ทุกประเด็นเรื่องนอนไม่หลับซ้ำซาก

(ภาพวันนี้ / เล็บมือนาง)

(กรณีอ่านจาก fb กรุณาคลิกภาพข้างล่างเพื่ออ่านบทความเต็ม)

เรียนคุณหมอสันต์

ดิฉันยังว่ายวนและตะเกียกตะกายอยู่กับการนอนไม่หลับ จิตแพทย์ได้เพิ่มยานอนหลับให้อีก ทุกวันนี้สับสน เป็นเพราะความรู้ในเรื่องนี้ดิฉันยังไม่พอหรืออย่างไร มีอะไรที่ดิฉันยังไม่รู้และยังไม้ได้ปฏิบัติอีกไหม

………………………………………………………

ตอบครับ

วันนี้ขอถือโอกาสรวบตอบจดหมายเรื่องนอนไม่หลับทั้งหมด โดยจะสังคายนาเรื่องการนอนไม่หลับเสียทุกประเด็นแบบม้วนเดียวจบนะ

ประเด็นที่ 1. การอดนอนหรือได้นอนไม่พอไม่ใช่โรคนอนไม่หลับ คือการที่การที่คนผู้นั้นมีความสามารถจะนอนหลับได้เต็มที่ตามปกติเพียงแต่ไม่ได้ให้โอกาสร่างกายของตนเองได้นอนหลับเพียงพอ เป็นคนละเรื่องกับการนอนไม่หลับ อย่าเอามาปนกัน บทความนี้จะพูดถึงแต่ปัญหานอนไม่หลับเท่านั้น หากคุณนอนไม่พอเพราะจงใจทำเอง นั่นเป็นปัญหาของคุณเอง

ประเด็นที่ 2. การหลอนตัวเองว่านอนไม่หลับ (paradoxical insomnia) ไม่ใช่ภาวะนอนไม่หลับ หมายถึงคนที่ปักใจเชื่อว่ ตัวเองเป็นโรคนอนไม่หลับ ทั้งๆที่เมื่อตรวจการนอนหลับในห้องตรวจ sleep lab ก็ได้ข้อมูลครบถ้านเที่ยงตรงว่ามีการนอนหลับเป็นปกติดี การปักใจเชื่อผิดๆเช่นนี้มักนำไปสู่การต้องกินยานอนหลับซึ่งมีผลเสียต่อสมองเป็นเวลานานหรือตลอดชีวิต ซึ่งมีแต่เสียกับเสีย

ประเด็นที่ 3. การวินิจฉัยว่าตัวเองนอนไม่หลับ หากไปเข้าห้อง sleep lab ไม่ได้อย่างน้อยก็ขอให้วินิจฉัยการนอนไม่หลับด้วยตนเองก่อนว่าต้องมีห้าอย่างต่อไปนี้ครบถ้วนคือ

(1) ถ้าตื่นนอนเช้าแล้วยังหลับได้ตอนสายๆก่อนเที่ยงเช่นสิบหรือสิบเอ็ดโมง ก็แสดงว่านอนไม่พอ

(2) ถ้าตื่นแล้วไม่สดชื่น ทำงานได้ไม่ดี ต้องอาศัยกาแฟกระตุ้นก่อนเที่ยงวัน ก็แสดงว่านอนไม่พอ

(3) ถ้าไม่ใช้นาฬิกาปลุกจะหลับยาวเลยเวลาที่อยากตื่น ก็แสดงว่านอนไม่พอ

(4) ถ้าเกิดอาการง่วงขณะทำกิจสำคัญ เช่น ขับรถ เป็นประธานการประชุม ก็ให้วินิจฉัยไว้ก่อนว่านอนไม่พอ

(5) ทุกคืนได้ให้เวลาตัวเองอยู่บนเตียงตอนกลางคืนแล้วครบ 7-9 ชั่วโมง แม้ว่าจะหลับได้ปริมาณและคุณภาพน้อยกว่านี้ก็ตาม

ต้องมีทั้งห้าอย่างนี้เป็นอย่างนี้อย่างน้อย 3 วันต่อสัปดาห์ ติดต่อกันนานกว่าสามเดือน โดยที่ไม่มีเหตุทางด้านจิตเวชอื่นจึงจะเรียกว่าเป็นโรคนอนไม่หลับ

ประเด็นที่ 4. ต้องได้นอนหลับนานเท่าใดจึงจะพอ

งานวิจัยในชนเผ่า Hadza ประเทศแทนซาเนีย¹ ที่มีวิถีชีวิตดั้งเดิมพบว่าอัตราการนอนเฉลี่ยของพวกเขาคือ 6 ชั่วโมงในฤดูร้อน 7.2 ชั่วโมงในฤดูหนาว โดยให้เวลาตัวเองอยู่บนเตียงเพื่อการนอนหลับ 7-8.25 ชั่วโมงต่อวัน ซึ่งเป็นตัวเลขที่ใกล้เคียงกับที่มูลนิธินอนหลับแห่งชาติสหรัฐ (NSF) และศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐ (CDC) แนะนำว่าควรให้เวลากับการนอนหลับบนเตียงวันละ 7-9 ชั่วโมงในผู้ใหญ่ โดยในเด็กวัยเรียนทั้งสององค์กรแนะนำให้นอนหลับ 9-11 ชั่วโมง²

ประเด็นที่ 5. ปัจจัยควบคุมการนอนหลับ มีสองปัจจัย คือ

ปัจจัยที่ 1. นาฬิกาในตัว (biological clock) ซึ่งอยู่ในตำแหน่งที่รับสัญญาณแสงจากเส้นประสาทตาได้พอดี คือที่ suprachiasmatic nucleus ของสมอง มันคอยบอกรอบกลางคืนกลางวัน (circadian rhythm) ให้เซลล์ร่างกายรับรู้ ซึ่งงานวิจัย นาน 32 วันในถ้ำ Mammoth Cave ที่มืดสนิทที่รัฐเคนตั๊กกี้ก่อนปี ค.ศ. 1939 ทำให้ได้ความรู้ที่ชัดเจนว่าในร่างกายมนุษย์มีนาฬิกาที่บอกรอบเวลาให้เซลล์หลับและตื่นที่เป็นอิสระจากแสงอาทิตย์ โดยที่นาฬิกาของแต่ละคนก็ยาวไม่เท่ากันและยาวกว่ารอบการขึ้นและตกของดวงตะวันเล็กน้อย งานวิจัยในยุคต่อมาพบว่ารอบเฉลี่ยของหนึ่งวันสำหรับนาฬิกาในหัวมนุษย์คือ 24 ชม. 15 นาทีและมียืดมีหดได้ตามเหตุปัจจัย นั่นเป็นเหตุให้สมองยังต้องอาศัยแสงอาทิตย์ในการตั้งรอบให้ตรงบ่อยๆเหมือนที่คนเราต้องคอยตั้งนาฬิกาแบบไขลานให้ตรง

ปัจจัยที่ 2. สารเคมีที่สมองสร้างขึ้น คือเมลาโทนินเพื่อบอกเวลาหลับและตื่น และอะดีโนซีนเพื่อกดดันให้ง่วงเมื่อร่างกายต้องการการนอนหลับ รอบกลางคืนกลางวันนี้คุมไปถึงเวลาที่อยากกินอยากดื่ม อารมรณ์ความรู้สึก ปริมาณปัสสาวะที่ออกมาแต่ละช่วงของรอบ อุณหภูมิร่างกาย อัตราการเผาผลาญพลังงานของเซลล์ การปล่อยฮอร์โมนต่างๆ กิจกรรมเหล่านี้แตกต่างกันไปในแต่ละคน ยกตัวอย่างเช่น ประมาณ 40% ของคนทั่วไปจะตื่นตัวดีทำกิจต่างๆได้ดีตั้งแต่ตอนเช้าของวัน ขณะที่อีก 30% จะไปตื่นตัวเต็มที่เอาตอนบ่าย และจะชอบนอนดึกตื่นสาย อีก 30% ที่เหลืออยู่ระหว่างกลางๆของทั้งสองแบบ

ประเด็นที่ 6. การนอนหลับสองรูปแบบ REM กับ NREM

การสังเกตการณ์นอนของเด็กเล็ก นำมาสู่ความรู้ที่ว่าการนอนหลับมีสองระยะ คือระยะหลับฝันและกระพริบตาถี่ๆ (rapid eye movement – REM) กับระยะลึกไม่ฝันไม่กระพริบตา (NREM) ซึ่งทั้งสองระยะนี้จะเกิดสลับกันไปเป็นรอบๆซึ่งต่อมาเรียกว่า วงจรการหลับ (sleep cycle) รอบละประมาณ 90 นาที คืนละประมาณ 6 รอบ ในส่วนของ NREM นั้นต่อมาถูกแบ่งเป็นระยะ 1-4 ตามความลึกของการหลับ ในครึ่งแรกของคืนสัดส่วนของ NREM จะมากกว่า REM ค่อนข้างมาก แต่ในครึ่งหลังของคืนสัดส่วนของ REM จะมากขึ้น การนอนหลับทั้งสองแบบต่างมีความสำคัญต่อสุขภาพกายและสุขภาพจิตทั้งคู่

ประเด็นที่ 7. เมลาโทนิน (Melatonin)

เมื่อแสงของกลางวันหมดลง  Suprachiasmatic nucleus ซึ่งเป็นส่วนของเนื้อสมองที่อยู่ติดกับจุดที่เส้นประสาทตาสองข้างมาไขว้กัน จะปล่อยฮอร์โมนเมลาโทนินออกมาแล้วผ่านเข้าสู่กระแสเลือดทางต่อมไพเนียล (Pineal gland) เป็นการส่งสัญญาณให้สมองและร่างกายทั้งหมดว่าเป็นเวลากลางคืนแล้ว จนเมื่อตาได้รับแสงอีก (แม้จะมีหนังตาปิดอยู่) จึงจะหยุดการปล่อยเมลาโทนินเข้ากระแสเลือด

ผลของแสงตอนกลางคืนต่อการหยุดปล่อยเมลาโทนินเป็นที่ทราบกันดีมานานแล้ว มีงานวิจัยหลายงานบ่งชี้ว่าแม้แต่แสงเล็กน้อยหรือแสงสลัวเช่นแสงจากจอภาพอุปกรณ์อีเล็กโทรนิคชนิด blacklit screen ซึ่งปรากฎเป็นสีเทาดำอยู่แม้จะปิด (off) อุปกรณ์นั้นไปแล้วก็ยังมีผลระงับการหลั่งเมลาโทนินได้ เนื่องจากแม้จะปิดอุปกรณ์ไปแล้ว สีดำแกมเทานิดๆของจอภาพที่ปิดแล้วนั้นยังมีแสง LED สีดำแกมเทาปรากฏอยู่ ในภาพใหญ่ความจ้า (brightness) และความยาวนาน (duration) ของการได้เห็นแสง(แม้ในขณะหลับตา เป็นสองปัจจัยหลักที่กดการหลั่งเมลาโทนิน ในประเด็นย่านความถี่ของแสงตอนกลางคืน งานวิจัยพบว่าย่ายความถี่สีขาวเช่นแสงนีออน จะกดการหลั่งเมลาโทนินได้มากที่สุด ขณะที่ความถี่ย่านแสงสีน้ำเงิน (blue wavelength) และแสง backlit จากจอที่อุปกรณ์ที่ปิดไว้จะกดการหลั่งเมลาโทนินได้มากรองลงไปตามลำดับ ขณะที่แสงสีแหลืองนวลเช่นหลอดไฟวอร์มไลท์จะกดการหลั่งเมลาโทนินน้อยที่สุด³ ในทางกลับกัน แสงสีขาวของแสงแดดตอนกลางวันมีผลกระตุ้นการหลั่งเมลาโทนินตอนกลางคืนได้มากที่สุด

อนึ่ง เมลาโทนินเป็นเพียงผู้ให้สัญญาณว่าถึงเวลาหลับและให้สัญญาณว่าถึงเวลาตื่น อุปมาร่างกายนี้เป็นเครื่องจักรแบบใช้พลังแสงอาทิตย์ เมลาโทนินเป็นตัวปิดเปิดสวิสต์เครื่องจักรให้ทำงาน แต่เมลาโทนินไม่ได้เป็นผู้ทำให้เกิดการหลับ ส่วนอื่นของสมองเป็นผู้ทำหน้าที่ให้เกิดการหลับ นั่นเป็นเหตุผลว่าทำไมเมลาโทนินจึงเป็นยานอนหลับที่ได้ผลเพียงเล็กน้อย² โดยที่ผลที่ได้อาจเกิดจากความคาดหวัง (placebo effect) เสียมากกว่า อย่างไรก็ตามเมลาโทนินเป็นสารใช้ช่วยนอนหลับที่ปลอดภัยและไม่ถูกควบคุมเหมือนยาทั่วไป ซึ่งการไม่ควบคุมนี้ทำให้ขนาดที่ระบุข้างขวดอาจผิดเพี้ยนไปในทางมีขนาดจริงต่ำกว่าที่ระบุข้างขวดได้ถึง 83% หรือผิดไปทางมีขนาดจริงสูงกว่าที่ระบุข้างขวดได้ถึง 478%⁴

ประเด็นที่ 8. เมลาโทนินกับการเมาเครื่องบิ้น (Jet lag)

Jet lag คืออาการเปลี้ยล้าง่วงนอนเมื่อต้องเดินทางข้ามเขตเวลา (time zone) ที่ต่างกันมากเสียจนกลไกนาฬิกาในสมองปรับตามไม่ทัน กล่าวคือสมองจะปรับตัวตามได้วันละประมาณ 1 ชั่วโมงเท่านั้น นั่นหมายความว่าหากเดินทางข้ามเขตเวลาที่ต่างกัน 8 ชั่วโมงสมองก็ต้องใช้เวลาปรับตัวนานถึง 8 วัน ยิ่งหากเป็นการเดินทางไปทิศตะวันออกอาการจะยิ่งมากเพราะร่างกายถูกบังคับให้หลับเร็วกว่าที่มันเคยซึ่งมันทำได้ยากกว่าถูกบังคับให้หลับช้ากว่าที่เคย อีกประการหนึ่ง หนึ่งวันของนาฬิกาในหัวคน ยาวกว่าหนึ่งวันของดวงอาทิตย์ขึ้นลงเล็กน้อย การถูกบังคับให้ยืดวันให้ยาวออกจึงง่ายกว่าการถูกบังคับให้หดวันให้สั้นลง การกินเมลาโทนินทดแทนในช่วงเวลาที่ประสงค์จะให้เมลาโทนินสูงขึ้น (เวลาที่ควรเป็นเวลาหลับ) จะช่วยให้นอนหลับง่ายขึ้นได้บ้าง

ประเด็นที่ 9. คาเฟอีนและอะดีโนซีน (Adenosine)

เมื่อเมลาโทนินส่งสัญญาณว่าถึงเวลาหลับ สมองจะผลิตฮอร์โมนชื่ออะดีโนซีน (adenosine) ปล่อยเข้าสู่กระแสเลือดเพื่อก่อแรงกดดันให้เซลล์ร่างกายหลับ (sleep pressure) ยิ่งเวลาผ่านไปปริมาณอะดีโนซีนยิ่งถูกปล่อยออกมามากขึ้นและสะสมอยู่ในกระแสเลือด ทำให้หลังจากถูกกดดันอยู่ 12-16 ชั่วโมงร่างกายก็จะทนตื่นอยู่ต่อไปไม่ไหว

คาเฟอีนเป็นสารต่อต้านฤทธิ์ของอะดีโนซีนโดยแย่งจับตัวรับ (receptor) ตัวเดียวกันที่สมอง แต่คาเฟอีนเข้าจับแล้วจะบล็อกไม่ให้ตัวรับทำงานเหมือนเอานิ้วอุดหูไม่ให้ได้ยินเสียงไม่ว่าใครจะมาตะโกนสั่งอะไร ระดับคาเฟอีนจะสูงสุดหลังดื่มกาแฟ 30 นาที และจะลดลงไปจากร่างกายครึ่งหนึ่ง (half life) เมื่อเวลาผ่านไปทุก 5-7 ชม. ทำให้หากดื่มกาแฟในขนาดสูงอาจมีผลทำให้ตาค้างนอนไม่หลับทั้งคืนได้ ทั้งนี้ต้องระวังด้วยว่ากาแฟ decaf ไม่ได้หมายความว่าไม่มีคาเฟอีนเสมอไป ขึ้นอยู่กับกรรมวิธีการผลิต การขับคาเฟอีนออกจากร่างกายทำโดยตับซึ่งมีประสิทธิภาพไม่เท่ากันในแต่ละคน ยิ่งอายุมากประสิทธิภาพการขับกาแฟทิ้งยิ่งลดลง กรณีที่ดื่มคาเฟอีนมากติดต่อกันนาน เมื่อร่างกายขับคาเฟอีนทิ้งได้หมดจะเกิดคาเฟอีนแคร็ช ซึ่งมีอาการเหมือนตุ๊กตาหุ่นยนต์ถ่านหมดเพราะอะดิโนซีนที่รอออกฤทธิ์อยู่แล้วจะออกฤทธิ์ได้มากทันที อาการนี้จะหมดไปเมื่อได้นอนหลับ ซึ่งสมองจะเคลียร์อะดีโนซีนทิ้งจากระบบ

ประเด็นที่ 10. จำนวนครั้งการหลับต่อวัน (Sleep phase)

งานวิจัยชนเผ่าต่างๆในชุมชนดั้งเดิมในป่าอัฟริกาที่ใช้ชีวิตแบบดั้งเดิมไม่ได้รับอิทธิพลจากโลกภายนอกพบว่าพวกเขานอนหลับวันละสองช่วง (biphasic sleep) คือกลางคืนประมาณ 7 ชั่วโมง และตอนบ่ายอีกประมาณครึ่งถึงหนึ่งชั่วโมง ขณะที่บางชนเผ่าเช่นชนเผ่า Hadza ประเทศแทนซาเนียนอนหลับแบบสองช่วงเฉพาะในฤดูร้อน แต่พอเข้าฤดูหนาวก็เปลี่ยนมาหลับแบบเฉพาะช่วงกลางคืนช่วงเดียว และในการนอนหลับช่วงกลางคืนนั้น ทุกชนเผ่ามักจะเริ่มนอนหลับหลังจากตะวันตกดินไปแล้ว 2-3 ชั่วโมง โดยเอาเที่ยงคืนเป็นจุดกึ่งกลางของการนอนหลับ

การนอนหลับวันละสองช่วงยังปฏิบัติกันอยู่ในหลายส่วนของโลก เช่นอเมริกาใต้ แถบทะเลเมดิเตอเรเนีน แต่ส่วนใหญ่ถูกบีบวิวัฒนาการของการผลิตและค้าขายให้เปลี่ยนเป็นนอนเฉพาะกลางคืนเท่านั้นแทน งานวิจัยแบบตามดูกลุ่มคนจำนวนมากแบบไปข้างหน้าในยุโรป พบว่ากลุ่มที่นอนหลับตอนบ่ายด้วยมีอัตราตายจากโรคหัวใจหลอดเลือดต่ำกว่ากลุ่มที่ไม่นอนหลับตอนบ่าย 37% ในบางชุมชนที่ยังมีวิถีชีวิตงีบหลับตอนบ่ายอย่างเหนียวแน่นเช่นเกาะอิคาเรีย ประเทศกรีซ ผู้ชายที่นั่นมีอัตราอายุยืนเกิน 90 ปีมากกว่าผู้ชายอเมริกันถึงสี่เท่า แม้ว่าปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานแสดงกลไกให้เกิดความแตกต่างในอัตราตายนี้ แต่อาจอนุมาณได้ในภาพใหญ่ว่าการฝืนไม่หลับตอนบ่ายทั้งๆที่ง่วง อาจเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้อัตราตายสูงขึ้น

ประเด็นที่ 11. ธรรมชาติการนอนหลับในแต่ละวัย

ทารกในครรภ์ใช้เวลาเกือบทั้งหมดไปกับการนอนหลับในลักษณะคล้ายหลับฝันแต่มีการเคลื่อนไหวมือเท้าได้เพราะกลไกที่ทำให้ร่างกายเป็นอัมพาตขณะหลับฝันยังไม่พัฒนาได้ดีเท่าหลังคลอดและวัยผู้ใหญ่

งานวิจัยในเด็กป่วยด้วยโรค autism พบว่าเด็กเหล่านี้ขาดความชัดเจนในวงจรของการนอนหลับและรอบการเพิ่มหรือลดเมลาโทนิน มีการหลับฝันน้อยกว่าเด็กปกติ 30-50% งานวิจัยในสัตว์ทดลองพบว่าลูกสัตว์ที่ถูกรบกวนไม่ให้หลับฝันจะโตขึ้นเป็นสัตว์ที่แยกตัวไม่สังคม งานวิจัยทารกที่เกิดจากแม่ที่ดื่มแอลกอฮอล์ระหว่างตั้งครรภ์ (ซึ่งซึมผ่านรกไปหาลูกได้) พบว่าเด็กที่เกิดจากแม่ที่ดื่มแอลกอฮอล์มีอัตราการหลับฝันน้อยกว่าเด็กปกติ เช่นเดียวกันงานวิจัยการนอนหลับของทารกในครรภ์โดยให้แม่บางวันดื่มบางวันไม่ดื่มแอลกอฮอล์พบว่าการนอนหลับฝันของทารกในครรภ์(ในวันที่แม่ดื่มแอลกอฮอล์)ลดลง ผลลักษณะนี้ปรากฏในทารกที่ดูดนมแม่ซึ่งดื่มแอลกอฮอล์ด้วย

เด็กในวัยเด็กเล็กมีธรรมชาติที่จะนอนหลับยาว (วันละ 14 ชั่วโมงเมื่ออายุ 6 เดือน) หลับฝันเสียราว 50% หลับแบบหลายครั้งในหนึ่งวัน (polyphasic sleep) แล้วค่อยๆพัฒนามาสู่การหลับกลางคืนเป็นหลักแถมด้วยงีบตอนบ่าย(biphasic sleep) แบบผู้ใหญ่เมื่อเด็กอายุได้ 5 ขวบ โดยมีหลับนานรวม 11 ชั่วโมง และเป็นหลับฝันเสีย 30%   

เมื่อเข้าวัยรุ่น การนอนหลับยังพัฒนาไปในทิศทางเดิม คือเวลาหลับรวมลดลง หลับฝันน้อยลงเหลือ 20% ขณะที่การหลับลึกเพิ่มขึ้น พอเข้าสู่วัยกลางคนการนอนหลับถึงระยะลึกๆเริ่มลดลง โดยลดลงไปถึง 80-90% เมื่ออายุได้ 70 ปีหากเทียบกับตอนเป็นวัยรุ่น แถมยังมีการตื่นเป็นช่วงๆในระหว่างกลางคืนสลับกับการนอนหลับปกติ (fragmentation) ทำให้เวลาที่ได้หลับจริงบนเตียง (sleep efficiency) ลดลง  ยิ่งไปกว่านั้นความสามารถของนาฬิกาในสมองในการจับยามกลางวันกลางคืน (circadian timing) ก็ผิดเพี้ยนไปในลักษณะเลื่อนเวลากลางคืนเข้ามาเร็วขึ้นทำให้ง่วงตั้งแต่บ่ายหรือเย็น หากยอมงีบแต่ตอนเย็น ตกกลางคืนก็จะตื่นแล้วหลับต่อไม่ได้

ประเด็นที่ 12. การแก้ปัญหาการนอนไม่หลับด้วยการเปลี่ยนวิถีชีวิต

สถิติทั่วไปคือผู้ใหญ่ 1 ใน 9 คนตกอยู่ในภาวะนอนไม่หลับ การใช้ยานอนหลับนอกจากไม่ทำให้การนอนหลับกลับมาเป็นปกติแล้วยังไปลดการหลับฝันซึ่งเป็นช่วงสำคัญในสรีรวิทยาการนอนหลับ ยานอนหลับทำให้เสพย์ติด และสัมพันธ์กับการเป็นโรคเรื้อรังอีกหลายโรค เช่นโรคซึมเศร้า โรคที่เกี่ยวกับภูมิคุ้มกัน และแม้กระทั่งโรคมะเร็ง ผมไม่สนับสนุนให้แก้ปัญหาด้วยยานอนหลับเลย แต่มุ่งไปแก้ไขวิถีชีวิตที่ขัดขวางการนอนหลับ โดยคำนึงถึงการแก้ไขปัจจัยที่พิสูจน์ได้แล้วต่อไปนี้ว่าเป็นปัจจัยขัดขวางการนอนหลับต่อไปนี้ด้วยวิธีที่เหมาะเฉพาะบุคคล

1. การต้องเสียเวลาเดินทางไปทำงานทั้งไปและกลับมากเกินไป
2. การมีเหตุต้องเลื่อนเวลานอนออกไป เช่นรอดูโทรทัศน์รายการโปรด รอตอบอีเมลให้จบ
3. การมีแสงสว่างจากไฟฟ้าและไฟ LED ในสิ่งแวดล้อมในเวลากลางคืน แม้จะเล็กน้อยเพียงใดก็ตาม รวมทั้งจออุปกรณ์อีเล็คโทรนิคที่แม้จะปิดแล้ว
4. การควบคุมอุณหภูมิจนไม่มีขึ้นมีลงตามธรรมชาติ ทำให้ร่างกายหมดโอกาสเปลี่ยนอุณหภูมิให้เย็นลง 1 องศาซี.ก่อนนอน
5. คาเฟอีน และนิโคติน
6. แอลกอฮอล์
7. วัฒนธรรมที่ต้องรีบไปทำงานหรือไปถึงที่นัดหมายให้ตรงเวลา
8. การไม่มีโอกาสได้สัมผัสกับแสงแดด

ประเด็นที่ 13. สุขศาสตร์การนอนหลับ (Sleep Hygiene) ที่ยอมรับการเป็นสากล

สถาบันสุขภาพของประเทศต่างๆ ได้จัดทำคำนำสุขศาสตร์การนอนหลับ (Sleep hygiene) ซึ่งส่วนใหญ่มีรายละเอียดคล้ายกัน ผู้เขียนได้รวบรวมมาโดยใช้คำแนะนำของสถาบันสุขภาพแห่งชาติสหรัฐ (NIH) เป็นแกนกลาง ดังนี้

1. เข้านอนเร็วและเข้านอนเป็นเวลาทุกวัน ไม่ว่าวันหยุดหรือวันธรรมดา ให้เที่ยงคืนเป็นศูนย์กลางการนอน
2. จัดเวลาให้มีเวลาอยู่บนเตียงได้นานวันละ 7-9 ชั่วโมง
3. ออกกำลังกาย โดยหลีกเลี่ยงการออกกำลังกายใกล้เวลานอนหลับหากทำได้
4. ออกแดด ถ้าทำได้ให้ออกไปสัมผัสแสงแดดช่วยดวงอาทิตย์ขึ้นและตก
5. ไม่ดื่มกาแฟ ไม่สูบบุหรี่
6. ไม่ดื่มแอลกอฮอล์
7. ไม่งีบหลับหลัง 15.00 น.
8. ลดปริมาณน้ำดื่มก่อนเวลานอน
9. ไม่กินอาหารมากก่อนเข้านอน แต่ก็ไม่เข้านอนขณะยังหิวมาก
10. ทำกิจวัตรเบาๆราวครึ่งชั่วโมงก่อนนอนในลักษณะเตรียมความพร้อม (warm up) ที่ทำให้ได้ผ่อนคลายร่างกาย ลดแสงรอบตัวลง เปลี่ยนใส่ชุดนอนที่หลวมและสบาย หยุดทำอะไรที่เป็นเรื่องตื่นเต้น ปิดอุปกรณ์สื่อสารที่มีแสงสว่างทุกชนิด แม้แต่แสงเป็นจุดเพียงเล็กน้อยก็ปิดด้วย
11. จัดห้องนอนให้มืด เงียบ เย็น และเรียบง่ายไม่รกรุงรัง
12. ถ้านอนแล้วไม่หลับใน 20 นาที ลุกไปทำอย่างอื่นเบาๆในที่ไม่มีแสงก่อน แล้วกลับมานอนใหม่
13. ใช้เตียงเป็นที่นอนเท่านั้น ไม่ใช้ทำงานหรือติดตามข่าวสาร
14. ตื่นนอนแล้วไม่นอนเล่นอยู่บนเตียง ให้ลุกจากเตียงไปทำกิจกรรมหรือใช้ความคิดที่อื่น

ประเด็นที่ 14. วิธีแก้ปัญหานอนไม่หลับของหมอสันต์..การฝึกวางความคิด

ต่อไปนี้เป็นคำแนะนำของผมเอง ไม่เกี่ยวกับหลักฐานวิทยาศาสตร์

การจะเริ่มต้นหลับให้ลงก็ดี เมื่อตื่นมากลางดึกแล้วการจะหลับต่อให้ได้ก็ดี อุปสรรคสำคัญคือ “ความคิด” ที่โผล่ขึ้นมาในหัวทันทีที่ตื่นขึ้นโดยไม่ได้รับเชิญ ความคิดนั้นมักดำเนินต่อไปของมันเอง ขยายประเด็นออกไป เพิ่มปริมาณไปอีกอย่างต่อเนื่องไม่ยอมหยุด โดยที่เราซึ่งเป็นผู้คิดแทบไม่รู้ตัวเลยว่ากำลังคิดสิ่งเหล่านี้อยู่ การจะขจัดอุปสรรคนี้ต้องฝึกทักษะในการวางความคิด ซึ่งจะทำโดยลุกขึ้นมานั่งสมาธิ (meditation) หรือทำขณะนอนอยู่ก็ได้

ก่อนอื่นต้องย้อนไปทำความเข้าใจว่าความคิดที่เกิดขึ้นในหัวเรานั้น ไม่ได้มีสาระสำคัญอะไรมากไปกว่าการรีไซเคิลประสบการณ์เก่าๆ ซึ่งมีศูนย์กลางอยู่ที่การปักใจเชื่อว่าสำนึกว่าเราเป็นบุคคลคนหนึ่ง (identity) นี้เป็นเรื่องจริง เราต้องย้อนไปทำความเข้าใจก่อนว่า identity หรือตัวตน ที่เราปักใจเชื่อว่าเราเป็นบุคคลคนนี้เป็นเพียงเรื่องสมมุติที่ถูกผูกขึ้นมาจากประสบการณ์ของเราในอดีตตั้งแต่เล็กจนโตโดยเราไม่รู้ตัว ความเป็นบุคคลของเราเป็นเพียงตัวละครในจินตนาการที่เราคิดขึ้นเท่านั้น เมื่อได้เข้าใจตรรกะตรงนี้แล้วเราจะได้ไม่ยึดถือจริงจังกับทุกความคิดที่โผล่ขึ้นมาในหัวเรามากเกินไป ในเวลาทำงานความคิดที่เกี่ยวกับงานเรายอมรับได้ว่ามันยังมีประโยชน์ แต่ในเวลานอนหลับ ความคิดอะไรก็ตามที่โผล่ขึ้นมาล้วนเป็นความคิดที่ไร้สาระและดีดทิ้งได้ทันทีทั้งนั้น

จากนั้นค่อยย้อนไปทำความเข้าใจกับกลไกการเกิดความคิด ว่ามันเป็นเกิดขึ้นจากวงจรสนองตอบอัตโนมัติเหมือนหุ่นยนต์ที่เมื่อสัมผัสสิ่งเร้าอย่างนี้มันต้องสนองตอบอย่างนี้ เมื่อมีความคิดแบบนี้โผล่ขึ้นมา มันจะตามมาด้วยความคิดแบบนี้ เป้าหมายการฝึกวางความคิดไม่ใช้เข้าไปยุ่งกับเนื้อหาสาระของความคิด แต่มุ่งสังเกตให้เห็นความเป็นหุ่นยนต์ของใจเราเอง ให้เห็นว่ากำลังมีความคิดนี้เกิดขึ้น ความคิดนี้กระตุ้นให้อีกความคิดหนึ่งเกิดขึ้น เป็นทอดๆไป ให้เห็นการเกิดขึ้นของความคิดของเราแบบมองจากข้างนอก ไม่เข้าไปยุ่งเกี่ยวในเนื้อหาสาระของความคิด เพราะเรารู้อยู่แล้วว่าในภาพใหญ่มันไม่มีสาระอะไร

จากนั้นจึงค่อยมาฝึกใช้เครื่องมือช่วยวางความคิด ซึ่งผมสรุปเครื่องมือง่ายๆให้ทดลองใช้ 7 ชิ้น ดังนี้

เครื่องมือตัวที่หนึ่งคือความสนใจของเรา (attention) ให้ตามไปดูว่ามันกำลังสนใจอะไรอยู่ แน่นอนว่ามันมักจะขลุกอยู่ในความคิด เราก็ลากมันออกมาจากความคิดสนใจสิ่งอื่น ในเบื้องต้นผู้เขียนแนะนำให้เอาความสนใจมาไว้ที่ลมหายใจ

ดังนั้นลมหายใจ (breathing) เป็นเครื่องมือตัวที่สอง ให้เอาความสนใจตามดูลมหายใจเข้าออก เข้าออกไป โดยไม่ต้องสนใจความคิด

ควบคู่กันไปให้ใช้เครื่องมือตัวที่สาม คือการสั่งให้ร่างกายผ่อนคลาย (relaxation) สั่งให้กล้ามเนื้อใบหน้าผ่อนคลาย ยิ้มที่มุมปากนิดๆเป็นสัญลักษณ์ว่ากล้ามเนื้อใบหน้าผ่อนคลาย แล้วก็สั่งให้กล้ามเนื้อคอ บ่า ไหล่ แขนขา ผ่อนคลาย

แล้วใช้เครื่องมือตัวที่สี่คือการสังเกต (observation) สังเกตรับรู้สิ่งรอบตัว เช่น เสียง ความเงียบ ความมืด ความว่างเปล่า เมื่อมีความคิดโผล่ขึ้นมาก็สังเกตความคิด ว่าความคิดนี้ได้โผล่ขึ้นมา ได้หายไป การสังเกตนี้เป็นการรับรู้แบบเฉยๆ ไม่คิดอะไรต่อยอด

ในการสังเกตจำเป็นต้องใช้เครื่องมือตัวที่ห้า คือความตื่นตัว (alertness) ตื่น ระแวดระวัง ว่าเมื่อความคิดที่กำลังเฝ้าดูนี้มอดลงแล้ว ความคิดถัดไปที่จะโผล่มาอีกจะเป็นเรื่องอะไร ในช่องว่างระหว่างความคิดที่ผ่านไปแล้วกับที่จะโผล่มาใหม่ มันเป็นความว่างเปล่าที่เรารู้ตัวอยู่แต่ไม่มีความคิด ให้สังเกตรับรู้ความว่างเปล่านี้ด้วย การสังเกตรับรู้ความว่างเปล่าระหว่างความคิดจะนำไปสู่ความรู้ตัวซึ่งเป็นภาวะที่ใจสงบ และทำให้หลับลงได้ง่าย

ในกรณีที่มีความคิดโผล่ขึ้นมาแบบพร่างพรูมากมายจนเผลอตามความคิดไปอย่างยั้งไม่อยู่ ให้ใช้เครื่องมือตัวที่หกคือการจดจ่อสมาธิ (concentration) คือปักหลักจดจ่อความสนใจอยู่ที่อะไรสักอย่างเพียงอย่างเดียวเป็นการแย่งดึงความสนใจในลักษณะแข่งกับความคิดที่จะแทรกเข้ามา เช่นจดจ่อที่ลมหายใจอย่างต่อเนื่องจริงจังจนกว่าความคิดจะห่างไปจึงค่อยคลายการจดจ่อลง

เมื่อความคิดห่างไปแล้วให้ฝึกใช้เครื่องมือตัวที่เจ็ด คือการยอมรับ (acceptance) ทุกอย่างที่ผ่านเข้ามา โดยเฉพาะอย่างยิ่งความคิด ไม่ว่าคิดดี คิดร้าย ยอมรับหมด แค่อยู่นิ่งๆ ยอมรับให้ทุกอย่างเข้ามา ยอมรับว่ามันมา ให้มันอยู่ เฝ้าดูมัน มันไปแล้วก็ยอมรับว่ามันไปแล้ว ทั้งหมดนี้ให้มองแต่ละความคิดว่าเป็นหนึ่งความคิดเสมอกันหมด ไม่มีความไหนใหญ่ เล็ก ถูก ผิด ดี ชั่ว ไม่เผลอถูกดูดเข้าไปในเนื้อหาสาระของแต่ละความคิด ไม่เผลอไปกอดรัดความคิดที่เราชอบ ไม่เผลอไปวิ่งหนีความคิดที่เรากลัว ปักหลักสังเกตอยู่นิ่งๆให้มันผ่านเข้ามาแล้วผ่านออกไปของมันเอง กรณีเป็นความคิดซ้ำซากที่จำได้แล้วก็ดีดมันทิ้งได้เลยทันทีที่มันโผล่ขึ้นมาอีก

เมื่อความคิดเบาบางลง ความง่วงจะโผล่ขึ้นมาแทนที่ความคิดเอง เมื่อง่วงได้ที่ ก็ค่อยล้มตัวลงนอน โดยขณะนอนก็ใช้เครื่องมือทั้งเจ็ดชิ้นคอยวางความคิดไปตลอดเวลาจนหลับไป

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Samson DR, Crittenden AN, Mabulla IA, Mabulla AZ, Nunn CL. Hadza sleep biology: Evidence for flexible sleep-wake patterns in hunter-gatherers. Am J Phys Anthropol. 2017 Mar;162(3):573-582. doi: 10.1002/ajpa.23160. Epub 2017 Jan 7. PMID: 28063234.
2. Hirshkowitz M, Whiton K, Albert SM, Alessi C, Bruni O, DonCarlos L, Hazen N, Herman J, Katz ES, Kheirandish-Gozal L, Neubauer DN, O’Donnell AE, Ohayon M, Peever J, Rawding R, Sachdeva RC, Setters B, Vitiello MV, Ware JC, Adams Hillard PJ. National Sleep Foundation’s sleep time duration recommendations: methodology and results summary. Sleep Health. 2015 Mar;1(1):40-43. doi: 10.1016/j.sleh.2014.12.010. Epub 2015 Jan 8. PMID: 29073412.
3. Cajochen C, Munch M, Kobialka S, et  al. High sensitivity of human melatonin,  alertness, thermoregulation and heart  rate to short wavelength light. J Clin  Endocrinol Metab. 2005;90:1311–1316. 
4. Erland LA, Saxena PK. Melatonin Natural Health Products and Supplements: Presence of Serotonin and Significant Variability of Melatonin Content. J Clin Sleep Med. 2017 Feb 15;13(2):275-281. doi: 10.5664/jcsm.6462. PMID: 27855744; PMCID: PMC5263083.