จะถอนพิษเฉียบพลันของ paracetamol ได้อย่างไร
(ภาพวันนี้ / เช้าวันหนึ่งในฤดูร้อนที่มวกเหล็กวาลเลย์ โปรดสังเกตเหงื่อแตก เพราะเพิ่งเดินขึ้นเขามา)
(กรณีอ่านจากเฟซบุ้คกรุณาคลิกภาพข้างล่าง)
คุณหมอที่เคารพ
ฉุกเฉินค่ะ ลูกหนูอายุสองขวบกินยาน้ำแก้ไข้พาราซีตามอลของพี่เขาไปจนหมดขวด กินตอนเที่ยงวันนี้ หนูพาไปโรงพยาบาล หมอไม่ได้ล้างท้อง แต่ให้น้ำเกลือเป็นซองและยาเม็ดดำมาบดกิน ให้กลับมาสังเกตอาการที่บ้านแล้วนัดอีกวันพรุ่งนี้เช้า หนูไม่สบายใจขอปรึกษาคุณหมอว่าควรจะทำอย่างไรดี
……………………………………..
ตอบครับ
1.. คำถามของคุณคือวิธีรักษาพิษของยาพาราเซ็ตตามอล เด็กกินสารพิษตอนประมาณเที่ยงวัน นี่มันหกโมงเย็น ก็ผ่านมา 6 ชั่วโมงแล้ว
ก่อนอื่นผมขอคำนวณน้ำหนักเด็กก่อนนะ เพราะตัวเองไม่ใช่หมอเด็กคิดในใจไม่ได้ คำนวณจากสูตรสมัยผมเรียนวิชาเด็ก คือ “2 คูณอายุปี บวกแปด” ก็ 2 คูณ 2 เป็นสี่ บวก 8 เป็น 12 กก.
แล้วก็มาคำนวณว่ากินยาไปมากถึงระดับเป็นพิษรุนแรงหรือเปล่า กล่าวคือหลักวิชามีว่าพิษพาราเซ็ตตามอลจะเกิดขึ้นแน่นอนหากินยามากกว่า 200 mg/kg หมดในเวลาไม่เกิน 24 ชั่วโมง ดังนั้นระดับพิษสำหรับลูกคุณก็คือ 12×200 หรือ 2400 มก.ก็คือ 2.4 กรัม
แล้วก็มาดูว่าในน้ำยาที่กินมีเนื้อยาพาราเซ็ตตามอลเท่าไร ปกติเขาใส่มาสองความเข้มข้น คือ 125 กับ 250 มกต่อช้อนชา คิดทางร้ายไว้ก่อนว่ายาที่เด็กกินเป็นแบบความเข้มข้นมาก หากจะกินให้ถึงระดับเกิดพิษแน่นอนซึ่งต้องกินระดับ 2.4 กรัม ก็คือจะต้องกิน ยาหนึ่งกรัมได้จากน้ำยา 4 ช้อนชาใช่ไหม คือผมคิดจาก 1000/250 = 4 หากจะกิน 2.4 กรัมก็ต้องกิน 10 ช้อนชา นี่ลูกคุณกินเข้าไปทั้งขวดซึ่งมี 60 ซีซี. (คือขวดยาเด็กมันจุ 60 ซีซี.) ก็คือกินเข้าไป 12 ช้อนชา เพราะหนึ่งช้อนชามี 5 ซีซี. จึงกินเข้าไปเกินระดับที่จะเป็นพิษต่อตับแน่นอน ตามหลักวิชาแพทย์ก็คือต้องให้ยาแก้พิษทันทีในเวลาไม่เกิน 8 ชั่วโมง
การรักษาปกติหากมาในเวลาไม่เกิน 4 ชั่วโมงหมอเขาจะใส่สายยางล้างท้องแล้วใส่ถ่านบดหรือ activated charcoal เข้าไปดูดพิษยา แต่นี่มัน 6 ชั่วโมงผ่านไปแล้วหมอเขาจึงไม่ล้างท้อง หลังจากนั้นปกติหมอเขาจะเจาะเลือดดูระดับพาราเซตตามอลในเลือดว่ามันสูงแค่ไหน ดูด้วยว่ามันกำลังเพิ่มขึ้นหรือมันกำลังลดลงก่อนที่จะตัดสินใจรักษา แต่นี่มันผ่านไป 6 ชั่วโมงแล้ว จะมามัวรอดูผลเลือดคงไม่ทันการแล้วละ ต้องรักษาแบบฉุกเฉินทันที เพราะงานวิจัยบอกว่าหากให้ยาแก้พิษได้ทันใน 8 ชั่วโมง จะป้องกันพิษต่อตับได้ 100% ตัวยาแก้พิษมาตรฐานก็คือ NAC หรือ N acetyl cysteine ซึ่งต้องให้กันแบบหยอดเข้าหลอดเลือดดำทางสายน้ำเกลือ
2.. ถามว่ากรณีที่หมอให้กลับบ้านแล้วโดยไม่ได้รับยาแก้พิษอะไรเลยควรจะทำอย่างไรต่อ ตอบว่าผมแนะนำให้คุณติดต่อศูนย์พิษวิทยารามาธิบดี โทร 1367 (24 ชม) แล้วทำตามเขาแนะนำว่าจะให้ไปโรงพยาบาลไหนที่ใกล้บ้านที่สุด เพราะไม่ใช่ว่าทุกโรงพยาบาลจะมียา NAC ไว้ฉีดแก้พิษ หากไปในที่ที่เขาไม่มียาหรือไปเจอหมอที่ถามว่ามียาแก้พิษพาราเซ็ตตามอลอยู่ในโลกนี้ด้วยเหรอ? ก็..จบข่าว
3.. ถามว่าในกรณีที่ไม่มีโอกาสได้ยาฉีด มีวิธีอื่นไหม ตอบว่าก็มีงานวิจัยใช้ NAC แบบยากินในขนาด 140 mg/kg ทันทีแล้วสี่ชั่วโมงต่อมาให้อีก 70 mg/kg ทุกสี่ชั่วโมงจนครบ 17 ครั้ง อย่างไรก็ตามแม้ว่ายา NAC แบบกินจะหาง่ายเพราะมันเป็นยาละลายเสมหะที่ใครก็หาซื้อบนโต๊ะได้ และกินหลังหลัดๆหรือแม้แต่กินพร้อมพาราเซ็ตตามอลก็ยังได้ แต่ผมก็ไม่แนะนำให้คนทั่วไปรักษาพิษของพาราเซ็ตตามอลด้วยตนเองยกเว้นเพื่อแก้ขัดเฉพาะหน้าขณะเดินทางไปโรงพยาบาลเท่านั้น เพราะพิษของพาราเซ็ตตามอลนี้มันเป็นเรื่องใหญ่ พลาดท่าเสียทีก็ตับวาย ต้องไปขวานขวายผ่าตัดเปลี่ยนตับ หรือไม่ก็..ตาย เด๊ดสะมอเร่
4.. อันนี้ไม่เกี่ยวกับคุณ แต่ผมเขียนไว้เผื่อมีหมอที่เป็นแฟนบล็อกและยังอยู่ในวัยหากินอยู่เวร ER อยากจะทบทวนความรู้เรื่องการฉีด NAC แก้พิษพาราเซตามอล ว่าวิธีคลาสสิกที่ใช้กันมานานแล้วมีอยู่อันเดียวคือของหมอ Prescott คือฉีด NAC ทางหลอดเลือดดำ (IV) ตูมเดียว 150 mg/kg จบในช่วงเวลา 15 นาที ตามด้วย 50 mg/kg ใน 4 ชม.ต่อมา ตามด้วย 100 mg/kg ในช่วงเวลา 16 ชม รวมโด้สโหลงโจ้ง 300 mg/kg จบในเวลา 20 ชม. 15 นาทีไม่ขาดไม่เกิน หลังจากนั้นหากมีเหตุให้ต้องให้ต่อก็ให้ในขนาด 6.25 mg/kg/hr (คนรุ่นหลังที่กลัวผลข้างเคียงของตัว NAC เองได้ปรับวิธีให้เป็น 150 mg/kg ในช่วงเวลา 60 นาทีแทนที่จะเป็น 15 นาที แล้วพบว่าได้ผลดีพอๆกัน)
ก่อนจบ อย่าลืม! ศูนย์พิษวิทยา รามาธิบดี โทร 1367 (24 ชม.)
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
- Prescott L., Illingworth R., Critchley J., Stewart M., Adam R., Proudfoot A. (1979) Intravenous N-acetylcystine: the treatment of choice for paracetamol poisoning. Br Med J 2: 1097–1100
- Kerr F., Dawson A., Whyte I., Buckley N., Murray L., Graudins A., et al. (2005) The Australasian clinical toxicology investigators collaboration randomized trial of different loading infusion rates of N-acetylcysteine. Ann Emerg Med 45: 402–408
