เป็นเรื่องจริงหรือไม่ที่ว่าทำ IF แล้วจะตายมากขึ้น 91%

(ภาพวันนี้ / ป้ายทางเข้าบ้านหมอสันต์ ผุพังไปด้วยชราภาพ)

(กรณีอ่านจากเฟซบุ้ค กรุณาคลิกภาพข้างล่าง)

ปกติผมไม่ตอบคำถามเรื่องที่ร่อนกันในอินเตอร์เน็ทว่าอะไรจริงไม่จริง เพราะถ้าทำอย่างนั้นบล็อกนี้ก็จะไม่เหลือเวลามาทำสิ่งที่เป็นวัตถุประสงค์หลักของบล็อกคือให้ความรู้เรื่องการป้องกันและพลิกผันโรคด้วยตนเอง แต่วันนี้ขอยกเว้นกฎซะหนึ่งวัน เพราะมีคำถามเรื่องนี้เข้ามามาก หลายท่านที่ถามก็เป็นแฟนพันธ์แท้ของบล็อกมานานแบบว่าถ้าไม่ตอบก็คงจะผิดใจกัน ตัวคำถามมีอยู่ว่า ที่สมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) ได้ตีพิมพ์งานวิจัยที่สรุปได้ว่าการงดอาหารแบบ IF <8 ชม (คือมีช่วงเวลากินไม่เกิน 8 ชม.) ทำให้ตายจากโรคหัวใจหลอดเลือดเพิ่มขึ้น 91%นั้น..จริงหรือไม่? ถ้าไม่จริงทำไมเผยแพร่ออกมา? ใครเป็นสปอนเซอร์งานวิจัย มีนอกมีในหรือไม่?”

………………………………………

ตอบครับ

1.. ถามว่าเรื่อง IF ทำให้ตายมากขึ้น 91% นี้เป็นผลวิจัยของ AHA จริงหรือเปล่า ตอบว่าไม่ใช่หรอกครับ ยังไม่นับเป็นหลักฐานวิทยาศาสตร์ด้วยซ้ำไป เพราะมันเป็นแค่โปสเตอร์ติดตามบู้ทหน้าห้องประชุม EPLC ประจำปี 2024 ของ AHA เมื่อเดือนมีค.นี้ ซึ่งประชุมกันที่เมืองชิคาโก ไม่ใช่ผลวิจัยที่ได้รับการตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์มาตรฐานแบบงานวิจัยทั่วไป

ตรงนี้ผมขยายความนิดหนึ่ง คือในการประชุมวิชาการของแพทย์ปกติจะมีการระดมเชื้อเชิญว่าใครมีงานวิจัยใหม่ๆดีๆจะนำเสนอบ้าง ส่วนใหญ่มักจะเป็นงานวิจัยที่วารสารการแพทย์เขารับตีพิมพ์แล้วแต่กำลังรอคิวพิมพ์อยู่จึงจะได้รับเข้าบรรจุเป็นเรื่องที่จะเสนอในที่ประชุม นั่นเป็นเหตุผลว่าทำไมแพทย์ชอบไปประชุมวิชาการ เพราะจะได้รู้อะไรใหม่ๆก่อนที่วารสารจะตีพิมพ์ คือรู้ล่วงหน้าประมาณ 1-2 ปี ส่วนงานวิจัยที่ไม่ถึงขั้นที่เขาจะรับเข้านำเสนอในที่ประชุม ก็มีทางไปสองทาง ก็คือขอใช้พื้นที่หน้าห้องประชุมติดเป็นโปสเตอร์ ถ้าขอฟรีไม่ได้ก็ขอเช่าพื้นที่หน้าห้องประชุมเพื่อติดโปสเตอร์ให้คนมาอ่าน พื้นที่หน้าห้องประชุมนี้จะต้องเช่ากันในราคาแพงเอาเรื่องอยู่ เพราะบริษัทยา บริษัทเครื่องมือ จะมารุมมาตุ้มตั้งบู้ทส่งเสริมการขายสินค้าของเขาให้กับเหล่าแพทย์ซึ่งถือว่าเป็นลูกค้าสำคัญในธุรกิจนี้

2. ถามว่าถ้าไม่ใช่ผลวิจัยจริงทำไมเผยแพร่ออกมา หิ หิ ตอบว่าในการประชุมวิชาการสำหรับแพทย์นี้ มันต้องมีการโฆษณาล่อตะเข้ให้ทั้งแพทย์และบริษัทยามาร่วมการประชุม เพราะมันเป็นรายได้หลักขององค์กรผู้จัดทั้งขึ้นทั้งล่อง แพทย์มาก็ได้ค่าลงทะเบียน บริษัทยามาก็ได้ค่าขายบู้ทแสดงสินค้า ได้ค่าตั้งโปสเตอร์ ในการโฆษณาการประชุมก็ทำคล้ายๆกับงานมหกรรมประกวดภาพยนต์ที่เมืองคานส์ คือต้องมีการออกข่าวเป็นหนังสือพิมพ์และทำวิดิโอคลิปที่เล่าเฉพาะการประชุมนี้ในแต่ละวันแบบวันต่อวันเลยว่ามันน่าตื่นเต้นน่าติดตามเพียงใด คนเขียนหนังสือพิมพ์นี้ก็จ้างนักข่าวอาชีพเขียนให้ เพราะถ้าให้แพทย์เขียนก็จะไม่มีใครมาประชุม ให้นักข่าวเขาเขียนอะไรก็ได้ที่ดึงคนให้มาร่วมประชุมแยะๆ ถ้าคุณสังเกตให้ดีเขาจะมีห้อยท้ายตัวเล็กๆไว้ท้ายหนังสือพิมพ์ว่าทั้งหมดนี้เป็นความเห็นของผู้เขียน ไม่เกี่ยวอะไรกับองค์กรผู้จัดประชุม ข่าวที่คุณได้มาก็ได้มาจากหนังสือพิมพ์แบบนี้แหละครับ ซึ่งหากใครอยากจะให้เรื่องไหนดังมากเป็นพิเศษก็ไปจ้างสำนักข่าวยักษ์ใหญ่ให้หยิบเอาข่าวหนังสือพิมพ์นี้ไปตีข่าวอีกทอดหนึ่ง

3.. ถามว่าใครเป็นสปอนเซอร์ มีผลประโยชน์ทับซ้อนหรือเปล่า ตอบว่าตรงนี้คุณรู้ไปก็ไม่ได้ประโยชน์ดอกครับ เพราะสมัยนี้เขามีวิธีแหกตาที่แยบยล สมมุติว่าผมเป็นบริษัทขายสินค้าต้องการจ้างทำวิจัยส่งเสริมการขาย ผมไม่จ้างตรงๆดอก ผมไปจ้างมูลนิธิที่เป็นกลางให้สปอนเซอร์งานวิจัยแทน บางครั้งก็ไปจ้างมูลนิธิในประเทศอื่นเป็นสปอนเซอร์ให้จะได้ห่างๆตัวหน่อย แต่มาใช้ข้อมูลวิจัยในประเทศของตัวเองที่ตัวเองอยากให้ใช้ ซึ่งสำหรับวงในหากเห็นแค่นี้เขาก็พยักหน้าว่าเข้าใจแล้ว..ว

4.. ถามว่าแล้วที่โปสเตอร์นี้บอกว่าทำ IF แล้วจะตายมากขึ้น 91% นั้นจริงไหม ตอบว่าไปสรุปอย่างนั้นไม่ได้ดอกครับ เพราะมันไม่จริงในสามขั้นตอน

ก่อนจะลงไปรายละเอียดขอนิยามศัพท์ให้เข้าใจตรงกันก่อนนะวาการอดอาหารเป็นช่วงๆแบบอดสลับกับกินนี้ภาษาหมอเรียกว่า time restricted eating (TRE) ซึ่งตรงกับที่คนสมัยนี้เรียกว่า intermittent fasting (IF) ซึ่งนิยมเขียนเป็นตัวเลขเศษส่วนเช่น IF16/8 ตัวเลขตัวหน้าแปลว่าเวลาอด ตัวเลขตัวหลังแปลว่าเวลากิน แต่ในงานวิจัยนี้เขาเรียกด้วยวิธีเขียนแบบที่เขาคิดขึ้นมาเองใหม่เป็นตัวเลขตัวเดียวว่า IF<8 ชม. ซึ่งเขาแปลว่ามีเวลากินไม่เกิน 8 ชม. เข้าใจตรงกันนะ ย้ำ IF<8 ของงานวิจัยนี้เท่ากับ IF16/8 ของชาวบ้าน ดูให้ดีนะ เพราะวิธีเรียกชื่อไม่ให้เหมือนชาวบ้านก็เป็นวิธีจงใจให้คนอ่านให้เข้าใจผิดได้แบบหนึ่ง ดังนั้นผมจะเขียนแบบงานวิจัยนี้นำหน้า แล้วเขียนแบบที่คนทั่วไปคุ้นเคยเป็นตัวเอียงไว้ในวงเล็บประกบข้างหลัง เช่น IF<8 (IF16/8) เพื่อป้องกันท่านงงหรือเข้าใจผิด

การจะรู้ความจริง ต้องตามไปดูก่อนว่าเนื้อแท้ของการวิจัยนี้เขาทำมาอย่างไร เป็นงานวิจัยที่มีคุณภาพมากแค่ไหน ซึ่งผมตามไปดูข้อมูลดิบมาให้แล้วเพื่อให้ท่านผู้อ่านเข้าใจเรื่องนี้ให้ถูกต้อง พบว่ามันมีเหตุให้เชื่อถือไม่ได้อยู่สามประเด็น คือ

4.1.. มันเป็นการวิจัยแบบ retrospective match case control study ซึ่งเป็นงานวิจัยระดับต่ำมีปัจจัยกวนมากยังเอามาใช้ประโยชน์ไม่ได้ หมายความว่าเป็นการย้อนไปเอาข้อมูลเก่าในอดีต ซึ่งทั้งหมดนี้ไม่ได้เกี่ยวอะไรกันเลยกับคนที่จงใจทำ IF ที่ฮิตกันอยู่สมัยนี้นะครับ คนละเรื่องกันเลย คืองานวิจัยนี้เขาไม่ได้ทำวิจัยจริงๆอย่างที่เราเข้าใจดอก แต่เขาไปเปิดอ่านผลสำรวจสำมะโนสุขภาพประชากรสหรัฐฯ (NHANES) ปี 2003-2018 คือย้อนไปยี่สิบปีที่แล้วนู่นเชียวซึ่งสมัยโน้นคนยังไม่รู้จักคำว่า IF ด้วยซ้ำไป คือเขาไปเปิดดูผลสำรวจสำมะโนประชากรตั้งแต่ยี่สิบปีก่อนซึ่งสำรวจด้วยแบบสอบถาม แล้วเลือกจดบันทึกมาเฉพาะคนที่มีข้อมูลครบสองวัน (ย้ำ 2 วันเท่านั้น) โดยเจาะจงบันทึกชั่วโมงแรกของวันที่เริ่มเปิดปากกิน และบันทึกชั่วโมงสุดท้ายของวันนั้นที่ปิดปากเลิกกิน แล้วเอาข้อมูลที่ได้มาจำแนกคนออกเป็นกลุ่มๆ คนที่นับชั่วโมงเปิดปากกินจากชั่วโมงแรกถึงชั่วโมงสุดท้าย หากนับได้น้อยกว่ากว่า 8 ชั่วโมงก็จัดให้เป็นพวก IF<8 ชม.(IF16/8) ไม่รู้แหละ สองวันนั้นผู้ตอบแบบสอบถามอาจจะไม่สบายกินอะไรไม่ลงจึงงดกินไปมื้อก็จะถูกนับเป็นพวก IF<8 ชม.(IF16/8)หมด ย้ำอีกที่ว่าไม่เกี่ยวอะไรกับคนที่ทำ IF ทุกวันนี้นะ ไม่เกี่ยวกันเลย หรือช่วงนั้นสมมุติว่าบางคนต้องไปล้างไตตอนบ่ายจึงร่นอาหารขึ้นมากินก่อนบ่าย ก็จะถูกนับเป็นพวก IF<8 ชม.(IF16/8) ด้วย เออ วิธีวิจัยแบบนี้คุณว่ามันจะเชื่อถือได้ไหมละ เพราะปัจจัยกวนที่เห็นๆอยู่ก็คือคนไม่สบายมันก็ต้องกินน้อยกว่าคนที่สุขสบายสบายดีเป็นธรรมดา แล้วมาสรุปว่าผลสุดท้ายเอาดื้อว่าพวกกินน้อยซึ่งถูกเหมาเข้าเข่ง IF<8 ชม.(IF16/8) (ไม่ใช่คนที่ตั้งใจทำ IF อย่างทุกวันนี้นะ ย้ำ) มีอัตราตายมาก ดังนั้นจึงสรุปผลวิจัยว่า IF ไม่ดี จบข่าว หิ..หิ คนอ่านงานวิจัยเป็นอ่านมาถึงแค่นี้ก็เลิกไม่อ่านต่อแล้ว

.2 การเลือกกลุ่มควบคุมและเลือกประเด็นมาสรุปทำอย่างมีอคติ กล่าวคือโดยสามัญสำนึกกลุ่มที่มีช่วงกินอาหาร12 ชั่วโมง (IF12/12) เช่นกินมื้อเช้าแปดโมงเช้ากินมื้อเย็นไม่เกินสองทุ่มน่าจะเป็นกลุ่มตัวแทนคนทั่วไปที่ควรใช้เป็นกลุ่มควบคุม แต่เขาไม่เอา เพราะหากเอากลุ่ม IF<12 (IF12/12) เป็นกลุ่มควบคุมจะไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่ม IF<12(IF12/12) กับกลุ่ม IF<8(IF16/8) เขาไปเลือกเอากลุ่มที่กินชนเที่ยงคืนคือกลุ่ม IF<16 ชม.(IF8/16) เป็นกลุ่มควบคุม เพราะจะเห็นความแตกต่างของอัตราตายที่เขาเอามาขยายผลได้ แต่โปรดสังเกตว่าเขาไม่พูดถึงกลุ่มที่มีอัตราตายต่ำสุดในงานวิจัยนี้เลย กลุ่มที่ตายน้อยที่สุดไม่ใช่กลุ่มควบคุม แต่เป็นกลุ่มที่กินตั้งแต่ตะวันขึ้นยันหลังเที่ยงคืนก็ยังตื่่นขึ้นมากินอีก คือกลุ่ม IF>16 ชม.(IF<8/>16) แปลว่ากลุ่มที่อดน้อยกว่า 8 ชม.แต่กินมากกว่า 16 ชม. พวกนี้ตายน้อยที่สุด เอ้อ แล้วทำไมไม่เห็นเขาพูดถึงเลยว่าต้องทำยังงี้สิจึงจะดี คือกินมันยันป้ายจากเช้ายันหลังเที่ยงคืนจะได้ตายน้อยที่สุด ที่เขาไม่ยอมพูดถึงกลุ่มที่ตายน้อยที่สุดนี้เลยก็เพราะพูดออกมาแล้วจะถูกฮาเพราะมันไม่เม้คเซ้นส์ เพราะคนที่กินทั้งวันทั้งคืนก็ย่อมจะต้องอ้วนแล้วจะไปมีอัตราตายจากโรคหัวใจหลอดเลือดต่ำสุดได้อย่างไร เขาจึงจงใจไม่พูดถึงผลวิจัยในส่วนนี้ เพราะกลัวคนอ่านรู้ทันและสรุปเหมาโหลได้ทันทีจากสามัญสำนึกว่าข้อมูลชุดนี้ทั้งชุดมันใช้ไม่ได้

4.3 การขยายผล อัตราตายที่ต่างกัน จาก 3.9% ให้เป็น 91% เพื่อดึงดูดความสนใจคนอ่าน กล่าวคือข้อมูลจริงในงานวิจัยนี้มีอยู่ว่ากลุ่ม IF<8ชม.(IF16/8) มี 414 คน ตายไป 31 คน อัตราตาย 7.4% ขณะที่กลุ่ม IF<16 (IF8/16) ซึ่งถูกเลือกเป็นกลุ่มควบคุมมี 11,831 คน ตายไป 423 คน อัตราตาย 3.5% มีอัตราตายต่างกัน 3.9% การลดอัตราตายเสี่ยงตายแบบนี้เรียกว่าการลดอัตราเสี่ยงสัมบูรณ์ (absolute risk reduction -ARR) ซึ่งอธิบายปุ๊บชาวบ้านเข้าใจปั๊บ เพราะแสดงที่มาที่ไปของข้อมูลแบบตรงไปตรงมาเข้าใจง่าย แต่มันไม่น่าตื่นเต้ลล์

จากข้อมูลดิบชุดเดิมนี้ เขาเปลี่ยนเป็นการนำเสนอผลในรูปของสัดส่วนการเกิดเรื่องร้าย (Hazard Ratio – HR) แล้วแสดงความแตกต่างของการเกิดเรื่องร้ายนั้นในรูปของ%การลดความเสี่ยงสัมพัทธ์ (relative risk reduction -RRR) กล่าวคือเขาคำนวณ Hazard Ratio ออกมาได้ 1.0 สำหรับกลุ่มควบคุม และ 1.91 สำหรับกลุ่ม IF<8 ชม.(IF16/8) (วิธีคำนวณ Hazard Ratio ผมขอไม่พูดถึงตรงนี้เพราะมันยุ่งตรงที่สามารถใช้ลูกเล่นเปลี่ยนตัวเลข เช่น จะเอาหรือไม่เอาเวลาที่ติดตามดูแต่ละคนมาร่วมคำนวณด้วยหรือไม่ เป็นต้น) เอาเป็นว่าเขาคำนวณ HR ของกลุ่มควบคุมได้ 1.0 และกลุ่ม IF<8 ชม.ได้ 1.91 แต่เขาไม่ได้นำเสนอผลในรูปของอัตราส่วน HR นะ เขาเอาความแตกต่างของ HR ไปสร้างเป็นเปอร์เซ็นต์แล้วนำเสนอใหม่ในรูปของ RRR คือจากความแตกต่างใน HR (1.91-1.0) x 100 ได้ผลออกมาเป็นเปอร์เซ็นต์ความแตกต่างของอัตราตายออกมา 91% มันน่าตื่นเต้ลล์กว่ากันแยะ เห็นไหมครับ จากต่างกันจริงๆ 3.9% เขานำเสนอว่ามันต่างกัน 91% ได้โดยไม่ผิดกฎกติกาวิชาสถิติด้วย จะผิดมารยาทก็นิดหน่อยตรงที่เขาไม่บอกท่านว่า % ที่ว่านี้มันมาจากการคำนวนแบบพิศดารนะ ไม่ใช่คำนวนแบบบ้านๆอย่างที่เราเข้าใจกัน

กล่าวโดยสรุป เรื่อง IF นี้วงการแพทย์ยังไม่มีข้อมูลชี้ชัดว่ามันดีหรือไม่ดีในระยะยาว (คือยาวมากกว่า 5 ปี) มีแต่ข้อมูลในระยะสั้นว่ามันช่วยลดน้ำหนักได้และช่วยลดการดื้อต่ออินสุลินในคนไข้เบาหวานได้ ส่วนที่โปสเตอร์ติดหน้าห้องประชุมบอกว่ามันเพิ่มอัตราตายในระยะยาว (เฉลี่ย 8 ปี) ขึ้นไป 91% นั้นมันเป็นข้อสรุปจากการคุ้ยดูข้อมูลเก่าตั้งแต่ 20 ปีที่แล้วซึ่งไม่ได้เกี่ยวอะไรกันเลยกับการทำ IF ในแบบที่คนทุกวันนี้เขาทำกัน เป็นคนละกลุ่มประชากร อดกินหรือกินน้อยด้วยคนละเหตุผลคนละความตั้งใจ อีกทั้งมันยังเป็นข้อสรุปที่เชื่อถือไม่ได้ ทั้งด้วยเหตุว่ามันเป็นงานวิจัยระดับชั้นเชื่อถือได้ต่ำ (low level of evidence) และด้วยเหตุว่ามันเป็นงานวิจัยที่มีคุณภาพต่ำ (low quality of evidence) ด้วย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

ปล. วันนี้ผมขออนุญาตไม่ใส่เอกสารอ้างอิง เพราะการเข้าถึงที่มาของข้อมูลดิบชุดนี้ต้องอาศัยความเป็นสมาชิกเข้าไป ซึ่งเขามีกฎกติกามารยาทสำหรับสมาชิกว่าห้ามนำข้อมูลดิบออกมาเผยแพร่ตีพิมพ์ข้างนอกด้วยวิธีใดๆทั้งสิ้น นี่แค่ผมแหกกฎของหมู่คณะก็น่าอายมากแล้ว จึงไม่กล้าแสดงที่มาของข้อมูลเพราะกลัวว่าเขาจะตามมาตื๊บเอา