก และเมืองไทยต่อไปก็ไม่แคล้วต้องเป็นอย่างนั้น ผมจึงอยากจะฉายภาพให้ดูล่วงหน้าว่าถ้าท่านไม่ตั้งใจออกกำลังกายดูแลตัวเองเมื่อมีลางบอกเหตุว่าชีวิตจะเริ่มไร้คุณภาพ ยังปล่อยให้ตัวเองกลายเป็นผู้สูงอายุกลุ่มต้องพึ่งพา ต่อจากนั้นท่านจะได้พบกับอะไร กล่าวคือบ้านพักผู้สูงวัยแบบ “ห้องรวม” ทั่วโลกจะมีลักษณะเหมือนกันดังนี้

1. นอนเตียงใครเตียงมันก็จริง แต่ก็อยู่แบบตัวใครตัวมันด้วย มีกลไกหรือหุ่นยนต์ที่ช่วยพลิกตัวเปลี่ยนท่านอนให้ทุกเตียง ซึ่งบางเตียงต้องเปลี่ยนท่านอนทุกหนึ่งชั่วโมง กลไกนี้แขวนลงมาจากเพดานหรือจากหุ่นยนต์ที่เลื่อนไประหว่างเตียง และมีรีโมตคุม กลไกนี้มีประโยชน์มากเพราะหากไม่มีกลไกนี้ ผู้สูงอายุจะถูกปล่อยให้นอนแช่ในท่าเดิมแล้วเกิดแผลกดทับ อย่าไปหวังว่าจะมีมือนิ่มๆจากผู้ดูแลมาคอยพลิกตัวให้ทุกชั่วโมง สมัยนี้ไม่มีแล้ว เพราะผู้สูงอายุมีมาก ผู้ดูแลมีน้อย ค่าจ้างแพง ผู้ดูแลคนหนึ่งต้องวิ่งรอกดูแลผู้สูงวัยหลายเตียง

2. ตัวห้องนอนรวมนั้นบรรยากาศเหนือคำบรรยาย คือหากออกแบบไว้ระบายกลิ่นและความชื้นไม่ดี กลิ่นจะแรงกว่าคอกวัวนมเสียอีก ผมไม่ได้พูดเล่นนะ ติดแอร์ก็ไม่เหมาะด้วย เพราะติดเมื่อไหร่เป็นอบอวลไปด้วยกลิ่นฉี่กลิ่นอึเมื่อนั้น

3. การอาบน้ำต้องถูกพาไปห้องอาบน้ำรวม ไปทีละคน มีหุ่นยนต์หรือกลไกยกตัวผู้สูงอายุให้สูงลอยเท้งเต้งขึ้นไปกลางอากาศ แล้วมีกลไกระดมฉีดน้ำล้างเหมือนเราล้างแม่วัวก่อนจะรีดนม และเมื่อวางผู้สูงอายุลงและเข็นออกมาเช็ดตัวแล้วจากนั้นก็ต้องมีกลไกอัตโนมัติฉีดน้ำล้างห้องนั้นแบบบำบัดสิ่งโสโครกทันทีเพื่อให้บริการรายถัดไป เหมือนกับโรงล้างรถยนต์ตามคาร์แคร์ สถาบันไหนไม่มีระบบอย่างนี้ก็ค่อนข้างแน่ว่าจะทำให้ผู้สูงอายุถูก “ซักแห้ง” ทีละหลายวัน เพราะเป็นไปไม่ได้ที่สถาบันจะมีเงินจ้างผู้ดูแลมากพอที่จะอาบน้ำเช็ดตัวให้ผู้สูงอายุทีละคนๆอย่างทั่วถึงได้

4. ญาติจะไม่ได้เข้าเยี่ยมในห้องนอนจริงๆดอก เขาจะมีห้องพบกับครอบครัว (Family meeting room) หมายถึงว่าเมื่อมีลูกหลานมาเยี่ยม ผู้สูงอายุจะถูกเข็นมาพบกับลูกหลานในห้องนี้ จะไม่อนุญาตให้ลูกหลานเข้าไปเยี่ยมในห้องที่ผู้สูงอายุนอนรวมกันเด็ดขาดโดยอ้างความเป็นส่วนตัวหรืออ้างว่าจะป้องกันการติดเชื้อ แต่ความเป็นจริงคือหากให้ลูกหลานเข้าไปเยี่ยมห้องที่ผู้สูงอายุนอนอยู่จริงๆก็จะพากันอาเจียนโอ๊กอ้ากเนื่องจากไม่คุ้นกับกลิ่นของห้อง

ท่านฟังผมพูดแล้วอาจจะสยอง แต่ว่านี่คือชีวิตจริง หากท่านไม่ตั้งใจเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตตัวเอง ไม่ตั้งใจดูแลตัวเองให้ช่วยเหลือตัวเองไปให้ได้นานที่สุดจนชนวันสุดท้าย และหากท่านไม่มีเงินจ้างผู้ดูแลส่วนตัว ท่านจะมีชีวิตตามแบบที่งานวิจัยของรัฐบาลแคนาดารายงานไว้ คือ 50% ของผู้สูงวัยแคนาดา จะใช้ชีวิตใน 10 ปีสุดท้ายอย่างสะง็อกสะแง็กและไม่มีคุณภาพ ซึ่งแน่นอนส่วนใหญ่จะเป็นชีวิตใน “ห้องรวม” ดังนั้น ขยันดูแลตัวเองซะแต่เดี๋ยวนี้ จะได้มีชีวิตอย่างเป็นเอกเทศและไม่ต้องพึ่งพาใครไปให้ได้นานจนชนวันสุดท้าย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

[อ่านต่อ...]

ทุกประเด็นเกี่ยวกับการทำน้ำให้สะอาดเพื่อดื่ม

เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ

กำลังรบกับสามีเรื่องเขารบจะเปลี่ยนเครื่องกรองน้ำ ที่ต้องรบกันก็เพราะนี่เปลี่ยนมาสองครั้งแล้ว ตอนแรกใช้เครื่องกรองมีเรซินสามกระบอก แล้วก็เปลี่ยนมาเป็นเครื่องกรองนาโน คราวนี้เขารบจะเปลี่ยนอีกเป็นเครื่องกรอง RO เอาข้อมูลมาให้ดูว่ามีการทดสอบยืนยันว่าทั้งน้ำประปา น้ำกรองเรซิน น้ำดื่มใส่ขวดขาย ล้วนใช้ไม่ได้ทั้งนั้น เพราะจุ่มตัวทดสอบแบบสองขาลงไปน้ำที่คิดว่าสะอาดเช่นน้ำประปาหรือน้ำใส่ขวดขายก็กลายเป็นขุ่นคลั่กดำปี๋ มันคือการตรวจอะไรคะ อีกการทดสอบหนึ่งเอาเครื่องวัดสารปนเปื้อนในน้ำจุ่มลงไปก็ขึ้นตัวเลขพรวดๆให้ดูว่าปนเปื้อนมาก มันเชื่อถือได้ตามตัวเลขนั้นไหมคะ ต้องน้ำกลั่นเติมแบตเตอรีหรือน้ำ RO ที่กรองด้วยเครื่องที่เขาอยากซื้อนี้เท่านั้นจึงจะผ่านการทดสอบทุกอย่างฉลุย ข้อเท็จจริงมันเป็นอย่างไรคะคุณหมอ ถ้ามันจริงอย่างแฟนเขาว่าคนที่ดื่มน้ำประปามิตายกันไปหมดแล้วหรือ หนูรบกวนขอคำแนะนำจากคุณหมอด้วย

…………………………………………………………………..

ตอบครับ

ผมไม่ยอมเขียนเรื่องอะไรที่เกี่ยวกับเครื่องทำน้ำหรือเครื่องกรองน้ำมานานแล้ว เพราะหลายปีมาแล้วผมเคยเขียนเรื่องน้ำด่างแล้วมีแฟนบล็อกท่านหนึ่งซึ่งทำมาหากินด้วยการขายเครื่องทำน้ำด่างเขียนมาโอดครวญกับผมว่าการขายเครื่องทำน้ำด่างเป็นอาชีพสุจริตที่เธอใช้หากินเลี้ยงลูกเลี้ยงสามี บทความของผมทำลายชีวิตของเธอไปเลย ผมรู้สึกไม่ดีเลย เพราะไม่ใช่เจตนาของผมที่จะไปทำให้ใครเดือดร้อน นี่เป็นครั้งที่สองที่ผมยอมตอบเรื่องน้ำ โดยผมจะพยายามไม่เขียนแบบไปทุบหม้อข้าวของใคร

1.. ถามว่าการทดสอบความสะอาดของน้ำด้วยวิธีจุ่มเครื่องทดสอบสองขาลงไปแล้วทำให้เห็นว่าน้ำที่สกปรกจะขุ่นขึ้นมานั้นมันคืออะไร ตอบว่ามันคือการเล่นกลหลอกเด็กที่ยังไม่ได้เรียนวิชาวิทย์ระดับม. 2 วิธีการทำอย่างนั้นเรียกว่าการแยกน้ำด้วยไฟฟ้า (electrophoresis) เพราะขึ้นชื่อว่าน้ำที่มนุษย์ดื่มทุกชนิด (ยกเว้นน้ำกลั่น) ย่อมจะมีคุณสมบัตินำไฟฟ้าได้ เนื่องจากในน้ำดื่มเหล่านั้นย่อมจะมีอิออนที่มีประจุบวกอยู่ เช่น แคลเซียม แมกนีเซียม โซเดียม เป็นต้น เมื่อเอาขั้วไฟฟ้าสองขั้วคือบวกกับลบจุ่มลงไป น้ำนั้นจะนำไฟฟ้าได้ เกิดสนามไฟฟ้าขึ้น ทำให้ประจุอิสระในน้ำพากันวิ่งไปตามแรงของสนามไฟฟ้า กล่าวคือ อิออนประจุบวกก็จะวิ่งไปจับที่ขั้วลบ ตัวน้ำเองก็จะถูกแยกเป็นออกซิเจนไปปุดๆเป็นแก้สที่ขั้วบวกขณะที่ไฮโดรเจนไปปุดๆเป็นแก้สที่ขั้วลบ อยากได้ความขุ่นสีอะไรก็เลือกโลหะที่จะเอามาทำหน้าที่เป็นขั้วไฟฟ้า เช่นหากใช้ทองแดง มันก็จะแตกตัวให้ทองแดงอิออน (Cu++) วิ่งไปจับเป็นสีฟ้าๆที่ขั้วลบ อยากได้สีแดงแบบสนิมเหล็กก็ใช้ขั้วเหล็ก อยากได้สีเทาดำให้สะใจไปเลยก็ใช้ขั้วเงิน เป็นต้น ตัวอิออนที่มีเป็นธรรมชาติในน้ำอยู่แล้วเช่นแคลเซียมแมกนีเซียมก็จะแตกตัวออกจากความเป็นเกลือหรือสารผสมกลายเป็นอิออนอิสระไปจับที่ขั้วไฟฟ้าช่วยสร้างความขุ่นขึ้นมาอีกทาง แต่พอไปเล่นกลแบบเดียวกันนี้กับน้ำกลั่นเพื่อเปรียบเทียบจะไม่มีอะไรเกิดขึ้น เพราะน้ำกลั่นนำไฟฟ้าไม่ได้ สนามไฟฟ้าในน้ำก็ไม่เกิดขึ้น แต่ผู้ชมถูกหลอกไปแล้วเรียบร้อยว่า โอ้ โฮ เฮะ สะอาดต่างกันเลย

ผมขอย้ำว่าทั้งหมดนี้ไม่ว่าน้ำจะขุ่นขึ้นมาแค่ไหน จะเป็นสีอะไร ไม่ได้เกี่ยวอะไรกับความสะอาดความสกปรกหรือความปลอดภัยไม่ปลอดภัยของน้ำดื่มเลยพระเจ้าข้า แต่เกี่ยวกับ (1) กระแสไฟฟ้า (2) ชนิดของอิออนที่มีอยู่เป็นปกติธรรมชาติในน้ำดื่มทั่วไป (3) ชนิดของโลหะที่ใช้ทำขั้วไฟฟ้า

2.. ถามว่าการตรวจด้วยวิธีเอาเอาเครื่องวัดสารปนเปื้อนจุ่มลงไปในน้ำแล้วมันขึ้นตัวเลขพรวดๆบอกปริมาณสิ่งเจือปนในน้ำให้ดูนั้นมันคืออะไรเชื่อถือได้ไหม ตอบว่ามันคือเครื่องวัด TDS meter ย่อมาจาก total dissolved solids แปลว่าการวัดสารที่เป็นอะตอมหรือโมเลกุลในสถานะของแข็งที่แขวนลอยอยู่ในน้ำ ไม่ได้เป็นการวัดความสอาด (จากเชื้อโรค)หรือความปลอดภัย (จากสารพิษ) ของน้ำแต่อย่างใด อย่าลืมว่าเกลือแร่ในน้ำดื่มที่ใสสะอาดตามธรรมชาติเช่นแคลเซียม แมงกานีส โซเดียม นั้นมันก็เป็นของแข็งนะ วัดเมื่อไหร่ค่ามันก็ขึ้นเมื่อนั้น แต่ไม่ได้หมายความว่าน้ำนั้นดื่มไม่ได้ มันคนละเรื่องเดียวกันพระเจ้าข้า แล้วจะวัดไปทำพรื้อ

ตอบคำถามคุณหมดแล้วนะ แต่ไหนๆคุณก็เขียนมาแล้ว ผมขอถือโอกาสนี้ทำหน้าที่หมอป้องกันโรคซะเลย กล่าวคือวิธีป้องกันโรคและส่งเสริมสุขภาพที่ WHO บอกว่าทำแล้วคุ้มค่าเงินที่สุดคุ้มกว่าการฉีดวัคซีนเสียอีกก็คือการจัดหาน้ำสะอาดดื่ม ดังนั้นวันนี้เราคุยกันเรื่องนี้หน่อย

ประเด็นที่ 1. ความปลอดภัยของน้ำดื่มเป็นคนละเรื่องกับการมีหรือไม่มีแร่ธาตุต่างๆในน้ำ

น้ำดื่มที่ปลอดภัยและดีต่อสุขภาพ ต้องมีธาตุต่างๆที่ร่างกายต้องการเป็นประจำอยู่ในน้ำอยู่แล้วในรูปของสารละลายในน้ำ (electrolyte) เช่นโซเดียม แมกนีเซียม แคลเซียม เป็นต้น หลายสิบปีก่อนเมื่อประเทศแถบตะวันออกกลางเริ่มทำน้ำกลั่นให้คนดื่ม ก็พบว่าดื่มแล้วร่างกายมีอาการสะโหลสะเหลเพราะดุลของอีเล็คโตรลัยท์ของร่างกายเสียไป เดี๋ยวนี้หลังจากกลั่นแล้วต้องเอาอีเล็กโตรไลท์บางตัวที่ร่างกายจำเป็นต้องใช่ใส่กลับเข้าไปในน้ำใหม่จึงจะดื่มได้อย่างสุขสบายปลอดภัย ไม่ว่าจะเป็นโซเดียม แมกนีเซียม แคลเซียม ต้องมีในระดับพอควร การเล่นกลเพื่อหลอกว่าอีเล็คโตรไลท์ที่ควรมีในน้ำดื่มตามปกติเป็นของไม่ดีก็ดี การโชว์การวัดปริมาณของแข็งในน้ำว่าสัมพันธ์กับความไม่ปลอดภัยของน้ำดื่มก็ดี ล้วนเป็นการหลอกลวงให้คนเข้าใจผิดเพื่อผลประโยชน์ทางการค้า โดยที่ไม่มีประโยชน์เพิ่มในเชิงการสร้างความปลอดภัยให้แก่น้ำดื่มเลย

แต่แน่นอนว่าสิ่งที่ไม่ควรมีในน้ำดื่มคือโลหะหนักที่มีพิษต่อร่างกายเช่น ปรอท สารหนู ตะกั่ว ซึ่งการเล่นกลขายของที่ทำๆกันอยู่ไม่สามารถตรวจหาโลหะหนักเหล่านี้ได้ ต้องส่งน้ำไปตรวจในห้องแล็บขนาดใหญ่และซับซ้อน หากโลหะหนักมีพิษเหล่านี้เหล่านี้มีอยู่ในแหล่งน้ำใดนั่นเป็นปัญหาระดับชุมชนหรือระดับชาติที่ต้องใช้วิธีแก้ไขกำจัดแหล่งปล่อยโลหะหนักร่วมกัน ทุกวันนี้หน่วยงานของราชการหลายหน่วยงานรวมทั้งการประปาและกรมทรัพยากรธรณีก็มีหน้าที่ตรวจเฝ้าระวังโลหะหนักและสารพิษในแหล่งน้ำทั่วประเทศอยู่เป็นประจำทำให้แหล่งน้ำทุกแหล่งในประเทศมีความปลอดภัยจากพิษโลหะหนักอยู่แล้ว (ยกเว้นน้ำทะเล) ไม่ใช่ภาระของประชาชนทั่วไปที่จะต้องเก็บตัวอย่างน้ำไปส่งตรวจหาพิษของโลหะหนักก่อนดื่ม

ประเด็นที่ 2. ความสะอาดของน้ำดื่มวัดกันที่การมีหรือไม่มีจุลชีวิตในน้ำ

ความสะอาดของน้ำดื่มประเมินจากการมีอยู่ของจุลชีวิตเช่นแบคทีเรีย ไวรัส รา ซึ่งการตรวจต้องส่งตัวอย่างน้ำไปเพาะหาเชื้อแบคทีเรีย หรือรา หรือไวรัส ต้องทำในห้องแล็บมาตรฐาน พวกเล่นกลขายของไม่สามารถตรวจในประเด็นนี้ได้ แต่ผู้ผลิตน้ำรายใหญ่เช่นการประปาหรือผู้ทำน้ำดื่มขายต้องส่งน้ำไปตรวจเพาะหาเชื้อเป็นระยะๆตามกฎหมายกำหนด สำหรับผู้บริโภคทั่วไป วิธีที่ดีที่สุดคือการดื่มน้ำที่มาแหล่งน้ำที่ปลอดภัยจากการปนเปื้อนเชื้อโรค เช่นน้ำประปา (เฉพาะของการประปาที่ประกาศว่าดื่มได้) น้ำดื่มที่ผลิตขายโดยได้รับการตรวจรับรองจากอย. น้ำฝน เป็นต้น ในกรณีที่ไม่สามารถหาน้ำจากแหล่งที่เชื่อถือได้ ก็อาจจะต้องทำลายเชื้อโรคในน้ำก่อนดื่มด้วยตัวเอง เช่น การต้มให้เดือด การใส่คลอรีน การให้ผ่านรังสียูวี. และการกรอง โดย

หากกรองได้ระดับ 1 ไมครอน (เครื่องกรองทั่วไป) ก็จะกรองไข่พยาธิ สัตว์หลายเซล และราต่างๆได้

ถ้ากรองได้ถึง 0.1 ไมครอนก็จะกรองแบคทีเรียได้

ถ้ากรองได้ถึง 0.01 ไมครอน ก็จะกรองไวรัสได้

แต่การกรองแบคทีเรียกับไวรัสทิ้งได้สำเร็จนี้เป็นคนละเรื่องกับการมีแบคทีเรียหรือไวรัส “แปดเปื้อน” หรือ contaminate ภายหลังการกรอง เพราะเชื้อโรคนี้มันสิงอยู่ทั่วไปรวมทั้งในเครื่องกรองเองด้วย หรือไม่ก็ในหม้อเก็บน้ำที่กรองได้แล้วในกรณีน้ำหยอดเหรียญตามตู้ ดังนั้นการดูแลเครื่องกรองให้สะอาดอยู่เสมอก็จำเป็น

ประเด็นที่ 3. ความกระด้างของน้ำดื่มและความเข้าใจผิดเรื่องนิ่ว

ความกระด้าง (hardness) หมายถึงคุณสมบัติของน้ำที่ทำปฏิกริยากับสบู่ให้เป็นฟองได้ยาก ยิ่งกระด้างยิ่งต้องใช้สบู่มากจึงจะได้ฟอง ทั้งนี้เป็นเพราะน้ำนั้นมีอิออนบวกของโลหะเช่นแคลเซียม แมกนีเซียม อลูมิเนียม เหล็ก สังกะสี แมงกานีส อยู่เป็นจำนวนมาก เนื่องจากแคลเซียมเป็นอิออนหลักที่อยู่ในน้ำกระด้าง ในทางวิทยาศาสตร์จึงอาศัยปริมาณของแคลเซียมเป็นตัวบอกระด้บความกระด้าง กล่าวคือ

ถ้ามีแคลเซี่ยมน้อยกว่า 60 มก./ลิตร ถือว่าเป็นน้ำอ่อน ไม่กระด้าง

ถ้ามีแคลเซี่ยม 60-120 มก./ลิตร ถือว่าเป็นน้ำกระด้างปานกลาง

ถ้ามีแคลเซี่ยมมากกว่า 120-180 มก./ลิตร ถือว่าเป็นน้ำกระด้างมาก

ถ้ามีแคลเซี่ยมมากกว่า 180 มก./ลิตร ถือว่าเป็นน้ำกระด้างอย่างแรง ถ้ามีแคลเซี่ยมเกิน 300 มก./ลิตรจะมืรสปร่าเฝื่อนลิ้นจนบางคนไม่ยอมดื่ม

งานวิจัยของ WHO พบว่าคนได้แคลเซี่ยมจากน้ำดื่มประมาณ 5-20% ที่เหลือได้จากอาหาร น้ำดื่มทั่วไปมีแคลเซียมต่ำกว่า 100 มก./ลิตร ความกลัวว่าการดื่มน้ำกระด้างจะทำให้ได้แคลเซียมเพิ่มมากเกินไปเป็นความเข้าใจผิด เพราะแม้ดื่มน้ำกระด้างมากที่สุดที่เฝื่อนจนไม่มีใครเขาดื่มกันก็จะได้แคลเซียมจากน้ำดื่มวันละอย่างมากราว 600 มก.แค่นั้นเอง (หากดื่มน้ำวันละสองลิตร) ยังน้อยกว่ายาเม็ดแคลเซียมที่คนบางคนกินทุกวันเสียอีก(1000 มก.ต่อเม็ด) นอกจากนี้ร่างกายยังมีกลไกเลือกที่จะดูดซึมหรือไม่ดูดซึมแคลเซียมเอาตามความต้องการของร่างกายเองอีกด้วย

ความกลัวที่ว่าการดื่มน้ำกระด้างจะทำให้เป็นนิ่วก็เป็นความเข้าใจที่ผิด หลักฐานวิทยาศาสตร์ที่แท้จริงที่สรุปได้แล้วมีสาระอยู่สองประเด็น คือ

1. หากร่างกายได้รับแคลเซียมผ่านน้ำและอาหาร “น้อย” เกินไป จะสัมพันธ์กับการเป็นนิ่วในทางเดินปัสสาวะ “มากขึ้น” แต่ไม่เคยมีหลักฐานเลยว่าแคลเซียมจากน้ำหรืออาหารแม้จะมากเท่าใดจะมีผลทำให้เป็นนิ่วมากขึ้น

2. หากร่างกายได้รับแคลเซียมมากคราวละตูมเดียวในรูปของยาเม็ดแคลเซียมเสริม จนร่างกายได้รับแคลเซียมรวมเกินวันละ 2500 มก.จะสัมพันธ์กับการเป็นนิ่วในทางเดินปัสสาวะมากขึ้นหรือไม่ ตรงนี้หลักฐานวิทยาศาสตร์ยังสรุปไม่ได้ งานวิจัยจำนวนหนึ่งบ่งชี้ว่าทำให้เป็นนิ่วมากขึ้น งานวิจัยอีกจำนวนหนึ่งบอกว่าไม่ทำให้เป็นนิ่วมากขึ้น

ในภาพรวมเท่าที่หลักฐานปัจจุบันมี หากจะให้ร่างกายได้รับแคลเซียมเพียงพอโดยไม่เพิ่มโอกาสเป็นนิ่ว การได้แคลเซียมผ่านอาหารและน้ำดื่มเป็นวิธีที่ดีที่สุด หากน้ำดื่มมีความกระด้างในระดับไม่มากเกินจนปร่าหรือเฝื่อนจนดื่มไม่อร่อย ก็ไม่มีความจำเป็นที่จะต้องแก้ความกระด้างของน้ำก่อนดื่ม เพราะไม่มีอันตรายใดๆจากการดื่มน้ำกระด้างโดยไม่แก้ความกระด้างเสียก่อนอย่างที่คนทั่วไปกลัวกัน

ประเด็นที่ 4. ความสำคัญของต้นกำเนิดของน้ำดื่ม

การเลือกแหล่งของน้ำดื่ม จะช่วยลดภาระในการทำน้ำให้สะอาดและปลอดภัยก่อนดื่ม ในประเทศไทยนี้น้ำดื่มทั้งหมดมาจากแหล่งเดียวกันเพียงแหล่งเดียว คือน้ำฝน จากนั้นจึงไปอยู่ในรูปของแหล่งน้ำอื่น เช่น หนอง บึง คลอง แม่น้ำ น้ำบาดาล น้ำประปา น้ำดื่มบรรจุขวด เมื่ออยู่ในรูปของน้ำฝน โดยเฉพาะฝนหลังๆที่ไม่ใช่ฝนแรกของปีจะมีความสะอาดและปลอดภัยมากที่สุด จากนั้นก็จะค่อยๆปนเปื้อนมากขึ้นๆเมื่อกลายเป็นแหล่งน้ำในรูปแบบหนอง บึง คลอง แม่น้ำ กลับมาสะอาดอีกครั้งเมื่อกรองผ่านชั้นดินลงไปเป็นน้ำบาดาล หรือเมื่อถูกนำมากรองเพื่อทำเป็นน้ำประปาและน้ำบรรจุขวด ดังนั้นการทำน้ำสะอาดดื่มจะง่ายขึ้นหากตั้งต้นด้วยน้ำจากแหล่งน้ำที่สะอาดอยู่แล้ว คือน้ำฝน หรือน้ำประปา หรือน้ำบาดาล

ประเด็นที่ 5. ความแตกต่างของการกรองแบบต่างๆ

เมื่อได้น้ำจากแหล่งที่สะอาด (น้ำฝน น้ำประปา น้ำบาดาล) มาแล้ว หากน้ำนั้นสะอาดแน่นอน เช่นเป็นน้ำฝนที่ไม่ใช่ฝนแรกที่เก็บในภาชนะมิดชิดไม่มีสัตว์หรือแมลงตกหล่นลงไปได้ หรือเป็นน้ำประปาจากหน่วยประปาที่ผู้ผลิตแห่งนั้นประกาศรับรองให้ดื่มได้ หรือเป็นน้ำบาดาลที่ได้เก็บตัวอย่างส่งตรวจคัดกรองการปนเปื้อนเชื้อโรคและโลหะหนักแล้ว ก็ใช้น้ำนั้นดื่มได้เลยโดยไม่จำเป็นต้องต้มหรือกรองอีก บางคนไม่ยอมดื่มน้ำประปาเพราะเหม็นคลอรีน วิธีแก้ก็ง่ายนิดเดียวแค่เปิดน้ำใส่ภาชนะที่เปิดฝาตั้งไว้สัก 20 นาทีกลิ่นก็หายหมดแล้ว

แต่หากไม่มันใจว่าน้ำนั้นสะอาดแน่นอน ก็ให้นำน้ำนั้นมาต้มหรือใส่คลอรีนหรือกรองก่อนดื่ม การต้มหรือใส่คลอรีนไม่มีอะไรซับซ้อนไม่ต้องพูดถึง วันนี้ผมจะพูดถึงแต่เรื่องการกรอง ซึ่งมีหลายชนิด ดังนี้

5.1 การกรองแบบทั่วไป

หมายถึงการนำน้ำดิบมากรองผ่านชั้นของทรายละเอียด ทรายหยาบ กรวด หิน อิฐหัก และถ่าน ไปทีละชั้น หรือบางกรณีก็ให้ผ่านแผ่นกรองละเอียดแผ่นเดียว การกรองแบบนี้จะกรองเอาสิ่งแขวนลอยในน้ำที่เล็กถึงขนาด 1 ไมครอนออกมาได้ สิ่งเหล่านั้นได้แก่เชื้อรา สัตว์หลายเซลต่างๆเช่นเชื้อบิดอมีบา พยาธิ และไข่พยาธิ เป็นต้นแต่จะไม่สามารถกรองเอาเชื้อแบคทีเรีย เช่น E. Coli ซึ่งเป็นสาเหตุของโรคท้องเสียออกมาได้ ดังนั้นน้ำที่ได้จากการกรองแบบนี้จึงไม่เหมาะสำหรับดื่ม ต้องเอาไปต้มให้เดือด หรือใส่คลอรีนฆ่าเชื้อโรคก่อน สมัยน้ำท่วมใหญ่เมื่อหลายปีก่อนผมออกไปช่วยทำงาน ได้ทำการทดลองเอาคลอรีนมาเจือจางที่ระดับต่างๆ แล้วทดลองใช้มันฆ่าเชื้อในน้ำเน่าที่ตักมาจากบางใหญ่บ้าง จากรังสิตบ้าง ทดลองใช้มันฆ่าเชื้อต่างๆที่เราเลี้ยงไว้ในห้องแล็บบ้าง ในที่สุดก็มาสรุปได้ว่าคลอรีนที่ความเข้มข้น 1 พีพีเอ็ม.เนี่ยแหละ ฆ่าเชื้อตัวเบ้งๆ ที่มากับน้ำท่วมได้เรียบวุธทุกตัว

5.2 การกรองแบบไมโครฟิลเตอร์ (microfilter)

เป็นวิธีกรองโดยอาศัยแรงดันน้ำผ่านเครื่องกรองที่มีใส้กรองเป็นแผ่นบาง (semipermeable membrane) ที่มีรูเล็กละเอียดระดับ 0.1-1.0 ไมครอน การกรองแบบนี้สามารถกรองเอาแบคทีเรียออกได้ แต่กรองไวรัสได้น้อย การกรองแบบนี้จึงใช้กับน้ำที่ผ่านการฆ่าเชื้อโรคด้วยคลรีนหรือผ่านรังสียูวี.มาแล้วเพื่อให้กลไกเหล่านั้นช่วยขจัดไวรัสด้วย จึงจะดื่มน้ำที่ผ่านเครื่องกรองแบบนี้ได้เลย ในกรณีที่ใช้เมมเบรนละเอียดขึ้นไปจนกรองไวรัสได้เรียกว่าอุลตร้าฟิลเตอร์ (ultrafilter)

5.3 การกรองแบบนาโนฟิลเตอร์ (nanofilter)

เป็นการกรองฝ่านเมมเบรนเช่นกันแต่มีขนาดรูกรองที่เล็กในระดับนาโน คือ 1-100 nm หรือกรองอนุภาคที่เล็กถึงระดับ 0.01 ไมครอนได้ ใช้กรองแบคทีเรียได้หมดและกรองไวรัสได้ นอกจากนั้นยังกรองโมเลกุลโปรตีน สารเคมี เม็ดสี และมลภาวะต่างๆได้ด้วย ใช้กรองน้ำไว้ดื่มได้ แต่มีข้อแม้ว่าแหล่งน้ำที่จะนำมาผ่านแผ่นกรองแบบนี้ต้องมีความสะอาดระดับหนึ่งแล้วมิฉะนั้นจะทำให้ไส้กรองตันบ่อยจนเป็นภาระต้องมาทำความสะอาดกันซ้ำซาก

5.4 การกรองแบบ RO (reverse osmosis)

เป็นการกรองผ่านเมมเบรนโดยใช้ความดันช่วย ความที่เมมเบรนมีรูเล็กละเอียดมากจนน้ำทั้งหมดไม่สามารถผ่านไปได้หมดในเวลาอันควร กระบวนการกรองจึงจะมีน้ำเหลืออยู่หน้าแผ่นเมมเบรนแยะ แบบว่าบางยี่ห้อใส่น้ำเข้าไป 3 แกลลอน ได้น้ำดีออกมา 1 แกลลอน บางยี่ห้อใส่น้ำเข้าไป 25 แกลลอน ได้น้ำดีออกมา 1 แกลลอน จึงเป็นระบบกรองที่จะมีการสูญเสียน้ำมาก แต่มีข้อดีที่สามารถกรองละเอียดได้ถึง 0.0001 ไมครอน จึงสามารถกรองเอาสิ่งที่เป็นของแข็งที่แขวนลอยในน้ำ (TDS) ออกมาได้เกือบหมด (98%) แต่ก็ไม่หมด โดยเฉพาะอิออนที่น้ำหนักอะตอมเล็กมักจะกรองไม่ค่อยได้ ผมมีเพื่อนคนหนึ่งเขาเพาะกล้วยไม่ส่งขายเมืองนอก ต้นไม้เขาแพงจนต้องกรองน้ำแบบ RO มารด แต่รดแล้วก็ยังไม่วายมีคราบแคลเซียมขาวว่อกจับอยู่ที่ใบ เพราะเครื่องกรองแบบ RO มันกรองอีเล็คโตรไลท์ที่น้ำหนักอะตอมหรือโมเลกุลเล็กๆได้ไม่หมด

5.5 การแก้ความกระด้างด้วยเครื่องกรองมีเรซิน

การใช้เรซินเป็นกระบวนการแก้ความกระด้างของน้ำด้วยการให้น้ำผ่านเรซินซึ่งมีคุณสมบัติจับเอาแคลเซียมอิออนไว้ได้ (ion exchange resin) ทั้งหมดนี้ไม่เกี่ยวอะไรกับการกรองน้ำ แต่มักจะทำเป็นขั้นตอนหนึ่งก่อนที่จะทำการกรองน้ำเฉพาะในกรณีที่แหล่งน้ำนั้นมีความกระด้างมากจนผู้บริโภคยอมรับไม่ได้ในแง่ที่ทำให้มีคราบปูนชอบจับตามสุขภัณฑ์ทำให้ทำความสะอาดยาก

กล่าวโดยสรุป การจะหาน้ำดื่มที่ปลอดภัยก็น้ำประปานั่นแหละ ดื่มได้เลยไม่ต้องกรองไม่ต้องต้ม แต่ต้องเป็นหน่วยประปาที่ประกาศรับรองว่าน้ำของเขาดื่มได้นะ เพราะประปาชนบท ประปาอบต. ประปากปภ. ประปานครหลวง มันย่อมแตกต่างกันบ้าง ถ้าผมจำไม่ผิด กปภ.ประกาศว่าของเขามีสองร้อยกว่าแห่งที่ผลิตน้ำถึงระดับดื่มได้ น้ำดื่มใส่ขวดหรือใส่ตู้หยอดเหรียญที่อย.รับรองแล้วก็ดื่มได้หมด เพราะเขาล้วนเอาน้ำประปามาทำ แต่ถ้าอยู่นอกเขตประปาก็เอาน้ำฝนหรือน้ำบาดาลมากำจัดเชื้อโรคเสียก่อน จะด้วยการต้มหรือใส่คลอรีนหรือกรองตามแบบไหนที่ท่านชอบก็เลือกเอา ส่วนปาหี่การแยกน้ำด้วยไฟฟ้าและโชว์การจุ่มเครื่องวัด TDS meter ที่คนขายของเขาจัดแสดงนั้น ก็ให้ท่านชมดูได้แบบดูปาหี่เพื่อความสนุก แต่อย่าเอามาเป็นข้อบังคับให้ตัวเองต้องเสียเงินเปลี่ยนเครื่องกรองใหม่เลย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

1. Leurs LJ et al. (2010) Relationship between tap water hardness, magnesium, and calcium concentration and mortality due to ischemic heart disease or stroke in the Netherlands. Environmental Health Perspectives, 118(3):414–420.
2. National Research Council (1977) Drinking water and health. Washington, DC, National Academy of Sciences.
3. Ong CN, Grandjean AC, Heaney RP (2009) The mineral composition of water and its contribution to calcium and magnesium intake. In: Calcium and magnesium in drinking-water: public health significance. Geneva, World Health Organization, pp. 36–58 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241563550_eng.pdf).
4. WHO (2009) Calcium and magnesium in drinking-water: public health significance. Geneva, World Health Organization (http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241563550_eng.pdf).
5. Sorensen MD, Eisner BH, Stone KL, et al. Impact of calcium intake and intestinal calcium absorption on kidney stones in older women: the study of osteoporotic fractures. J Urol 2012;187:1287-92. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
6. Coe FL, Parks JH, Asplin JR. The pathogenesis and treatment of kidney stones. N Engl J Med 1992;327:1141-52.
7. Sorensen MD, Duh QY, Grogan RH, et al. Differences in metabolic urinary abnormalities in stone forming and nonstone forming patients with primary hyperparathyroidism. Surgery 2012;151:477-83.
8. Worcester EM, Coe FL. Clinical practice. Calcium kidney stones. N Engl J Med 2010;363:954-63. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
9. Curhan GC, Willett WC, Rimm EB, et al. A prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kidney stones. N Engl J Med 1993;328:833-8. [PubMed] [Google Scholar]
10. Sorensen MD, Kahn AJ, Reiner AP, et al. Impact of nutritional factors on incident kidney stone formation: a report from the WHI OS. J Urol 2012;187:1645-9. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
11. Hess B, Jost C, Zipperle L, et al. High-calcium intake abolishes hyperoxaluria and reduces urinary crystallization during a 20-fold normal oxalate load in humans. Nephrol Dial Transplant 1998;13:2241-7. [PubMed] [Google Scholar]
12. Bataille P, Charransol G, Gregoire I, et al. Effect of calcium restriction on renal excretion of oxalate and the probability of stones in the various pathophysiological groups with calcium stones. J Urol 1983;130:218-23. [PubMed] [Google Scholar]
13. Borghi L, Schianchi T, Meschi T, et al. Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N Engl J Med 2002;346:77-84. [PubMed] [Google Scholar]
14. Wallace RB, Wactawski-Wende J, O’Sullivan MJ, et al. Urinary tract stone occurrence in the Women’s Health Initiative (WHI) randomized clinical trial of calcium and vitamin D supplements. Am J Clin Nutr 2011;94:270-7. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
15. Taylor EN, Stampfer MJ, Curhan GC. Dietary factors and the risk of incident kidney stones in men: new insights after 14 years of follow-up. J Am Soc Nephrol 2004;15:3225-32. [PubMed] [Google Scholar]

[อ่านต่อ...]

ถามเรื่องยา อัมพาตเฉียบพลัน หัวใจเต้นรัว

เรียน คุณหมอสันต์

ดิฉันขออนุญาตเรียนถามคุณหมอเรื่องการรักษาโรคหัวใจของคุณพ่อสักนิดได้ไหมคะ เมื่อคืนวันที่ … คุณพ่ออายุ 76 เกิด stroke ใบหน้าซีกหน้าเบี้ยว น้ำลายไหล พูดไม่ชัด แต่สักแป๊บนึงก็หายเบี้ยว เราจึงนำส่งรพ. … ค่ะ คุณหมอ Neuro ที่รพ. ทำ MRA และให้เราเลือกระหว่างฉีดยา Clexane หรือ rtPA คุณหมอบอกว่า rtPA เหมือนล้างท่อ มีความเสี่ยงหลอดเลือดฉีกขาด 6% เราถามคุณหมอว่าควรเลือกตัวไหน คุณหมอบอกว่า Clexane จึงฉีด Clexane ให้ และเฝ้าดูอาการใน ICU 3 วันค่ะ ระหว่างอยู่ใน ICU คุณหมอพบว่าคุณพ่อเป็นโรคหัวใจ AF ที่ส่งผลให้เกิด stroke จึงให้หมอหัวใจอีกท่านมารักษาควบคู่กัน ตอนนี้คุณพ่อต้องทานยาและวิตามินดังนี้ค่ะ

1. Pradaxa 110 mg วันละ 2 เม็ด ครั้งละ 1 เม็ด เช้า-เย็น
2. Concor 2.5 mg วันละ 1 เม็ด
3. Amlopine 5 mg วันละ 1 เม็ด (ถ้าวัดความดันเกิน 140)
4. AtorvasStatin 40 mg. วันละ 1 เม็ด (วัด LDL ได้ 164 ค่ะ)
5. Neurobient วันละ 3 เม็ด เช้า-กลางวัน-เย็น
6. Foliamin 5 mg วันละ 1 เม็ด

เรื่องที่อยากเรียนถามคุณหมอคือ

1. Pradaxa เป็นยาใหม่ที่มีผลข้างเคียงน่ากลัว ถ้าเราไม่ทาน Pradaxa แล้วเลือกทานวิตามิน E หรือ น้ำมันปลา แทนได้ไหมคะ
2. Concor ที่ให้ทานหลังอาหารเช้า คุณหมอให้วัดความดันก่อนทาน ถ้าต่ำกว่า 100 ไม่ต้องทาน แต่พอวัดความดันหลังอาหารทุกครั้ง ความดันจะต่ำกว่า 100 heart rate ต่ำกว่า 60 เช่น 89/51 heart rate 54 ระหว่างวันคุณพ่อความดันต่ำ แต่ heart rate สูงค่ะ เช่น
   103/56 heart rate 71 นอกจากทาน Concor แล้ว มีทางเลือกอื่นไหมคะ
3. ยา Statin ทานแล้วมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงค่ะ แต่คุณหมอ Neuro บอกว่า ต้องทานเพราะช่วยเรื่องการอักเสบ จึงลดเหลือ 20 mg แต่ก็ยังอ่อนแรง เราไม่ทาน แล้วควบคุมอาหารแทนได้ไหมคะ

และสุดท้าย ถ้าอยากไปตรวจกับคุณหมอสันต์ ต้องไปตรวจที่รพ. ไหนคะ หรือคุณหมอพอจะแนะนำคุณหมอหัวใจหรือ Neuro ท่านอื่นที่เก่งๆให้ทราบได้ไหมคะ

ด้วยความเคารพอย่างสูง

………………………………………………………………

ตอบครับ

1.. ถามว่ายา Clexane กับยา rtPA ตัวไหนดีกว่าตัวไหน ตอบว่ายาทั้งสองตัวเป็นยาคนละกลุ่มคนละชนิดกันไม่ได้เป็นญาติกันเลยและใช้แทนกันไม่ได้ด้วย ประหนึ่งน้องหมากับไก่แทนกันไม่ได้ฉันใดก็ฉันนั้น กล่าวคือ Clexane (enoxaparin) เป็นยากันเลือดแข็ง (anticoagulant) ชนิดฉีดซึ่งมีฤทธิ์ชั่วคราว ใช้ป้องกันไม่ให้เลือดที่เหลวดีๆอยู่ก่อตัวเป็นลิ่มเลือดขึ้นมาใหม่ ส่วนยา rtPA (tissue plasminogen activator) เป็นยาฉีดละลายลิ่มเลือด (thrombolytic agent) ใช้ฉีดเพื่อละลายลิ่มเลือดที่ก่อตัวขึ้นมาเป็นลิ่มเรียบร้อยแล้วให้หลอมละลายกลายเป็นเลือดเหลวๆใหม่ ยาสองตัวนี้ใช้ต่างกรรมต่างวาระกัน กล่าวคือหากยังมีลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดอยู่ (ทราบจากอาการทางสมองเช่นปากเบี้ยวหรืออาการหัวใจขาดเลือด (เช่นเจ็บหน้าอก) ยังมีอยู่ ก็ต้องฉีดยาละลายลิ่มเลือดคือ rtPA แต่หากไม่มีลิ่มเลือดอุดตันแล้ว ทราบจากการที่อาการหมดไปแล้ว ก็แค่ฉีดยา Clexane กันเลือดแข็งป้องกันไม่ให้ลิ่มเลือดก่อตัวซ้ำซากขึ้นมาใหม่ นั่นเป็นเหตุผลว่าทำไมในกรณีคุณพ่อของคุณซึ่งเป็นอัมพฤกษ์ปากเบี้ยวและอาการหายไปแล้วหมอเขาจึงเลือกฉีดแต่ Clexane

2.. ถามว่ายา Pradaxa (dabigatran)นี้เป็นยาใหม่ที่มีอันตรายมากกว่ายาเก่าใช่ไหม ตอบว่าไม่ใช่ครับ ก่อนอื่นต้องเข้าใจก่อนว่า dabigatran เป็นยากันเลือดแข็งชนิดกิน ยาเก่าที่เป็นกลุ่มเดียวกันและใช้มานมนานแล้วคือยา Coumadin (warfarin) เมื่อเทียบคุณสมบัติของยาสองตัวนี้ในแง่ของการป้องกันการก่อลิ่มเลือดใหม่ที่หัวใจจากหัวใจเต้นรัวแบบ AF มีข้อดีเสียไม่ต่างกันมากโดยที่ผมยกให้ยา dabigatran เป็นยาที่ดีกว่าเล็กน้อยในแง่ที่ทำให้เกิดผลข้างเคียงรุนแรงคือเลือดออกในสมองน้อยกว่าและไม่ต้องมาคอยเจาะเลือดดูระดับการแข็งตัวของเลือดเดือนละครั้งสองครั้งให้เป็นภาระ ส่วนข้อเสียของยา dabigatran ที่พวกหมอเคยกลัวกันมากตอนแรกนั้นเป็นเพราะตอนออกมาใหม่ๆมันยังไม่มียาแก้พิษ แต่ตอนนี้มันมียาแก้พิษที่ได้ผลดีออกมาใช้แล้ว คือยาชื่อ Idarucizumab ดังนั้นเมื่อต้องเลือกยาสองตัวนี้ ถ้ามีเงินซื้อผมแนะนำให้เลือกยา dabigatran แต่ถ้าต้องใช้สิทธิเบิกเขาจะให้เบิกแต่ warfarin ซึ่งโหลงโจ้งวงการแพทย์ก็ถือว่าโอเค.

3. ถามว่าเป็นหัวใจเต้นรัวแบบ AF แต่จะไม่กินยากันเลือดแข็ง จะไปกินวิตามินอี.หรือน้ำมันปลาแทนได้ไหม ตอบว่าไม่ได้ครับ ยากันเลือดแข็งมีหลักฐานข้อมูลว่าลดโอกาสเกิดหลอดเลือดอุดตันในผู้ป่วย AF ได้ แต่วิตามินอี.และน้ำมันปลาไม่มีหลักฐานแม้แต่ชิ้นเดียวว่ามันลดโอกาสเกิดหลอดเลือดอุดตันใน AF จนใช้แทนยากันเลือดแข็งได้ ดังนั้นจึงใช้แทนกันไม่ได้

4. ถามว่ายา Concor กินแล้วความดันจะต่ำกว่า 100 และ heart rate ต่ำกว่า 60 เช่น 89/51 heart rate 54 ระหว่างวันคุณพ่อความดันต่ำ แต่ heart rate สูงค่ะ เช่น 103/56 heart rate 71 จะทำอย่างไรดี ตอบว่าก็ลดขนาดยาลงสิครับ ยานี้ชื่อจริงมันชื่อ bisoprolol เป็นยาในกลุ่มยาต้านเบต้า มันใช้รักษา AF ให้หายเป็นปกติไม่ได้ แต่ทำให้อัตราการเต้นของหัวใจช้าลงได้ ขณะเดียวกันมันก็ทำให้ความดันตกด้วย ข้อพิจารณาในเรื่องนี้คือในด้านความดันเลือด คนแก่อายุเจ็ดสิบกว่าอย่างไรเสียจะยอมให้ความดันตัวบนตกต่ำกว่า 110 มม. นั้นไม่ดีแน่ เพราะมีงานวิจัยบอกว่าจะอายุสั้นลงด้วยผลสืบเนื่องจากการลื่นตกหกล้ม ส่วนในด้านอัตราการเต้นของหัวใจของคนเป็น AF นั้นคำแนะนำสากล (ACC/AHA/ESC) guidelines) แนะนำว่าให้มันเต้นอยู่ระดับ 60-80 ครั้งต่อนาทีขณะพัก และ 90-115 ครั้งต่อนาทีขณะออกกำลังกายระดับหนักพอควร ดังนั้นแนะนำให้ลดขนาดยาลงหรือหยุดยาไปเลยโดยให้ตัวชี้วัดทั้งสองตัว (ความดัน ชีพจร) อยู่ในเกณฑ์ที่ผมบอกข้างต้น

5. ถามว่ากินยา Statin แล้วมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง จะเลิกกินแล้วควบคุมอาหารแทนได้ไหมคะ ตอบว่าได้ครับถ้าคุณสามารถเปลี่ยนอาหารไปกินอาหารพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำจนไขมันเลว (LDL) ลดลงต่ำกว่า 70 มก./ดล. แต่ถ้ามันลดลงไปถึงขนาดนนั้นไม่ได้ผมแนะนำให้ใช้ยา statin ควบคู่กับการปรับอาหารไปด้วยในขนาดต่ำๆ ต่ำแค่ไหนต้องลองผิดลองถูกเอาเองโดยวิธีค่อยๆลดยาลงแล้วตามเจาะดูระดับ LDL ใน 6 สัปดาห์หลังลดยา มีหมอท่านหนึ่งใช้ยานี้ในนาดต่ำมาก คือ 5 มก.ต่อสัปดาห์ ต่อสัปดาห์นะไม่ใช่ต่อวัน มันสามารถลดขนาดไปได้ต่ำขนาดนั้น ยิ่งลดขนาดได้ต่ำ ยิ่งทำให้เกิดอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงน้อย

6. ถามว่าถ้าอยากไปตรวจกับคุณหมอสันต์ ต้องไปตรวจที่รพ. ไหน ตอบว่าหมอสันต์ปลดชราแล้วเลิกรับตรวจรักษาคนไข้แล้วครับ ทางเดียวที่จะใช้บริการของหมอสันต์ได้คือสมัครมาเข้าแค้มป์พลิกผันโรคด้วยตนเอง (RDBY) ซึ่งต้องมากินมานอนที่มวกเหล็กห้าวันสี่คืน เพราะวิธีนี้เป็นวิธีเดียวที่หมอสันต์สรุปเองเออเองว่าคนไข้จะ “เก็ท” ว่าทำอย่างไรจึงจะพลิกผันโรคด้วยตัวเองได้ ส่วนวิธีนั่งคุยกันที่คลินิกจนปากแฉะไปทีละคนๆนั้นหมอสันต์เลิกทำเพราะสรุปได้แล้วว่ามันไม่ค่อยเวิร์ค ไม่คุ้มเหนื่อยทั้งหมอก็เหนื่อย และคนไข้ก็เหนื่อย

7. ถามว่าคุณหมอสันต์จะแนะนำคุณหมอหัวใจหรือหมอ Neuro ท่านอื่นที่เก่งๆให้ทราบได้ไหม ตอบว่าไม่ได้ครับ เพราะแพทย์สภาห้าม

“..ห้ามมิให้ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมโฆษณาอวดอ้างสรรพคุณตนเอง หรือยินยอมให้ผู้อื่นโฆษณาอวดอ้างสรรพคุณตนเอง เพื่อให้มีผู้ป่วยมารักษากับตน”

แปลไทยให้เป็นไทยว่าห้ามหมอหาลูกค้าให้พวกกันเอง ผมบอกคุณให้อุ่นใจได้แต่ว่าหมอที่แพทย์สภาออกใบประกอบวิชาชีพให้และออกวุฒิบัตรรับรองความรู้ความชำนาญเฉพาะสาขาให้ เป็นของจริงที่เชื่อถือได้ทุกคน เพราะแพทยสภาไทยนี้แม้ฝีมือในเรื่องอื่นจะเป็นที่กังขาของคนภายนอก แต่ผมรับประกันว่าฝีมือในการควบคุมคุณภาพของแพทย์ไทยนั่นเชื่อถือได้ระดับ 100% ซึ่งผมถือว่าแค่นี้ก็เกินคุ้มที่มีแพทยสภาขึ้นมาแล้ว

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, Pogue J et.al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151
2. European Society of Cardiology. 2012 Update of the ESC Guidelines on the management of atrial fibrillation. European Heart Journal 2012. DOI:10.1093/Eurheartj.ehs25
3. Tomimori H, Yamamura N, Adachi T, Fukui K. Pharmacokinetics, safety and pharmacodynamics after multiple oral doses of dabigatran etexilate capsule (110 mg and 150 mg b.i.d., 7 days) in healthy Japanese and Caucasian male subjects: An open label study. Study no. 1160.61. Report no. U06-3420. Boehringer Ingelheim Internal Report, 2006.
4. Pollack CV-Jr., Reilly PA et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal — Full Cohort Analysis.
   N Engl J Med 2017; 377:431-441August 3, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1707278
5. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2006;114:e257–e354.

[อ่านต่อ...]

Atmabodha งานเขียนระดับลึกซึ้ง โดย Shankaracharya

ชังคาราจารยา (Adi Shankaracharya) เป็นโยคีและครูทางจิตวิญญาณชาวอินเดียที่มีชีวิตอยู่ประมาณ ค.ศ. 800 หรือประมาณ 1300 ปีหลังพระพุทธเจ้า จะเรียกว่าถ้าจะเรียนรู้ฮินดูให้ได้ลึกซึ้งในเวลาจำกัดต้องเรียนผ่านชังคาราจารยาก็ว่าได้ วันนี้ผมแปลงานเขียนขนาดสั้นที่ชื่อ Atmabodha หรือ “ความรู้จักตัวเอง” ซึ่งมีคนแปลไว้เป็นภาษาอังกฤษหลายฉบับ แต่ผมเลือกแปลจากต้นฉบับภาษาอังกฤษฉบับที่แปลไว้อย่างสละสลวยโดย Swami Nikhilananda ซึ่งพิมพ์ไว้ตั้งแต่ปีค.ศ. 1947 เนื่องจากงานเขียนชิ้นนี้เขียนไปทีละโฉลกไม่ต่อเนื่องกัน ผมจึงใส่ตัวเลขนำหน้าแต่ละโฉลกไว้ เผื่อให้ท่านที่สนใจเฉพาะแต่ละประเด็นไปค้นคว้าเพิ่มเติมเอาจากต้นฉบับจริงได้ บางโฉลกผมขออนุญาตใส่ขยายความของผมเองไว้เป็นตัวเอียงในวงเล็บ

ก่อนอ่านโปรดอย่าลืมว่าฮินดูมีอย่างน้อยๆก็สี่หรือห้านิกายย่อยที่ล้วนมีคอนเซ็พท์ต่างกัน แต่ว่ามีคอนเซ็พท์หลักเหมือนกัน คอนเซ็พท์หลักนี้แตกต่างจากพุทธอย่างจังๆจะๆ คือฮินดูพูดถึงตัวตนที่สูงกว่าความเป็นบุคคล (อาตมัน และบราห์มัน) ซึ่งเผอิญเป็นสาระหลักของงานเขียนชิ้นนี้ ดังนั้นขณะอ่านอย่าพยายามเทียบเคียงกับคำสอนของพุทธ เพราะท่านกำลังอ่านสิ่งที่ไม่เหมือนกันเลย และอย่าพยายามเทียบเคียงกับงานเขียนของปตัญชลีที่ผมเคยแปลไปก่อนหน้านี้ เพราะของปตัญชลีคือโยคะ ซึ่งเป็นอีกนิกายหนึ่ง ซึ่งเป็นคนละนิกายกับเวดันติก (vedantic) ที่ชังคาราจารยาสอนนี้

1. ตัวฉันนี้ประกอบขึ้นมาจาก Atmabodha หรือ “ความรู้จักตัวเอง” เพื่อมาช่วยคนที่ประสงค์จะหลุดพ้นผ่านการปฏิบัติตนจริงจังให้หลุดพ้นไปสู่การเป็นผู้มีใจสงบเย็นเป็นอิสระจากความอยากใดๆ
2. เปรียบประหนึ่งไฟเป็นปัจจัยตรงให้อาหารสุกฉันใด ความรู้ก็เป็นปัจจัยตรงให้บรรลุความหลุดพ้นฉันนั้น ไม่มีปัจจัยอื่นเสมอเหมือน
3. โลกซึ่งเต็มไปด้วยความยึดถือเกี่ยวพันและการต่อสู้ทำลายล้างต่างๆนาๆนี้ มันเป็นเป็นเหมือนความฝัน ซึ่งจะดูเป็นจริงเป็นจังเฉพาะสำหรับคนที่ไม่รู้ว่าตัวเองติดอยู่ในความฝันนั้น แต่จะเรื่องไร้สาระสำหรับผู้ที่ตื่นแล้ว
4. ความไม่รู้จริง (Avidya)ซึ่งอธิบายไม่ถูก มาต้นรากจากไหนไม่รู้นี่แหละ ที่เป็นต้นเหตุ เป็นเหมือนม่านเมฆที่ปกคลุมภูเขาคืออาตมัน (Atman) ซึ่งเป็นตัวเราจริงๆไว้ ทั้งๆที่ภูเขาตัวจริงนั้นเป็นคนละส่วนคนละอันกับม่านทั้งสามนี้ (ร่างกาย, ความคิด, และพลังชีวิต)
5. อาตมัน (ฉันที่แท้จริง) นี้มีธรรมชาติเป็นความสามารถตื่นและรับรู้ เป็นความจริงแท้ที่ไม่เปลี่ยนแปลง เป็นนิรันดรไม่มีเกิดไม่มีตาย เป็นความบริสุทธิ์ที่ไม่แปดเปื้อนด้วยอะไรก็ตามที่มันคลุกเคล้าด้วย และเป็นความเบิกบาน ประหนึ่งแสงอาทิตย์มีธรรมชาติเป็นความสว่าง น้ำมีธรรมชาติเป็นความเย็น ไฟมีธรรมชาติเป็นความร้อน ฉันนั้น
6. อาตมัน (ฉันที่แท้จริง) ไม่เคยเปลี่ยนแปลง ความรู้ที่รับรู้มาก็ไม่อาจเปลี่ยนแปลงความสามารถรับรู้ได้ แต่คนก็ยังหลงไปเชื่อว่าอาตมันเป็นสิ่งเดียวกับความรู้ที่รับรู้มา ทำให้เข้าใจผิดว่าตนเองเป็นผู้รู้ ตนเองเป็นผู้เห็น (ที่เปลี่ยนแปลงไปตามสิ่งที่รู้เห็น)
7. วิญญาณ (individual soul) ที่เข้าใจว่าตัวเองเป็นสิ่งมีชีวิตตัวหนึ่ง จะถูกครอบด้วยความกลัว เหมือนคนที่เข้าใจว่าเชือกที่เห็นนั้นเป็นงู วิญญาณจะหลุดพ้นจากความกลัวก็ต่อเมื่อได้เข้าใจว่าตัวมันไม่ใช่สิ่งมีชีวิตตัวหนึ่ง แต่เป็นสิ่งสูงสุดสิ่งเดียวที่อยู่เหนือความเกิดความตาย (supreme soul)
8. คนสามารถตระหนักรู้ความเป็นอันหนึ่งอันเดียวกันระหว่างปัจเจกวิญญาณ (individual soul) กับสิ่งสูงสุดสิ่งเดียวที่อยู่เหนือความเกิดความตาย (supreme soul) ได้ ด้วยการศึกษาปฏิบัติตามสุภาษิตคำสอนในตำราโบราณ (Vedic) วินิจฉัยแยกแยะเอาม่านเมฆที่ปกคลุมฉันที่แท้จริงออกไป ว่าฉันไม่ใช่สิ่งนี้ ฉันไม่ใช่สิ่งนั้น
9. ตัวฉันที่แท้จริงนี้แน่นอนว่าเป็นสิ่งสูงสุดสิ่งเดียว (supreme Brahman) นั่นเองแหละ ซึ่งเป็นสิ่งที่มีความเป็นนิรันดร ไม่แปดเปื้อนด้วยอะไร และเป็นอิสระ แบ่งแยกไม่ได้ เป็นหนึ่งเดียว ไม่เป็นสอง (non-dual) มีธรรมชาติเป็นความเบิกบาน ตื่นรู้ จริงแท้
10. ความตระหนักรู้ว่าฉันเป็นสิ่งสูงสุดสิ่งเดียว (supreme Brahman) นี้ เกิดขึ้นได้ด้วยการมุ่งมั่นไตร่ตรอง และทำลายความไม่รู้และสิ่งชักนำให้หักเหใดๆให้หมดสิ้นไป ประหนึ่งยาดีทำลายโรคให้สิ้นไปฉันนั้น
11. ตัวฉันที่เป็นฉันที่สูงสุดสิ่งเดียว (supreme self) นี้ เนื่องจากมีธรรมชาติเบิกบานอย่างยิ่งอยู่เป็นนิจ จึงเป็นทุกอย่างเสียเองไม่ว่าจะเป็นผู้รู้ เป็นผู้เห็น เป็นความรู้ เป็นสิ่งที่ถูกรู้ เป็นสิ่งที่ถูกเห็น โดยไม่มีการแยกแยะออกเป็นส่วนๆ และตัวมันเองนี้แหละที่เป็นผู้ฉายแสงเปล่งประกายออกมา
12. การตระหนักรู้ธรรมชาติที่แท้จริงว่าตัวฉันที่เป็นฉันสูงสุดสิ่งเดียว (supreme self) จะทำลายความไม่รู้ทั้งปวงที่เกิดจากการหลงเข้าใจว่าฉันนี้เป็นบุคคลคนหนึ่งที่มีอะไรเป็นของฉันเป็นการส่วนตัวได้โดยพลัน ประหนึ่งเมื่อดวงอาทิตย์ขึ้นมาก็จะนำทางให้แก่คนที่กำลังหลงทางอยู่ในความมืดได้ทันที
13. โยคีที่หลุดพ้นจากความหลงคิดว่าฉันเป็นบุคคลคนหนึ่งไปแล้ว จะมองเห็นจักรวาลนี้ผ่านตาแห่งปัญญาในตัวเขาเอง และมองเห็นว่าทุกสิ่งทุกอย่างที่เห็นคือตัวเขาเอง ไม่มีอะไรอย่างอื่นเลย
14. จักรวาลที่สัมผัสรับรู้มองเห็นได้นี้ก็คืออาตมัน (ฉันที่แท้จริง) อย่างแน่นอน ไม่มีอะไรดำรงอยู่นอกเหนือไปจากอาตมัน ประหนึ่งที่หม้อและไหไม่ได้เป็นอะไรอื่นเลยนอกจากการเป็นดินเหนียว สิ่งใดๆที่ผู้หลุดพ้นแล้วมองเห็นสัมผัสได้ก็มีแต่ฉันที่แท้จริงฉันนั้น
15. การตระหนักรู้สถานะความเป็นสิ่งเดียวสูงสุด (Brahman) ก็คือเมื่อเห็นแล้วก็ไม่เหลืออะไรให้เห็นเพิ่มอีก เมื่อรู้แล้วก็ไม่เหลืออะไรให้รู้เพิ่มอีก เมื่อเกิดมาเป็นนั่นเป็นนี่แล้วก็ไม่เหลืออะไรให้เกิดมาเป็นอีก
16. การตระหนักรู้สถานะความเป็นสิ่งเดียวสูงสุด (Brahman) ก็คือการเป็นทุกอย่างเบ็ดเสร็จไม่เป็นสอง (non-dual) (ทั้งผู้เห็นและสิ่งที่ถูกเห็นเป็นสิ่งที่เกิดจากเนื้อเดียวกันเหมือนหม้อกับไหต่างเกิดจากดินเหนียว) เป็นหนึ่งเดียว ไม่แบ่งแยก และมีความเบิกบาน ซึ่งตำราโบราณเรียกว่าเป็นชั้นในสุดที่ปอกเปลือกทิ้งต่อไปอีกไม่ได้แล้ว
17. การตระหนักรู้สถานะความเป็นสิ่งเดียวสูงสุด (Brahman) ก็คือการเป็นตัวเปล่งประกายส่องสว่างเหมือนดวงอาทิตย์เปล่งแสงสว่าง แต่มันไม่อาจส่องสว่างตัวมันเองได้ แต่ทุกสิ่งทุกอย่างถูกส่องสว่างขึ้นได้ด้วยแสงของมัน
18. สถานะความเป็นสิ่งเดียวสูงสุด (Brahman) เป็นอะไรที่ยิ่งไปกว่าจักรวาล ถ้าไม่มีสิ่งเดียวสูงสุดนี้ จักรวาลก็ไม่มี ไม่มีอะไรอยู่ได้เลยถ้าไม่มีสิ่งเดียวสูงสุดนี้ ถ้าจะมีสิ่งใดเกิดขึ้นดำรงอยู่นอกสิ่งเดียวสูงสุดนี้ สิ่งนั้นไม่ใช่ของจริงและจะหายไปในเวลาไม่นานดุจพยับแดด
19. แม้ว่าฉันที่แท้จริง (อาตมัน) นี้จะเป็นความจริงแท้ เป็นความตื่นและสามารถรับรู้ มีอยู่ในทุกหนทุกแห่ง แต่ผู้จะมองเห็นได้ก็มีแต่ผู้มีปัญญาเท่านั้น ผู้ที่ปัญญาถูกความไม่รู้บดบังก็จะมองไม่เห็นแสงสว่างของอาตมัน ประหนึ่งคนตาบอดไม่เห็นแสงสว่างของดวงอาทิตย์ฉันนั้น
20. แก่นของชีวิต (Jiva) เอง แท้จริงแล้วเป็นสิ่งที่ไม่ถูกแปดเปื้อนด้วยมลทินใดๆในการใช้ชีวิต มันถูกอบมาร่ำด้วยไฟแห่งปัญญาความรู้ เมื่อถูกอบร่ำถึงจุดหนึ่งมันก็จะส่องสว่างด้วยตัวมันเองได้ประหนึ่งดั่งทองคำ
21. ผู้ใดก็ตามที่สละเลิกกิจกรรมทางโลกทั้งหลาย หันมาปฏิบัติบูชาอยู่ในวิหารศักดิสิทธิ์และบริสุทธิ์แห่งอาตมัน ซึ่งเป็นสถานะที่เป็นอิสระจากเวลา ปราศจากสถานที่ ไม่มีระยะทางที่จะต้องไปมา แต่มีปรากฎอยู่ในทุกหนทุกแห่ง เป็นสถานะที่สลายทั้งฝั่งร้อนและฝั่งเย็น ทั้งฝั่งมืดฝั่งสว่าง หรือสองฝั่งใดๆที่ตรงข้ามกัน เป็นสถานะที่ให้ความสุขเบิกบานเป็นนิรันดร ผู้นั้นจะกลายกลายเป็นทุกสิ่งทุกอย่างที่รู้ได้ แทรกซึมได้ บรรลุได้ และจะเป็นอมตะ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

[อ่านต่อ...]

(เรื่องไร้สาระ15) เพราะเล่นของสูง จึงได้บ้านโย้

เมื่อโควิด19 ยังไม่จบ หมอสันต์ก็ยังมีเวลาว่างไม่เลิก พอซ่อมห้องเก็บของ ทำโต๊ะตั่งม้านั่งไปหกเจ็ดตัวจนเกลื่อนลานบ้านไปหมด ก็นึกว่าเศษไม้ที่มีอยู่คงจะถูกใช้ไปหมดเกลี้ยงแล้ว ที่ไหนได้ มีการค้นพบไม้เก่าอีกจำนวนหนึ่งที่ใต้ถุนบ้านคนเฝ้าสวน อ้าว มีวัตถุดิบเพิ่มขึ้นรึ ก็ต้องทำการผลิตเพิ่มขึ้นสิ จึงเกิดโครงการใหม่ คือการบูรณะโรงสูบ (pump house) โรงสูบน้ำแห่งนี้เมื่อมาอยู่ที่มวกเหล็กใหม่ๆผมได้ทำขึ้นอย่างลวกๆเพื่อบังแดดบังฝนให้กับตู้ควบคุมเครื่องสูบน้ำบาดาลที่เรียกภาษาบ้านๆว่าซับเมอร์ส ซึ่งมาจากคำฝรั่งว่า submersible pump ตอนนั้นมีเงินน้อยจึงทำแบบลวกๆ กะว่าซื้อเวลาไปก่อนชั่วคราวสองสามปี ไว้มีเงินแล้วค่อยมาทำใหม่ให้ดีขึ้น แต่นี่ผ่านมาแล้วถึงยี่สิบปี มันก็อยู่ของมันมาได้ ส่วนที่ปลวกกินก็กินไป แต่หลังคายังพอคุ้มแดดคุ้มฝนได้อยู่ นี่เป็นตัวอย่างของสิ่งที่เราคิดว่าเอาเหอะ เอาเหอะ ชั่วคราว เอาเข้าจริงๆแล้วมันมักจะอยู่กับเรานานกว่าที่เราคิด เพราะฉะนั้น ชีวิตนี้อย่าไปดูถูกคำว่าชั่วคราว เดี๋ยวนี้ผมนิยามคำว่าชั่วคราวเสียใหม่ว่าชั่วคราวคือ “ถาวรฉบับมักง่าย” สมัยที่ยังทำงานบริหารธุรกิจอยู่ผมชอบอ่านงานเขียนของกูรูทางธุรกิจชื่อปีเตอร์ ดรั๊กเกอร์ เขาเขียนถึงกฎหมายพรบ.ไปรษณีย์ชั่วคราวของอังกฤษว่ามันบังคับใช้มาได้นานถึง 150 ปี หิ..หิ นั่นเป็นชั่วคราวแบบอังกฤษ ชั่วคราวของหมอสันต์เอาแค่ 20 ปีก็ถือว่าพอสมควรแล้ว

Pump House Project เป็นโครงการก่อสร้างอาคารขนาด 6 ตารางเมตร ต้องเทพื้นคอนกรีตรองรับพื้นอาคาร กรรมกรมีสองคน คือหมอสันต์กับลุงดอน ชัยภูมิที่ตั้งเป็นที่มีความลาดชันสูง ท้าทายต่อการตั้งระดับตั้งดิ่ง เพื่อให้สมกับความยากของงานผมจึงไปขอยืมเครื่องเลเซอร์วัดระดับและตั้งดิ่งของเพื่อนบ้านซึ่งเป็นช่างผู้ชำนาญการสายอุปกรณ์มา ฮี่..ฮี่ รอบนี้ขออนุญาตเล่นของสูง เครื่องนี้เมื่อเอาตั้งไว้กลางลานแล้วมันจะส่งลำแสงเลเซอร์เป็นเส้นราบเส้นดิ่งออกมาให้เราใช้อ้างอิงได้เลยโดยไม่ต้องไปยักแย่ยักยันใช้สายยางวัดระดับน้ำแบบโบราณ ด้วยความเห่อเครื่องเลเซอร์ผมจึงตั้งระดับและตีแบบคอนกรีตอย่างตั้งอกตั้งใจ เรียนรู้วิธีตั้งระดับแล้ว วิธีทำมุมฉากบนพื้นราบละทำไง พยายามทำแล้วทำไม่ได้ จึงโทรไปถามเพื่อนว่าเครื่องเลเซอร์นี้มันวัดมุมฉากบนพื้นราบได้หรือเปล่า เพื่อนบอกว่าทำไม่ได้ แต่เดี๋ยวจะเอาอุปกรณ์วัดมุมฉากบนพื้นราบมาให้เพิ่มเติม ผมดีใจจะได้ลองของเล่นใหม่ เบื่อการใช้สูตรสามเหลี่ยมมุมฉาก 3-4-5 แบบเดิมๆแล้วแหละ แต่แล้วเพื่อนก็เซอร์ไพรส์ผมด้วยการเอากระเบื้องเซรามิกปูพื้นขนาดใหญ่หนึ่งแผ่นมาให้ และสอนว่าให้วางกระเบื้องนี้ไว้ที่มุม แล้วดึงเชือกไปตามขอบกระเบื้องทางนี้ทีแล้วปักหลัก ทางนั้นทีแล้วปักหลัก ก็จะได้มุมฉาก โห..ช่างโลว์เทคซะ แต่ก็ใช้ได้โอเค.มากครับ ขอบพระคุณ

ปักผังตีแบบแล้วก็ผสมคอนกรีต ใช้ปูน ทราย หิน ในสัดส่วน 1 : 2: 4 ไม่มีความรู้มาก่อนหรอก อาศัยเปิดเหน็ดเอา สมัยนี้ไม่รู้อะไรก็หาเอาในเหน็ด ผสมแล้วก็เอาลวดกรงไก่เก่าเหลือใช้ที่มีอยู่คลี่วางเพื่อให้ได้ชื่อว่าเป็นคอนกรีตเสริมเหล็ก เพราะกรงไก่ก็คือเหล็ก ส่วนปูนทรายหินที่ผสมกันแล้วก็คือ คอ นก รีต (ขอโทษ ล้อเล่น) แล้วก็เทคอนกรีตลงไป ปาดหน้าไปตามระดับที่ตั้งไม้แบบไว้ ทิ้งไว้ข้ามคืน ก็ได้พื้นคอนกรีตที่ได้ระดับราบ ได้ฉาก พร้อมจะทำการก่อสร้างต่อยอดบนนั้นได้

วันรุ่งขึ้นก็ขึ้นโครงอาคาร แล้วมุงหลังคา สังกะสีเดิมไม่พอมุง แถมผุทะลุเป็นรูเละเทะ ผมจึงไปเสาะหาวัสดุมุงใหม่ๆที่น่าตื่นเต้นกว่าในตลาดมวกเหล็ก ไปสะดุดตาที่กระเบื้องลอนพลาสติกใสขุ่นความยาวสองเมตรครึ่ง ราคาถูกมาก จึงซื้อเลยเจ็ดแผ่น แล้วเอาขึ้นมุง พอมุงเสร็จ ลูกชายซึ่งพาลูกพี่ลูกน้องของเขาจากกรุงเทพฯมากางเต้นท์นอนเล่นได้ลงมาช่วยก่อสร้างอีกแรงหนึ่ง มาถึงแล้วเขาเอียงคอมองแล้วว่า

“ตัวอาคารมันเอียงนะ”

ผมตกใจ เฮ้ย จริงหรือ ไหนรองเช็คซ้ำดูซิ เอาไม้วัดระดับเช็คกับเสาก็ได้ เออ เอียงจริงๆแฮะ ราวสิบองศาได้ แถมเอียงมาทางปลายเขาซึ่งหากดินถมทรุดก็มีหวังล้มได้ นี่มันอะไรกัน มือระดับนี้แล้วสร้างผลงานแบบนี้ได้ไงเนี่ย มีเครื่องมือไฮเทคด้วยนะ ผมมาคิดทบทวนดู คงเป็นเพราะตอนตั้งเสานั้นเลิกเห่อเครื่องมือใหม่แล้ว ผมจึงไม่ได้ตั้งอกตั้งใจตั้งสติเช็คดิ่งให้ดี แล้วขณะตั้งเสาก็เป็นเวลาเที่ยงแดดจัด มองลำแสงเลเซอร์ไม่ค่อยเห็น เพราะเครื่องเลเซอร์นี้เหมาะกับงานในร่มมากกว่า แล้ววิศวดอนผู้ช่วยตั้งเสาก็มีตาที่ใช้การได้ชัวร์ๆอยู่ข้างเดียว ทั้งสามเหตุนี้น่าจะเป็นการประชุมแห่งเหตุที่ทำให้อาคารเอียง แต่เอาเถอะ มันก็เอียงไปแล้ว ขื่อแปก็ตีไปแล้ว หลังคาก็มุงไปแล้ว ทำไงดีละ แกะเอาน๊อตบางตัวออกเท่าที่จำเป็น ดันเสาต้นหลักตั้งตรงคืนให้ได้ก่อน แล้วเอาไม้ค้ำยันเอาไว้ชั่วคราว ตีฝาเสร็จแล้วค่อยมาคิดแก้ไขกันอีกที

ประตูล่างขึ้นบน ในออกนอก

ต่อจากก็เป็นการติดประตูหน้าต่าง เอาประตูเก่าที่มีอยู่มา โห มันผุแล้วนะ ตีนประตูผุหายไปเกือบคืบดูไม่ได้เลย ด้านนอกประตูก็ผุ ไม่เป็นไร ยังใช้ได้น่า ตีนผุก็กลับเอาทางหัวลง เอาทางตีนขึ้นสิ ล้างขัดสีฉวีวรรณแล้วด้านหัวยังใหม่เริ่ยมเร้อยู่เลย ด้านนอกผุก็กลับเอาด้านในออกสิ จะได้ผลัดกันรับงานหนักบ้าง โห ประตูอะไรเนี่ย ฮิ ฮิ เอาข้างล่างขึ้นเป็นข้างบน เอาด้านในออกเป็นด้านนอก แต่พอติดเข้าไปแล้วก็..เท่ไปอีกแบบ

หน้าต่างเก่ามีอยู่บานเดียว ผอมยาวอีกต่างหาก จะทำหน้าต่างได้อย่างไร ลองคิดไปทางบวกก่อนอย่าเพิ่งคิดลบ ได้สินา ทำเป็นหน้าต่างแบบเปิดอ้าขึ้นด้านบนแล้วเอาไม้ค้ำแบบบ้านฝรั่ง มีบานเดียวก็เป็นหน้าต่างได้ สวยไปอีกแบบ พอติดหน้าต่างแรกเสร็จลุงดอนเข้าไปอยู่ข้างในแล้วบอกว่ามันจะทึบเกินไปนะ น่าจะต้องมีหน้าต่างด้านข้างอีกสักอัน ผมจึงบอกลุงดอนให้ไปค้นใต้ถุนว่ามีอะไรจะเอามาทำหน้าต่างได้บ้าง ลุงดอนไปดูแล้วบอกว่ามีแต่บานเปิดปิดเคาน์เตอร์ครัวพลาสติกทิ้งไว้อันหนึ่ง เมื่อแกะพลาสติกหุ้มออกแล้วก็เห็นว่ามันทำด้วยพลาสติกสีขาวใหม่เอี่ยมอ่องดูไม่ค่อยเข้ากับอาคารไม้เก่าที่กำลังสร้างเลย เอาเถอะ ของมันมีอยู่แล้วไม่ต้องซื้อ ลองดูก่อน ใหม่กับเก่าก็เป็นการเข้ากันอีกแบบนะ เขาเรียกว่าเข้ากันแบบ contrast เอ้า เอาขึ้นติดเลย

แล้วก็มาตีฝา ไม้ฝาเก่าๆที่มีเหลืออยู่ก็ช่างหลากสีหลากขนาดและความยาว ตีออกมาแล้วลายพร้อยเหมือนรถเมล์ในเมืองการาจี พอตีเสร็จลุงดอนไปถอนตะปูเกลียวจะเอาเสาไม้ค้ำออก อาคารทำท่าโยกเยกขึ้นมา ผมร้องตะโกนลั่น

“เฮ้ย อย่าเพิ่งเอาออก” ลุงดอนบอกว่า

“ก็ตีฝาแล้ว มันน่าจะอยู่ได้แล้วไม่ใช่หรือ” ผมอธิบายว่า

“ยังอยู่ไม่ได้ เพราะอะไรที่จะดึงหัวเสาข้างนี้ไว้ได้ต้องดึงมาจากตีนเสาฝั่งตรงกันข้าม ไม้ฝามันแค่ดึงตีนกับตีน หัวกับหัว มันป้องกันเสาทั้งสองไม่ให้โยกเอียงตามกันไปไม่ได้”

วิธีแก้ปัญหาขั้นสุดท้ายจึงมาจบที่อาคารหลังนี้มีไม้คาดเฉียงสีน้ำเงินโดดเด่น เป็นอาคารแห่งเดียวในประเทศไทยที่ตกแต่งฝาด้วยไม้คาดเฉียงแบบนี้ ฮิ ฮิ นี่เป็นผลแทรกซ้อนจากการชอบเล่นของสูง

เนื่องจากโรงสูบนี้อยู่ในโครงการป่าอาหารซึ่งผมลงมาขุดดินฟันหญ้าเป็นประจำจึงต้องมีที่เก็บจอบเสียมเพื่อความสะดวก ผมมีบานพับแบบที่ใช้กับบานประตูโรงนายุโรปสมัยเก่าอยู่อันหนึ่ง จึงเอามาทำเป็นที่เก็บจอบ มีห่วงโลหะติดยุ้งข้าวเก่าของฝรั่งอีกอันหนึ่ง เอามาทำเป็นที่เก็บเสียม ทำเสร็จ ตกค่ำ ข้างนอกมืดแล้ว ผมเข้าไปข้างในโรงสูบน้ำใหม่นี้ ก็รู้สึกมหัศจรรย์ที่ข้างในมันสว่างนุ่มนวลแบบไม่มีหลอดไฟชนิดไหนทำได้เหมือน ช่างให้อารมณ์โรแมนติกเสียนี่กระไร โอ้ หลังคากระเบื้องลอนพลาสติกใสขุ่นมันให้แสงได้มากขนาดนี้เลยหรือ นี่เป็นความรู้ใหม่ อารมณ์อย่างนี้จึงเกิดความคิดว่าถ้าทำร้านตั้งไว้ที่ข้างหน้า มีกระถางดอกไม้วางเรียงราย ในบรรยากาศแสงแดดรำไรของป่าอาหารอย่างนี้ก็คงจะเป็นจุดนั่งพักระหว่างพรวนดินดายหญ้าที่โรแมนติกไม่มีที่ติ คิดได้แล้วก็ลงมือเอาเศษไม้หน้าสามที่ยังเหลืออยู่หลายท่อนมาประกอบเป็นขาตั้งสองชุด ตั้งห่างกันเมตรกว่าๆ แล้วเอาไม้กระดานยาวพาด ก็ได้ร้านวางกระถางดอกไม้ รอแต่ดอกไม้ที่จะมาวาง

พอดี๊..พอดี วันรุ่งขึ้นหมอสมวงศ์เปรยว่าปีนี้ทำไมกล้วยไม้ไม่ออกดอกเลย ทั้งๆที่ปีทุกปีเคยออกดอกสะเพรั่งทั่วบ้าน เธอถามลุงดอนว่าเอาปุ๋ยอันไหนฉีดให้กล้วยไม้ ลุงดอนตอบว่า

“ปุ๋ยสีขาวมันหมดแล้ว ผมก็เอาปุ๋ยสีแดงที่คุณหมอให้มาใหม่นั่นแหละครับ”

ผมถามภรรยาว่าสีแดงกับสีขาวมันต่างกันอย่างไร เธอบอกว่าสีขาวที่ใช้อยู่ประจำเป็นปุ๋ยเร่งดอก สีแดงเป็นปุ๋ยแก้สภาวะทรุดโทรม ผมจึงหัวเราะและนำเสนอสมมุติฐานกลไกการออกฤทธิ์ว่า

“มันคงเหมือนยารักษาหัวใจล้มเหลวละมัง คนเป็นหัวใจล้มเหลวกินแล้วดีขึ้น แต่ถ้าคนหัวใจดีๆไปกินเข้า หัวใจอาจจะล้มเหลวไปเลย ฮะ ฮ่า ฮ่า แคว่กๆๆ”

ผลพลอยได้จากเรื่องปุ๋ยแดงปุ๋ยขาวก็คือภรรยาชวนผมกับเพื่อนไปหาซื้อกล้วยไม้กันที่เนอร์สเซอรี่แถวเขาใหญ่ ทำให้ผมได้กล้วยไม้ดอกไม้มาประดับหน้า Pump House ในเวลาที่อยากได้พอดี แต่ขณะเดียวกันกลับมาแล้วมีความ “รู้สึกผิด” ค้างอยู่ในใจนิดๆตรงที่เจ้าของสวนกล้วยไม้ไม่ยอมเอาเงิน แถมยังตั้งโต๊ะเลี้ยงน้ำชาตอนบ่ายอีกต่างหาก ไม่รู้จะแก้ไขอย่างไรจริงๆ นอกจาก..ขอให้เจ้าภาพจงเจริญ ฮิ ฮิ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

[อ่านต่อ...]

เมื่อโกรธ สิ่งที่พึงรีบดูคือใจของเรา ไม่ใช่พฤติกรรมของเขา

สวัสดีครับอาจารย์สันต์

ติดตามอาจารย์ในเรื่องจิตวิญญาณมานาน มาเข้าคอร์สของอาจารย์ตั้งแต่สมัยยังเป็น MBT ฝึกรู้ตัวตามแนวทางที่อาจารย์สอนมาหลายปี จนรู้สึกว่าตัวเองใกล้จะหลุดจากทุกข์ได้แล้ว แต่เหตุการณ์เมื่อวานนี้ คือมีเหตุให้หงุดหงิดกับคนที่แย่มากๆคนหนึ่ง จึงได้รู้ว่าตัวเองยังไม่ไปไหน เหมือนยังวนอยู่ที่เดิม ผมสงสัยเหลือเกิน ตรงไหนนะที่ทำให้ผมยังวนอยู่ที่เดิม

………………………………………………………

ตอบครับ

จดหมายของคุณทำให้ผมนึกถึงพระภิกษุอเมริกันองค์หนึ่งซึ่งตัวท่านเองเล่าว่ามาบวชและธุดงค์ปฏิบัติธรรมในป่าเมืองไทยนานหลายปี จิตใจนิ่ง นั่งสมาธิได้ลึกเสียจนผึ้งมาเอาหนวดจะทำรังก็ยังนิ่ง ผึ้งไชเข้าไปในรูจมูกก็ยังนิ่ง คือนิ่งได้ระดับนั้น จึงคิดว่าตัวเองบรรลุความหลุดพ้นแล้ว จนวันหนึ่งเข้าเมืองมาต่อวีซ่าที่สถานฑูต … เจ้าหน้าที่ให้ข้อมูลผิด ต่อแถวหนึ่งไปชั่วโมงกว่าไปถึงเคาน์เตอร์ปรากฎว่าเข้าแถวผิด ถูกไล่ให้ไปเข้าอีกแถวหนึ่งเป็นชั่วโมงจนบ่ายคล้อย ไปถึงเคาน์เตอร์ ปรากฎว่าเข้าแถวผิดอีก ถูกไล่อีก คราวนี้สมณะท่านก็เลยน็อตหลุด แผดคำด่าเป็นภาษาอเมริกันดั้งเดิมลั่นสถานฑูต หิ หิ

กลับมาเรื่องของเราดีกว่า คุณถามว่าตรงไหนนะที่ทำให้คุณยังวนเวียนอยู่ที่เดิมไม่ไปไหน ผมพิเคราะห์เอาจากเนื้อความในจดหมายแล้วตอบว่าก็ตรงที่เมื่อคุณครู (ความโกรธ) มาสอนแล้ว แต่แทนที่คุณจะสนใจเนื้อหาวิชาเลขที่คุณครูสอน คุณดันไพล่ไปสนใจขาอ่อนของคุณครูเสียนี่ แล้วเมื่อไหร่คุณจะบวกลบเลขเป็นละ ผมหมายความว่าเมื่อความโกรธมา สิ่งที่คุณต้องรีบดูก็คือใจของคุณนั่นไง ไม่ใช่ไปมัววิเคราะห์พฤติการณ์ของใครคนหนึ่งซึ่งเผอิญเป็นคนซังกะบ๊วยว่านี่เป็นพฤติการณ์ที่ถูกหรือผิด ดีหรือชั่ว ทำไมเขาเป็นคนอย่างนี้ ฯลฯ การไปวิเคราะห์คนอื่นแปลว่าการพิพากษาโดยเอาตัวตนของเราเป็นตัวตั้งให้เปรียบเทียบ ยิ่งวิเคราะห์คนอื่นมาก ก็ยิ่งบ้าตัวตนของตัวเองมาก ความโกรธก็ดี ความกลัวก็ดี ล้วนเป็นความคิดที่ถูกตัวตนความเป็นบุคคลของเรานี่แหละชงขึ้นมา เราจึงไม่ไปไหนทั้งๆที่อยากจะหลุดพ้น เหมือนนักเรียนมีความตั้งใจจะเรียนเลข แต่ดันไปดูแต่ขาอ่อนคุณครู ตรงนั้นแหละ ที่ทำให้คุณวนเวียนอยู่ที่เดิมไม่ไปไหนสักที

ความโกรธเป็นความคิด เป็นสิ่งที่ใจของคุณชงขึ้น เป็นเรื่องภายในของคุณ คุณไม่ต้องไปสนใจอะไรอื่นที่ข้างนอก คุณต้องสนใจตรงนี้ สนใจใจของคุณ สนใจแบบสังเกตดูเฉยๆ bare attention สนใจแบบรู้ว่าเอ็งมา แต่ข้าไม่ให้ราคา หลักการปฏิบัติตนสู่ความหลุดพ้นมีง่ายๆว่าอะไรก็ตามที่โผล่เป็นความคิดขึ้นมา คุณรับรู้แบบไม่ให้ราคามัน ความรู้สึกอะไรที่เกิดขึ้นมาในใจคุณ อย่าไปให้ราคามัน เพราะถ้าคุณยังให้ราคาความคิดของคุณและความรู้สึกที่เกิดขึ้นในใจของคุณ คุณก็ยังจมอยู่กับ “ความเป็นบุคคล” คนนี้ของคุณอยู่ ความเป็นบุคคลคือแม่ของความคิดและความรู้สึกทั้งหลาย ตราบใดที่คุณยังถือว่าคุณเป็นบุคคลคนนี้อยู่ ตราบนั้นคุณไม่ได้ไปไหนหรอก คุณต้องพ้นไปจากความเป็นบุคคลคนนี้ก่อน ต้องมีการย้ายตัว หรือ shift of identity คุณจึงจะหลุดพ้นไปจากความคิดได้ ย้ายไปเป็นอะไรละ ก็ไปเป็นความรู้ตัวไง แค่ดำรงอยู่เป็นส่วนหนึ่งของจักรวาลนี้ ตื่น รู้ตามที่มันเป็น ไม่มีบุคคลคนนี้มาเกี่ยวข้อง นั่นแหละตัวชีวิตที่แท้จริง

กล่าวโดยสรุป เมื่อความโกรธมา หมายความว่าคุณครูมาแล้ว คราวนี้นักเรียนจะดูขาอ่อนคุณครู หรือจะฟังวิชาเลขที่คุณครูสอน นั่นอยู่ที่นักเรียนแล้วนะคะ

“เดี๋ยวก่อนครับ อย่าเพิ่งจบ แล้วคนเลวให้เห็นอยู่โทนโท่จะเพิกเฉยไปเลยจะดีหรือ”

หิ หิ คุณพูดคำว่าเพิกเฉยขึ้นมาก็ดีแล้ว มันเป็นคำดีนะ ถามว่าเพิกเฉยต่อคนงี่เง่าจะดีหรือ ตอบว่าดีสิ ผมยกตัวอย่างนะ สมมุติว่าในบ้านคุณมีคนปัญญาอ่อนอยู่คนหนึ่ง สมมุติว่าเป็นน้องสาวแท้ๆของคุณก็แล้วกัน เธองี่เง่าซะไม่มี แบบว่า idiot พูดอะไรทะลุกลางปล้องขึ้นมาแต่ละทีแทบทำเอาวงแตก แต่ว่าเธอเป็นน้องของคุณเอง คุณต้องอยู่กับเธอในบ้านเดียวกันทุกวัน คุณจะทำไงกับเธอดีละ คุณก็ต้องเพิกเฉยต่อคำพูดและการกระทำของเธอถูกไหม ยกเว้นถ้าเธอล้ำเส้นไปทำร้ายร่างกายคนอื่นเข้านั่นแหละคุณจึงจะลงไม้ลงมือกับเธอบ้าง ฉันใดก็ฉันเพล คำพูดหรือการกระทำของใครก็ตามหากไม่ถึงขั้นมาบีบคอคุณให้หายใจไม่ออกหรือมาลงไม้ลงมือทำร้ายร่างกายคุณ คุณเพิกเฉยได้ทั้งนั้นแหละ ง่าย หมูสะเต๊ะมาก แต่ตรงนี้ไม่ใช่ไฮไลท์นะ เพราะคุณถามมาในระดับโลกียะ แต่ไฮไลท์มันอยู่ในระดับโลกุตระ ไฮไลท์มันอยู่ที่ว่า คุณจะเพิกเฉยต่อความโกรธซึ่งเป็นความคิดในใจคุณได้หรือไม่ นี่ ไฮไลท์มันอยู่ตรงนี้ คำตอบก็คือได้ ถ้าคุณขยันฝึกทำในสถานะการณ์จริง ดังนั้นใครก็ตามที่ทำให้คุณโกรธ ให้คุณหาโอกาสขอบคุณเขาเสียบ้าง เพราะเขาเป็นผู้สร้างสถานะการณ์จริงให้คุณได้ฝึกเพิกเฉยต่อความคิดของคุณเอง เหมือนพระภิกษุอเมริกันที่ผมเล่า ตอนท้ายท่านบอกเล่าว่าท่านขอบคุณเจ้าหน้าที่สถานฑูตที่ทำให้ท่านได้รู้ว่าท่านยังไม่ได้บรรลุธรรมบรรลุแทมอะไรหรอก

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

[อ่านต่อ...]

การตรวจ MAU และ Urine albumin ในปัสสาวะ ต่างกันหรือไม่

เรียนอาจารย์สันต์

การตรวจ MAU และ Urine albumin ต่างกันหรือไม่ มีความหมายอย่างไร ใช้ประโยชน์อย่างไรคะ

………………………………………………………………..

ตอบครับ

ทั้ง MAU ซึ่งย่อมาจาก microalbumin และ urine albumin เป็นคำเรียกการตรวจแบบเดียวกันครับ ชื่อ microalbumin เป็นชื่อเก่า ส่วน urine albumin test เป็นชื่อใหม่ วงการแพทย์ก็งี้แหละ มีคนขยันแยะ ไม่มีอะไรทำก็ชอบเปลี่ยนชื่อนู่นเปลี่ยนชื่อนี่แก้เซ็ง พื้นฐานของสองคำนี้เกิดจากการตั้งนิยามระดับอัลบูมินในปัสสาวะว่ามีสองระดับ กล่าวคือหากอัลบูมินในปัสสาวะที่ถ่ายออกมาใน 24 ชั่วโมงวัดได้ 30-300 มก. ก็นิยามว่าเป็นภาวะมีอัลบูมินออกมาในปัสสาวะน้อย (Microalbuminuria) แต่หากมีมากกว่า 300 มก.ก็นิยามว่าเป็นภาวะมีอัลบูมินออกมาในปัสสาวะมากซึ่งมีคำเรียกสามคำคือ Overt albuminuria หรือ macroalbuminuria หรือ proteinuria ทั้งหมดนี้เป็นคำเรียกสิ่งเดียวกัน ดังนั้นบางแล็บถ้าผลตรวจได้ไม่เกิน 300 มก. ก็จะรายงานว่าไมโครอัลบูมินได้ผลบวก แต่ถ้าได้เกิน 300 มก.ก็รายงานว่า proteinuria ได้ผลบวก ทั้งหมดเป็นเรื่องเดียวกัน ต่อมาคนที่คิดว่าตัวเองฉลาดก็มาโวยวายว่าเรียกอย่างนี้มันงี่เง่า ทำให้คนเข้าใจผิดว่าอัลบูมินมีสองขนาดคือเม็ดเล็กเม็ดใหญ่ ทั้งๆที่คำว่าอัลบูมินหมายถึงโมเลกุลชนิดเดียวซึ่งหนักเม็ดละ 2,754.1 g/mol เท่ากันหมด ไม่เอ๊า..ไม่เอา ให้เรียกใหม่ว่า urine albumin test รูดมหาราชเหมือนกันหมด แล้วในวงการแพทย์นี้มีกฎกติกาอยู่ข้อหนึ่งว่า “เด็กที่ร้องเสียงดัง จะได้ดูดนม” (หิ หิ พูดเล่น) ดังนั้น urine albumin test จึงกลายเป็นชื่อใหม่เพียงชื่อเดียวตั้งแต่บัดนั้น เนี่ย..เรื่องมันเป็นยังงี้แหละค่าท่านสารวัตร

ปกติอัลบูมินไม่ควรจะออกมาในปัสสาวะ เพราะมันเป็นโมเลกุลขนาดใหญ่ ตัวกรองของไตจะปล่อยออกมาแต่โมเลกุลขนาดเล็กระดับไม่เกินร้อยกรัมต่อโมล ส่วนอัลบูมินนั้นหนักสองพันกว่ากรัมต่อโมลจะเล็ดลอดผ่านตัวกรองของไตออกมาง่ายๆไม่ได้หรอก ถ้ามันเล็ดลอดออกมาได้ก็แสดงว่าไตเกิด “รั่ว” ซะแล้ว ซึ่งสาเหตุมีความเป็นไปได้สี่อย่างคือ

(1) รั่วๆนิดๆหน่อยๆชั่วครั้งชั่วคราวโดยไม่เป็นโรคอะไร

(2) หากเป็นโรคเบาหวานอยู่แล้ว ก็หมายความว่าเบาหวานกำลังลงไต คือเบาหวานเป็นมากจนไตเริ่มเสียหาย

(3) เป็นโรคไตเรื้อรัง อาจจะระยะเริ่มๆ หรือระยะท้ายๆ ก็แล้วแต่ปริมาณอัลบูมินที่รั่วออกมา

(4) เป็นโรคไตรั่ว หรือโรคนกกระจิบกินลม (nephrotic syndrome)

ประเด็นสำคัญคือคุณจะใช้ประโยชน์จากผลตรวจนี้อย่างไร ประโยชน์ของการตรวจอัลบูมินในปัสสาวะก็คือหากตรวจพบคุณจะได้สำเหนียกว่าไตของคุณกำลังจะเจ๊งแล้วนะ ให้คุณรีบจัดการโรคด้วยการเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตของคุณเสีย ถ้าคุณเป็นเบาหวานอยู่คุณต้องขวานขวายจัดการโรคเบาหวานของคุณให้จริงจังยิ่งขึ้นทั้งการกิน การออกกำลังกาย การลดน้ำหนัก ถ้าคุณไม่ได้เป็นเบาหวานอยู่ก็แสดงว่าคุณกำลังมุ่งหน้าไปสู่การเป็นโรคไตเรื้อรัง คุณต้องรีบปฏิบัติตามมาตรการเพื่อปกป้องไตของคุณเช่น

(1) ต้องระวังไม่ให้ร่างกายตกอยู่ในภาวะขาดน้ำ (dehydration)

(2) อย่าไปรับการฉีดสารทึบรังสี (radiocontrast agents) เพื่อการวินิจฉัยโรคใดๆโดยไม่จำเป็น

(3) อย่ากินหรือฉีดยาที่มีพิษต่อไตโดยไม่จำเป็น เช่นยาแก้ปวดแก้อักเสบในกลุ่มกลุ่ม non steroidal antiinflammatory drugs (NSAID) และกลุ่ม COX2 inhibitors เช่นยา Voltaren ยา Arcoxia ยาลดการหลั่งกรดเช่น omeprazole และยาปฏิชีวนะในกลุ่ม aminoglycosides เป็นต้น ไปหาหมอทุกครั้งพอหมอจะจ่ายยาต้องบอกหมอว่าไตของอิฉันไม่ดีนะ ยาที่มีผลต่อไตขอไม่เอา เมื่อจะไปส่องตรวจลำไส้ใหญ่ก็ต้องบอกหมอว่าเราเป็นโรคไตเรื้อรัง เพราะยาสวนล้างทวารหนักที่มี sodium phosphate (OSP) ทำให้ไตวายได้ ยาที่ใช้บ่อยอื่นๆที่เป็นพิษต่อไตก็เช่น ยาขับปัสสาวะ ยากั้นเบต้า (รักษาความดัน) ยากลุ่ม ACE inhibitors (รักษาความดัน) ยาปฏิชีวนะกลุ่ม Aminoglycosides ยาต้านไวรัส ยาออกฤทธิ์ต่อจิตประสาทที่มี Lithium เป็นต้น

(4) อย่าไปเที่ยวกินยาผงยาสมุนไพรที่ไม่รู้กำพืดเปะปะ เพราะยาสมุนไพรที่ไม่รู้ว่าทำจากอะไรบางสูตรทำให้ไตพังเอาง่ายๆ ถ้าชอบสมุนไพรก็ให้กินสมุนไพรที่ทำจากพืชที่เป็นที่รู้จักกันดีว่าผู้คนกินกันมานานแล้วไม่มีใครเป็นอะไร

(5) ในแง่ของอาหารปกป้องไต งานวิจัย NHANES III ที่ตีพิมพ์ในวารสารโรคไตอเมริกันทำให้เราได้ความรู้ว่าอาหารพืชเป็นหลัก(มังสวิรัติ) ทำให้คนเป็นโรคไตเรื้อรังมีอัตรารอดชีวิตในระยะ 8 ปีมากกว่าคนกินเนื้อสัตว์เป็นหลักถึง 5 เท่า ดังนั้นถ้าไตเริ่มไม่ดี ควรเพิ่มสัดส่วนพืชผักผลไม้ในอาหารและลดเนื้อสัตว์ลง อย่าไปบ้าจี๊กลัวโปตัสเซียมสูง เพราะการคั่งของโปตัสเซียมเป็นปัญหาของคนเป็นโรคไตระยะสุดท้าย (stage V) ที่ไม่ยอมล้างไต ไม่ใช่ปัญหาของโรคไตระยะต้นๆ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Chen X, Wei G, Jalili T, Metos J, Giri A, Cho ME, Boucher R, Greene T, Beddhu S.
   The Associations of Plant Protein Intake With All-Cause Mortality in CKD. Am J Kidney Dis. 2016 Mar;67(3):423-30. doi: 10.1053/j.ajkd.2015.10.018.

[อ่านต่อ...]

ช่วงโควิด19อย่างนี้ metformin เป็นยาเบาหวานที่ดีกว่า

กราบเรียนคุณหมอสันต์

นับตั้งแต่ผมกลับจากแค้มป์ RDBY … ก็ได้เปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตไปตามที่คุณหมอได้สอนอย่างค่อนข้างเคร่งครัด อาหารเปลี่ยนแทบจะ 100% คือมีเนื้อสัตว์เหลืออยู่น้อยมาก ออกกำลังกายด้วยการเดินในสนามที่โรงเรียนข้างบ้านทุกวันวันละ 1 ชั่วโมง น้ำหนักลดลงไป 8 กก. ตอนนี้เลิกยาความดันเลือดไปแล้ว ความดันเดิมตอนไปเข้าแค้มป์ 150/100 ขณะกินยาอยู่ ตอนนี้หยุดยาแล้วความดันอยู่ที่ 130/80 น้ำตาลในเลือดก็ลดลง จนคุณหมอ … หยุดยาเบาหวานไปหนึ่งตัว เหลืออยู่สองตัว คุณหมอบอกว่าถ้าน้ำตาลยังต่ำกว่า 100 ตัวต่อไปที่จะลดคือ metformin เพราะคุณหมอว่ามันทำให้ขาดวิตามินบี.12 แต่ตอนนี้มีโควิดผมกลับไปโรงพยาบาลไม่ได้ แต่น้ำตาลในเลือดก็ลดลงๆ ไม่เคยเกิน 100 บางครั้งต่ำถึง 70 จนกลัวจะเกิดน้ำตาลในเลือดต่ำ จึงอยากปรึกษาคุณหมอสันต์ว่าถ้าผมจะหยุดยาอีกหนึ่งตัวควรจะหยุดตัวไหนดีระหว่าง pioglitazone 15 mg กับ metformin 750 mg และเป็นความจริงหรือเปล่าที่ว่ายา metformin ทำให้วิตามินบี.12 ต่ำควรจะเลิกตัวนี้ก่อน

ขอบพระคุณหมอสันต์ที่ทำให้ผมพบแนวทางการรักษาตัวเอง ซึ่งมันเวอร์คดีมากครับ

…………………………………………………………………..

ตอบครับ

1.. ถามว่ายา metformin (Glucophage) ทำให้ระดับวิตามินบี.12 ต่ำจริงไหม ตอบว่าจริงครับ ความสัมพันธ์ระหว่างการกินยา meformin กับการมีระดับวิตามินบี.12 ในเลือดต่ำผิดปกตินั้นมีอยู่ 22% หมายความว่าในร้อยคนที่กินยา metformin จะมีระดับวิตามินบี.12 ต่ำผิดปกติเสีย 22 คน โดยความสัมพันธ์นี้ยิ่งชัดมากในคนที่กินยาขนาดสูง หรือกินยามานานหลายปี ดังนั้นในกรณีที่กินยา metformin ผมแนะนำให้กินวิตามินบี. 1-6-12 แถมหรือเสริมไปด้วยอย่างน้อยวันละเม็ดก็ยังดี

2. ถามว่าปรับวิธีใช้ชีวิตใหม่หลังจากมาเข้าแค้มป์ RDBY น้ำตาลในเลือดลดลงจนหยุดยาไปได้แล้วหนึ่งตัว กำลังจะหยุดอีกหนึ่งตัว จะหยุด metformin และเก็บยา pioglitazone ไว้ดีไหม ตอบว่าเรื่องรายละเอียดของยานี้หมอท่านใดสั่งยาให้คุณกินก็ปรึกษาหมอท่านนั้นสิครับ ผมหมายถึงหมอเบาหวานที่รักษาคุณอยู่ แต่ถ้าช่วงนี้กลับไปหาหมอไม่ได้และจำเป็นต้องลดยาเพราะน้ำตาลในเลือดต่ำลง ผมแนะนำให้คุณเก็บยา metformin ไว้กินต่อ แต่ไปหยุดยาอีกตัวคือ pioglitazone แทนด้วยเหตุผลว่าตอนนี้กำลังอยู่ในระหว่างการระบาดของโควิด 19 งานวิจ้ยที่ทำช่วงโควิด19 ระบาดนี้ที่อาลาบามา (สหรัฐอเมริกา) พบว่าในบรรดาผู้ป่วยเบาหวานที่ตายๆกันจากโควิด19 เยอะแยะทุกวันนี้ หากเป็นผู้ป่วยเบาหวานที่กินยา metformin อยู่ มีอัตราตายต่ำ คือ 11% ขณะที่หากเป็นผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่ได้กินยา metformin จะมีอัตราตายสูง คือ 23% คือมากกว่ากันเกินสองเท่า พูดง่ายๆว่าคนเป็นเบาหวานหากกินยา metformin อยู่หากติดเชื้อโควิดจะตายน้อยกว่าคนไม่ได้กิน นี่เป็นคุณสมบัติเฉพาะตัวของ metformin ซึ่งยาเบาหวานอื่นๆรวมทั้งอินสุลินก็ล้วนไม่มีผลทำให้ผู้ติดเชื้อตายน้อยลงอย่างนี้

3. ข้อนี้คุณไม่ได้ถาม แต่ผมแถมให้เผื่อท่านผู้อ่านท่านอื่นๆ สิ่งที่ท่านผู้เขียนจดหมายนี้ทำไปเรียกว่าการจัดการโรคเรื้อรัง (chronic disease management) ซึ่งไฮไลท์อยู่ที่การเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิต คือเปลี่ยนอาหาร เริ่มการออกกำลังกายจริงจัง เมื่อตัวชี้วัดเปลี่ยนไปในทางที่ดีขึ้นก็ลดยาลงโดยปรึกษาหารือแพทย์ในรายละเอียดของการลดยาว่าจะลดตัวไหนก่อนหลัง จะลดเท่าไหร่ การจัดการโรคเรื้อรังต้องทำอย่างครอบคลุมไม่เฉพาะการใช้แต่ยา ต้องรวมถึงการเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตด้วย นี่เป็นวิธีเดียวที่จะทำให้หายจากโรคเรื้อรังได้ วิธีอื่นไม่มี ขอให้ท่านผู้อ่านที่มีโรคเรื้อรังอยู่ ไม่ว่าจะเป็นโรคอ้วน ไขมันสูง หัวใจ เบาหวาน ความดัน หรืออัมพาต ให้หันมาลงมือจัดการโรคเรื้อรังของท่านด้วยตัวของท่านเอง ถ้าท่านไม่ทำเองก็จบข่าว เพราะคนอื่นแม้กระทั่งแพทย์ก็ทำแทนท่านไม่ได้ และเมื่อใดก็ตามที่ท่านลงมือทำจริงจัง ก็จะประสบความสำเร็จ ดังเจ้าของจดหมายท่านนี้เป็นตัวอย่าง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Kim J, Ahn CW, Fang S, Lee HS, and Park JS. Association between metformin dose and vitamin B12 deficiency in patients with type 2 diabetes. Medicine (Baltimore). 2019 Nov; 98(46): e17918. Published online 2019 Nov 15. doi: 10.1097/MD.0000000000017918
2. Andrew B. Crouse, Tiffany Grimes, Peng Li, Matthew Might, Fernando Ovalle, Anath Shalev. Metformin Use Is Associated With Reduced Mortality in a Diverse Population With COVID-19 and Diabetes. Frontiers in Endocrinology, 2021; 11 DOI: 10.3389/fendo.2020.600439

[อ่านต่อ...]

เรื่องไร้สาระ (14) เจ้าไม่รักข้า แล้วดีต่อข้าทำไม

ช่วงโควิดนี้หมอสันต์มีเรื่องให้บ้าอยู่หลายเรื่อง รวมทั้งม้าไม้ซึ่งรอการซ่อมแซมหลายตัว พอตั้งท่าจะซ่อมม้า ม้าก็วิ่งมาหากันใหญ่ นับรวมกันได้ตอนนี้มียืนรอและนอนรอต่อคิวอยู่ในห้องเก็บของแล้วรวมทั้งสิ้นสี่ตัวถ้านับตัวที่ไม่มีขาเป็นหนึ่งตัวด้วย กับอีกหนึ่งหัว(ม้า)ที่ยังไม่มีตัว วันนี้อยู่บ้านกรุงเทพเลยทำตัวแรกเสียที่บ้านกรุงเทพนี่แหละ เป็นม้าไม้โยกเยก เข้าใจว่ามาจากทางจีน เพราะเป็นม้าแบบมองโกลออกศึก คาดผ้าคลุมประดับพู่ห้อยหลากสีลายพร้อย สวมอานและบังเหียนหนักแน่น มีมีดดาบรูปพระจันทร์เสี้ยวเสียบอยู่ข้างอานทั้งสองข้างซ้ายขวาข้างละหนึ่งด้าม ฝีมือแกะสลักไม้อยู่ในระดับ ขอโทษ..แข็งกระโด๊ก สีก็ช่างลิเกซะ เขียว แดง น้ำเงิน ส้ม เหลือง เห็นม้าตัวนี้แล้วผมคิดถึงเจ้าหญิงฮัวเจิงในเรื่องมังกรหยกซึ่งผมชอบดูสมัยเป็นแพทย์ฝึกห้ดนอนเวรอยู่ในหอพัก เจ้าหญิงฮัวเจิงเธอเป็นลูกสาวของเจ็งกิสข่าน ราชาของเผ่ามองโกลผู้เกรียงไกร เธอเป็นยอดหญิงบนหลังม้าระดับเยี่ยมวรยุทธ์ แต่มาตกม้าตายตรงที่หลงรักหนุ่มซื่อบื้อแล้วเป็นงงว่าทำไมเขาไม่รักเธอ เจ้าหนุ่มคนนั้นเติบโตมาด้วยกันและสนิทสนมกันมาก ชื่อก้วยเจ๋ง เมื่อรู้ว่าเธออกหัก ทั้งๆที่เป็นนักรบบนหลังม้าเธอก็ไม่วายร้องห่มร้องไห้เป็นเผาเต่าและพิลาปรำพันตัดพ้อต่อว่าก้วยเจ๋งด้วยความไม่เข้าใจว่า

“เจ้าไม่รักข้า แล้วเจ้าดีต่อข้าทำไม”

ซึ่งเจ้าก้วยเจ๋งผู้ซื่อบื้อก็ตอบว่า

“ก็เจ้าดีต่อข้า ข้าก็จึงดีต่อเจ้า”

ฮี่..ฮี่ นิยายเรื่องนี้สอนให้รู้ว่าเกิดเป็นผู้ชายอย่าซื่อบื้อเกินเหตุ เดี๋ยวจะไปทำให้ผู้หญิงเขาอกหักร้องห่มร้องไห้โดยตัวเองไม่รู้ตัวเข้า

กลับมาคุยเรื่องไร้สาระของเราต่อดีกว่า ผมเริ่มต้นการซ่อมโดยพยายามจะทำให้งานแกะสลักที่แข็งกระด้างอ่อนช้อยลงมาสักหน่อย เริ่มที่พู่ผมของม้า แต่พอทำไปได้สองสามเส้นผมก็ถอดใจ เพราะไม้ของม้าตัวนี้เป็นไม้อะไรไม่รู้ที่เนื้อยุ่ยง่าย ไม่แน่นเหมือนไม้สัก คงจะเอาดีไม่ได้ จะอาศัยความคมของสิ่วช่วยรึ สิ่วของผมก็เป็นสิ่วช่างไม้ธรรมดาไม่ใช่สิ่วงานแกะสลักจึงไม่คมพอ ครั้นจะลงทุนซื้อชุดสิ่วแกะสลักก็ใช่ที่เพราะทำโครงการกระจอกซ่อมม้าขี้กะโล้สามสี่ตัวจะถึงขั้นซื้อเครื่องไม้เครื่องมือกันเป็นกล่องเชียวหรือ คิดได้แล้วจึงลดจ๊อบสำหรับม้าตัวแรกลงเหลือแค่ซ่อมกลไกโยกเยกให้ใช้การได้แล้วขัดทาสี กะว่าจะทาสีขาวให้ว่อกไปทั้งตัว คือเปลี่ยน look ให้เป็นม้าแบบยุโรปรู้แล้วรู้รอด พอล้างไม้ ขัดสีฉวีวรรณ ขัดกระดาษทราย พร้อมทาสี แต่แล้วก็เอะใจว่าสีลิเกนี่เวลามันอ่อนลงหน่อยมันก็สวยดีนะ จึงลังเลที่จะทาสีขาวทับ ทับดี ไม่ทับดี เอาไปตากแดดทิ้งไว้ที่หน้าบ้านก่อนรอให้ปัญญาญาณเป็นตัวตัดสิน พอดีหมอสมวงศ์ผ่านมาจึงถามความเห็นเธอดู เธอส่ายหัวด๊อกแด๊ก สรุปว่าลิเกเกินไป รับไม่ได้ เออ เห็นด้วย สมัยนี้ใครเขาจะสนใจม้าขององค์หญิงฮัวเจิงกัน ทำเป็นม้าขาวแบบยุโรปนะดีแล้ว

แต่ใจหนึ่งก็ยังอาลัยลายลิเกอยู่ จึงไปหาซื้อสีน้ำมันรุ่นเก่าแบบอีนาเมลมาทาเพื่อให้พอมองเห็นลายลิเกรางๆอยู่ลึกๆ คือกะจะให้มันเป็นม้าสองบุคลิก หรือม้าสองสัญชาติ กึ่งมองโกล กึ่งยุโรป พอไปหาซี้อสีที่กลางซอยเจ้าของร้านบอกว่าสีรุ่นนั้นมีแต่สีเก่าที่กำลังจะโละสต๊อกจะเอาไหม ถ้าเอาจะลดราคาให้ ผมรีบตกลงซื้อทันที เพราะนอกจากจะประหยัดเงินแล้ว เผื่อทาแล้วภรรยาตำหนิว่าไม่สวยจะได้อ้างได้ว่าก็สีมันเก่าเกินไป หิ หิ

ขณะอยู่ในร้าน เด็กในร้านบอกว่ารถของลุงยางมันแบนแต๊ดเลยนะ ผมออกไปดูก็เห็นล้อหน้าซ้ายแบนแต๊ดจริงสมคำกล่าวหา คงเป็นเพราะแก้มยางแตกจากการที่ผมเบียดขอบฟุตบาทเมื่อเช้านี้ ก็เลยต้องลากเอายางอะไหล่มาเปลี่ยนกันตรงนั้นเลย เด็กในร้านและเจ้าของร้านตามออกมาอนุเคราะห์ช่วยเหลือ ใช้เวลาราวยี่สิบนาทีก็เอารถออกไปต่อได้ เป้าหมายแรกคือร้านยางที่ปากซอย วันนี้โหลงโจ้งหมดไปเกือบสี่พัน ค่าสีค่าพูกันและทินเนอร์ 150 บาท ค่ายางรถหนึ่งเส้น 3800 บาท ฮือ..ฮือ จะโทษใครได้เพราะตัวเองขับรถงุ่มง่ามเอง กว่าจะกลับมาถึงบ้านก็มืด ต้องตามไฟทำโครงการม้าต่อ ทาสีไปได้เกือบจบแล้วเด็กแม่ครัวในบ้านซึ่งเป็นชาวต่างชาติเดินผ่านมาก็ร้องว่า

“อ้าว เดิมมันเป็นสีๆสวยมากอยู่แล้วคุณหมอไปทาสีขาวทับทำไมละ” ผมเธอตอบว่า

“นั่นมันสวยแบบลูกทุ่ง แต่ฉันจะเอาความสวยแบบลูกกรุง”

โปรดสังเกตมีดรูปพระจันทร์เสี้ยวเสียบไว้ที่ข้างอาน

ทาสีจบแล้วจึงถ่ายรูปไว้เป็นหลักฐาน จากม้ามองโกลกลายมาเป็นม้ายุโรป จากความสวยแบบลูกทุ่ง มาเป็นความสวยแบบลูกกรุง กำลังคิดอยู่ว่าจะเอาไปขายหรือไปยกให้ใครดี ขายก็กลัวไม่มีคนซื้อ ให้ก็สงสารคนรับเพราะลายสลักมันไม่ได้สวยงามอ่อนช้อยคลาสสิกอะไร เอาไปตั้งไว้ขี่เองที่บ้านมวกเหล็กละกัน เพราะม้าตัวนี้กลไกโยกเยกแข็งแรงรับน้ำหนักผู้ใหญ่ได้ สมัยผมเด็กๆอยากขี่ม้าโยกเยกแต่ไม่ได้ขี่เพราะพ่อแม่ไม่มีเงินซื้อ พอน้องสาวคลานตามหลังออกมาห่างจากผม 4 ปี พ่อแม่เริ่มมีเงินบ้างก็จึงซื้อม้าโยกเยกให้น้องสาวตัวหนึ่ง วันหนึ่งผมขึ้นไปห้อม้าโยกเยกของเธอเต็มเหยียดจนเสียงดัง กึง กึง กึง เธอร้องลั่นเพราะกลัวม้าเธอพัง ในที่สุดพ่อก็ออกกฎห้ามไม่ให้ผมขี่ม้าโยกเยกเพราะผมโตเกินไปแล้ว แม้จะไม่ได้ขี่ แต่ความสุขในใจเมื่อได้ขี่ม้าโยกเยกยังอยู่ คราวนี้จะได้ขี่สมใจแล้ว

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

[อ่านต่อ...]

โรคเกล็ดเลือดสูงผิดปกติ (Thrombocytosis)

สวัสดีครับคุณหมอ
คุณหมอเป็นอาจารย์ผมทางยูทูป ให้ความรู้ดีมาก ผมเป็นโรคเกล็ดเลือดสูง เคยวูปไปครั้งหนึ่ง แล้วต่อมามึนหัวประจำ ตอนอายุ60ปี ต่อมาไปตรวจเลือด เกล็ดสูง 2.2 ล้าน ผลเลือดอย่างอื่นก็ใช้ได้ ปกติสุขภาพดี แต่เครียดบ่อย และกินน้ำน้อย(น่าเป็นสาเหตุสำคัญของโรคนี้) ปัจจุปันอายุ66 สูง172หนัก52 (ก่อนป่วย56)ความดันประมาณ90-110 ตัวล่าง65-70หัวใจ55-75 เกล็ดเลือดประมาณ 5 แสนกว่า รักษาทั้งแพทย์ร.พ.และแพทย์ทางเลือก (ผมชอบแพทย์ทางเลือกที่ไม่ใช้ยาเคมีมากกว่า)โรคนี้เป็นกันน้อย หาคุณหมอที่รู้จริงยากมาก กินมังสะวิรัส วิ่งช้าๆ30-50นาที เกือบทุกวัน รำกระบองอีก5-10นาที ยึดหลักอาหารสุขภาพ อารมณ์ดี (ไม่เครียด ลูกเป็นออทิสติก ต้องดูแลด้วย แม่บ้านเสียแล้ว) ออกกำลังกาย ขับถ่ายทุกวัน นอนหลับดี 6-7ช.ม. ถ้าว่างผมจะดูยูทูปสูขภาพ & ธรรมะเสมอ พยายามปล่อยวาง นึกถึงความตายว่าใกล้เขามาทุกวัน ทำบุญให้มูลนิธิตามร.พ.มากกว่าไปวัด ไม่ว่าทุกข์หรือสุข เดี๋ยวมันก็จากไป โควิด19 หรือโรคต่างๆ ผมว่าอาจตายน้อยกว่าอุบัติเหตุทั้งหลายก็ได้ เราไม่ควรทุกข์ร้อนเกินไป จริงไหมครับคุณหมอ ถ้าคุณหมอจะแนะนำเพิ่มเติมเรื่องเกล็ดเลือดสูงด้วยก็ยินดีมากครับ

……………………………………………………………………………..

ตอบครับ

มีอีกสองสามท่านเขียนมาถามเรื่องเดียวกัน บางท่านบอกว่าเจาะไขกระดูกแล้วไม่พบอะไรผิดปกติจึงยิ่งทุกข์กังวล ผมขอรวบตอบพร้อมกันเลยนะครับ

โรคเกล็ดเลือดสูงผิดปกติ (thrombocythemia) คืออะไร

คือภาวะที่จำนวนเกล็ดเลือดในร่างกายเพิ่มขึ้นสูงกว่าปกติ (>450,000 ตัวต่อลบ.มม.) ซึ่งยังต้องวินิจฉัยแยกย่อยออกไปตามสาเหตุอีกสองกลุ่ม คือ

สาเหตุของโรค

โรคเกล็ดเลือดสูงเกินมีได้สองแบบ

1. แบบปฐมภูมิ คือเกิดจากการผลิตเกล็ดเลือดในไขกระดูกเพิ่มขึ้นเอง (primary thrombocytosis)
2. แบบทุติยภูมิ คือเป็นโรคอื่นแล้วโรคเหล่านั้นทำให้เกล็ดเลือดสูงขึ้น เพราะเกล็ดเลือดนี้เป็นด่านหน้าของการสนองตอบต่อสิ่งเร้าอย่างหนึ่งของร่างกาย พอเกิดโรคเช่น ติดเชื้อ อักเสบ เลือดออก มะเร็งเม็ดเลือดขาว (CLL, CML) ไขกระดูกเสื่อม เม็ดเลือดแดงมากเกิน และโลหิตจางจากขาดธาตุเหล็ก เป็นต้น ก็จะทำให้เกล็ดเลือดสูงขึ้นแบบทุติยภูมิ เรียกว่า secondary thrombocytosis ปกติแพทย์จะพยายามแยกแยะว่าเป็นแบบไหนก่อนการรักษา เพราะหากเป็นแบบทุติยภูมิก็ต้องไปรักษาโรคที่เป็นต้นเหตุก่อนแล้วเรื่องถึงจะจบได้

อาการโรคเกล็ดเลือดสูง

30% ของผู้ป่วยโรคนี้มักไม่มีอาการ แต่พบโรคนี้จากการตรวจเลือด สำหรับผู้ที่มีอาการ จะมีอาการได้ 3 แบบ คือ

1. อาการจากการอุดตันหลอดเลือดเล็กๆ เช่น ปวดปลายนิ้ว นิ้วเขียว หรือนิ้วปวดแสบปวดร้อนและบวมแดง (erythromelagia) ซึ่งอาการจะหายไปเมื่อกินยาแอสไพริน
2. อาการจากการอุดตันหลอดเลือดใหญ่ เช่นอัมพาตเฉียบพลัน กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ลิ่มเลือดอุดปอด เป็นต้น
3. อาการเลือดออกง่าย เช่น มีรอยจ้ำเขียวใต้ผิวหนังบ่อยๆ หรือเลือดออกทางปาก จมูก กระเพาะ ลำไส้
4. อาการทางระบบประสาท เช่น ปวดหัว ชา อัมพฤกษ์ วิงเวียน บ้านหมุน เป็นลมหมดสติ ตาพร่า ชัก เป็นต้น

การสืบค้นเพื่อช่วยวินิจฉัย

แบ่งเป็นสี่ขั้นตอน คือ

ขั้นตอนที่ 1. ตรวจนับเม็ดเลือด (CBC) หากมีเกล็ดเลือดมากกว่า 450,000 ตัวต่อลบ.มม.ก็วินิจฉัยว่าเป็นเกล็ดเลือดสูง แต่ยังไม่ทราบสาเหตุ

ขั้นตอนที่ 2. เจาตรวจไขกระดูก หากพบเซลตัวแม่ของเกล็ดเลือด (megakaryocytes) เพิ่มมากขึ้นก็แสดงว่าเป็นโรคเกล็ดเลือดเพิ่มสูงแบบปฐมภูมิ

ขั้นตอนที่ 3. ตรวจหายีนผิดปกติ (mutated) ที่ทำให้เกิดโรคนี้ชื่อ JAK2, CALR, หรือ MPL หากพบก็ช่วยบอกว่าเกล็ดเลือดต่ำแบบปฐมภูมิ เพราะ 90% ของผู้ป่วยมักมียีนผิดปกติเหล่านี้

ขั้นตอนที่ 4. ทำการสืบค้นอื่นๆเพื่อหาโรคที่อาจเป็นสาเหตุให้เกล็ดเลือดสูง เช่น ติดเชื้อ อักเสบ เลือดออก มะเร็งเม็ดเลือดขาว (CLL, CML) ไขกระดูกเสื่อม เม็ดเลือดแดงมากเกิน และโลหิตจางจากขาดธาตุเหล็ก เป็นต้น

การรักษา

1. ถ้าพบโรคที่เป็นสาเหตุของเกล็ดเลือดสูงแบบทุติยภูมิ เช่น ติดเชื้อ อักเสบ เลือดออก เป็นมะเร็ง โลหิตจางจากขาดธาตุเหล็ก ม้ามโต หรือตัดม้ามมา เป็นต้น ก็ทำการรักษาโรคต้นเหตุก่อน แล้วเกล็ดเลือดจะลดลงมาปกติเอง
2. ถ้าไม่มีอาการ และไม่พบโรคอื่น ก็ไม่ต้องรักษาอะไร แค่ติดตามดูเชิงไปด้วยการเจาะเลือดดูทุกปี เฝ้าดูว่าม้ามโตขึ้นหรือเปล่า ยกเว้นถ้าเกล็ดเลือดสูงกว่า 1 ล้านตัวต่อลบ.มม. ก็เป็นประเพณีนิยมว่าควรให้กินแอสไพริน (65 มก.ต่อวัน) เพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดหลอดเลือด ส่วนการให้ยากดไขกระดูกเพื่อลดการสร้างเกล็ดเลือดนั้น ไม่ได้ประโยชน์มากไปกว่าให้แอสไพรินอย่างเดียว
3. ถ้าโรคเป็นมากถึงระดับมีอาการรุนแรง แพทย์อาจให้ยากดการสร้างเกล็ดเลือด เช่นยา hydroxyurea และยา anagrelide ยาเหล่านี้มีข้อเสียคือให้กินแล้วมักจะต้องกินกันต่อไปไม่สิ้นสุดและมีผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์มาก ในรายที่รุนแรงมากอาจใช้มาตรการฉุกเฉินเป็นครั้งคราวโดยถ่ายเอาเลือดออกมาแยกเอาเกล็ดเลือดทิ้งแล้วเอาเลือดที่เหลือใส่กลับคืนให้ใหม่ (plateletpheresis)

ในภาพรวมโรคเกล็ดเลือดสูงเป็นโรคที่มีคนเป็นกันน้อยมาก เรียกว่าเป็นโรคลึกลับหายาก และยังไม่มีวิธีรักษาจำเพาะ แต่ผมพอให้ข้อมูลให้อุ่นใจได้อย่างหนึ่งว่างานวิจัยอัตรารอดชีวิตในสิบปีของคนเป็นโรคนี้มีอัตรารอดชีวิตได้ถึง 80% ซึ่งก็ใกล้เคียงกับคนปกติ ดังนั้นคนเป็นโรคนี้ไม่ต้องไปวิตกกังวลถึงอนาคตมากเกินไป

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Tefferi A, Barbui T. Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2017 update on diagnosis, risk-stratification, and management. Am J Hematol. 2017 Jan. 92 (1):94-108.
2. Lee HS, Park LC, Lee EM, Lee SJ, Shin SH, Im H, et al. Incidence Rates and Risk Factors for Vascular Events in Patients With Essential Thrombocythemia: A Multicenter Study From Korea. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2011 Nov 14.
3. Shrestha R, Giri S, Pathak R, Bhatt VR. Risk of second primary malignancies in a population-based study of adult patients with essential thrombocythemia. World J Clin Oncol. 2016 Aug 10. 7 (4):324-30.
4. Yogarajah M, Tefferi A. Leukemic Transformation in Myeloproliferative Neoplasms: A Literature Review on Risk, Characteristics, and Outcome. Mayo Clin Proc. 2017 Jul. 92 (7):1118-1128.
5. Tefferi A, Fonseca R, Pereira DL, Hoagland HC. A long-term retrospective study of young women with essential thrombocythemia. Mayo Clin Proc. 2001 Jan. 76(1):22-8.
6. Godfrey AL, Campbell PJ, MacLean C, et al. Hydroxycarbamide Plus Aspirin Versus Aspirin Alone in Patients With Essential Thrombocythemia Age 40 to 59 Years Without High-Risk Features. J Clin Oncol. 2018 Aug 28. JCO2018788414.

[อ่านต่อ...]