อีโอซิโนฟิลสูง (eosinophilia) ช้าๆได้พร้าเล่มงาม

คุณหมอสันต์ครับ

ขอปรึกษาเรื่อง eosinophil สูง เป็นมาปีกว่า เริ่มสูงเมื่อเจาะเลือด 3/4/61 Eosinophil = 11.2 ตอนนั้นมีตับอักเสบ SGPT 123 กินยาลูกกลอนอยู่ พอหมอให้หยุดยาลูกกลอน 13/11/61  Eosinophil = 18.3 1/5/62 ผล SGPT = 53, Eosiniphil = 15.1 และตรวจ HBsAg-ve, antiHBS+ve เดิมSGPT=123, 23/3/62,Eosiniphil14.2, 28/3/62​  Eosinophil=14.2 คำถามคือ ​Eosiniphil สูงเพราะอะไรครับ ควรทำอย่างไรต่อไป
ขอบคุณครับ

...............................................

ตอบครับ

     อีโอซิโนฟิลสูงมีสองแบบ แบบเกิดขึ้นโดยหาสาเหตุไม่ได้เรียกว่า primary eosinophilia แบบนี้ไม่ต้องรักษา แค่ดูเชิงไปก่อน เว้นเสียแต่หากมีความเสียหายที่อวัยวะใดร่วมด้วยก็แก้ปัญหาปลายเหตุเอาที่อวัยวะนั้น อีกแบบหนึ่งเกิดขึ้นโดยมีสาเหตุภายนอก เรียกว่า secondary eosinophilia แบบนี้การรักษามุ่งไปที่แก้ไขสาเหตุ แล้วอีโอซิโนฟิลจะกลับมาเป็นปกติเอง 

     สาเหตุภายนอกที่ทำให้อีโอซิโนฟิลสูงนี้ ผมจะเล่าให้ฟังเท่าที่ผมจำได้จากการท่องคำย่อสมัยเป็นนักเรียนแพทย์เท่านั้นนะผมใช้คำท่องว่า CHINA อันได้แก่

     C = Connective tissue disease โรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน เช่นโรค SLE, โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคหนังแข็ง เป็นต้น

     H = Helminthic infection คือการติดเชื้อพยาธิโดยเฉพาะอย่างยิ่งพยาธิตัวแบนและพยาธิหอยโข่ง

     I = Idiopathic hypereosinophilic syndrome [HES] หมายถึงอีโอซิโนฟิลสูงชนิดไม่ทราบสาเหตุ ซึ่งไม่ต้องรักษา ยกเว้นทำให้อวัยวะเสียหายก็ค่อยรักษาไปตามอาการ

     N = Neoplasia ก็คือเนื้องอก โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื้องอกของระบบเลือดและน้ำเหลือง

     A = Allergies คือการแพ้ต่างๆไม่ว่าจะแพ้ยา แพ้อาหาร แพ้อากาศ

     ในแง่ของการสืบค้นเพื่อวินิจฉัยโรค ผมดูผลเลือดที่คุณส่งมาให้แล้วเห็นว่าอีโอซิโนฟิลสูงเกิดขึ้นในเวลาไล่ๆกับการเกิดตับอักเสบซึ่งเกิดในเวลาไล่ๆกับการกินสมุนยาไพร เมื่อตามดูผลเลือดสามครั้งในหนึ่งปีครึ่งที่ผ่านมาทั้งภาวะตับอักเสบและอีโอซิโนฟิลที่สูงมีแนวโน้มลดลงหลังหยุดยาสมุนไพร แม้ว่าอีโอซิโนฟิลลดลงไม่ทันอกทันใจเท่าไหร่ในการเจาะเลือดครั้งสุดท้าย แต่ก็ถือได้ว่านี่เป็นธรรมดาของอีโอซิโนฟิลที่สูงเพราะแพ้ยาที่งานวิจัยหลายชิ้นล้วนบ่งชี้ว่ามักจะลดลงช้าแม้จะหยุดยาไปนานแล้ว ดังนั้นผมแนะนำว่าเนื่องจากคุณไม่มีอาการผิดปกติของอวัยวะอะไรให้เห็น ควรจะใช้นโยบายช้าๆได้พร้าเล่มงามคือตามดูมันไปอย่างใจเย็นๆก่อน ไม่ต้องรีบไปสืบค้นเพิ่มเติม

     ในกรณีที่ตามดูไปอีกหกเดือนหรือหนึ่งปีแล้วหากอีโอซิโนฟิลมีแนวโน้มกลับมาสูงขึ้นหรือมีอาการผิดปกติของอวัยวะใดให้เห็น ก็ค่อยคิดอ่านสืบค้นหาสาเหตุจริงจัง วิธีสืบค้นก็ต้องทำเป็นขั้นตอนดังนี้

     1. วินิจฉัยแยกภาวะแพ้ยาและอาหารก่อน ซึ่งคุณก็ได้ทำไปแล้ว

     2. วินิจฉัยแยกการติดเชื้อพยาธิ อย่างน้อยๆต้องแน่ใจว่าไม่มีภาวะติดเชื้อพยาธิสำคัญสองตัวคือพยาธิตัวตืด (Taenia) และพยาธิหอยโข่ง (Angiostrongylus cantonensis) การตรวจอุจจาระดูไข่พยาธิไม่ค่อยมีประโยชน์นักเพราะพยาธิหอยโข่งไม่ไข่ออกมาในอุจจาระ ส่วนพยาธิตัวตืดนั้นถึงจะไข่ออกมาในอุจจาระแต่ก็ไม่ได้ไข่ทุกวันทำให้ความไวของการตรวจไม่ร้อยเปอร์เซ็นต์ หมายความว่าตรวจได้ผลลบก็ยังมีพยาธิได้ การตรวจวินิจฉัยที่ดีจึงต้องตรวจอุจจาระด้วยและตรวจเลือดด้วยวิธีที่เรียกว่า immunodiagnosis สำหรับพยาธิแต่ละชนิดด้วย ซึ่งวิธีตรวจแบบนี้โรงพยาบาลทั่วไปทำไม่ได้ ถ้าจะเอาให้ชัวร์ๆก็ต้องไปตรวจที่รพ.เวชศาสตร์เขตร้อนโน่น

     ในกรณีที่มีอาการปัสสาวะเป็นเลือดด้วยและเคยไปอาฟริกามาภายในสองปีนี้ ก็ต้องตรวจปัสสาวะหาไข่พยาธิ Schistosoma hematobium ด้วยอีกตัวหนึ่ง

     3. ตรวจเลือดวินิจฉัยแยกโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันทั้งหลาย รวมทั้งโรค SLE และโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์

     4. ถ้าตรวจสามอย่างข้างต้นแล้วยังหาสาเหตุไม่เจอ ผมแนะนำว่าไหนๆก็ไหนๆแล้วให้ทำ Total body CT คือเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ทั้งตัว หมอคนอื่นอาจจะไม่เห็นด้วยและว่าหมอสันต์บ้าทำเกินกว่าเหตุ แต่ที่ผมแนะนำอย่างนี้เพราะมีหลายโรคที่อีโอซิโนฟิลสูงจะเกิดรอยโรค (defect) บนอวัยวะหลากหลาย เช่น ปอด ท้อง สมอง กระดูกเชิงกราน ดังนั้นการตรวจซีที.ทั้งตัวจึงเวอร์คสุด เช่น

(1) การติดเชื้อพยาธิที่ตับเช่น Fasciola hepatica จะเห็นภาพรอยโรคที่ตับ

(2) การติดเชื้อราเช่น Coccidioidomycosis จะเห็นภาพรอยโรคที่ปอด

(3) มะเร็งต่อมน้ำเหลืองมักมีรอยโรคให้เห็นเป็นก้อนในช่องท้อง

(4) พยาธิบางชนิดไปฝังตัวอ่อนไว้ในที่เร้นลับ เช่นในสมอง ในกล้ามเนื้อไกลๆเช่นที่กล้ามเนื้อน่องโน้น ถ้าไม่ตรวจดูภาพซีที.ทั้งตัวก็ไม่เห็น 

     5. ถ้าทำทั้งหมดนี้แล้วยังไม่พบอะไรผิดปกติก็กลับบ้านนอน ปิดเคส จบข่าว ซึ่งส่วนใหญ่ก็จะไม่มีอะไรในก่อไผ่ยืดเยื้อต่อไปในภายหน้าดอก แต่มีส่วนน้อยส่วนหนึ่งอาจจะมีปัญหาขึ้นที่อวัยวะบางอวัยวะ ถึงตอนนั้นก็ค่อยมาแก้ไขปัญหาเอาแบบเฉพาะหน้า คือรักษาไปตามอาการ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์