หัวใจห้องบนซ้ายเต้นรัว (AF) ต้องเอาดวงมาชั่งน้ำหนักด้วย

(ภาพวันนี้: กระท่อมไม้ที่บ้านมวกเหล็ก ยามต้นฝน)

กราบเรียนคุณหมอที่เคารพ,

ผมชื่อ … ครับ ผมขออนุญาตเรียนปรึกษาคุณหมอเกี่ยวกับอาการดังนี้ครับ

1. เมื่อปี 2545-2546  (อายุ 47 ปี) ผมเกิดมีภาวะลิ่มเลือดอุดตัน อยู่ช่วงหนึ่ง ทำให้ ด้านซ้ายของรายกายช้าลง…จึงไปพบแพทย์ ซึ่งแพทย์ก็ได้ให้ยาละลายลิ่มเลือดมาทาน และหมอบอกว่ามีความดัน จึงจัดยามาด้วย

2. ต่อมาอาการเชื่องช้าก็ดีขึ้นหลังจากนั้นสัก 4-5 เดือน และผมก็ดูแลตัวเองด้วยการออกกำลังเพิ่ม ซึ่งผมเองก็เป็นนักกีฬาเล่นกีฬาหลายอย่าง และปัจจุบันถือว่าปรกติแล้ว แต่ผมก็ยังเฝ้าระวังดูแลอยู่ และผมก็ยังไปตรวจตามที่หมอนัดทุกเดือน….ผมหาหมอที่ศูนย์สารธารณะสุขครับ

3. ต่อมาเมื่องสักปี 2560 ก็ไปรับการตรวจตามปกติ แค่ พอดีมีพยาบาลฝึกหัดปีสุดท้ายของ … มาฝึกงาน  คุณหมดจึงให้พยาบาลฟังหัวใจ และพยาบาลแจ้งหมดว่าฟังแล้วเหมือนไม่เป็นจังหวะ หมอจึงมาตรวจเอง และลงความเห็นว่า ควรส่งต่อไปยัง โรงพยาบาลเพื่อนให้พบหมอเฉพาะทางจึงได้ส่งตัวไป โรงพยาบาล … (เพราะผมใช้สิทธบัตรทอง) พอไป … ก็ไม่ทราบว่าจะให้ไปพบหมอท่านใด ทางเจ้าหน้าที่จึงจัดให้ไปพบกับ นักเรียนแพทย์ปีสุดท้ายตรวจ และพอได้เป็นวันจันทร์ มีอาจารย์หมอทางหัวใจลงตรวจผู้ป่วยนอกพอดี จึง ส่งผมได้พบอาจารย์หมอท่านนั้น

4. ตลอดระยะเวลาที่หาผมไม่เคยได้รับคำแนะนำเลยว่า เป็นโรคอะไร อาการเป็นอย่างไร มีโอการหายหรือหนักขึ้นไหม…วันนัดก็ไปถึงรพ. 04:30 ทำกระบวนการตามขั้นตอนเช่น รับรองสิทธิ เจาะเลือด ทำการวัดคลิ่นหัวใจ   โน่นนั่นนี้ และก็รอเวลาไปพบ ซึ่งคือเวลาประมาณ 11:00 น. พอพบหมอ ๆ ถามประโยคเดิม คือ สบายดีไหม เหนื่อยไหม นอนราบได้ไหม เป็นต้น และก็ดูผมเลือด และจ่ายยา และนัดครั้งต่อไปอีก  20 สัปดาห์

*****หมายเหตุ…….บางครั้งจะมีนักเรียนแพทย์ลงมาตรวจเพื่อเป็น case study ผมก็ถามนักศึกษาว่าผมเป็นอะไรกันแน่ นักศึกษาก็บอกว่า (ยกตัวอย่างเทียบให้ผมฟัง) ว่าจังหวะการเต้นบางที่ เต้น ตุ๊บๆๆ แล้วเงียบไป แล้ว เต้น1 ตุ๊ป และตุ๊ปๆๆๆๆๆ เป็นต้น

และเนื่องจากประวัติเคยเส้นเลือดอุดตัน จึงให้ยา ละลายลิ่มเลือดเพื่อป้องกันเส้นเลือดหัวใจอุดตัน

ยาที่ให้ทาน คือ Orfarin 3 mg (warfarin sodium) วันละเม็ดก่อนนอน เว้น อังคารและพฤหัส ทาน ครึ่งเม็ด Prenolol 50 mg (เช้า/เย็น) Amlodipine 5 mg (เช้า/เย็น) Losartan 50 mg.(เย็น)

คือผมรู้สึกว่าที่รักษาอยู่เห็นไม่รู้ชะตะกรรม จึงได้คิดว่ามาเรียนปรึกษาอาจาย์เผื่อจะได้ความรับรู้มากขึ้น และต้องกราบขออภ้ยที่เขียนมาอย่างยึดยาว ผมได้ส่งภาพคลื่นไฟฟ้าหัวใจมาด้วย

กราบขอบคุณท่านอาจาย์ครับ

……………………………………………………………

ตอบครับ

1. ถามว่าการที่หัวใจเต้นตุ๊บๆๆ แล้วเงียบไป แล้ว เต้น 1 ตุ๊ป และตุ๊บๆๆๆๆๆ เป็นโรคอะไร ผมตอบตามภาพคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่คุณส่งมาให้ดู ว่าคุณเป็นโรคหัวใจห้องบนซ้ายเต้นรัว (atrial fibrillation – AF) ซึ่งกรณีของคุณนี้ได้เกิดภาวะแทรกซ้อนเรียบร้อยแล้วหนึ่งอย่างคืออัมพาตเฉียบพลัน (acute stroke)

2. ถามว่าโรค AF นี้อนาคตมันจะเป็นอย่างไร ตอบว่าอนาคตมันก็เป็นอนางอ คือเป็นสิ่งไม่แน่นอนครับ (หิ หิ เปล่าพูดเล่น) คือมันมีโอกาสเป็นไปได้สามแบบ ดังนี้

2.1 ถ้าดวงดี มันก็จะหายไปเอง โดยไม่มีอะไรในกอไผ่ อัตราการหายเองนี้ หากถือตามงานวิจัยหนึ่งซึ่งติดตามผู้ป่วยที่มาที่ห้องฉุกเฉินด้วยเรื่อง AF จำนวน 157 คน ตามดูไปนาน 4 ปี พบว่า 63% หายใน 3 วัน และ 83% หายใน 30 วัน พูดง่ายๆว่าตามงานวิจัยนี้อัตราการหายเองของ AF นี้ดีกว่าที่แพทย์ส่วนใหญ่คิดเอาเองมาก เพราะแพทย์ส่วนใหญ่จะบอกคนไข้ว่าเป็นแล้วเป็นจนตาย ซึ่งอย่างน้อยตามงานวิจัยนี้ก็ไม่จริง ดังนั้นเมื่อคนไข้ถามว่าเป็นแล้วจะหายไหม ผมจึงมักตอบว่า..แล้วแต่ดวง

2.2 ถ้าดวงไม่ดี ,มันไม่หาย แถมหากไม่ได้รับการป้องกันการก่อตัวของลิ่มเลือดด้วยยากันเลือดแข็ง ก็มักจะมีลิ่มเลือดก่อตัวขึ้นในหัวใจห้องบนซ้ายเนื่องจากเลือดตรงนั้นไหลวนไปวนมาไม่ไปไหนสักทีจนเลือดก่อตัวเป็นก้อน แล้ววันที่เคราะห์หามยามร้ายก้อนเลือดที่ก่อตัวขึ้นนี้จะหลุดพลั้วะแล้วแล่นละลิ่วปลิวไปตามกระแสเลือด ไปอุดหลอดเลือดในสมอง ทำให้เป็นอัมพาตเฉียบพลัน (acute stroke อย่างที่คุณเป็นมาแล้วนั่นแหละ) หรือไปอุดหลอดเลือดหัวใจ เป็นกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (heart attack) หรือไปอุดหลอดเลือดที่ขา มีอาการปวดขา ขาเย็น ถ้ารักษาไม่ทันก็อาจถึงขั้นต้องตัดขาทิ้ง

2.3 ถ้า AF ไม่หาย และไม่ได้รับการรักษาด้วยยาควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจให้อยู่ในเกณฑ์ดี หัวใจมักจะเต้นเร็วเกินไป แล้วก็อาจจะเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว (CHF) น้ำท่วมปอด มีอาการหอบเหนื่อยหายใจไม่อิ่มนอนราบไม่ได้ แต่ตายได้

ทั้งสามอย่างนี้คืออนาคตของโรค AF ครับ

3. ถามว่าการรักษาหัวใจห้องบนเต้นรัวแบบ atrial fibrillation – AF นี้มีกี่วิธี ตอบว่ามีสองวิธีครับ คือ

วิธีที่ 1 รักษาด้วยยา ซึ่งประกอบด้วย (1) ยากันเลือดแข็ง (กรณีของคุณคือ Warfarin) และ (2) ยาควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจ (กรณีของคุณคือ Prenolol)

วิธีที่ 2 รักษาด้วยการจี้ไฟฟ้า (ablation) ซึ่งมีอัตราสำเร็จหรือหาย ประมาณ 50-70% ถ้านับนาน 3 ปี (นานกว่านั้นจะกลับมาเป็นใหม่กี่เปอร์เซ็นต์ไม่รู้) โดยทั้งนี้ต้องแลกกับความเสี่ยงที่จะมีอันเป็นไป พูดง่ายๆว่าตาย เพราะการจี้ 0.46% หรืออัตราตายประมาณ 1 ใน 200 นี่ว่ากันตามผลวิจัยทั่วประเทศสหรัฐอเมริกาซึ่งตีพิมพ์ไว้ในวารสาร JACC ซึ่งมีผู้ป่วยเข้าทำการรักษา 60,203 คน พบว่าตายในสามสิบวัน 0.46% ชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์และความเสี่ยงแล้วสูสีกันมาก ต้องเอาดวงมาชั่งด้วยจึงจะตัดสินใจได้ว่าควรทำหรือไม่ควรทำ หิ หิ

4. ถามว่าแล้วจะต้องใช้ชีวิตต่อไปอย่างไร จะทำตัวอย่างไรดี ตอบว่าสิ่งแรกที่จะต้องทำคือต้องเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตตัวเองเพื่อรักษาความดันเลือดสูงจนสามารถเลิกยาลดความดันได้หมด เพราะโรค AF นี้สัมพันธ์กับการเป็นความดันเลือดสูงด้วย วิธีลดความดันเลือดสูงด้วยตนเองมีสี่วิธีคือ (1) ถ้าอ้วนให้ลดน้ำหนักลง หากลดได้ 10 กก. ความดันตัวบนจะลดลง 20 มม. (2) เปลี่ยนอาหารเป็นอาหารลดความดัน (DASH diet) ซึ่งเป็นอาหารที่มีผัก ผลไม้ ถั่ว นัท มาก มีไขมันต่ำ จะทำให้ความดันตัวบนลดลง 14 มม. (3) ออกกำลังกาย จะทำให้ความดันตัวบนลดลง 9 มม. (4) ลดเกลือในอาหารลงเหลือจืดสนิท จะทำให้ความดันตัวบนลดลง 8 มม. ทำสี่อย่างนี้รับประกันเลิกยาความดันได้แน่ เมื่อความดันกลับมาปกติ ภาระงาน (load) ที่กระทำต่อหัวใจจะลดลง โอกาสที่หัวใจจะกลับมาเต้นเป็นปกติก็มีมากขึ้น

5. ถามว่าจะเลิกกินยารักษา AF ได้ไหม ตอบว่าตราบใดที่ยังมี AF อยู่ ก็ยังต้องกินยากันเลือดแข็งและยาควบคุมอัตราการเต้นอยู่ เลิกไม่ได้ ต่อเมื่อ AF หาย จึงจะเลิกยาได้

6. ถามว่าแล้วจะรู้ได้อย่างไรว่า AF หายแล้วหรือยัง ตอบว่ามี 4 วิธี คือ (1) คุณหัดจับชีพจร (แมะ) ตัวเอง ถ้ามันเต้นแบบนักศึกษาแพทย์ว่ามันก็ยังเป็น AF (2) ใช้เครื่องวัดความดันรุ่นใหม่ เช่น Omron HEM-7361-T ซึ่งนอกจากจะบอกความดันเลือดและชีพจรได้แล้ว ยังบอกว่าเป็น AF หรือไม่ด้วย (3) ไปตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่คลินิกปากซอย เครื่องจะอ่านว่าเป็นหรือไม่เป็น AF แบบอัตโนมัติ (4) ทำใจกล้าๆถามหมอทุกครั้งที่ไปพบหมอ ว่าผมยังเป็น AF อยู่หรือเปล่าครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
 
1. Takigawa Masateru, Takahashi Atsushi, Kuwahara Taishi, Okubo Kenji, Takahashi Yoshihide, Watari Yuji, Takagi Katsumasa, Fujino Tadashi, Kimura Shigeki, Hikita Hiroyuki, Tomita Makoto, Hirao Kenzo, Isobe Mitsuaki. Long-term follow-up after catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation: the incidence of recurrence and progression of atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014 Apr;7 (2):267–73.

2. Miyazaki Shinsuke, Kuwahara Taishi, Kobori Atsushi, Takahashi Yoshihide, Takei Asumi, Sato Akira, Isobe Mitsuaki, Takahashi Atsushi. Long-term clinical outcome of extensive pulmonary vein isolation-based catheter ablation therapy in patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Heart. 2011 Apr;97 (8):668–73.

3. Brooks Anthony G, Stiles Martin K, Laborderie Julien, Lau Dennis H, Kuklik Pawel, Shipp Nicholas J, Hsu Li-Fern, Sanders Prashanthan. Outcomes of long-standing persistent atrial fibrillation ablation: a systematic review. Heart Rhythm. 2010 Jun;7 (6):835–46.

4. Edward P. Cheng, Christopher F. Liu, Ilhwan Yeo, Steven M. Markowitz, George Thomas, James E. Ip, Luke K. Kim, Bruce B. Lerman and Jim W. Cheung. Risk of Mortality Following Catheter Ablation of Atrial Fibrillation. Journal of the American College of Cardiology Volume 74, Issue 18, November 2019 DOI: 10.1016/j.jacc.2019.08.1036

5. Abadie BQ, Hansen B, Walker J, Deyo Z, Biese K, Armbruster T, Tuttle H, Sadaf MI, Sears SF, Pasi R, Gehi AK. Likelihood of Spontaneous Cardioversion of Atrial Fibrillation Using a Conservative Management Strategy Among Patients Presenting to the Emergency Department. Am J Cardiol. 2019 Nov 15;124(10):1534-1539. doi: 10.1016/j.amjcard.2019.08.017. Epub 2019 Aug 23. PMID: 31522772.

[อ่านต่อ...]

ปัสสาวะแสบขัดอั้นไม่อยู่..ขมิบ แขม่ว กระดก หนีบ ผ่อน

(ภาพวันนี้: เจดีย์ทรุดแบบเท่ๆ ที่แม่น้ำเจ้าพระยาตรงหัวเกาะเกร็ด นนทบุรี วันไปหาซื้อไก่และไข่ปลอมแถวนั้น)

กราบสวัสดีคุณหมอครับ
ขณะนี้ผมได้ย้ายมาอยู่ประเทศอเมริกาเป็นเวลา 6 ปีแล้วครับ ผมตั้งใจเขียนมาขอบพระคุณและเล่าประสบการ์ณที่ได้ความรู้จากคุณหมอช่วยไว้จากอาการปัสสาวะแสบเมื่อประมาณ 3 ปีที่แล้วครับ
ตอนที่ย้ายมาอยู่ถาวรในวัย40กว่า ก็มีความเครียดกับการเปลี่ยนสภาพแวดล้อม หน้าที่การงาน สังคม ค่อนข้างพอสมควรครับและรู้สึกไม่สบายตัวมากๆกับอากาศหนาว 3 ปีที่แล้วในช่วงหน้าหนาวประมาณมกราคม ที่อยู่ๆก็รู้สึกมีอาการแสบตอนปัสสาวะ ก็นึกว่ากระเพาะปัสสาวะอักเสบเพราะอั้นก็พยายามกินน้ำ กินแครนเบอรี่ กินยาแก้อักเสบ ก็ไม่หายตอนนั้นก็เริ่มเครียดครับ พยายามหาอ่านข้อมูลต่างๆนานาก็ไม่มีใครพูดถึงเรื่องอื่นนอกจากการอักเสบ จนถึงวันที่กังวลมากเลยตัดสินใจไป ER ตรวจไม่พบเชื้อแบคทีเรียในปัสสาวะครับ แต่ก็ได้ยาแก้อักเสบมาก็ไม่หาย จ่ายค่า ER ไปพันกว่าเหรียญ จากนั้นนัดไปหาหมอคลำตรวจต่อมลูกหมาก ไปทำ CT scan ก็ไม่มีอะไรผิดปกติ ได้รับคำวินิจฉัยว่า ไม่ทราบเหตุผลที่ปัสสาวะแสบ ไม่มีแนวทางรักษา เกือบสามเดือนที่แสบตอนปัสสาวะทุกครั้ง ด้วยความทุกข์ใจรายวันกลัวเป็นโรคร้ายแรง ผมก็ลุยอ่านกูเกิ้ลเรื่องนี้ไปเรื่อยๆส่วนใหญ่ภาษาอังกฤษ ไม่เจอข้อมูลจนมีกลุ่มฟอรั่มพูดคุยกลุ่มหนึ่งที่มีคนบอกบอกว่ามีคอร์สที่สอนคล้ายๆฝึกสมาธิและทำกิจกรรมผ่อนคลายเพื่อรักษาอาการแสบปัสสาวะแต่ได้ผลน้อยก็เริ่มตะหงิดใจ

จนจำได้ว่าวันหนึ่งเจอบทความคุณหมอ เท่าที่จำเนื้อหาได้คุณหมอพูดอาการปัสสาวะแสบเพราะกล้ามเนื้อ Pelvic เกร็งตัว คล้ายกับเวลาสุนัขเครียดจะเกร็งบริเวณส่วนโคนหางจนหางชี้เพื่อเตรียมรับมือกับสถาณการณ์ มนุษย์เองก็มีพัฒนาการมาตรงนี้เพื่อเตรียมหนีภัย กล้ามเนื้อ Pelvic อาจจะหดเกร็งไปจนกระทบกับระบบประสาทตอนปัสสาวะทำให้แสบ อ่านบทความคุณหมอแล้ว ความรู้สึกเหมือนฟ้าเปิดโล่งเห็นแสงแห่งความหวังหลังจากมืดมนมา 3 เดือนครับ ปรกติผมฝึกนั่งสมาธิจนได้ความสงบระดับนึงมาตั้งแต่อยู่ไทย แต่พอมาอเมริกาปล่อยให้ความยุ่งทำให้ละเลย แถมตอนกังวลก็ไม่ได้นั่งสมาธิเพราะมัวแต่หาทางรักษา
หลังจากนั้นด้วยความเข้าใจว่ากล้ามเนื้อ pelvic เกร็งตัวผมก็พยายามนั่งสมาธิวิปัสนาครั้งละชั่วโมง วันละหลายๆครั้ง บางครั้งก็เพ่งที่บริเวณนั้นและกำหนดว่ากล้ามเนื้อผ่อนคลายหนอภายใน 5 วันอาการแสบปัสสาวะลดลงจนหายไปหมดเลยครับ สามปีแล้วไม่เป็นอีกเลย แฟนงงมากว่าจากวุ่นวายอยู่ 3 เดือนอยู่ๆก็หาย ทุกวันนี้เล่าไปคนยังฟังแบบงงๆคุยต่อไม่ถูกครับ

ผมเลยอยากกราบขอบพระคุณคุณหมอเป็นอย่างสูงมาณ.ที่นี้ครับผม
ขอบพระคุณครับ

Sent from Yahoo Mail on Android

…………………………………………………………………………………….

ตอบครับ

แฟนท่านนี้ไม่ได้ถามอะไรผมจึงไม่ต้องตอบท่าน ได้แต่ขอบคุณที่แชร์ประสบการณ์มาเป็นวิทยาทานให้แฟนบล็อกท่านอื่น จดหมายของท่านไฮไลท์ความสำคัญของระบบประสาทอัตโนมัติและการผ่อนคลาย (relaxation) ในการแก้ปัญหาที่เรียกรวมๆแบบบ้านๆว่าโรค “ประสาทปัสสาวะ”

แต่ไหนๆท่านเขียนมาแล้วผมจึงขอถือโอกาสนี้พูดถึงการแก้ปัญหาเกี่ยวกับระบบขับถ่ายปัสสาวะซึ่งมักจะมาเป็นชุดของอาการมากบ้างน้อยบ้าง ตั้งแต่ แสบ ขัด เล็ด ฉี่บ่อย และฉี่ฉุกเฉิน คำว่าฉี่ฉุกเฉินนี้ผมหมายความว่าถ้าไม่เห็นห้องน้ำก็ไม่เป็นไร แต่เห็นห้องน้ำเป็นไม่ได้ต้องรีบรี่เข้าไป ยิ่งใกล้ห้องน้ำยิ่งอาการรุนแรง พอถึงประตูเข้าห้องน้ำก็ฉี่ราดเลย ยังไม่ทันคลายซิปกางเกงหรือจัดกระโปรงให้เรียบร้อยด้วยซ้ำ ปัญหานี้พบมากในผู้สูงอายุทั้งชายและหญิง แต่พอมีผ้าอ้อมแพมเพิร์สผู้สูงอายุออกมาขายความสนใจที่จะแก้ปัญหาก็ลดความจริงจังลงไป เพราะจะออกจากบ้านก็ใส่แพมเพอร์สเสียหมดเรื่องกันไป นานมาแล้วผมดูหนังฝรั่งเรื่องหนึ่งซึ่งคนแก่สามคนมีความเซ็งมะก้องด้องในชีวิตวัยเกษียณ วันๆมันมีแต่ “เฉา” เพราะไม่รู้จะทำอะไรดีนอกจากการรอวันเป็นปุ๋ย จึงชวนกันไปปล้นแบงค์ แล้วขณะปฏิบัติการ คนหนึ่งเกิดฉี่ราดขึ้นมา เพื่อนก็ดุว่า

“แล้วทำไมเอ็งไม่ใส่แพมเพิร์สซะก่อนมาละวะ”

แต่ผมจะบอกผู้สูงวัยทุกท่านว่าแพมเพิร์สไม่ใช่สิ่งที่พระเจ้าให้มา สิ่งที่พระเจ้าให้มาคือระบบกล้ามเนื้อกระบังล่าง (pelvic floor) ซึ่งเป็นชุดกล้ามเนื้อที่เล็กแต่แรง ถ้าเราฝึกมันดีมันจะรับใช้เราไปได้จนวันสุดท้ายของชีวิตไม่ว่าหญิงหรือชาย การฝึกก็ประกอบด้วยการสั่งให้หดตัว และสั่งให้ผ่อนคลาย สลับกันไป วันนี้ผมจะแนะนำวิธีฝึกกล้ามเนื้อกระบังล่างตามแบบของคีเกล (Kegel) คือให้หากระบังล่างให้เจอก่อน ด้วยวิธีหัด “ขมิบหน้า” เพื่ออั้นฉี่ปึ๊ดกลางลำขณะกำลังฉี่โจ๊กๆอยู่ ถ้าอั้นได้สำเร็จละก็นั่นแหละ สั่งการถูกที่แล้ว นั่นคือกล้ามเนื้อกระบังหน้า ต้องรู้จักกระบังหน้านะ เดี๋ยวไปอั้นผิดเอากระบังหลังเข้า เพราะกระบังหลังหมายถึงกล้ามเนื้ออั้นอึ พอรู้จักว่าอันไหนคือกระบังหน้าแล้ว หลังจากนั้นก็ฉี่ทิ้งให้หมดกระเพาะ แล้วนอนหงายขมิบหน้า ปึ๊ด ปึ๊ด ปึ๊ด ปึ๊ด แล้วผ่อนคลายสักห้าวิ แล้วเอาอีก ปึ๊ด ปึ๊ด ปึ๊ด ปึ๊ด แต่ละปึ๊ดให้นานสักสิบวิ สลับกับพักสิบวิ อย่าไปยุ่งกับกล้ามเนื้อหน้าท้อง หน้าขา หรือก้นนะ จะเสียโฟคัส และให้ใช้หลักแบบเดียวกับการฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อทั่วไป คือมีสติ ตั้งใจหายใจเข้าออกช้าๆ ขมิบคาไว้แล้วนับในใจ จบแล้วก็ปล่อยลมหายใจออกแบบผ่อนคลาย มีสติ พร้อมๆกับคลายกล้ามเนื้อกระบังล่าง ถ้าเป็นคนขี้เกียจเป้าหมายคือฝึกให้ได้วันละสักสามครั้ง แต่ละครั้งทำสักสามเซ็ท แต่ละเซ็ทให้ขมิบได้สักสิบปึ๊ด (10 repetitions) ถ้าเป็นคนขยันให้ทำวันละ 100 เซ็ท ทำทุกวัน ติดต่อกันสามเดือน ทำน้อยได้ผลน้อย ทำมากได้ผลมาก

กล้ามเนื้อกระบังล่างนี้มันมีความสำคัญตรงที่เป็นจุดเชื่อมโยงของกล้ามเนื้อกระดูกสันหลัง สะโพก ขา และลำตัวด้วย จึงมีผลต่อการทรงตัวของผู้สูงอายุอย่างมาก ตอนที่ผมป่วยหลังหักสะโพกหักนอนแบ็บเดี้ยงอยู่บนเตียง ทำได้ท่าเดียวคือนอนหงายกระดิกมือกระดิกเท้า แค่พลิกตัวก็ไม่ได้แล้ว ผมก็เริ่มแผนที่จะลุกออกจากเตียงให้ได้ด้วยการฝึกกล้ามเนื้อกระบังล่างนี้ก่อนเพื่อน เพื่อจะให้มันไปทำงานประสานกับกล้ามเนื้อหน้าท้อง กล้ามเนื้อหลัง และกล้ามเนื้อขา ซึ่งผมเคยเล่าไว้เป็นวิดิโอยูทูป (https://www.youtube.com/watch?v=tqKqTjH3PWc) วิธีที่ผมทำโดยสรุปก็คือ ขมิบ-แขม่ว-กระดก-หนีบ-ผ่อน หมายความว่านอนหงายชันเข่าอยู่บนเตียงเอาหมอนเสียบไว้ระหว่างหัวเข่าสองข้าง ขมิบหน้าและหลังแน่วแน่ไว้ แล้วแขม่วกล้ามเนื้อหน้าท้อง แล้วกระดกก้นกบขึ้นให้หลังส่วนล่างแอ่นลงไปชนพื้นเตียง แล้วเอาหัวเข่าสองข้างหนีบหมอนให้แบนไปเลย ทั้งขมิบ แขม่ว กระดก หนีบ อยู่แน่นไม่ยอมคลาย หายใจเข้าออกช้าๆจนจวนเจียนจะหมดแรงแล้วจึงปล่อยทุกอย่างลงไป หายใจเข้าออกตามสบาย เลิกขมิบเลิกแขม่ว ปล่อยหน้าท้องให้พองยุบตามลมหายใจแบบปรกติ พอหายเหนื่อยก็เริ่มรอบต่อไปอีก ทำอย่างนี้ให้ได้วันละสัก 5 รอบ แล้วท่านจะเป็นผู้สูงอายุที่ทั้งอั้นอยู่และทั้งมีบุคลิกดีหลังตรงคล่องแคล่วในการขยับเขยื้อนเคลื่อนไหวทรงตัว ถ้าไม่เชื่อหมอสันต์ก็ให้ลองทำดูเพื่อพิสูจน์ให้เห็นจริงด้วยตัวเองก่อน อย่าเพิ่งรีบสรุปเอาจากความคิดตัวเองว่าจริงหรือไม่จริง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

[อ่านต่อ...]

หมอสันต์ปิดคลินิกที่โรงพยาบาลวันนี้ หันมาเปิดคลินิกออนไลน์แทน

ที่มาของคลินิกออนไลน์

วันนี้เป็นวันสุดท้ายที่ผมไปนั่งตรวจที่คลินิกที่โรงพยาบาล ความจริงวันสุดท้ายที่กำหนดไว้นั้นผ่านมาตั้งสองปีแล้วแต่มันปิดคลินิกไม่ลง เป็นโรคเลื่อนมาจนถึงวันนี้ ไม่น่าเชื่อว่าผมซึ่งพลัดหลงเข้ามาในอาชีพแพทย์นี้จะทำงานนี้มาได้จนอายุเจ็ดสิบปี ถ้าไม่ตัดใจหยุดในโอกาสนี้ก็จะคงจะกลายเป็นพวกตั้งใจจะ “ตายคา” แหงๆ ซึ่งในความเป็นจริงผมไม่ได้ตั้งใจอย่างนั้น ผมอยากจะใช้เวลาที่เหลือในชีวิตไปกับเรื่องที่สนุกกว่าการขับรถมาโรงพยาบาลตอนเช้าซึ่งหมดไปแล้วชั่วโมงสองชั่วโมง แล้วก็ขับรถกลับจากโรงพยาบาลตอนเย็นซึ่งหมดไปอีกชั่วโมงกว่าสองชั่วโมง แลกกับประโยชน์ที่ผมได้เหน่งๆอย่างเดียวคือได้พบปะพูดคุยช่วยแก้ปัญหาให้คนไข้ ส่วนประโยชน์อย่างอื่นเช่นเงินทองเกียรติยศชื่อเสียงนั้นสำหรับผมมันมีค่าเป็นศูนย์ไปตั้งนานแล้ว

ผมถามตัวเองว่า เออ..แล้วมันไม่มีวิธีช่วยคนไข้โดยไม่ต้องมาขับรถไปขับรถกลับวันละสามสี่ชั่วโมงหรือ คำตอบก็คือมีตั้งหลายวิธีซึ่งผมก็ทำอยู่แล้ว ได้แก่ (1) การตอบคำถามทางบล็อก (2) การเปิดแค้มป์สอนการป้องกันและพลิกผันโรคด้วยตัวเองที่มวกเหล็ก (3) การทำวิดิโอยูทูปเผยแพร่ความรู้การดูแลตัวเอง (4) การเขียนบทความให้ความรู้ลงแมกกาซีนต่างๆ

แต่พอเปรยให้คนไข้ฟังถึงสิ่งที่ผมทำทดแทนเหล่านี้ก็ได้รับคำทักท้วงอย่างจริงจังว่าทั้งหมดนั้นก็ดีอยู่ แต่มันแทนการให้คำปรึกษาชนิดลึกซึ้งแบบเจาะลึกส่วนตัวเป็นรายคนที่คลินิกไม่ได้ ซึ่งผมก็รับฟังแบบนิ่งๆไม่ได้โต้แย้งอะไร

ก่อนกลับบ้านผมได้อ่านงานวิจัยที่เพื่อนส่งมาให้ชิ้นหนึ่งชื่อ “งานวิจัยหน้าตาของแพทย์สำหรับอนาคต” (Clinician of the future 2022) สปอนเซอร์โดย Elsevier Health ซึ่งเป็นองค์กรสนับสนุนการวิจัยและการตีพิมพ์ทางการแพทย์ งานวิจัยนี้ทำการสัมภาษณ์แพทย์ทั่วโลกถึงหน้าตาของแพทย์ในอนาคตว่าจะเป็นอย่างไร ได้ข้อสรุปจากพวกแพทย์เองว่า

1.. แพทย์ต้องเจอกับคนไข้ที่ “รู้มาก” (informed) ยิ่งกว่าทุกวันนี้ และมีอำนาจ (empowered) ที่จะดูแลตัวเองได้มากยิ่งกว่าทุกวันนี้ เพราะมีเทคโนโลยีการสื่อสารเป็นตัวช่วย

2.. โรคที่แพทย์ต้องรักษาจะเปลี่ยนเป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรังและโรคของคนชรา (ซึ่งแพทย์รักษาไม่ได้) เสียเกือบทั้งหมด

3.. แพทย์ต้องเปลี่ยนบทบาทไปเป็นหุ้นส่วน (partnership) กับคนไข้แทนการเป็นผู้กำหนดทางเลือก

4.. การรักษาโดยวิธีสื่อสารทางไกลจะเข้ามาปฏิรูปวิธีรักษาคนไข้แบบปัจจุบันและจะเป็นความท้าทายอันใหญ่หลวงของแพทย์

5.. แพทย์ส่วนใหญ่ยังเห็นว่าทักษะในการรู้จักฟังอย่างเห็นอกเห็นใจจะยังคงจำเป็นอยู่

ขณะขับรถกลับบ้านผมเผลอใจลอยคิดถึงผลวิจัยนี้ โดยเฉพาะในประเด็นเรื่องการเข้ามามีบทบาทของการสื่อสารทางไกล แล้วอยู่ๆก็เกิดความคิดขึ้นมาว่าผมต้องเปิด “คลินิกออนไลน์” เพื่อทดแทนคลินิกที่เพิ่งปิดไปที่โรงพยาบาลเสียตั้งแต่วันนี้เลย เพราะมันจะตอบโจทย์ได้ทุกอย่าง ผมยังจะได้ทำสิ่งที่ผมอยากทำคือช่วยผู้ป่วยแก้ปัญหาสุขภาพของเขาอย่างลึกซึ้งเป็นรายคนได้อยู่ ขณะเดียวกันก็เป็นการกรุยทางให้แพทย์รุ่นหลังได้เห็น model ในการรักษาผู้ป่วยโดยใช้ประโยชน์จากการสื่อสารระยะไกล ส่วนตัวผมเองนั้นก็จะมีเวลาไปทำเรื่องหนุกๆมากขึ้นเพราะไม่ต้องอยู่แต่ในกรุงเทพเพื่อคอยขับรถไปกลับโรงพยาบาลทุกเช้าทุกเย็น

รูปแบบและสาระของคลินิกออนไลน์ของหมอสันต์

1.. เป็นคลินิกแพทย์ประจำครอบครัว (Family Medicine Clinic) ดูแลกันแบบต่อเนื่องจนตายกันไปข้างหนึ่ง

2.. ให้คำแนะนำและรักษาทุกโรค ไม้จิ้มฟันยันเรือรบ แต่เน้นการสอนให้ผู้ป่วยป้องกันและพลิกผันโรคด้วยตัวเองผ่านการเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตของตัวเอง โดยใช้ยาและใช้การรักษาแบบรุกล้ำให้น้อยที่สุด

3.. หลังการพบกันแต่ละครั้งแพทย์จะสรุปปัญหาและแนวทางแก้ไข (clinical summary) สั้นๆไม่เกิน 1 หน้ากระดาษ ให้ผู้ป่วยไว้อ่านเตือนความจำ

4.. ผู้ป่วยจองวันนัดหมายพบแพทย์ล่วงหน้ากับพยาบาลประจำคลินิก ซึ่งจะทำหน้าที่เป็นพยาบาลประจำครอบครัวของผู้ป่วยด้วย

5.. ผู้ป่วยพบกับแพทย์ทาง VDO Call แบบตัวต่อตัว นาน 30 นาที ในการนัดหมายแต่ละครั้ง เพิ่มเวลาได้ตามความจำเป็น

6. ข้อมูลของผู้ป่วยจะถูกบันทึกไว้ในฐานข้อมูล Health Dashboard ที่มีความละเอียดเทียบเท่าฐานข้อมูลในโรงพยาบาล

7. มีระบบการส่งต่อผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาลหรือไปหาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้านตามความจำเป็น

ค่าใช้จ่ายในการใช้บริการคลินิกออนไลน์

ผู้ป่วยต้องชำระค่าใช้บริการคลินิกครั้งละ 500 บาท โดยชำระเงินก่อนจึงจะได้วันนัดหมาย จ่ายเกินนี้ก็ไม่รับ รับแค่ 500

เฉพาะผู้ป่วยที่ยากจน ไม่มีเงินจะจ่าย แต่มีความจำเป็น สามารถขอใช้บริการ “ฟรี” ในฐานะที่เป็นผู้ป่วยยากจนได้

การจัดคิวทำแบบมาก่อนได้ก่อน ไม่เกี่ยวกับมีเงินจ่ายหรือไม่มี แต่จะจัดคิวล่วงหน้าไว้ไม่เกิน 3 เดือน ป้องกันการเสียเงินแล้วไม่ได้เจอกัน (เพราะฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง “ม่อง” ไปเสียก่อน หิ..หิ)

วิธีนัดหมายพบหมอสันต์ทางคลินิกออนไลน์

ติดต่อจองวันเวลานัดหมายล่วงหน้ากับคุณพยาบาลชื่อ “โอ๋” (สายชล) ซึ่งเป็นพยาบาลประจำคลินิกออนไลน์นี้

โทรศัพท์ 06 5586 2660

ไลน์ พิมพ์ไอดีว่า @769vktzy (จนกว่าจะได้ชื่อที่เป็นภาษาคนมากกว่านี้) พิมพ์แล้วถ้าเห็นโลโก้เวลเนสวีแคร์สีฟ้าๆโผล่ขึ้นมาก็นั่นแหละ ของแท้

อีเมล totenmophph@gmail.com

กำหนดเปิดบริการคลินิกออนไลน์

เปิดบริการตั้งแต่วันนี้ คือวันที่ 27 เมย. 65 เป็นต้นไป ในระยะแรกจะทดลองเปิดสัปดาห์ละ 1 วัน คือวันจันทร์ก่อน ถ้ากิจการดี หมายความว่าช่วยคนป่วยแก้ปัญหาได้จริง จึงค่อยคิดขยับขยาย

จึงขอตีฉาบประกาศการเปิดคลินิก ณ บัดนี้

ผ่าง..ผ่าง..ผ่าง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

[อ่านต่อ...]

เจ็บหน้าอก หลอดเลือดตีบสามเส้น มีวิธีรักษากี่วิธี

(ภาพวันนี้: เคล ผักกินได้)

สวัสดีครับคุณหมอ

ผมนาย … เมื่อปลายเดือนมีนาคมผมได้ไปวิ่งออกกำลังกายตอนเย็นซึ่งเป็นปกติแล้วได้เกิดอาการปวดหน้าอกร้าวลงแขน ปวดจนวิ่งต่อไม่ไหวจึงหยุดเดินอาการก็หายไป อีกวันไปตีแบดก็เจ็บหน้าอกเหมือนเดิม ผมลองดูใหม่โดยไปวิ่งกับตีแบดอีกวันต่อมา อาการก็เหมือนเดิม จึงไปหาหมอที่ ร.พ. … หมอตรวจคลื่นหัวใจ เจาะเลือดแล้วจับแอดมิด บอกว่าค่าเอ็นไซดืในเลือดสูง 41 เกินปกติไปมาก อีกวันได้ทำการฉีดสีสวนหัวใจ พบว่าหลอดเลือดหัวใจตีบ3เส้น ตีบ 99% หมอบอกว่าต้องผ่าตัดทำบายพาสเพราะตีบเยอะไม่แนะนำทำบอลลูน ได้คิวผ่าตัดวันที่ 3พ.ค. นี้ ผมอยากถามคุณหมอว่าถ้าไม่ผ่าตัดจะได้มั้ยครับ และต้องทำอย่างไร ตอนนี้อยู่ที่บ้านก็ปกติดีไม่มีอาการเหนื่อยหรือจบหน้าอก เพราะไม่ได้ออกกำลังกาย นั่งๆนอนๆ และกินยาที่หมอให้มา 5 ตัว ตอนเช้ากิน plavix 75mg 1เม็ด baby aspirin 81mg 1เม็ด ยาลดความดัน 5mg ครึ่งเม็ด หมอบอกว่าช่วยให้หัวใจเต้นช้าลง  ก่อนนอนกินยาไขมัน atorvastatin 40mg 1เม็ด ยาระบายsenokot 2 เม็ด  ผมไม่ได้เป็นโรคเบาหวานหรือความดัน เคยรักษาแครอสเตอรอลเคยกินยาวันละเม็ดแต่ตอนนี้ไม่ได้กินเพราะหายแล้วตรวจไขมันล่าสุดวันที่21 ก.พ. ldl 88  tri 40 ได้ส่งผลการตรวจสวนหัวใจมาด้วย 

สุดท้ายผมจะรอคำตอบจากคุณหมอครับ ขอบคุณมากครับ 

…. โทร ….

……………………………………………………………….

ตอบครับ

ก่อนตอบคำถาม ผมขอวินิจฉัยโรคของคุณก่อนนะ ว่าคุณเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่อาการคงที่ (stable angina) มีหลอดเลือดตีบ 3 เส้น ความรุนแรงของอาการระดับสองในสี่ (functional class II/IV) โดยมีการตีบของหลอดเลือดระดับมีนัยสำคัญสามตำแหน่ง (สามเส้น) แต่ไม่มีการตีบที่โคนหลอดเลือดซ้าย (no LM lesion) ส่วนข้อมูลที่ว่าเอ็นไซม์ในเลือด (troponin-t) สูงขึ้นถึง 40 นั้นผมไม่ได้ให้ราคาอะไรเพราะมันไม่สอดคล้องกับอาการและการตรวจพบอื่นๆ คือผมไม่ได้วินิจฉัยว่าคุณเป็นกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (acute MI) แต่ถึงจะวินิจฉัยว่าเป็น cute MI หรือไม่เป็น การจัดการโรคจากนี้ไปก็ไม่ต่างกัน และข้อมูลที่มีอยู่ในมือตอนนี้ก็มากพอที่จะจัดการโรคได้แล้ว

เอาละคราวนี้มาตอบคำถาม

1.. ถามว่าหากถือตามคำวินิจฉัยแบบแรงที่สุดที่โรงพยาบาล … เขาวินิจฉัยมา คือเป็นหลอดเลือดหัวใจตีบระดับรุนแรง ตีบสามเส้น แถมเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันเข้าโรงพยาบาลแต่ผ่านมาได้เกิน 24 ชั่วโมง จะต้องทำผ่าตัดไหม ผมตอบโดยงานวิจัยขนาดใหญ่ชื่อ OAT trial [1] ซึ่งกลายมาเป็นคำแนะนำมาตรฐานทุกวันนี้ งานวิจัยนี้ตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์ ได้เปรียบเทียบการรักษาแบบแทรกแซง (ทำบอลลูนหรือผ่าตัดบายพาส) กับการใช้ยาลดไขมันโดยไม่แทรกแซง ในคนไข้หลังเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันแล้วรอดมาได้นานเกิน 24 ชั่วโมงแบบคุณนี้ เอามาสุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งเอาไปรักษาแบบแทรกแซง อีกกลุ่มหนึ่งให้กินยาเฉยๆไม่แทรกแซง พบว่าทั้งสองแบบให้ผลการรักษาไม่ต่างกันครับ

ถึงติ๊งต่างว่าคุณไม่ได้เป็นกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน เป็นแค่โรคเจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วน (stable angina) ก็มีงานวิจัยระดับสูงอีกงานหนึ่งที่ทำไว้นานแล้วคือ COURAGE Trial [8] ให้คนไข้ stable angina ที่เจ็บหน้าอกระดับ class 1-3 ที่สรุปผลได้ชัดเจนระหว่างกลุ่มที่รักษาด้วยการไม่แทรกแซง (ใช้ยา) กับกลุ่มที่แทรกแซงด้วยการทำบอลลูนหรือผ่าตัด พบว่าทั้งสองกลุ่มให้ผลไม่ได้ต่างกันในแง่ของความยืนยาวของชีวิต

     และเมื่อปีกลายนี้ก็มีการทำงานวิจัยขนาดใหญ่แบบเดียวกันนี้ซ้ำอีกซึ่งได้ผลแบบเดียวกันตีพิมพ์ไว้ในวารสาร JAMA [9] ก็ยืนยันว่าทั้งสองวิธีให้ผลไม่แตกต่างกันเช่นกัน ดังนั้นผมแนะนำบนพื้นฐานของงานวิจัยทั้งสามงานนี้ว่าคุณไม่ควรไปผ่าตัดหัวใจครับ แต่ควรทำการทดลองการรักษาด้วยการเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตก่อน เพราะก็ในเมื่อผลมันเท่ากันแล้วคุณจะดิ้นรนไปผ่าตัดทำไมละครับ เว้นเสียแต่ว่าเมื่อลองไปได้ ุุ6 เดือนแล้วอาการเจ็บหน้าอกมันยังแย่ออกไปวิ่งไม่ได้เลย แปลว่าคุณมีปัญหาเรื่องคุณภาพชีวิตซึ่งไม่เกี่ยวกับความยืนยาวของชีวิตที่งานวิจัยทั้งสามพูดถึง ถึงตอนนั้นค่อยเปลี่ยนใจมารักษาด้วยการผ่าตัดควบคู่ไปกับการเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตก็ไม่เสียหลาย หมายความว่าการเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตยังไงคุณก็ต้องทำ ไม่ว่าจะผ่าตัดหรือไม่ก็ตาม

     คำแนะนำของผม เป็นคำแนะนำมาตรฐานในการรักษาหลังเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันเกิน 24 ชั่วโมง (2011 ACCF/AHA focus update NSTEMI) ซึ่งเขาแนะนำว่าการคัดเลือกเอาผู้ป่วยที่เสถียรและพ้น 24 ชั่วโมงไปแล้วซึ่งเป็นโรคหนัก (เช่นเอ็นไซม์ Trop-T สูง)ไปสวนหัวใจทำบอลลูนใส่ขดลวด ถือเป็นทางเลือกที่ประโยชน์ยังไม่ชัด มีหลักฐานสนับสนุนอ่อน แพทย์จะต้องพูดถึงความเสี่ยงและประโยชน์ของแต่ละทางเลือกให้คนไข้ฟังให้ดีก่อนที่จะแนะนำให้คนไข้ทำ

2.. ถามว่าในกรณีที่คุณสมัครใจอยากทำการรักษาแบบรุกล้ำ แต่อยากทำบอลลูนมากกว่าทำผ่าตัดบายพาส จะทำได้ไหม ตอบว่า กรณีของคุณนี้มีจุดตีบระดับตีบมากอยู่บนหลอดเลือดใหญ่ 3 เส้น (RCA, LAD, CF) เรียกว่าเป็น triple vessel disease – TVD ได้มีงานวิจัยชื่อ SYNTAX trial [11] เป็นงานวิจัยเพื่อจะตอบคำถามว่าสำหรับคนไข้ที่เป็นหลอดเลือดตีบสามเส้น (TVD) แบบคุณนี้ ระหว่างการรักษาด้วยวิธีผ่าตัดกับวิธีใช้บอลลูนขยายใส่ลวดถ่าง (PCI) อย่างไหนดีกว่ากัน ผลวิจัยสรุปได้ว่าการรักษาด้วยการผ่าตัดบายพาสให้ผลดีกว่า ดังนั้นผมจึงแนะนำว่าหากคุณสมัครใจจะรับการรักษาแบบรุกล้ำ ควรเลือกวิธีผ่าตัดบายพาสแทนการทำบอลลูนครับ

3.. ถามว่าเป็นโรคหัวใจขาดเลือดระดับหนักตีบสามเส้นแล้วอย่างนี้ มีโอกาสหายไหม ตอบว่า หลักฐานที่มีอยู่ปัจจุบันนี้คือไม่ว่าโรคจะหนักหนาขนาดไหน ก็มีโอกาสถอยกลับ (regression) ได้ทั้งนั้น ปัจจัยที่ทำให้โรคถอยกลับได้เท่าที่วงการแพทย์มีหลักฐานแน่ชัดแล้วก็คือการเลิกกินอาหารเนื้อสัตว์และการลดไขมันในเลือดลง งานวิจัยของหมอ Esselstyn พบว่าโรคถอยกลับได้เพาะการปรับอาหารไปเป็นกินพืชล้วนแบบมีไขมันต่ำ งานวิจัยของหมอ Ornish พบว่าโรคนี้ถอยกลับได้ด้วยการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างสิ้นเชิงในสี่ประเด็น คือ (1) ปรับอาหารไปกินพืชไขมันต่ำ (2) ควบกับออกกำลังกาย (3) ควบกับจัดการความเครียด (4) ควบกับการสร้างสัมพันธภาพที่ดีกับคนรอบตัว นอกเหนือจากข้อมูลจากงานวิจัยสองชิ้นนี้แล้วผมมีคำแนะนำเพิ่มเติมว่า

     3.1 สิ่งสำคัญสูงสุดในงานวิจัยทั้งของดีนออร์นิชและเอสเซลสตีน มีสองเรื่อง คือ (1) การเลิกกินเนื้อสัตว์และผลิตภัณฑ์จากสัตว์ทุกชนิด ควบคู่ไปกับ (2) การลดระดับไขมันเลว (LDL) ในเลือดลงให้ต่ำด้วย ต้องทำทั้งสองอย่าง การมุ่งแต่จะใช้ยาลดไขมันเลวในเลือดลงด้วยการใช้ยาอย่างเดียวเป็นการทำดีเพียงด้านเดียว หากอีกด้านหนึ่งคือการเลิกกินเนื้อสัตว์ไม่ได้ทำ จะไปหวังให้ได้ผลการรักษาที่ดีเหมือนงานวิจัยทั้งสองข้างต้นคงไม่ได้

     3.2 การออกกำลังกายทำให้โรคนี้ดีขึ้นอย่างแน่นอน โดยต้องเข้าใจประเด็นความปลอดภัยของการออกกำลังกาย คือต้องแม่นยำอาการวิทยา ว่าเจ็บหน้าอกอย่างไหนเป็นแบบไม่ด่วน (stable angina) อย่างไหนเป็นแบบด่วน (acute MI) คำแนะนำพื้นฐานของผมคือให้เอานาฬิกาเป็นตัวตัดสิน หากเจ็บแล้วพักเกิน 20 นาทีแล้วยังไม่หาย ให้ถือว่าเป็นแบบด่วน ให้รีบเข้าโรงพยาบาลเดี๋ยวนั้น แต่หากวิ่งๆอยู่เจ็บหน้าอกก็ชลอวิ่งลงแล้วหายเจ็บ ก็ออกต่อไปได้ในระดับเบากว่าเดิมนิดหนึ่ง ฝึกตัวเองไปอย่างนี้ ในที่สุดก็จะออกกำลังกายได้มากขึ้นเอง

     3.3 การพัฒนาความสามารถในการบริหารจัดการตนเอง (self management) เป็นเรื่องสำคัญที่สุด ที่สุด ที่สุดของที่สุด ทั้งในเรื่องการมีความเข้าใจในกลไกการดำเนินของโรค การมีทักษะจำเป็นในการดูแลตัวเอง อย่างน้อยก็ต้องมีทักษะในเรื่องการทำอาหารพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำในรูปแบบใกล้เคียงธรรมชาติ (plant-based whole food, low fat) ให้ตัวเองกิน ทักษะการออกกำลังกายอย่างปลอดภัย ทักษะการจัดการความเครียด ทักษะการใช้ประโยชน์จากการสนับสนุนของเพื่อนๆและญาติๆ

     คอนเซ็พท์เรื่องการบริหารจัดการตนเองหรือ self management ไม่ใช่แนวคิดใหม่อะไร เป็นหลักพื้นฐานของวิชาแพทย์แผนปัจจุบัน แต่ผมขุดขึ้นมายัดเยียดให้คนไข้ของผมเองทำ แต่ทำไปทำมาก็เห็นว่ามันไม่ง่ายแฮะ โดยเฉพาะการจะเริ่มต้นดูแลตัวเอง ผมจึงได้ทำแค้มป์พลิกผันโรคด้วยตัวคุณเอง Reversing Disease By Yourself (RD) camp ขึ้น เพื่อให้ผู้ป่วยระดับ “หนัก” แบบคุณนี้ได้มีโอกาสพัฒนาทักษะให้ตัวเองสามารถดูแลตัวเองโดยไม่ต้องไปทำบอลลูนหรือผ่าตัด ขณะเดียวกันก็ไม่หลงทางเข้าป่าไปเที่ยวกินยาผีบอกเปะปะแล้วหวังลมๆแล้งๆว่าจะหาย หากคุณอยากเพิ่มทักษะเหล่านี้ก็สมัครมาเข้าแค้มป์ RDBY ได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลปื

บรรณานุกรม

1. Hochman JS, Lamas GA, Buller CE, Dzavik V, Reynolds HR, Abramsky SJ, Forman S, Ruzyllo W, Maggioni AP, White H, Sadowski Z, Carvalho AC, Rankin JM, Renkin JP, Steg PG, Mascette AM, Sopko G, Pfisterer ME, Leor J, Fridrich V, Mark DB, Knatterud GL; Occluded Artery Trial Investigators. Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction. N Engl J Med. 2006 Dec 7;355(23):2395-407. doi: 10.1056/NEJMoa066139. Epub 2006 Nov 14. PMID: 17105759; PMCID: PMC1995554.

2. Deyell MW, Buller CE, Mi8ller LH, Wang TY et al. Impact of national clinical guideline recommendation for revascularization of persistently occluded infarct-related arteries on clinical practice in the United States. Arch I*ntern Med. 2011;171(18):1636-1643.

3. Ornish D, Brown SE, et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease. The Lancet 1990fb 336: 129-33 1990.

4. Ornish D, et. al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA 1998; 280(23): 2001-2007 1998

5. Esselstyn CB Jr, Ellis SG, Medendorp SV, Crowe TD. A strategy to arrest and reverse coronary artery disease: a 5-year longitudinal study of a single physician’s practice. J Fam Pract 1995;41:560 –568.

6. Esselstyn CB Jr. Updating a 12-year experience with arrest and reversal therapy for coronary heart disease (an overdue requiem for palliative cardiology). Am J Cardiol 1999;84:339 –341.

7. Esselstyn CB Jr. Resolving the coronary artery disease epidemic through plant-based nutrition. Prev Cardiol 2001;4:171–177.

8.  Boden WE, O’rourke RA, Teo KK, et al; COURAGE Trial Co-Principal Investigators and Study Coordinators.The evolving pattern of symptomatic coronary artery disease in the United States and Canada: baseline characteristics of the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation (COURAGE) trial. Am J Cardiol. 2007;99:208-212.

9. Stergiopoulos K1, Boden WE2, Hartigan P3, Möbius-Winkler S4, Hambrecht R5, Hueb W6, Hardison RM7, Abbott JD8, Brown DL. Percutaneous coronary intervention outcomes in patients with stable obstructive coronary artery disease and myocardial ischemia: a collaborative meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. JAMA Intern Med. 2014 Feb 1;174(2):232-40. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.12855.

10. Mohr FW1, Morice MC, Kappetein AP, Feldman TE, Ståhle E, Colombo A, Mack MJ, Holmes DR Jr, Morel MA, Van Dyck N, Houle VM, Dawkins KD, Serruys PW.Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial.  Lancet. 2013 Feb 23;381(9867):629-38. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60141-5.

11. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) American College of Emergency Physicians. Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Society of Thoracic Surgeons. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Society for Academic Emergency Medicine ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1–e157. [PubMed]
12. Antman EM, Hand M, Armstrong PW, et al. 2004 Writing Committee Members 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration With the Canadian Cardiovascular Society endorsed by the American Academy of Family Physicians: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing on Behalf of the 2004 Writing Committee. Circulation. 2008;117(2):296–329. [PubMed]
13. King SB, III, Smith SC, Jr, Hirshfeld JW, Jr, et al. 2005 Writing Committee Members 2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention, Writing on Behalf of the 2005 Writing Committee. Circulation.2008;117(2):261–295. [PubMed]
14. Anderson JL. et al. The 2011 ACCF/AHA focus update of the guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST elevation MI (updating the 2007 guideline). J Am Coll Cardiol. 2011;57(19):1920-1959. doi:10.1016/j.jacc.2011.02.00916. The 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Accessed on November 4, 2015 at https://circ.ahajournals.org/content/early/2014/09/22/CIR.0000000000000134.
15. Levine GN et al. 2015 ACC/AHA/SCAI Focused update on primary percutaneous coronary intervention for patients with STEMI: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for percutaneous coronary intervention and the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of STEMI: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force. J Am Coll Cardiol.2015;():doi 10.1016/j.jacc.2015.10.005 accessed on November 4, 2015 at http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleID=2463473

[อ่านต่อ...]

(เรื่องไร้สาระ 26) จะซ่อมม้า ไปจบที่รื้อเล้าไก่

วันหยุดยาวนี้ผมว่างอย่างน้อยก็สามวัน ไม่อยากทำอะไรซีเรียส แม้ตอบจดหมายเรื่องการเจ็บป่วยก็ผลัดเอาไว้ก่อน ขอนอนเตียงแป๊กมองออกไปนอกหน้าต่าง ดูภูเขาอย่างเกียจคร้านอย่างเดียว

จมูกหาย หางไม่มี ขาไม่มี ซ่อมเป็นม้าหมอบได้ก็บุญแล้ว

แต่มองได้ไม่กี่นาทีตาก็ไปสะดุดที่ม้าโยกสีขาวแบบเจงกิสข่านซึ่งผมซ่อมไว้ตั้งแต่ก่อนโควิด มันแข็งแรงทนทานใช้การได้ดีทีเดียว ว่างๆตัวผมเองก็ขึ้นขี่โยกเล่นเพราะสมัยเด็กๆอยากนั่งม้าโยกแต่ไม่ได้นั่ง เวลาเพื่อนบ้านมากินข้าวพาหลานมาด้วยเด็กๆก็ได้โยกกันสนุกสนาน ทำให้ปิ๊งไอเดียขึ้นมาว่าวันหยุดสามวันนี้ซ่อมม้าไม้เก่าอีกตัวหนึ่งซึ่งชำรุดอย่างขนาดหนักกันดีกว่า ตัวนี้ถูกทิ้งตากฝนอยู่ในพงหญ้ามาราวสามปีได้แล้ว ส่วนหางนั้นหายสาบสูญไปนานแล้ว ส่วนหัวก็พิการ จมูกและฟันบนแหว่งหายราวกับถูกมีดดาบฟัน ขาทั้งสี่ไม่มีเลย แต่พอดูออกเลาๆว่ามันคงอยู่ในท่าวิ่ง ซ่อมเสร็จคงจะได้อย่างเก่งแค่เป็นม้าหมอบก็บุญแล้ว แต่ยิ่งซ่อมยากยิ่งอยากซ่อม เอาไว้ประดับสวนก็ยังดี เพราะพอแก่ได้ที่แล้วหมอสันต์เอ็นจอยซ่อมของเก่าใช้มากกว่าซื้อของใหม่

คิดได้ดังนั้นก็ลุกจากเตียงแป๊กตรงไปยังเล้าไก่ (shed) ซึ่งผมสร้างไว้เมื่อยี่สิบปีก่อน คอนเซ็พท์ของ shed ก็คือเป็นโรงช็อพสำหรับงานฝีมือเล็กๆน้อยๆของผู้ชาย เพื่อนฝรั่งคนหนึ่งแปลว่า “เขตปลอดเมีย” เพราะภรรยาไม่ชอบเข้ามาในที่บริเวณที่สามีทำงานช่างไม้เนื่องจากเธอบ่นไม่ได้ เพราะพอขยับปากจะบ่นสามีก็เดินเครื่องอะไรสักอย่างให้เสียงดังเข้าไว้ หรือไม่ก็เอาที่ครอบหูขึ้นครอบหูป้องกันเสีย (หิ..หิ ผมเปล่าทำอย่างนั้นนะ)

Garden shed แปลว่า เขตปลอดภรรยา

ตลอดช่วงโควิดผมมัวแต่ไปทำงานนอกบ้าน ทิ้ง shed ไว้นานมากไม่ได้มาใช้ ตอนนี้พงหญ้าขึ้นรอบๆพองาม แต่เดิมผมเอากระเช้าขาวทำรังให้แม่ไก่ออกไข่ แขวนไว้หน้าเล้าเพราะกะจะเลี้ยงไก่แบบตัวจริงเสียงจริง สุ่มไก่ก็ซื้อมาแล้ว แต่หมอสมวงศ์ห้ามเลี้ยงเด็ดขาด เธอบอกว่าไม่อนุญาตให้นำสัตว์ใดๆมากักขังไว้… จบข่าว แต่อารมณ์อยากจะทำรังไว้ให้ไก่ออกไข่ก็ยังไม่จาง ผมจึงใส่ฟางในกระเช้าและวางมันไว้ในจุดรโหฐานลึกลับนิดๆเหมาะสำหรับการออกไข่ กะว่าหากหาแม่ไก่พลาสติกสวยๆได้จะเอามานั่งฟักไข่อยู่ในรังนี้ แต่ผ่านไปนานก็ยังหาแม่ไก่พลาสติกที่ถูกใจไม่ได้ มีอยู่ช่วงหนึ่งนกกาเหว่าตัวจริงมาไข่ไว้ในรังนี้ ผมก็ดีใจว่าเออ..ไก่ไม่ได้ใช้ นกได้ใช้ก็ยังดี แต่กาเหว่าไข่แล้วก็กลับทิ้งไข่ตัวเองไปเที่ยวสิบเอ็ด ร.ด.ที่ไหนไม่รู้ ไม่ยอมกลับมาฟักไข่ จนนานหลายเดือนผมต้องเอาไข่ออกไปทิ้งเพราะมันเสียแหงๆ มาวันนี้ผมผ่านมาเยี่ยมรังแม่ไก่อีกครั้งก็พบว่าผู้อยู่อาศัยได้เปลี่ยนหน้าไปอีกแล้ว คราวนี้เป็นหนู ใช่แล้ว หนูจิ๊ด..จี๊ดนี่แหละ ท่าทางจะมาครอบครองปรปักษ์อยู่กันนานพักใหญ่แล้ว เพราะขนเอาเข้าเปลือกที่ผมเตรียมไว้เลี้ยงไก่มาแทะกินตรงนี้เหลือแต่เปลือกข้าวกองเต็มรังไปหมด ช่างเป็นผู้อาศัยที่แอนตี้ความโรแมนติกได้ชะงัดซะ

ฉันไก่ตัวเล็กแต่ไข่ใบโต มีอะไรมะ?

เสียเวลารื้อรังแม่ไก่ซึ่งกลายเป็นรังหนูไปพักใหญ่ พอดีได้แม่ไก่และไข่ปลอมมาจากการเดินเที่ยวปากเกร็ดกับลูกเมีย จึงเอามาวางแทนของจริง มองแล้วขนาดผิดกันเอาเรื่องอยู่ แต่แม่ไก่เธอมองตาแป๋วและว่า

“ฉันไก่ตัวเล็ก แต่ไข่ใบใหญ่อะ คุณมีอะไรมะ?”

เสร็จจากรังไก่ กำลังจะไปเปิดเข้าไปหยิบเครื่องมือในเล้าไก่ พอเอามือเท้าราวระเบียงหน้าก็ต้องรีบปล่อยมือเพราะขอบล่างของระเบียงโดนปลวกกินเรียบ เหลือแต่ตัวซี่ซึ่งเป็นไม้สักปลวกไม่กินห้อยร่องแร่งอยู่เป็นแถว ค่อยๆบรรจงเปิดประตูเข้าไป..ไอ้หยา ทำไมมันรกรุงรังไร้ระเบียบอย่างนี้ อารมณ์จะซ่อมม้าไม้หายเกลี้ยง เปรียบเหมือนหมอผ่าตัดมาถึงห้องผ่าตัดแล้วพบว่าพยาบาลยังหลับไม่ตื่นไม่ได้จัดเครื่องมือให้แล้วจะผ่าได้ไงละครับ ผมมองดูปลวกที่กัดกินลังไม้ เป็นลังกระสุนปืนของทหารที่ผมซื้อมาทำเป็นที่ใส่เครื่องมือ ปลวกพากันกัดกินอย่างไม่เกรงใจจนเครื่องมือที่แขวนอยู่ในลังทรุดลงมากองอยู่กับพื้น กล่องเครื่องมือต่างๆที่ผมซื้อมาและตั้งเรียงรายไว้บนหิ้งอย่างเป็นระเบียบนั้นดูภายนอกก็ไม่น่าจะมีอะไรนอกจากฝุ่นและหยากไย่ แต่พอหยิบแต่ละกล่องออกมาก็พบว่าหนูหรือกระรอกได้เจาะรูเข้าออกด้านหลังแล้วเข้าไปทำรังอยู่ข้างในเหมือนอยู่คอนโดกันเลยทีเดียว โห..ทำไงดีเนี่ย รื้อทั้งหลังแล้วทำใหม่เสียเลยดีไหม อย่าเลย อย่าเลยคุณพี่ขา คุณพี่ไม่รู้ตัวเลยหรือว่าตัวเองอายุเท่าไหร่แล้ว อีกอย่างหนึ่งเล้าไก่นี้ตั้งอยู่ของมันมาได้ตั้งยี่สิบปีแล้วนะ แต่สิ่งที่บกพร่องไปก็คือการบำรุงรักษาจัดระเบียบเป็นระยะๆ แทนที่เอะอะจะรื้อลูกเดียวคุณพี่จะไม่ลองหัดสะสางทำความสะอาดเสียบ้างเลยหรือ

ขวดเกี้ยมฉ่ายเรียงรายใส่ตะปูและน็อต โปรดสังเกตอุกรณ์ช่างสำรวจที่มุมห้อง

นี่จึงเป็นที่มาของโปรเจ็คใหม่สำหรับเทศกาลวันหยุดนี้ คือสะสางทำความสะอาดเล้าไก่และจัดระเบียบเครื่องมือ เริ่มจากข้างในก่อน ขนของออกหมด แล้วทำความสะอาดและซ่อมแซม บางส่วนก็เพิ่มเติมเข้าไป เริ่มต้นด้วยการสร้างระบบจัดเก็บตะปูและน็อตรุ่นต่างๆเสียใหม่ อาศัยที่ ม. มีรากเป็นคนจีนชอบกินเกี้ยมฉ่าย ผมจึงได้ใช้ขวดเกี้ยมฉ่ายมาทำเป็นที่เก็บตะปูและน็อต แขวนไว้สูงเป็นแถวให้มองทะลุเห็นขนาดตะปูที่อยู่ข้างให้เพื่อให้หยิบใช้ง่าย แล้วก็เช็ดทำความสะอาดอุปกรณ์กล้องส่องระดับที่ซื้อมาใช้ในงานปลูกป่าเก็บรวมกันไว้ที่มุมห้อง

หลังจากขับไล่ผู้บุกรุกสร้างคอนโดอยู่บนหิ้งโดยพลการไปแล้ว ก็มาถึงการวางระบบป้องกันไม่ให้เหล่าผู้บุกรุกกลับมาอีก การที่ผมเก็บเครื่องมือไว้ในกล่องและรังทึบมันเป็นบรรยากาศที่เหมาะแก่การบุกรุก อย่ากระนั้นเลย เปลี่ยนเป็นกล่องพลาสติดใสมองทะลุได้ตั้งเรียงรายแทนดีกว่า จึงตั้งใจว่าจะขับรถไปโฮมโปรปากช่อง แต่หมอสมวงศ์ติงว่าช่วงนี้รถบนถนนมิตรภาพติดมากนะ และแนะนำให้ไปหาซื้อเอาจากร้านยี่สิบบาทในตลาดมวกเหล็กแทน โห.. ยี่สิบบาทสำหรับกล่องใส่เครื่องมือของช่างระดับเนี้ยเนี่ยนะ แต่ด้วยความกลัวรถติดผมจึงยอมไปสำรวจร้านยี่สิบบาท แล้วก็ได้เรียนรู้ว่ามันเป็นโลกอีกใบหนึ่งซึ่งผมไม่เคยคาดคิดเลย ทุกอย่างราคาถูก..ขอโทษ ถูกเป็นอึเลย อย่างกล่องพลาสติกใสขนาดเขื่องต้องใช้สองมืออุ้มมีฝาปิดแน่นหนานี่ก็สามสิบบาทเป็นอย่างแพง ของแบบนี้ในร้านอย่างโฮมโปรราคาต้องระดับร้อย ผมจึงซื้อกล่องใสแบบที่ต้องการมาหลายใบกะให้วางเรียงได้เต็มหิ้งในเล้าไก่ ซึ่งก็พอดีของหมดร้าน

แผงเก็บอุปกรณ์เซฟตี้ อีเกียสงเคราะห์

คราวนี้ก็มาที่เก็บอุปกรณ์เซฟตี้อันได้แก่แว่นตากันสะเก็ดต่างๆกระเด็น ถุงมือ ปลั๊กอุดหู ซึ่งนิสัยช่างไทยเมื่อของไม่อยู่ใกล้มือก็จะพาลไม่ใช้ ผลก็คือการบาดเจ็บจากการทำงาน นอกจากนี้ยังมีของที่ใช้บ่อยแทบทุกครั้งที่ทำงานช่างซึ่งหากไปอยู่ในกล่องก็จะเพิ่มขั้นตอนการทำงานโดยไม่จำเป็นเช่น คีม ไขควง เทปวัด เลื่อยมือปากกา ดินสอ คัตเตอร์ กรรไกร ยางรัด เป็นต้น โชคดีที่หลายวันก่อนผมตามภรรยาไปห้างอิเกียพบว่าเขามีแผ่นไม้อัดฉลุรูแบบใช้เสียบตะขอแขวนเครื่องมือในโรงจอดรถตามบ้านฝรั่งขายด้วย ผมซื้อติดมือมาสองแผ่นทั้งๆที่ยังไม่มีแผนจะใช้งาน คราวนี้จึงสบโอกาสเอาออกมาทดลองใช้งาน มันเท่เชียว แถมใช้งานได้สะดวกด้วย ผมจึงตั้งชื่อว่าเป็นแผง “อีเกียสงเคราะห์”

คราวนี้ก็มาถึงงานซ่อมราวระเบียงที่ห้อยร่องแร่งเพราะปลวกกินส่วนล่างไปหมด นี่เป็นงานไม้ระดับไม่ใหญ่ไม่เล็ก ผมต้องเปิดใช้โต๊ะเลื่อยวงเดือนตัดไม้ที่ตั้งซุกพงหญ้าข้างเล้าไก่ เลื่อยชุดนี้ผมรับเซ้งมาจากเพื่อนซึ่งเป็นนายช่างสายอุปกรณ์ดีเด่น เขาคนเดียวมีเลื่อยคล้ายๆกันนี้สามชุด ผมจึงสงเคราะห์เขาด้วยการรับเซ้งมาหนึ่งชุดเพราะเห็นแก่ภรรยาเขาจะได้มีที่วางข้าวของในบ้านมากขึ้น มันเป็นเลื่อยที่ช่วยงานผมได้มากทีเดียว ด้วยเลื่อยอันนี้ในที่สุดผมก็ซ่อมระเบียงร่องแร่งได้สำเร็จโดยวิธีหาไม้กระดานเก่ามาตัดแล้วยึดและบังขาระเบียงผุๆส่วนล่างทั้งหมดไว้ มั่นคงแข็งแรงมาก แถมมองจากข้างนอกแล้วดูดีเชียว

ระเบียงร่องแร่งหลังการซ่อมด้วยแผ่นไม้กระดานเก่าสีน้ำเงิน

เสร็จจากงานการทั้งผอง เหงื่อโทรมกาย ก็มานั่งเอกเขนกพักหน้าเล้าไก่มองออกไปยังวิวหน้าบ้านเห็นท้องฟ้าสีฟ้าฟ้า ภูเขาน้ำเงินน้ำเงิน สวนดอกไม้ที่ไม่มีดอก สวนครัวที่เห็นแต่ตะไคร้รกๆ และสนามหญ้าเขียวๆ แล้วรู้สึก อ้า..เอ็นดอร์ฟิน จนเสียงเพลง “ลูกทุ่ง” ของเมืองมนต์ สมบัติเจริญ ดังขึ้นในหัว

“….หนุนฟางแทนต่างฟูกหมอน

ไม่อาทรว่าใครจะข่มเหง

นาของเราทำเมื่อใดไม่หวันเกรง

ไม่มีใครเบ่งเป็นเจ้านายคอยใช้…”

เสร็จงานแล้วนั่งมองวิวหน้าเล้าไก่ อ้า..เอ็นดอร์ฟิน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

[อ่านต่อ...]

ทุกประเด็นเกี่ยวกับ Calcium Score สำหรับหลอดเลือดหัวใจ (CAC)

(ภาพวันนี้: ฝักบัวหลวง)

กราบเรียนคุณหมอที่เคารพ
ได้ติดตาม คลิปคุณหมอทางยูธูป เกี่ยวกับเรื่องโรคของหัวใจกระผมขอเริ่มดังนี้ครับ ปกติผมจะตวจสุขภาพทุกปี ซึ่งเป็นการตรวจทั่วไปจนกระทั่งปี  2020 ในวันที่ 21 สิงหาคม อายุ 50 ปี ผมได้ขอให้คุณหมอตรวจหัวใจ CT Scan ครั้งแรกปรากฏผลออกมาดังนี้ครับ 21AUG2020 Total calcium score 141.73 (LMA = 0, LAD = 138.43, LCX. = 0, RCA = 3.3)  หมอให้ไปพบหมอหัวใจเดินสายพาน แล้วให้ยาแอสไพรินมาทาน แต่ผมไม่ทาน เพราะอยากรักษาแบบธรรมชาติ ก็มางดเรื่องขนมให้น้อยลง และ ออกกำลังกายบ้าง
ต่อมาฉีดวัคซีน AZ เข็มที่ 1 วันที่ 19 JUL 2021ฉีด AZ เข็มที่ 2 วันที่ 11 OCT 2021
ในปี 2021 เลื่อนการตรวจสุขภาพออกไปจาก เดือน สิงหาคม เนื่องจากโควิดระบาดไปตรวจวันที่ 29 DEC 2021นำหนักผมลดไป 10 กก  เดิม 75 เหลือ 65 เนื่องจากงดขนมและออกกำลังกาย ผลเลือดก็ดีขึ้น ผมขอให้หมอ CT หัวใจอีกรอบผลออกมาดังนี้ครับ Total Agatston calcium score is 241.43, at 90th percentile (LM=0.21, LAD=191.47
D1=8.55, LCX=11.54, RCA=29.66
ในปี 2020 ต้นปี พี่สาวคนโตผม บายพาสหัวใจ 4 เส้น ให้พี่เขาถามหมอ ก็เป็นแคลเซียมเกาะเส้นเลือด ผมก็เลยคิดว่า ของผมเป็นจากรรมพันธ์หรือเปล่าครับเพราะโดยส่วนตัวไม่ชอบของทอดๆมันเท่าไหร่ครับ
ที่รบกวนสอบถามคุณหมอคือ การเพิ่ม Calcium Score ปีเดียว 100 แต้มนี้เป็นการเพิ่ม ปกติ หรือว่า น่าจะเกิดจากการฉีดวัคซีน มีส่วนครับถ้าขึ้นปีละ 100 แต้มตามปกตินี่ ก็แย่เลยครับ
เดือนเมษาย 2022 นี้กำลังจะไป CT อีกรอบ เพื่อเชคอีกครั้ง จะได้ระวังเรื่องการทาน และออกกำลังกายแต่ทุกวันนี้ เดินวิ่ง วันละ 30-60 นาทีครับเรียนสอบถามคุณหมอดังนี้ 1. ผมต้องงดเรืองอาหารหวาน มัน ให้มากกว่านี้อีกใช่ไหมครับ 2. ผมต้องออกกำลังกายให้หนัก และมากกว่านี้อีกไหมครับ 3. จะทำอย่างไร ที่จะให้ตัว Calcium Score ลดน้อยลงไหมครับ 4. ลองอ่านๆดู Calcium Score มีแต่จะเพิ่ม โอกาสลดหรือหาย ไม่มีใช่ไหมครับ 5. ระดับของผมถือว่าเสี่ยงหรือไม่ครับ

จึงเรียนรบกวนคุณหมอครับ ถ้าจะกรุณาแนะนำแพทย์ หรือ รพ ที่เชี่ยวชาญการดูแลรักษา ด้วยวิธีธรรมชาติไม่ให้แต้มเพิ่มขึ้น หรือ เพิ่มได้ช้าสุดนั้น ผมควรจะไปพบแพทย์ท่านใด ที่ไหนดีครับ

…………………………………………………………………………..

ตอบครับ

1.. ถามว่าแคลเซียมสกอร์ หรือ coronary artery calcium (CAC) คืออะไร ตอบว่าคือภาพเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ของหัวใจที่แสดงว่ามีหรือไม่มีแคลเซียมเกาะอยู่ที่ผนังหลอดเลือดหัวใจด้วย โดยบอกเป็นคะแนน (Agatston score) ถ้าไม่มีก็ได้คะแนน 0 ถ้ามีมากก็ได้คะแนนเกิน 400 ขึ้นไป

2.. ถามว่า CACมีประโยชน์อะไรบ้าง ตอบว่ามีประโยชน์ 3 อย่าง คือ

ประโยชน์ที่ 1. CAC ช่วยให้แพทย์แยกแยะว่าในบรรดาคนที่ไขมันในเลือดสูง คนไหนเป็นผู้มีความเสี่ยงต่ำสุดจนไม่ต้องกินยาลดไขมันเลย โดยการใช้ CAC วินิจฉัยว่าใครที่มีความเสี่ยงต่ำสุดก็ไม่ต้องกินยาไม่ว่าไขมันจะสูงเท่าใดก็ตาม หมายความว่าถ้า score = 0 ก็คือความเสี่ยงต่ำสุด เพราะงานวิจัยติดตามผู้ทำ CAC ซึ่งตีพิมพ์ในวารสาร JACC Cardiovasc Imaging พบว่าหากถือตามนิยามสากลที่ว่าหากอัตราตายด้วยโรคหลอดเลือดต่อปีต่ำกว่า 1% ถือว่าเป็นความเสี่ยงต่ำสุด ในบรรดาปัจจัยเสี่ยงและตัวชี้วัดทุกตัวที่วงการแพทย์มี ณ ขณะนี้ CAC = 0 เป็นตัวชี้วัดตัวเดียวที่บอกได้อย่างแน่ชัดที่สุดว่าใครมีความเสี่ยงต่ำสุด

ประโยชน์ที่ 2. CAC ช่วยวินิจฉัยว่าคนที่เป็นโรคแล้วใครมีความเสี่ยงที่จะเกิดจุดจบที่เลวร้ายสูง (สูงกว่า 20% ในสิบปี) โดยหาก score 400 ขึ้นไปก็ถือว่าเป็นผู้มีความเสี่ยงสูง ต้องเอาจริงเอาจังสุดๆกับการจัดการปัจจัยเสี่ยงของโรค ทั้งการเปลี่ยนอาหาร และการใช้ยาลดไขมันถ้าจำเป็น ในกรณีที่เป็นโรคแล้วแต่ความเสี่ยงยังไม่สูง (score 1-399) ก็ควรเอาข้อมูลว่าเป็นโรคแล้วมาตั้งหน้าตั้งตาจัดการปัจจัยเสี่ยงของโรคด้วยการรีบเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิต ไม่ใช่เอ้อระเหยลอยชายใช้ชีวิตแบบคนที่ยังไม่รู้ว่าตัวเองเป็นโรคแล้ว

ประโยชน์ที่ 3. ในบรรดาคนที่เป็นโรคแน่ชัดแล้วมีอาการแน่ชัดแล้วแต่ยังลังเลไม่ประสงค์จะใช้วิธีรักษาที่รุกล้ำ การตรวจ CAC จะช่วยให้น้ำหนักว่าควรเลือกวิธีรักษาที่รุกล้ำหรือไม่โดยการตรวจดูการเป็นหรือไม่เป็นโรคของหลอดเลือดโคนข้างซ้าย (Left main -LM) เพราะถ้าตรงนี้เป็นโรค (มีแคลเซียมเกาะ) การเลือกรักษาด้วยการทำผ่าตัดบายพาสจะให้อัตราการรอดชีวิตในระยะยาวดีที่สุด

3.. ถามว่าการขยันตรวจ CAC ทุกปีอย่างคุณนี้ มีประโยชน์ไหม ตอบว่าไม่มีประโยชน์เลย งานวิจัยที่ทำที่เยอรมันและตีพิมพ์ในวารสาร circulation พบว่าข้อมูลติดตามค่า CAC ในระยะ 5 ปี ไม่เพิ่มเติมข้อมูลความเสี่ยงและการพยากรณ์โรคนอกเหนือไปจากค่า CACที่วัดได้ครั้งสุดท้าย ทั้งนี้เป็นเพราะวงการแพทย์ยังไม่ทราบความหมายของการเปลี่ยนแปลงค่า CAC อย่างแท้จริง กลไกการแทรกตัวของแคลเซียมบนผนังหลอดเลือดนั้นวงการแพทย์ก็ยังไม่ทราบดีทำให้ยังสรุปอะไรไม่ได้ ในระยะแรกของโรคการที่ CAC เพิ่มขึ้นอาจหมายถึงโรคกำลังดำเนินไปมากขึ้นซึ่งเป็นเรื่องไม่ดี แต่ระยะท้ายของโรค CAC เพิ่มขึ้นอาจหมายถึงกลไกการหายของแผล (healing) ซึ่งทำให้ตุ่มไขมันมีความเสถียรมากขึ้นซึ่งกลับเป็นเรื่องดี เป็นต้น

4.. ถามว่า CAC มีแต่เพิ่มทุกปีใช่ไหม ตอบว่าใช่ครับ โดยมีอัตราเพิ่มประมาณปีละ 20% ยังไม่เคยมีงานวิจัยทางการแพทย์รายงานถึงการลดลงของค่า CAC ไม่ว่าจะในคนไข้กลุ่มไหนหรือใช้วิธีการรักษาอย่างไร ในทางตรงกันข้าม การรักษาบางอย่าง เช่นการกินยาลดไขมัน (statin) ในระยะยาวกลับสัมพันธ์กับการที่ค่า CAC เพิ่มมากขึ้นยิ่งกว่าคนไม่กินยา โดยที่วงการแพทย์ก็ยังไม่ทราบกลไกว่าทำไมจึงเป็นอย่างนั้น

5. ถามว่าจะทำอย่างไรให้แคลเซียมสะกอร์ลดลง ตอบว่าคุณไม่ต้องไปสนใจตรงนั้น เพราะตรงนั้นวงการแพทย์ยังไม่รู้ว่าทำได้หรือไม่ ทำอย่างไร ทำแล้วจะทำให้อัตราตายจากโรคนี้ลดลงหรือไม่ ทั้งหมดนี้ยังไม่รู้เลย ผมแนะนำว่าในการจัดการโรคหัวใจ ข้อมูล CAC ของคุณตอนนี้มากพอแล้วที่จะสรุปว่าคุณเป็นโรคแน่และเป็นโรคในกลุ่มมีความเสี่ยงสูงเพราะโรคดำเนินไปแบบรวดเร็ว ไม่ต้องไปตรวจ CAC ซ้ำซากอีก สิ่งที่คุณพึงทำคือการลงมือเปลี่ยนอาหารและเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตเพื่อลดความเสี่ยงการเกิดจุดจบที่เลวร้ายลงโดยเอา LDL ซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงมาตรฐานเป็นตัวชี้วัด เป้าหมายคือให้มันต่ำกว่า 100 ให้ได้ก่อน

6.. ถามว่าการจัดการด้านอาหารเพื่อพลิกผันโรคหัวใจต้องลดหวานลดมันใช่ไหม ตอบว่าไม่ใช่ครับ การพลิกผันโรคหัวใจต้องเปลี่ยนรูปแบบอาหารที่กิน (food pattern) จากอาหารที่มีเนื้อสัตว์และผลิตภัณฑ์จากสัตว์เป็นหลักไปเป็นอาหารที่มีพืชเป็นหลักในรูปแบบที่ใกล้เคียงธรรมชาติ (plant based whole food diet) ในกรณีที่โรคดำเนินเร็วอย่างคุณนี้ ผมแนะเพิ่มเติมสองเรื่องคือ (1) เลิกกินเนื้อสัตว์ทุกชนิดไปเลยระยะหนึ่ง จนกว่าไขมัน LDL จะต่ำกว่า 100 (2) สืบค้นหาการอักเสบในร่างกาย ด้วยการตรวจคัดกรองโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองเช่นข้ออักเสบรูมาตอยด์ และการตรวจสารชี้บ่งการอักเสบเช่น CRP เป็นต้น ถ้ามีการอักเสบในร่างกายก็แก้ไขสาเหตุเสีย เพราะการอักเสบในร่างกาย มักมีการอักเสบของหลอดเลือดด้วย ถือเป็นปัจจัยเสี่ยงที่แยกอิสระจากปัจจัยเสี่ยงที่คุ้นๆอย่างบุหรี่ ไขมัน ความดัน เบาหวาน

7.. ถามว่าหมอสันต์ช่วยแนะนำแพทย์หรือ รพ. ที่เชี่ยวชาญการดูแลรักษาด้วยวิธีธรรมชาติบำบัดให้ได้ไหม ตอบว่าไม่ได้ครับ เพราะแพทย์แบบนั้นไม่มี ขึ้นชื่อว่าแพทย์ก็ต้องบำบัดด้วยวิธีของแพทย์คือใช้ยา การทำบอลลูน การผ่าตัด ควบคู่ไปกับการแนะนำให้ผู้ปวยเปลี่ยนอาหารที่กินและเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิต อย่างหลังนี้ผู้ป่วยเป็นผู้ทำนะ แพทย์แค่เป็นผู้แนะนำ ดังนั้นคนที่จะช่วยคุณได้ดีที่สุดในเรื่องธรรมชาติบำบัดก็คือตัวคุณเองนั่นแหละ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Valenti V, Ó Hartaigh B, Heo R et al. A 15-year warranty period for asymptomatic individuals without coronary artery calcium: a prospective follow-up of 9,715 individuals. JACC Cardiovasc Imaging 2015; 8: 900–9
2. Lehmann N, Erbel R, Mahabadi AA, Rauwolf M, Möhlenkamp S, Moebus S, Kälsch H, Budde T, Schmermund A, Stang A, Führer-Sakel D, Weimar C, Roggenbuck U, Dragano N, Jöckel KH; Heinz Nixdorf Recall Study Investigators. Value of Progression of Coronary Artery Calcification for Risk Prediction of Coronary and Cardiovascular Events: Result of the HNR Study (Heinz Nixdorf Recall). Circulation. 2018 Feb 13;137(7):665-679. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.027034. Epub 2017 Nov 15. PMID: 29142010; PMCID: PMC5811240.
3. Valenti V, Ó Hartaigh B, Heo R et al. A 15-year warranty period for asymptomatic individuals without coronary artery calcium: a prospective follow-up of 9,715 individuals. JACC Cardiovasc Imaging 2015; 8: 900–9
4. Lehmann N, Erbel R, Mahabadi AA, Rauwolf M, Möhlenkamp S, Moebus S, Kälsch H, Budde T, Schmermund A, Stang A, Führer-Sakel D, Weimar C, Roggenbuck U, Dragano N, Jöckel KH; Heinz Nixdorf Recall Study Investigators. Value of Progression of Coronary Artery Calcification for Risk Prediction of Coronary and Cardiovascular Events: Result of the HNR Study (Heinz Nixdorf Recall). Circulation. 2018 Feb 13;137(7):665-679. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.027034. Epub 2017 Nov 15. PMID: 29142010; PMCID: PMC5811240.
5. Lahti SJ, Feldman DI, Dardari Z et al. The association between left main coronary artery calcium and cardiovascular-specific and total mortality: the Coronary Artery Calcium Consortium. Atherosclerosis 2019; 286: 172–8.
6. Greenland P, Bonow RO, Brundage BH, Budoff MJ, Eisenberg MJ, Grundy SM, Lauer MS, Post WS, Raggi P, Redberg RF, Rodgers GP, Shaw LJ, Taylor AJ, Weintraub WS; American College of Cardiology Foundation Clinical Expert Consensus Task Force (ACCF/AHA Writing Committee to Update the 2000 Expert Consensus Document on Electron Beam Computed Tomography); Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention; Society of Cardiovascular Computed Tomography. ACCF/AHA 2007 clinical expert consensus document on coronary artery calcium scoring by computed tomography in global cardiovascular risk assessment and in evaluation of patients with chest pain: a report of the American College of Cardiology Foundation Clinical Expert Consensus Task Force (ACCF/AHA Writing Committee to Update the 2000 Expert Consensus Document on Electron Beam Computed Tomography) developed in collaboration with the Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention and the Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Am Coll Cardiol. 2007 Jan 23;49(3):378-402. doi: 10.1016/j.jacc.2006.10.001. PMID: 17239724.

[อ่านต่อ...]

ลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วรุนแรงเมื่อใดจะผ่าตัด มันขึ้นกับว่าคุณไปเข้ามือหมอผ่าตัดรุ่นไหน

(ภาพวันนี้: ดอกกุยช่าย อันเดียวกับที่ใส่ผัดไทยกินนั่นแหละ)

เรียน คุณหมอสันต์

ผมอายุ 40 ปี น้ำหนัก 80 กก. ส่วนสูง 183 ซม. ไม่สูบบุหรี่, มีปัญหาเมื่อสิบกว่าปีก่อนผมไปตรวจสุขภาพแล้วพบว่าเป็นลิ้นหัวใจรั่วระดับรุนแรง หมอหัวใจแนะนำให้ผ่าตัด แต่ผมได้ไปรักษากับนพ. … ที่โรงพยาบาล … ซึ่งคุณหมอก็นัดติดตามเรื่อยมาโดยบอกว่ายังไม่ต้องผ่าตัด จนมาเมื่อสามปีก่อน คือก่อนโควิด หมอส่งต่อไปพบนพ. … ซึ่งเป็นหมอผ่าตัดหัวใจและนัดหมายให้มาผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ โดยที่ผมก็รู้สึกว่าตัวเองสบายดีไม่ได้มีอาการอะไรทำไมต้องผ่าตัดด้วย พอดีโควิดมา ทางโรงพยาบาลก็ไม่ได้เร่งรัดการนัดหมาย ประมาณหกเดือนหลังมานี้ผมรู้สึกว่าตัวเองเหนื่อยง่ายขึ้น เคยวิ่งจ๊อกกิ้งได้ตอนนี้วิ่งจ๊อกกิ้งไม่ได้แล้ว อย่างเก่งก็แค่เดินเล่นสวนสาธารณะแบบเบาๆกับหลาน นอนหลับก็ได้ไม่ลึกเพราะมีแนวโน้มจะเหนื่อยง่าย จึงไปที่รพ. … หมอตรวจเอ็คโคซึ่งผมส่งผลมาให้นี้และแนะนำว่าผมต้องผ่าตัดหัวใจโดยด่วน ผมอยากถามคุณหมอสันต์ว่าการเป็นโรคลิ้นหัวใจรั่วนี้เอาอะไรมาเป็นเกณฑ์ว่าตัองผ่าตัด เพราะตั้งแต่หมอแนะนำครั้งแรกผมไม่ทำตามผมก็อยู่ดีสบายมาตั้ง 15 ปี แล้วจะเอาอะไรบอกว่าผมจะเฉยต่อไปอีกไม่ได้แล้วจริงหรือ รบกวนคุณหมอสันต์ช่วยแนะนำด้วยครับ ผมควรจะผ่าไหม ถ้าผมไม่ผ่าผมต้องทำตัวอย่างไร ยาที่หมอให้มาซึ่งผมส่งชื่อมาด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งยาลดไขมันและยาลดความดันทำไมผมต้องทานด้วยเพราะผมไม่ได้มีไขมันสูง (ก่อนได้ยา LDL 112) และไม่เคยมีความดันสูง (ก่อนได้ยา ความดัน 130/76) และทำไมผมต้องกินยากันเลือดแข็ง (Pradaxa) ด้วย เพราะเท่าที่ผมอ่านดูยากันเลือดแข็งผมต้องกินหลังจากใส่ลิ้นหัวใจเทียมแล้วเท่านั้น และหากผมเปลี่ยนลิ้นหัวใจแล้วผมไม่ต้องการกินยากันเลือดแข็งตลอดชีวิต ผมควรทำอย่างไร และถ้าผมยอมจะผ่าตัดผมควรไปผ่าตัดกับคุณหมอท่านใดที่โรงพยาบาลไหนครับ หรือว่าผ่ากับใครที่ไหนก็ได้

ขอบพระคุณคุณหมอครับ

………………………………………………………………………….

ตอบครับ

ก่อนจะตอบคำถาม ผมขอสรุปการวินิจฉัยปัญหาของคุณจากข้อมูลที่คุณเล่าและผลการตรวจเอ็คโคและตรวจสวนหัวใจที่คุณให้มา ว่าคุณเป็น

1. ลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วระดับรุนแรง (Mitral valve prolapse with severe MR)
2. กำลังเกิดหัวใจล้มเหลวแต่การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายยังดีอยู่ (CHF with good LV contraction, functional class III)
3. หลอดเลือดหัวใจของคุณปกติดี

เอาละคราวนี้มาตอบคำถาม

1.. ถามว่าโรคลิ้นหัวใจรั่ว เมื่อไหร่จึงจะเป็นเวลา (timing) ที่เหมาะจะผ่าตัด ตอบว่านี่มันเป็นคำถามที่ลึกซึ้งและซ่อนเงื่อนที่แม้ศัลยแพทย์หัวใจเองก็ยังจะตอบไม่เหมือนกัน ถ้าเป็นศัลยแพทย์รุ่นใหม่ก็จะถือข้อบ่งชี้เอาตามผลการตรวจวัดออกมาเป็นตัวเลข กล่าวคือเมื่อใดที่ผลตรวจเอ็คโคสรุปได้ว่ารั่วระดับรุนแรง ก็ต้องผ่าตัดทันที ซึ่งกรณีของคุณ ถ้าเป็นหมอรุ่นหนุ่มๆสาวๆก็จะจับคุณผ่าตัดตั้นแต่ 15 ปีที่แล้ว

แต่ถ้าคุณไปเข้ามือหมอผ่าตัดหัวใจรุ่นกลางที่ทำผ่าตัดลิ้นหัวใจไมทรัลมาสิบปียี่สิบปี ท่านอาจจะไม่ผลีผลามผ่าตัดตามผลการตรวจวัดจากเอ็คโค เพราะคนไข้จำนวนหนึ่งที่ตรวจวัดได้ว่าลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วระดับรุนแรงหากไม่รีบทำอะไรก็อาจจะยังอยู่ได้แบบสบายๆไปอีกสิบปียี่สิบปี ต้องรอจนมีหลักฐานว่าหัวใจชักจะไปต่อไม่ไหวแล้ว เช่นกล้ามเนื้อหัวใจหนาตัวขึ้นมากกว่าปกติ ซึ่งก็คือคุณหมอท่านที่สองที่แนะนะให้คุณผ่าตัดตั้งแต่ก่อนโควิดท่านแนะนำไปบนหลักการนี้

แต่ถ้าคุณไปเข้ามือหมอผ่าตัดรุ่นเก่าที่ทำผ่าตัดลิ้นหัวใจไมทรัลมาเกินยี่สิบปีขึ้นไป ท่านอาจจะไม่เชื่อผลการตรวจใดๆทั้งสิ้นตราบใดที่ผลตรวจการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้าย (LVEF) ยังดีอยู่และตราบใดที่คุณยังไม่มีอาการป่วยอะไร หมอรุ่นนี้จะรอทำผ่าตัดให้คุณก็ต่อเมื่อคุณเริ่มแสดงอาการว่าหัวใจจะไปต่อไม่ไหวแล้วเช่นหอบเหนื่อยเวลาออกแรง แต่จะไม่รอนานจนผลตรวจการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้ายเริ่มเสียไปซึ่งนั่นมักจะเป็นเวลาที่สายเกินไป พูดง่ายๆว่า ณ ตอนนี้เนี่ยแหละ ณ วันนี้เลย ที่หมอรุ่นเก๋าจะรีบจับคุณทำผ่าตัด ถ้าพ้นจากจุดนี้ไปกล้ามเนื้อหัวใจจะเริ่มเสียหายถึงระดับที่แม้จะแก้ไขการรั่วของลิ้นแล้วการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจก็อาจไม่กลับมา

2.. ถามว่า ณ จุดนี้ถ้าคุณยังดื้อไม่ยอมผ่าตัดคุณควรจะทำตัวอย่างไร ตอบว่าคุณก็ต้องไปลุ้นโชคชะตาเอาเอง ในระหว่างนี้ก็ให้รักษาตัวเองแบบคนเป็นโรคหัวใจล้มเหลว (CHF) กล่าวคือคุณต้อง

2.1 ควบคุมน้ำ โดยชั่งน้ำหนักทุกวัน เป้าหมายคือไม่ให้น้ำหนักเพิ่มเกินวันละ 1.3 กก. หากเกินต้องลดการดื่มน้ำ หากลดน้ำหนักลงมาเท่าเดิมไม่สำเร็จในสองสามวันต้องไปพบแพทย์ใกล้บ้านเพื่อให้ยาขับปัสสาวะรีดเอาน้ำออก
2.2 ทำตัวให้เป็นคนผอมดีกว่าเป็นคนอ้วน เพื่อให้หัวใจทำงานน้อยที่สุด

2.3 ขยันออกกำลังกายสม่ำเสมอ แต่ระวังไม่ให้เหนื่อยมากเกินไป โดยพักเหนื่อยระหว่างการออกกำลังกายจนหายเหนื่อยแล้วค่อยออกต่อ แบบสะง็อกสะแง็ก พากเพียรทำไปทั้งวัน แม้จะต้องพักทุกสิบนาที หรือต้องงีบวันละสองสามครั้ง
2.4 แนะนำให้กิน CoQ10 วันละ 150 มก. ซึ่งบางงานวิจัยว่าดี (แต่บางงานก็ว่าไม่มีผล) และวิตามินดี2 สัปดาห์ละ 20,000 มก. ซึ่งมักต่ำในโรคเรื้อรังอย่างนี้
2.5 ลดอาหารที่มีเกลือมาก จะให้ดีควรเอาให้ถึงจืดสนิท
2.6 กินอาหารที่มีพืชเป็นหลักแบบหลากหลาย

2.7 ถ้ามีเวลาว่างให้ขยันไปหาหมอฟันเพื่อทำฟันป้องกันไม่ให้ฟันผุ เพราะเพราะถ้าผุจะเป็นแหล่งปล่อยเชื้อโรคไปเกาะที่ลิ้นหัวใจ

3.. ถามว่าทำไมต้องกินยาลดไขมันด้วย ตอบว่า เออ ผมก็ไม่รู้เหมือนกันว่าทำไม ไขมัน LDL ของคุณต่ำกว่า 130 ซึ่งก็ดีพอแล้วสำหรับคนไม่ได้เป็นโรคหลอดเลือดอย่างคุณ ในความเห็นของผมไม่จำเป็นต้องกินยา ยานี้ไม่เกี่ยวอะไรกับโรคลิ้นหัวใจรั่ว อีกอย่างหนึ่งยานี้มีผลเสียต่อภาวะหัวใจล้มเหลวในแง่ที่จะทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรงออกกำลังกายยากขึ้น

4.. ถามว่าทำไมต้องให้ยาความดันด้วย ตอบว่าเขาให้เพื่อรักษาหัวใจล้มเหลว ไม่ได้ให้เพื่อรักษาความดันเลือดสูง เพราะคนหัวใจล้มเหลวต้องให้ความดันอยู่ข้างต่ำเข้าไว้หัวใจจะได้ไม่ต้องทำงานสู้กับความดัน (after load) มากเกินความจำเป็น

5.. ถามว่าจำเป็นต้องกินยากันเลือดแข็งตอนนี้เลยหรือ ตอบว่าไม่จำเป็น เพราะการเต้นของหัวใจคุณปกติ (sinus) ไม่ได้เต้นรัวแบบ AF มาตรฐานการรักษาโรคลิ้นหัวใจที่ไม่มี AF ไม่มีการใช้ยากันเลือดแข็ง ยกเว้นหลังการผ่าตัดใส่ลิ้นหัวใจเทียม หรือเป็นลิ้นหัวใจตีบแล้วมีลิ่มเลือดอยู่ในหัวใจห้องบนซ้าย ซึ่งผมดูเอ็คโคของคุณแล้วไม่มีลิ่มเลือดแต่อย่างใด

6.. ถามว่าถ้าหลังผ่าตัดไม่อยากกินยากันเลือดแข็งตลอดชีวิตต้องทำไง ตอบว่าก็ต้องใส่ลิ้นหัวใจเทียมแบบเนื้อเยื่อ (bioprosthesis) ซึ่งก็มีข้อเสียว่าลิ้นแบบนี้มักเสียเร็วต้องกลับมาผ่าใหม่บ่อยๆทุกๆประมาณ 14 ปี เทียบกับลิ้นโลหะ (prosthetic valve) ซึ่งใส่ทีเดียวอยู่ได้เป็นร้อยปี ถ้าไม่ติดเชื้อก็ไม่ต้องมาผ่าใหม่

7.. ถามว่าถ้าจะผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจควรจะไปผ่ากับหมอคนไหนที่รพ.ไหน ตอบว่าผมบอกให้คุณไม่ได้หรอกครับ เพราะแพทยสภาห้ามมิให้แพทย์หาลูกค้าให้พวกกันเอง ท่านว่า

“….ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมต้องไม่โฆษณา ใช้ จ้าง หรือยินยอมให้ผู้อื่นโฆษณาการประกอบวิชาชีพเวชกรรม ความรู้ความชำนาญในการประกอบวิชาชีพเวชกรรมของตน หรือของผู้อื่น..”

แต่ผมบอกหลักฐานวิจัยให้ได้ว่าแพทย์และโรงพยาบาลที่ทำผ่าตัดลิ้นหัวใจมาแล้วเป็นจำนวนมาก จะทำผ่าตัดแล้วมีอัตราตายต่ำกว่าแพทย์และโรงพยาบาลที่ทำผ่าตัดลิ้นหัวใจมาแล้วเป็นจำนวนน้อย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

[อ่านต่อ...]

อยากให้ลูกออกไปจากบ้าน จะทำอย่างไร

ภาพวันนี้: คลอเดีย

เรียน คุณหมอสันต์ ที่นับถือ

ขอรบกวนเรียนปรึกษาเรื่องการกินการอยู่ในบ้าน ลูกชายอายุ 31 ปี เรียนจบวิศวะฯแล้วหลายปี มีงานการทำแล้ว แต่เป็นคนติดบ้าน เพื่อนน้อย ไม่เที่ยว ไม่กินเหล้าหรือสูบบุหรี่ คบเพื่อนสมัยเรียนม.ปลาย 2-3 คน เที่ยวด้วยกันไม่บ่อยนัก และก็ไม่พากันไปเที่ยวกลางคืนอะไรแบบนั้น ลูกชายเป็นคนสุภาพ ใจอ่อน อ่อนโยน แต่ไม่ค่อยมั่นใจในตัวเอง กลัวคน ไม่กล้าสู้คน ถูกแม่ติหรือบ่นมากๆก็ยังมีร้องไห้

ปัญหาของดิฉันคือ อยากให้เขาออกไปใช้ชีวิตเอง ไปซื้อคอนโดหรือเช่าบ้านอยู่เอง รับผิดชอบตัวเอง พูดตามตรงคือ ดิฉันเบื่อหาข้าวหาปลา เก็บห้องนอนล้างห้องน้ำให้แล้ว บ้านเราอยู่กันเองไม่มีคนรับใช้มาแต่ไหนแต่ไร ดิฉันบริการงานในบ้านให้หมดทุกคน จนตอนนี้ลูกชายก็เรียนจบกันไปแล้ว อยากให้เขาพ้นอกไปเสียทีค่ะ นิสัยเสียของเขาคือ ใช้ของไม่รู้คุณค่า เช่น ทิ้งทิชชูลงถังขยะทีเป็นม้วนๆ สบู่ก็ทิ้งทั้งๆ ที่ก้อนยังใหญ่ๆ ใช้ของ (ซึ่งดิฉันหาไว้ใช้ในบ้าน) แบบไม่ประหยัดเลย และอื่นๆ ประมาณนี้ค่ะ บอกเตือนหลายครั้งแล้วค่ะ จนดิฉันก็อ่อนใจ และเบื่อตัวเองด้วยเหมือนกันที่ต้องไปคอยพูดเตือน

ดิฉันมีความคิดอย่างนี้ ดิฉันผิดไหมคะ ใจร้ายไหมคะ เป็นแม่ที่ไม่ดีไหมคะ

ดิฉันจะมีวิธีบอกกับลูกอย่างไรดีคะ (โดยบัวไม่ช้ำ น้ำไม่ขุ่น) ให้เขาไปหาที่อยู่ข้างนอกเอง รับผิดชอบค่าอาหาร ค่าของใช้จิปาถะ สบู่ ยาสีฟัน กระดาษทิชชู ฯลฯ จะได้ทราบว่าของใช้เหล่านี้มันก็ซื้อหามา และเดี๋ยวนี้มันก็แพง ข้าวของแพงขึ้น กลับมาบ้านตอนเย็นก็ต้องหาข้าวอาหารไว้ให้ เสาร์อาทิตย์ต้องดูแล 3 มื้อ แถมทำห้อง ดูแลเสื้อผ้าให้ด้วย

ปัญหาก็มีเรื่องนี้ค่ะ ที่อึดอัด ที่ต้องการเรียนปรึกษาอาจารย์ ซึ่งจริงๆ ดิฉันก็ไม่ทราบเลยนะคะว่าบ้านอื่นๆ เขาทำอย่างไร ดิฉันเองก็ไม่มีเพื่อนค่ะ พี่น้องก็ไม่มีลูก พวกเขาเป็นโสด ดิฉันพอมีลูกก็เป็นแม่บ้านเต็มตัวเลี้ยงลูกค่ะ ปีนี้ 62 ปีแล้วค่ะ สามี 68 ปี แต่ยังไม่อยากเลิกทำงาน ยังขอบริษัททำไปเรื่อยๆค่ะ

ขอแสดงความนับถือ

…………………………………………………………………………

ตอบครับ

1.. ถามว่าเลี้ยงลูกมาจนโตควรพ้นอกได้แล้วแต่ลูกไม่ยอมออกจากบ้าน มีความคิดอยากให้ลูกออกจากบ้านไปเสีย เป็นแม่ที่ใจร้ายไหม ตอบว่าไม่ได้เป็นแม่ที่ใจร้ายหรอกครับ พ่อแม่ทุกคนในโลกนี้เลี้ยงลูกมาก็อยากให้ลูกออกไปตั้งตัวเป็นผู้เป็นคนได้ด้วยตัวเองทั้งนั้น คุณไม่ได้เป็นแม่ที่ไม่ดีแต่อย่างใด

2.. ถามว่าแม่คนอื่นเขามีปัญหานี้กันบ้างไหม ตอบว่าเขาก็มีปัญหานี้กันมากอยู่นะครับ ของฝรั่งเขาจะมีสถิติให้อ้างอิงได้ ที่อังกฤษ 8 ใน 10 ของคนหนุ่มสาวอายุ 18-24 ปียังสิงอยู่กับพ่อแม่ อีกงานวิจัยหนึ่งพบว่า 1 ใน 3 ของคนหนุ่มสาวอายุ 25 – 34 ปียังสิงอยู่กับพ่อแม่แบบว่าไม่ยอมไปไหน คนไทยถึงจะไม่มีสถิติแต่ก็ไม่น้อยหน้าหรอกครับ โดยเฉพาะคนมีเงิน ผมรู้เพราะคนไข้ของผมมีจำนวนมากที่มีปัญหานี้กับลูกหลานตัวเอง ดังนั้นคนหัวอกแบบคุณนี้ไม่ใช่มีแต่คุณคนเดียว

3.. ถามว่าแล้วจะทำอย่างไรดี ตอบว่ามันก็มีวิธีอยู่นะครับ แต่ก่อนทึ่จะลงไปถึงวิธีแก้ ลองมามองถึงเหตุก่อนนะ เราซึ่งเป็นพ่อแม่เลี้ยงลูกมาด้วยวิธีที่ทำให้ลูกเข้าใจว่าโลกนี้สะดวกสบายและยุติธรรม ถ้าตรงไหนติดขัดบอกนะลูก เดี๋ยวพ่อกับแม่จะไปจัดการให้ ภายใต้วัฒนธรรมนี้สมองของคุณลูกหยุดการเรียนรู้วิธีแก้ปัญหาชีวิตไปนานแล้วเพราะพ่อกับแม่เข้ามาจัดการให้หมด และภายใต้วัฒนธรรมนี้พ่อกับแม่ได้เปลี่ยนบทบาทจาก “ผู้เลี้ยงดู” ไปเป็นขี้ข้าของลูกบังเกิดเกล้าโดยสมบูรณ์ ขึ้นชื่อว่าเป็นขี้ข้าเขา ก็มีหน้าที่ชัดอยู่แล้วคือตัวเองไปทำแทนนาย ไม่ใช่สอนให้นายทำ ภายใต้วัฒนธรรมนี้ผู้คนจะต้องไม่มีใครต้องทนทุกข์อกไหม้ไส้ขมอะไร ทุกคนต้องมีแต่แฮปปี้ตลอดกาล คุณพ่อคุณแม่จะทำทุกอย่างเพื่อให้คุณลูกแฮปปี้ แทรกแซงชีวิตคุณลูกไปทุกเรื่องที่แทรกแซงหรือคุ้มกันได้ ผลก็คือคุณลูกโตขึ้นมาแบบโตวัวโตควาย อาจจะมีปริญญาเต็มผนังแต่ไม่มีไอเดียว่าจะทำอะไรดีกับชีวิตตัวเอง ไม่มีความพร้อม (coping skill)  แม้แต่น้อยที่จะเผชิญหรือฟันฝ่าความทุกข์ยากทางกายและทางใจในสภาวะที่ไม่มีพ่อแม่อยู่ช่วย ทักษะเดียวที่เขาหรือเธอมีอยู่คือทำตัวให้พ่อแม่ต้องมาช่วย

การที่จะเบรกออกจากวงจรอุบาทว์นี้ให้ได้ก็คือคุณพ่อคุณแม่ต้องค่อยๆเปลี่ยนบทบาทจากเป็นขี้ข้าไปเป็นครู ค่อยๆเพิ่มการสร้างโอกาสให้ลูกได้ฝึกฝนทักษะในการรับมือกับปัญหาด้วยตัวเขาเอง ยากอยู่นะครับ เพราะเป็นขี้ข้าใช้แต่อารมณ์ก็ทำงานได้แล้ว ไม่ต้องใช้สมอง แต่เป็นครูต้องใช้สมอง ต้องรู้จังหวะจะโคน และต้องใจแข็งมีน้ำอดน้ำทนเพื่อให้ลูกศิษย์ก้าวหน้า ห้ามใช้เงินเพราะเงินใช้ไม่ได้ในเรื่องนี้ คนไข้ของผมบางคนซื้อคอนโดอย่างดีให้ลูกไปอยู่ แต่ลูกไปอยู่แล้วก็กลับเอาผ้ามาให้ซักและมาขนเอาอาหารไปกินแทบจะวันเว้นวัน คือเสียเงินซื้อคนโดแล้วแต่หน้าที่ขี้ข้าก็ยังไม่พ้น ดังนั้นให้ยอมรับเสียเลยว่าการแก้ปัญหานี้มันเป็นเรื่องยาก แต่ถึงจะยากแค่ไหน คุณก็ต้องทำ เพราะทำไงได้ละ คุณทำให้เขาเกิดมาแล้วนี่ ผมก็แนะนำได้แต่ทางเลือกให้คุณทดลองทำ ซึ่งมี 3 ทาง ดังนี้

ทางเลือกที่ 1. ปรับตัวให้อยู่กับลูกไปจนตลอดชีวิตได้ ทางเลือกนี้ไม่ใช่เลวร้าย เพราะงานวิจัยพบว่าชุมชนที่ผู้คนมีอายุยืนเกือบทั้งหมดมีวัฒนธรรมครอบครัวแบบอยู่ด้วยกันหลายรุ่นแบบว่าปู่ย่าตายายลูกหลานเหลนยัดอยู่ในบ้านเดียวกันหมด แสดงว่ารูปแบบของครอบครัวแบบนี้มันก็มีข้อดีของมันเพียงแต่เราไม่รู้จักใช้

ในทางเลือกนี้คุณต้องเปลี่ยนบ้านจากสถานที่ที่มีคุณเป็นคนรับใช้ชั่วนิรันตร์มาเป็นโรงฝึกงานให้คนในบ้านอยู่แบบพึ่งตัวเองได้โดยไม่มีคุณ หมายความว่าวันหนึ่งคุณก็ต้องตายและจะไม่มีใครมารับใช้พวกเขาแล้ว ก็เริ่มมันเสียเลยตั้งแต่วันนี้

ขั้นที่ 1. ส่งสัญญาณแรกก่อนด้วยการแจ้งให้ทุกคนทราบว่าคุณจะต้องจากบ้านไปปฏิบัติธรรมที่ไหนสักแห่งนานหนึ่งเดือน ให้ทุกคนช่วยตัวเองนะ คุณไม่ต้องซื้อของอย่างอาหารหรือทิชชูเข้าบ้านก่อนไป ไม่มีการเอาเงินทิ้งไว้ให้ดอก ใครอยากได้อะไรควักเงินตัวเองซื้อ ห้องใครสกปรกก็ทำความสะอาดเอาเอง อย่าหวังว่าจะกองผ้าไว้รอกลับมาซักให้ บอกไปเลยว่าหากกลับมาแล้วถ้าเห็นว่าดีคุณก็อาจจะออกไปอีกรอบคราวนี้จะนานหลายเดือนก็เป็นได้ ประกาสล่วงหน้าสักเจ็ดวัน เพื่อให้มีเวลาสอนให้ทุกคนรู้วิธีใช้เครื่องซักผ้า วิธีต้มไข่ เป็นต้น แล้วคุณก็ไปจริงๆ ไปแอบเช่าโฮมสะเตย์ต่างจังหวัดที่ไหนสักแห่งนอนกบดานโดยไม่ต้องโทรศัพท์กลับบ้านจนครบเดือนจึงค่อยกลับมา

ขั้นที่ 2. เมื่อคุณกลับมาแล้ว อย่าแปลกใจที่ทุกคนยังมีชีวิตอยู่กันครบโดยไม่มีใครตายเพราะขาดคุณ และอย่าตกใจที่บ้านรกรุงรังจนอดใจไม่ไหวต้องรีบเข้าไปทำความสะอาด อย่าทำอย่างนั้น แต่ให้คุณสำรวจอย่างละเอียดว่าบ้านเมื่อไม่มีคุณมันลงตัวของมันอยู่ได้อย่างไร ให้ยอมรับความลงตัวนั้น เพราะถ้าคุณตายไปบ้านมันก็จะเป็นประมาณนี้แหละ อย่างมากคุณก็ทำแต่ส่วนที่คุณจะต้องอยู่ต้องกินต้องใช้ อย่าไปยึดห้องครัวหรือเครื่องซักผ้ากลับมาอยู่ใต้อำนาจตัวเองอีก ทิ้งให้มันเป็นพื้นที่ร่วมรกๆไว้งั้นแหละ ส่วนไหนที่คนอื่นเขาทำของเขาอยู่แล้วก็อย่าไปหวังดีทำแทนให้ ให้เริ่มกลับมาอยู่ด้วยกันใหม่แบบนี้นะ แล้วก็คอยหาจังหวะชิ่งออกจากบ้านอีกเป็นพักๆ บ่อยๆและนานๆเท่าที่คุณเห็นว่าจำเป็น เป้าหมายก็คือให้ทุกคนเขาอยู่กันได้โดยไม่มีคุณ เมื่อเป้าหมายนี้บรรลุ คุณก็จะกลับมาเป็นสมาชิกของบ้านที่ทุกคนอยู่ร่วมกันต่อไปได้โดยไม่มีใครต้องเป็นภาระให้ใคร

ทางเลือกที่ 2. .ใช้เมื่อคุณทำใจไม่ได้ที่จะอยู่ในบ้านรกๆ ก็ให้คุณนั่นแหละเป็นผู้ย้ายออกจากบ้านไป ชวนสามี ถ้าเขาไปด้วยก็ไปด้วยกัน ทิ้งบ้านไว้ให้ลูก ถ้าเขาไม่ไปคุณก็ไปเอง ถ้าคุณเป็นคนต่างจังหวัดก็กลับไปใช้ชีวิตย้อนยุคแบบรากกำเนิดที่คุณเติบโตมา วิธีนี้มันง่ายกว่าจะผลักไสลูกให้ออกไปจากบ้าน เพราะคุณสอนเขามาแบบทำให้เขาไม่มีความพร้อม ไม่มีทักษะที่จะรับมือ แต่คุณมีความพร้อมมากกว่า การให้คุณเป็นฝ่ายออกจากบ้านจึงเป็นวิธีที่ง่ายกว่า คนบางชาติบางภาษา เช่นอินเดีย เขาก็ทำกันแบบนี้ คือพอบ้านชักแน่นอยู่ไม่สนุกพูดกันชักจะไม่รู้เรื่องแล้ว รุ่นพ่อแม่จะเลือกออกจากบ้านไป เรียกว่าไปแสวงหาโมกษะ แปลว่าอะไรไม่รู้ รู้แต่ว่าอยู่มิสู้ไป ไปดีกว่า

ทางเลือกที่ 3. พูดกับลูกตรงๆ ว่าพ่อกับแม่ก็แก่จวนเข้าโลงแล้ว สิ่งที่หวังจะเห็นเป็นครั้งสุดท้ายก็คืออยากเห็นลูกพึ่งตัวเองได้ก่อนที่พ่อกับแม่จะตาย ลูกจะทำให้แม่เห็นได้ไหม โดยการออกไปใช้ชีวิตด้วยตัวเองพึ่งตัวเองในทุกเรื่อง ให้แม่เห็นเพื่อที่แม่จะได้ตายตาหลับ ไม่พูดเปล่า เขียนกลอนแปะฝาบ้านตัวโตๆไว้ด้วย ว่า

“….พ่อกับแม่ มีแต่ จะแก่เฒ่า

จะเลี้ยงเจ้า เรื่อยไป นั้นอย่าหมาย

ใช้วิชา ช่วยตน ให้ทุกข์คลาย

เจ้าสบาย แม่กับพ่อ ก็ชื่นใจ..”

วิธีสุดท้ายนี้คุณจะลองดูก็ได้ แต่ให้ทำใจเผื่อด้วยนะว่ามันอาจจะไม่เวอร์ค เพราะผมเดาว่าหากคุณเลี้ยงลูกมาแบบทำให้เขาไม่มีความพร้อมไม่มีทักษะที่จะรับมือ (coping skill) คุณพูดให้ตายเขาก็ไม่กล้าออกจากอกคุณไปไหนดอก

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

[อ่านต่อ...]

หมอสันต์เล่าถึงงานอาชีวเวชกรรม

(ภาพวันนี้:ลูกจิก)

หลายวันที่ผ่านมานี้ผมหายหน้าไปเพราะได้รับปากว่าจะไปช่วยโรงงานอุตสาหกรรมแห่งหนึ่งทำสิ่งที่เรียกว่า “การเดินสำรวจประเมินความเสี่ยงสุขภาพ” หรือ “health risk assessment (HRA) walk through” ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการจัดระบบดูแลสุขภาพผู้คนที่ทำงานในโรงงานอุตสาหกรรม กิจกรรมแบบนี้ผมเคยทำอยู่เป็นประจำช่วงประมาณปี พศ. 2530-2545 โดยสมัยนั้นผมเข้าไปรับผิดชอบการจัดระบบดูแลคนทำงานในการก่อสร้างโรงกลั่นน้ำมันเชลลฺฺ์และคาลเท็กซ์ซึ่งมีคนทำงานอยู่ประมาณเกือบหมื่นคน ตอนนั้นเป็นยุคสมัยที่เมืองไทยยังไม่มีการแพทย์ในสาขาอาชีวเวชกรรมและตัววิชาอาชีวเวชกรรมเองก็ยังไม่มีอยู่ในสาระบบของการเรียนการสอนระดับแพทยศาสตร์บัญฑิต ผมต้องอาศัยเรียนรู้เอาจากพวกหมอฝรั่ง และบริษัทเชลล์เองก็ขยันส่งผมไปฝึกงานดูงานกับเชลล์ในต่างประเทศผมจึงเอาตัวรอดมาได้ ปัจจุบันนี้ในเมืองไทยมีการฝึกอบรมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในสาขาอาชีวเวชกรรมแล้ว แต่ก็ยังมีแพทย์และพยาบาลเป็นจำนวนมากซึ่งทำงานนอกเวลาหรือวันหยุด รับจ๊อบดูแลสุขภาพพนักงานตามโรงงานอุตสาหกรรม โดยยังไม่มีโอกาสเข้าฝึกอบรมเฉพาะทางด้านอาชีวเวชกรรม ผมจึงขอใช้เนื้อที่ของวันนี้เขียนเล่ากิจกรรมที่ผมเพิ่งไปทำมาสัปดาห์นี้ เผื่อว่ามันจะเป็นประโยชน์สำหรับแพทย์และพยาบาลเหล่านั้นบ้าง สำหรับท่านผู้อ่านทั่วไปที่เห็นว่าตนเองจะไม่ได้ประโยชน์อะไรจากเรื่องการดูแลสุขภาพของพนักงานในโรงงานอุตสาหกรรมก็ผ่านบทความนี้ไปได้เลยครับ

หมอสันต์พูดกับทีมผู้บริหารของโรงงานวันเริ่มต้นสำรวจ

HRA walk through ที่เราจะทำกันในสัปดาห์นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อสำรวจและจัดทำฐานข้อมูลสุขภาพเพื่อการดูแลสุขภาพระยะยาวของพนักงานทุกคน เฉพาะในส่วนที่เกี่ยวข้องกับงานที่เขาทำอยู่

ในการสำรวจนี้ เราจะทำ

ขั้นที่ 1. เราจะกำหนดขึ้นมาก่อนจากการสัมภาษณ์พนักงานที่สุ่มมาเป็นตัวแทนกลุ่มว่างานที่เธอทำนี้เราจะเรียกมันว่าเป็นงานประเภทไหน (job type)

ขั้นที่ 2. ให้เธอเล่าให้ฟังว่าในการทำงาน job type นี้ เธอต้องทำงานที่แตกต่างกัน (task) กี่แบบ เช่นงาน job type แม่บ้านต้องทำงาน 3 task คือ (1) ทำความสะอาดห้องน้ำ (2) ทำความสะอาดผ้าม่านและเปลี่ยนม่านส่งซัก (3) ทำความสะอาดพื้นห้องทำงาน เป็นต้น

ขั้นที่ 3. จากนั้นเราก็จะเดินตามไปสำรวจดูขณะที่เธอทำงานจริงว่าแต่ละ task มีภยันตรายต่อสุขภาพ (health hazard) อะไรบ้าง ยกตัวอย่างเช่น

task1. ทำความสะอาดห้องน้ำ มี health hazard คือ (1) การสัมผัสกับสารเคมีกลุ่มระคายเคือง (irritative) (2) สารเคมีกลุ่มกัดกร่อน (corrosive) (3) ท่าร่างในการทำงานที่ต้องก้มทำซ้ำซาก

task2. ทำความสะอาดผ้าม่านและเปลี่ยนม่านส่งซัก มี health hazard คือ (1) การต้องปีนบันได (work with ladder) (2) การยกย้ายของหนักในระดับเหนือศีรษะ (3) การสุดดมฝุ่นละอองและสปอร์ เป็นต้น

ขั้นที่ 4. จากนั้นเราก็จะทำการประเมินดีกรีของการสัมผัสซึมซับ (exposure) ว่าในการทำงาน task นั้นๆ เธอต้องสัมผัสซึมซับต่อภยันตรายสุขภาพนั้นๆมากน้อยระดับใดจากระดับ 1-3 โดยพิจารณาทั้งแง่ความเข้มข้นของการได้สัมผัสซึมซับ และความยาวนานของการสัมผัสซึมซับ ในการนี้ หากเป็นภยันตรายสุขภาพชนิดที่สมควรตรวจวัด เราก็จะตรวจวัดไปด้วยในการสำรวจคราวนี้ เช่นเสียงดังเราก็จะวัดเดซิเบลของเสียง อุณหภูมิสูงเราก็จะวัดอุณหภูมิ เหม็นกลิ่นแก้สไข่เน่าเราก็จะติดเซนเซอร์วัด H2S เป็นต้น

ขั้นที่ 5. จากนั้นเราก็จะประเมินผลตามหลังการสัมผัสซึมซับ (consequence) ของภยันตรายสุขภาพแต่ละตัว โดยแบ่งเป็นสามระดับ ถ้าผลตามหลังรุนแรงมากจนเรารับไม่ได้เลย เช่นการขาดออกซิเจนในการลงไปทำงานในที่อับอากาศมันถึงตาย เราก็ให้คะแนน consequence เป็น 3 แต่ผลตามหลังความเครียดจากการถูกคาดหวังจากงานที่ทำ ถือว่าไม่รุนแรงเราก็ให้คะแนน consequence เป็น 1 เป็นต้น ขณะสำรวจพบภยันตรายต่อสุขภาพแต่ละตัวเราก็จะให้คะแนน consequence แก่ภยันตรายสุขภาพที่สำรวจพบทุกตัวไปด้วยเลย

ขั้นที่ 6. เมื่อสำรวจจบแล้ว เราก็เอาข้อมูล exposure และ consequence มาจัดทำเป็นตารางผสมบอกความเสี่ยง (health risk matrix) โดยเอาตัวเลขค่า exposure และตัวเลขค่า consequence คูณกันออกมาเป็นสัดส่วนความเสี่ยง (risk ratio) โดยเรียงให้เห็นจากมากไปหาน้อย กล่าวคือหากได้คะแนน 6-9 นี่ถือว่ามากต้องแก้ไขทันทีและติดตามผลไม่ลดละ ถ้าได้คะแนน 3-4 ก็ถือว่าเป็นปัญหาระดับกลางๆ สมควรลงมือแก้ไขไม่ช้าก็เร็ว แต่ถ้าคะแนนต่ำกว่า 3 ก็ถือว่าเป็นเรื่องเล็กน้อย ไม่จำเป็นต้องใช้มาตรการรุนแรงหรือต้นทุนสูงในการแก้ไข

ขั้นที่ 7. จากนั้นเราก็จะจัดทำคำแนะนำให้แก้ไข (corrective measure) โดยจัดทำคำแนะนำเป็นข้อๆ เรียงคำแนะนำตามคะแนนสัดส่วนความเสี่ยงจากมากไปหาน้อย เพื่อให้ทางฝ่ายท่านนำไปพิจารณาแก้ไข

หมอสันต์พูดกับผู้บริหารโรงงานวันสิ้นสุดการเดินสำรวจ

ผมได้ส่งมอบตารางข้อมูลที่ได้จากการเดินสำรวจรวมทั้งสิ้น 4 ตาราง แก่ฝ่ายบุคคล (HR) เพื่อเชื่อมโยงตารางทั้ง 4 นี้เข้ากับฐานช้อมูลพนักงานของฝ่ายการบุคคล คือ

ตารางที่ 1. Job type-task-hazard ซึ่งเชื่อมโยง job type ทุกจ๊อบเข้ากับงานแต่ละแบบ (task) ที่จ๊อบนั้นต้องทำ และเชื่อมโยงต่อไปถึงภยันตรายสุขภาพทุกตัวที่เกิดจากการทำ task นั้นๆ ซึ่งเมื่อเชื่อมโยง job type ของตารางนี้เข้ากับตำแหน่งงาน (position) ของตารางการบุคคล ก็จะสามารถรายงานได้ทันทีว่าพนักงานคนหนึ่งที่ทำงานในตำแหน่งหนึ่งมีความเสี่ยงสุขภาพในเรื่องใดบ้าง

ตารางที่ 2. Health Risk Matrix ซึ่งแสดงระดับชั้นของความเสี่ยงที่เกิดขึ้นกับภยันตรายสุขภาพทุกตัว อันเป็นผลจากการประเมินความหนักของผลที่จะเกิด (consequence) ร่วมกับดีกรีของการสัมผัสซึมซับ (exposure) ภยันตรายสุขภาพนั้นๆ ซึ่งเมื่อเชื่อมโยงภยันตรายสุขภาพ (health hazard) ของตารางนี้เข้ากับภยันตรายสุขภาพในตาราง job type-task-hazard ที่เชื่อมโยงกับฐานข้อมูลการบุคคลไว้แล้ว ก็จะสามารถรายงานได้ทันทีว่าความเสี่ยงสุขภาพในการทำงานของพนักงานแต่ละคนมีในเรื่องใดบ้าง และแต่ละเรื่องมีสัดส่วนความรุนแรงเท่าใด

ซึ่งข้อมูลนี้ เมื่อนำไปรวมกับข้อมูลผลการตรวจสุขภาพประจำปีของพนักงานแต่ละคนในปีที่ผ่านมา ก็จะทำให้สามารถวางแผนการตรวจสุขภาพประจำปีครั้งหน้าแบบแยกตรวจตามความจำเป็นของแต่ละคน (customized health surveillance) ซึ่งมีประสิทธิผลดีกว่าการตรวจทุกคนเหมือนกันหมดแบบเหมาโหล

ตารางที่ 3. Corrective measure (คำเสนอแนะให้แก้ไข) ซึ่งรวบรวมข้อเสนอให้แก้ไขความเสี่ยงทั้งหมดที่ตรวจพบจากการเดินสำรวจครั้งนี้เรียงลำดับจากความรุนแรงมากไปน้อย เฉพาะบางเรื่องที่ผมยังไม่สามารถสรุปให้ได้แน่ชัดเช่นเรื่องที่ยังต้องรอผลวิเคราะห์ซึ่งผมได้เก็บตัวอย่างไว้แล้ว ผมจะส่งไปวิเคราะห์ในแล็บโดยเร็ว และจะแจ้งผลและคำเสนอแนะกลับมาทันที่ที่ได้ผลแล็บ

ตารางที่ 4. Categorization of health hazards (ตารางจำแนกกลุ่มภยันตรายสุขภาพ) ความจริงตารางนี้ไม่จำเป็นหากเราทั้งสองฝ่ายถือการจำแนกภยันตรายสุขภาพที่ตรวจพบทั้งหมดในโรงงานนี้ (48 ตัว) ออกเป็น 6 กลุ่มตามสถาบันอาชีวอนามัยความปลอดภัยและสุขภาพสหรัฐฯ (OSHA) แต่ผมจัดทำเพิ่มเติมเข้ามาเพราะผมเองได้แบ่งภยันตรายสุขภาพแตกต่างออกไปเป็นเจ็ดกลุ่ม คือ

กลุ่มที่1. ภยันตรายสุขภาพด้านชีวภาพ เช่นเชื้อโรคที่มาทางอากาศ อาหาร เป็นต้น

กลุ่มที่2. ภยันตรายสุขภาพด้านกายภาพ เช่นเสียง อุณหภูมิ

กลุ่มที่ 3. ภยันตรายสุขภาพทางด้านเคมี ได้แก่สารพิษและสารเคมีต่างๆที่จำเป็นต้องใช้ในการผลิต รวมถึงแก้สพิษที่เกิดขึ้นด้วย

กลุ่มที่ 4. ภยันตรายสุขภาพทางด้านท่าร่างในการทำงาน (ergonomic) เช่นนั่งผิดท่า ยืนผิดท่า การเคลื่อนไหวซ้ำซาก เป็นต้น

กลุ่มที่ 5. ภยันตรายสุขภาพทางด้านจิตวิทยา

กลุ่มที่ 6. ภยันตรายสุขภาพทางด้านความปลอดภัยทั่วไป (safety hazard)

กลุ่มที่ 7. ภยันตรายสุขภาพทางด้านอาหารและเครื่องดื่ม

ที่ไม่เหมือนของ OSHA คือผมเพิ่มอาหารและเครื่องดื่มเป็น hazard อีกกลุ่มหนึ่ง เพราะเห็นว่าโรงงานของเราทำงาน 24 ชั่วโมง พนักงานจำนวนมากต้องกินต้องดื่มอยู่ในนี้มากกว่าอยู่ที่บ้านเสียอีก และผลตรวจสุขภาพในปีที่ผ่านมาก็บ่งชี้ว่าโรคส่วนใหญ่ที่พนักงานของเราป่วยนั้นเป็นโรคเรื้อรังที่เกิดจากอาหารและเครื่องดื่ม

ข้อมูลทั้งหมดที่ผมส่งมอบนี้อาจจะผิดเพี้ยนไม่ตรงก็เป็นได้ เพราะมันเป็นผลจากการสำรวจในช่วงสั้นๆไม่กี่วันขณะที่พนักงานที่ทำงานมีเป็นพัน แผนกงานต่างๆก็มีหลายสิบ หากพบว่าผิดท่านสามารถแก้ไขให้ถูกต้องได้ทันทีเพื่อให้ท่านใช้ประโยชน์จากมันได้เต็มที่ เพราะการสำรวจครั้งนี้ทำเพื่อปรับปรุงให้สุขภาพพนักงานดีขึ้น ไม่ใช่ทำเพื่อให้ผ่านการรับรองมาตรฐานอะไร ผมขอขอบคุณที่ไว้วางใจให้ผมและทีมงานเข้ามาช่วยทำงานนี้ หากท่านมีคำถามและข้อเสนอเพิ่มเติมก็เชิญตอนนี้ได้เลยครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

[อ่านต่อ...]

(เรื่องไร้สาระ 25) เรื่องของสว.อยู่ว่างไม่ได้

(ภาพวันนี้: เหลืองอินเดียที่ริมรั้ว ก่อนจะมาเป็น Tarzan Staycation)

วันนี้เข้าสู่กลางเดือนเมษายน แม้อากาศที่มวกเหล็กจะไม่ได้ร้อนขนาดเหมือนกรุงเทพ แต่ก็สัมผัสความแห้งแล้งได้จากหญ้าที่กำลังกลายเป็นสีเขียวอมเหลือง บ่ายแก่ๆผมชวนหมอสมวงศ์ออกเดินเล่น โดยวันนี้เราเปลี่ยนทิศทางเดินลงเนินไปทางทิศเหนือบ้าง เดินผ่านกลุ่มบ้านหลังเล็กหลังน้อยอัดกันอยู่ในแมกไม้สีเขียว ทำให้อยากจะเล่าเรื่องของเพื่อนคนหนึ่งในวันนี้

ป้ายบริจาคโดยผู้ประสงค์ออกนามไม่ออกเงิน

เธอเป็นเพื่อนสนิทกับครอบครัวผมมาเกินยี่สิบปีแล้ว สมัยหนึ่งเคยทำงานในโรงพยาบาลด้วยกัน เมื่อประมาณสิบปีก่อนเธอเคยมาเยี่ยมผมที่มวกเหล็กวาลเลย์แล้วซื้อที่ดินทิ้งไว้แปลงหนึ่งโดยบอกว่าเกษียณแล้วจะมาอยู่ พอเกษียณจากราชการแล้วเธอก็มาปลูกบ้าน แล้วก็หายเงียบไป ผมจึงเปรยว่า

“ปลูกบ้านแล้วทิ้งไว้ไม่อยู่นี่เป็นการทำให้โลก รกขึ้นนะ”

หลังจากนั้นเธอก็ย้ายมาอยู่ ความที่เป็นหญิงโสดไม่กล้าอยู่คนเดียวจึงชักชวนเพื่อนอีกคนมาอยู่ด้วย และเมื่อมาอยู่จริงๆก็ได้เพื่อนอีกสองตัว เป็นน้องหมาตัวเล็กของเพื่อนบ้านชื่อแจ๊คและมอนเต้

แต่ว่าสำหรับคนที่เคยทำงานแอคทีฟตลอดเวลาพอเกษียณแม้จะอายุหกสิบกว่าแล้วแต่เธอก็คงรู้สึกว่าชีวิตมันยังว่างมากเกินไป วันๆชอบไปตลาดแถบใกล้ๆ ซื้อโน่นซื้อนี่มาเต็มบ้านจนไม่มีที่วาง ซื้อเนื้อซื้อตับมาปรุงอาหารให้น้องหมากินจนน้องหมาจะเป็นโรคอ้วนเอา ในที่สุดเธอจึงตัดสินใจเช่าที่ตรงที่ผมกำลังเดินผ่านและจะแวะเข้าไปเยี่ยมนี้ มันเป็นกลุ่มบ้านหลังเล็กๆประมาณหกเจ็ดหลังซึ่งเจ้าของเขาเคยใช้เป็นที่พักผ่อนสำหรับพนักงานในบริษัทของเขาแต่ว่าตอนนี้ถูกทิ้งร้างไร้ประโยชน์ ก่อนเช่าเธอเปรยขอความเห็นผม ซึ่งผมตอบว่า

“การทำบ้านร้างให้ใช้ได้เป็นการช่วยทำโลกที่รกให้สะอาดขึ้นนะ“

เพื่อนของผมเธอตัดสินใจเช่าแล้วเข้าไปซ่อมแซมทำความสะอาดและตกแต่งใหม่เพื่อเปิดเป็นบ้านพักผ่อนในวันหยุดแบบโฮมสเตย์สำหรับคนกรุงเทพฯโดยตั้งชื่อว่า Tarzan Staycation ชื่อนี้คงมาจากการที่ในกลุ่มบ้านนี้มีบ้านหลังหนึ่งอยู่บนต้นไม้แบบบ้านทาร์ซาน เห็นเธอเอาจริงเอาจังกับโปรเจ็คนี้แต่ว่าขณะเดียวกันเธอก็แสนจะประหยัดและกระเหม็ดกระแหม่ในการลงทุน เพื่อนๆพากันเอาของเก่ากระจุ๊กกระจิ๊กมาสงเคราะห์ ตัวผมเองไปคุ้ยๆเศษไม้เก่าๆหลังบ้านมาเขียนป้ายบริจาคให้ อย่างน้อยก็คงช่วยให้เธอประหยัดค่าป้ายไปได้หลายร้อยบาทอยู่

หลังหนึ่งมุงหลังคากระเบื้องชิงเกิ้ล โดยมีต้นไม้แทงทะลุหลังคา

หลังที่ต้องปีนต้นไม้ขึ้นไปนอน คงจะถูกกว่าเพื่อน

วันที่เราเดินเข้ามาเยี่ยมสำรวจนี้เจ้าของไม่อยู่และเข้าใจว่าเธอเพิ่งเริ่มเปิดดำเนินการเพราะเห็นมีรถเก๋งแขกจอดอยู่ แดดร้อนแต่ภายในพื้นที่เล็กๆประมาณสามไร่นี้ร่มรื่นไปด้วยต้นไม้เหมือนโอเอซีสอยู่กลางทะเลทราย มีสระเล็กๆอยู่ใต้แมกไม้ มีลำธารหินซึ่งมีน้ำใสไหลริน เข้าใจว่าเป็นน้ำที่ไหลเพราะการสูบหมุนเวียน แต่ก็ทำให้รู้สึกดีในหน้าร้อนอย่างนี้ มีบ่อน้ำตื้นแบบชนบทก่อเป็นวงกลมด้วยหินทรายอยู่สองบ่อ ชะโงกดูเห็นมีน้ำลึกเอาเรื่อง มีทางเดินภายในลดเลี้ยวหลากหลายตามแมกไม้ ตรงชายทุ่งหรือชายสนามมีอยู่หลังหนึ่งรูปทรงแปลกๆออกแนวบาหลี ส่วนบ้านหลังอื่นๆเป็นแนวฝรั่งทั้งหมด ทุกหลังมีขนาดเล็กกระป๊อกกระแป๊ก มีอยู่สองหลังที่มีปล่องควันเตาผิงด้วย มีอยู่หลังหนึ่งหลังคามุงด้วยกระเบื้องชิงเกิ้ลโดยมีต้นไม้ใหญ่แทงทะลุหลังคาดูเท่เชียว

บ้านชายทุ่งสไตล์บาหลี

ต้นหมากรากไม้ในกลุ่มบ้านนี้มีความหลากหลายทั้งชนิดและขนาด ผมจำได้ว่าที่ริมรั้วด้านข้างมีต้นเหลืองอินเดียหลายต้นซึ่งพอถึงเดือนกุมภาจะออกดอกเหลืองอร่ามหล่นเกลื่อนพื้น ผมเคยถ่ายรูปหมอสมวงศ์นั่งริมรั้วตรงนี้โดยมีดอกเหลืองอร่ามเป็นแบคกราวด์ไว้ด้วยเมื่อปีก่อน

บ่อน้ำหนึ่งในสองบ่อ

ถึงจะเป็นรีสอร์ทหรือโฮมสเตย์ขนาดเล็กเธอก็ยังอุตส่าห์เอาหลังใหญ่ที่สุดทำ common house ผมแอบถ่ายรูปจากหน้าต่างให้ดู มองออกจากห้องคอมมอนนี้เห็นวิวภูเขา เข้าใจว่าคงมีไว้สำหรับผู้มาพักที่ไม่อยากจุมปุกอยู่ในห้องเล็กๆทั้งวันได้ออกมานั่งดื่มกาแฟหรือสังสรรค์กับบ้านอื่นบ้าง ตรงหน้าคอมมอนเฮ้าส์นี้เป็นลานหญ้ากลมๆมีม้านั่่งขอนไม้โดยรอบและมีที่ก่อกองไฟอยู่ตรงกลาง มองดูลานกองไฟกลางเดือนเมษาอย่างนี้มันขนลุกพิกล..ร้อน..น

เดินมาจวนถึงประตูออกด้านข้าง มีอาคารหลังเล็กแบบทรงเท่ๆอยู่สองหลัง ตอนแรกเข้าใจว่าเป็นบ้านพัก แต่แท้จริงแล้วเป็นห้องสุขาแยกชายหญิง แต่ก็ยังอุตสาห์ทำบันไดวนให้ขึ้นไปหาห้องนอนแบบซำเหมาที่เป็นห้องเล่าเต๊งสำหรับคนนอนเฝ้าอยู่ข้างบน เราเดินสำรวจไปถึงด้านหลังของบ้านกลุ่มนี้ เป็นสวนผักของชาวไร่ข้างเคียงมีผักสีเขียวหลายชนิดกำลังเหี่ยวเพราะแดดเดือนเมษาแผดเผา แต่มองจากสวนผักและเล้าเป็ดของชาวไร่นี้เห็นบ้านหลังเล็กๆแบบฝรั่งของ Tarzan Staycation เป็นแบคกราวด์ก็เท่ไปอีกแบบ

คออมมอนเฮ้าส์ เข้าใจว่าสำหรับคนที่ไม่อยากจุ่มอยู่แต่บ้านหลังเล็ก

ไร่ผักข้างหลัง กำลังเหี่ยวเพราะแดดเผา

ผมเคยถามเธอว่าจะคิดค่ามานอนค้างอ้างแรมกับแขกอย่างไร เธอบอกว่ามีตั้งแต่ห้าหกร้อยบาทไปจนถึงพันห้าร้อยบาทต่อหลังต่อคืน เข้าใจว่าขึ้นอยู่กับความซำเหมาของแต่ละหลัง ผมเดาเอาว่าหลังที่ต้องปีนต้นไม้ขึ้นไปนอนคงจะถูกกว่าเขาเพื่อน กรณีนอนเป็นสัปดาห์หรือเป็นเดือนเธอบอกว่าก็อีกราคาหนึ่ง ส่วนอาหารไม่มีให้ แต่ว่าตรงนี้อยู่ในมวกเหล็กวาลเลย์ซึ่งห้องครัวของเวลเนสวีแคร์บริการส่งอาหารให้ถึงที่ทุกมื้อทั่วมวกเหล็กวาลเลย์อยู่แล้ว เรื่องการกินจึงไม่ลำบากสำหรับผู้ที่คิดจะมาพักผ่อนในวันหยุด ดีเสียอีกจะได้หัดกินอาหารแบบ plant-based เพื่อสุขภาพไปด้วย

ประตูข้าง เปิดเข้าไปหาห้องสุขา ไม่ใข่บ้าน

ท่านที่สนใจจะใช้บริการของเธอก็ลองโทรศัพท์หาตัวเธอหรือพรรคพวกของเธอเอาเองนะครับ ผมเข้าใจว่าเบอร์นี้จะใช้ได้ 065 586 2660

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

[อ่านต่อ...]

ปวดหลัง กระดูกพรุน PRT และ Denosumab

(ภาพวันนี้: ท่านต้องอ่านป้ายเอาเองครับ)

เรียนคุณหมอสันต์

ดิฉันอายุ 72 ปี ปวดหลัง ไปทำ MRI หมอบอกว่ากระดูกสันหลังเสื่อม และเป็นโรคกระดูกพรุน หมอแนะนำให้ฉีดยา Prolia ทุกหกเดือน ได้ผลดีกว่ายากิน แต่ต้องฉีดตลอดชีวิต และแนะนำให้เอาเลือดออกไปทำแบบสะเต็มเซลแล้วฉีดกลับเข้าไปตรงที่ปวด อยากถามคุณหมอว่ายาที่ว่านี้มันได้ผลจริงไหม ทำไมต้องฉีดกันตลอดชีวิต และการเอาเลือดออกไปทำแบบสะเต็มเซลแล้วฉีดกลับเข้ามามันได้ผลแก้ปวดหลังได้ดีจริงไหม

………………………………………………

ตอบครับ

1.. ถามว่าหมอจะให้ฉีดยาทุกหกเดือนรักษากระดูกพรุน โดยบอกว่าได้ผลดีกว่ายากิน มันจำเป็นต้องฉีดไหม แล้วทำไมฉีดแล้วต้องฉีดต่อไปจนตลอดชีวิต ผมแยกตอบเป็นสี่ประเด็นนะ

ประเด็นที่ 1. Prolia (denosumab) คืออะไร ตอบว่ามันเป็นยารุ่นใหม่ที่เรียกรวมๆว่า monoclonal antibody แปลว่าภูมิคุ้มกัน (แอนติบอดี้) ที่หนู (หนูจี๊ดๆ) สร้างขึ้นต่อต้านเซลร่างกายของมนุษย์ที่ฉีดใส่ให้หนู แล้วดูดเอาเลือดหนูมาสกัดเอาแอนติบอดี้ตัวนี้ออกมาฉีดให้คนเพื่อให้มันไปทำลายเซลร่างกายของคนเฉพาะส่วนที่เราไม่อยากให้มี ซึ่งในกรณีนี้ก็คือให้ไปทำลายเนื้อเยื่อ RANKL ซึ่งเป็นตัวทำหน้าที่เร่งการสลายกระดูก วิธีใช้ยานี้ต้องฉีดเข้าใต้ผิวหนังทุกหกเดือน

ประเด็นที่ 2. ถามว่ายานี้ได้ผลรักษาโรคกระดูกพรุนดีจริงไหม ตอบว่างานวิจัยการใช้ยานี้รักษาหญิงหมดประจำเดือนที่กระดูกพรุนอย่างคุณ 7,868 คนแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้ฉีดยาจริง อีกกลุ่มหนึ่งให้ฉีดยาหลอก ทำวิจัยนาน 3 ปี พบว่ากลุ่มที่ได้ยาหลอกเกิดกระดูกหัก 7.2% กลุ่มได้ยา denosumab เกิดกระดูกหัก 2.3% ซึ่งเท่ากับว่ายานี้ลดการเกิดกระดูกหักในสามปีได้ 4.9% พูดแบบบ้านๆก็คือหนึ่งร้อยคนที่ฉีดยาไปสามปีได้ประโยชน์ป้องกันกระดูกหักจริงๆ 5 คน อีก 95 คนฉีดยาไปฟรีๆไม่ได้ประโยชน์อะไร ตัวเลขแบบนี้วงการแพทย์เขาถือว่ายานี้มีประโยชน์ดีกว่าอยู่เปล่าๆแน่นอน แต่ประโยชน์ที่ได้มากหรือน้อยคุ้มหรือไม่คุ้มเป็นเรื่องที่คุณต้องวินิจฉัยเอาเอง

ประเด็นที่ 3. ถามว่ายาฉีดแบบนี้ได้ผลดีกว่ายากินจริงไหม ตอบว่าจริงแง่ของคะแนนความแน่นกระดูกที่มากกว่ากันประมาณ 2.5-5% แต่ในแง่ของการป้องก้นการเกิดกระดูกหักซึ่งเป็นเป้าหมายที่แท้จริงของการใช้ยานั้น งานวิจัยที่ทำไปแล้วสิบงานวิจัยพบว่าเก้างานวิจัยได้ผลว่าอัตราเกิดกระดูกหักของยาฉีดไม่ต่างจากยากิน

ประเด็นที่ 4. ถามว่าแล้วทำไมฉีดยานี้แล้วต้องฉีดไปตลอดชีวิต ตอบว่าเป็นเพราะงานวิจัยพบว่าหากฉีดยานี้แล้วหยุดฉีดกระดูกสันหลังจะเกิดอาการลงแดง กล่าวคือพอเคยได้ยาแล้วไม่ได้ยากระดูกสันหลังก็จะเปราะและหักง่ายแถมหักได้ทีละหลายจุด จึงต้องฉีดต่อเนื่องไปไม่ควรหยุด

2.. ถามว่าการเอาเลือดออกไปทำอะไรคล้ายสะเต็มเซลแล้วฉีดกลับเข้าไปตรงที่ปวดมันคืออะไร ตอบว่ามันคือการดูดเลือดของตัวเองออกมาคัดแยกแล้วฉีดเฉพาะส่วนที่มีเกล็ดเลือดมากกลับเข้าไปรักษาการอักเสบเฉพาะที่ เรื่องนี้มันมาจากความรู้ที่ว่าเกล็ดเลือด (platelet) นี้ปกติมันผลิตโมเลกุลที่เรียกรวมๆกันว่า growth factors (GF) ได้หลายตัว โดยที่ GF เหล่านี้มันมีบทบาทในการแก้ปัญหาการอักเสบในร่างกาย จึงได้มีการ “ทดลอง” เอาเลือดของคนไข้ออกมาปั่นแยกเลือดออกเป็นชั้นๆตามความหนักของเซลชนิดต่างๆในเลือดเอง แล้วคัดแยกเอาเฉพาะน้ำเลือดชั้นที่มีเกล็ดเลือดแยะๆที่เรียกว่า platelet rich plasma (PRP) นี้ออกมาใส่กระบอกฉีดยาแล้วฉีดกลับเข้าไปให้คนไข้ แต่ไม่ได้ฉีดกลับเข้าไปทางหลอดเลือดดำนะ ฉีดเข้าไปตรงกล้ามเนื้อหรือเอ็นที่คิดว่ามีการอักเสบนั่นเลย มักจะเน้นที่เอ็นหรือกล้ามเนื้อรอบๆข้อ แต่ไม่เกี่ยวอะไรกับตัวข้อหรือในข้อ โดยตั้งสมมุติฐานว่าเมื่อเทเกล็ดเลือดปริมาณมากๆอัดเข้าไปในที่เดียวมันน่าจะปล่อย GF ออกมามากพอที่จะเร่งรัดการเยียวยาการอักเสบบริเวณนั้นให้เร็วขึ้นได้ วิธีการรักษาแบบนี้เรียกว่า platelet rich therapy (PRT) มีงานวิจัยขนาดเล็กๆกะป๊อดกะแป๊ดจำนวนหลายสิบรายการซึ่งให้ผลเปะปะไปคนละทิศคนละทางสรุปอะไรไม่ได้ แต่ในที่สุดหอสมุดโค้กเรนได้ทำการวิจัยแบบเมตาอานาไลซีส หมายความว่าเลือกเอางานวิจัยเล็กๆเหล่านั้นเฉพาะที่ออกแบบการวิจัยไว้ดี เอาข้อมูลทุกงานวิจัยมารวมกันแล้ววิเคราะห์ดูว่าผลในภาพรวมจะเป็นอย่างไร ปรากฏว่าคัดได้ 19 งานวิจัย มีคนไข้รวม 1,088 คน เอาอาการปวด (pain) การใช้งานอวัยวะ (function) และผลข้างเคียงของการฉีด (adverse reaction) เป็นตัวชี้วัดในการประเมิน พบว่าความแตกต่างในการรักษายังไม่ชัดพอที่จะสนับสนุนให้ใช้วิธี PRT เป็นวิธีมาตรฐานในการรักษาการบาดเจ็บหรือการอักเสบของกล้ามเนื้อและเอ็น พูดแบบบ้านๆก็คือการรักษาวิธีนี้ในภาพใหญ่ยังไม่ได้ผลและยังไม่ใช่การรักษามาตรฐาน

สำหรับคนทั่วไปหากอยากรู้ว่าวิธีรักษาใหม่ๆแปลกๆที่หมอนำเสนอเป็นวิธีรักษามาตรฐานหรือไม่ก็ให้ใช้วิธีสอบถามดูว่ามันเบิกสามสิบบาท ประกันสังคม หรือสวัสดิการราชการได้หรือเปล่า หากเป็นการรักษามาตรฐานไม่ว่าจะแพงแค่ไหนเช่นทำบอลลูนใส่ขดลวดใส่เครื่องช็อกเครื่องกระตุ้นหัวใจทีละหลายแสนก็เบิกได้ทั้งนั้น แต่หากไม่ใช่การรักษามาตรฐานบาทเดียวก็เบิกไม่ได้ นี่เป็นวิธีประเมินแบบง่ายๆ

3.. ผมตอบคำถามคุณหมดแล้วนะ คราวนี้ผมพูดอะไรเรื่อยเปื่อยของผมบ้าง ก่อนอื่นผมย้ำกับท่านผู้อ่านทุกท่านอีกครั้งว่าผมมักหลีกเลี่ยงการตอบคำถามเรื่องการใช้ยา เพราะไม่ใช่พันธกิจในชีวิตของผมที่จะมาสอนการให้คนไข้ใช้ยา สิ่งที่ผมอยากทำในชีวิตที่เหลืออยู่คือสอนให้คนไข้มีสุขภาพดีได้ด้วยตนเองและสามารถพลิกผันโรคได้ด้วยตนเองผ่านการเปลี่ยนอาหารและวิธีใช้ชีวิตโดยยุ่งเกี่ยวกับยาให้น้อยที่สุด

ในเรื่องวิธีป้องกันกระดูกหักสำหรับคนเป็นโรคกระดูกบางและกระดูกพรุนนี้ มูลนิธิกระดูกพรุนแห่งชาติสหรัฐฯ (NFO) แนะนำว่าสิ่งที่มีหลักฐานว่าทำแล้วดีแน่ คือ

(1) ต้องออกกำลังกาย เน้นแบบเล่นกล้าม ทั้งยกน้ำหนัก ทั้งฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อมัดต่างๆ ทั้งฝึกท่าร่าง ฝึกการทรงตัว ฝึกทำไปจนคล่องแคล่วแข็งแรงว่องไว ยิ่งอายุมาก แปดสิบเก้าสิบปี ยิ่งต้องออกกำลังกายมาก

(2) ต้องตรวจระดับวิตามินดี ถ้าวิตามินดีต่ำต้องออกแดด ถ้ายังต่ำอีก ต้องกินวิตามินดีเสริม

(3) ต้องกินอาหารที่มีแคลเซียมพอเพียง จะเป็นแคลเซียมจากอาหารพืชหรืออาหารเนื้อสัตว์ก็ไม่ต่างกัน

(4) ต้องเลิกสูบบุหรี่ และลดละเลิกแอลกอฮอล์

(5) ต้องจัดหรือปรับปรุงบ้านช่องห้องหอให้ลดความเสี่ยงต่อการลื่นตกหกล้ม

(6) ต้องหลีกเลี่ยงยาที่ทำให้ลื่นตกหกล้มง่ายเช่นยาความดัน ยาต้านซึมเศร้า ยานอนหลับ ยาลดไขมันซึ่งทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรง ถ้าต้องกินก็ขอให้กินน้อยที่สุดเท่าที่จำเป็น

สิ่งที่ต้องทำแน่นอนคือหกอย่างนี้ต่างหาก หมอสันต์เห็นด้วยกับ NFO อย่างเป็นเอกฉันท์ ถ้าจะมีแถมก็ขอแถมอีกสองอย่างคือ

(1) เหตุที่แท้จริงของกระดูกหักคือการลื่นตกหกล้ม ซึ่งป้องกันได้ 100% ด้วยการฝึกสติ (เรื่องนี้ตัวหมอสันต์เองก็ดีแต่พูด หิ หิ เพราะตัวเองก็เพิ่งพลาดมาแล้วแหม็บๆ)

(2) อาการปวดโน่นปวดนี่มันเป็นธรรมดาของความแก่หรือการเป็นผู้สูงอายุ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการปวดกล้ามเนื้อและเอ็น ควรที่จะยอมรับมันตามที่มันเป็นโดยไม่ต้องดิ้นรนไปทำให้มันหายปวดแบบหายเกลี้ยงดอก มิฉะนั้นก็จะกลายเป็นลูกค้าชั้นดีระดับตลอดชีพของบริษัทยาแก้ปวดแก้อักเสบไป

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Cummings SR, San Martin J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR, et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2009 Aug 20. 361(8):756-65.

2. Anastasilakis AD, Polyzos SA, Makras P, Aubry-Rozier B, Kaouri S, Lamy O. Clinical Features of 24 Patients With Rebound-Associated Vertebral Fractures After Denosumab Discontinuation: Systematic Review and Additional Cases. J Bone Miner Res. 2017 Jun. 32 (6):1291-1296.

3.  Moraes VY.  “Platelet-rich therapies for musculoskeletal soft tissue injuries”. Cochrane Database Syst Rev.2014; 29 (4): CD010071.doi:10.1002/14651858.CD010071.pub3.

4. [Guideline] Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, Lewiecki EM, Tanner B, Randall S, et al. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int. 2014 Oct. 25 (10):2359-81.

[อ่านต่อ...]

หมอสันต์: ปล่อยให้ติดเชื้อโอไมครอนดีกว่าฉีดวัคซีนเข็มสามเข็มสี่

(ภาพวันนี้: ต้นอะรูมิไร้ อะไรมิรู้ ขึ้นอยู่ในบ้าน)

มีจดหมายถามเรื่องจะฉีดวัคซีนเข็มสี่ดีหรือไม่ฉีดดีเข้ามามากมายเหลือเกิน ผมเองพยายามจะหลีกเลี่ยงการเขียนหรือการแนะนำอะไรที่ขัดแย้งกับนโยบายการสาธารณสุขของชาติ แต่มาคิดอีกที ผมปักหลักมุ่งมั่นที่จะสอนให้ผู้คนมีสุขภาพดีด้วยตนเองและสามารถพลิกผันโรคเรื้อรังของเขาได้ด้วยตัวเขาเอง ด้วยการให้เขารู้จักประเมินข้อมูลวิจัยทางวิทยาศาสตร์ที่ครบถ้วนด้วยตนเอง ดังนั้นผมก็ไม่ควรมีข้อยกเว้นหลักการนี้ในเรื่องโรคโอไมครอนด้วยเช่นกัน จึงได้ตัดสินใจเขียนบทความนี้ ทั้งนี้ขอให้ถือว่าเป็นการตอบจดหมายทุกฉบับที่ถามเรื่องวัคซีนเข็มที่สี่ในคราวเดียว

มาถึงวันนี้มีข้อมูลใหม่เพิ่มเข้ามามากพอควรแล้ว เพียงพอที่จะวิเคราะห์ประโยชน์และความเสี่ยงของการฉีดวัคซีนเข็มสามเข็มสี่กับการปล่อยให้ติดเชื้อโอไมครอน ซึ่งผมขอวิเคราะห์ให้ฟังดังนี้

1. วิเคราะห์ประโยชน์

1.1 เปรียบเทียบประโยชน์ระหว่างผู้ฉีดสามเข็มกับผู้ฉีดสี่เข็ม ในงานวิจัยจากอิสราเอลที่เพิ่งตีพิมพ์ในวารสาร New England Journal ผู้ฉีดสี่เข็มมีอัตราติดเชื้อรุนแรง (severe infection) น้อยกว่าผู้ฉีดสามเข็มเฉพาะใน 6 สัปดาห์แรกหลังการฉีดเท่านั้น หลังจากนั้นไม่มีการรายงานข้อมูล (ผมก็ไม่เข้าใจว่าทำไมไม่รายงาน) แต่มีข้อมูลซึ่งผมแอบเช็คได้ว่าหากเปรียบเทียบอัตราการติดเชื้อระดับมีอาการธรรมดา (symptomatic infection) ผู้ฉีดสี่เข็มมีอัตราติดเชื้อระดับมีอาการธรรมดาน้อยกว่าผู้ฉีดสามเข็มเฉพาะใน 4 สัปดาห์แรก แล้วความแตกต่างนี้ค่อยๆลดจงจนกลับมามีอัตราติดเชื้อเท่ากันในสัปดาห์ที่ 8 แปลไทยให้เป็นไทยว่าหลังส้ปดาห์ที่ 6 ไปแล้วการติดเชื้อรุนแรงคงจะไม่ต่างกันไม่ว่าฉีดสามหรือสี่เข็ม นี่ผมเดาเอาจากระหว่างบรรทัดนะ

อนึ่ง ความแตกต่างของการติดเชื้อรุนแรงในหกสัปดาห์แรกระหว่างผู้ฉีดสามเข็มกับผู้ฉีดสี่เข็มที่สื่อมวลชนพยายามกระพือข่าวนั้น ความจริงแล้วก็ไม่ได้ต่างกันมากมายอย่างที่คนทั่วไปเข้าใจ กล่าวคือหน่วยนับการติดเชื้อในงานวิจัยนี้ไม่ได้นับหัวคนติดเชื้อรุนแรงต่อร้อยคน (%) ของคนติดเชื้อทั้งหมดอย่างที่คนทั่วไปเข้าใจกัน แต่นับต่อ 100,000 คน-วัน (person-days) ของคนติดเชื้อทั้งหมด (คำว่า “คน-วัน” นี้หมายความว่าหนึ่งคนป่วยหนึ่งวันนับเป็นหนึ่งคน-วัน ถ้าคนเดียวป่วยสิบวันก็นับเป็นสิบคน-วัน หรือถ้าสองคนป่วยหนึ่งวันก็นับเป็นสองคน-วัน) ท่านอย่าถามผมเลยนะว่าทำไมไม่นับเป็น “คน” ให้มันเข้าใจกันง่ายๆ เพราะเดี๋ยวประเด็นมันจะแตกมากเกินไป ผมบอกได้แต่ว่ามันเป็นลูกเล่นในการนำเสนอผลวิจัยให้เตะตา อย่างไรก็ตามผมจะอธิบายให้ท่านด้วยอัตราเสี่ยงแบบตรงไปตรงมา (absolute risk reduction – ARR) ซึ่งท่านสามารถเข้าใจได้ง่ายๆ กล่าวคือผลวิจัยนี้สรุปได้ว่าผู้ได้วัคซีนสามเข็มติดเชื้อรุนแรง 3.9 คนต่อ 100,000 คน-วัน (0.0039%) ผู้ได้วัคซีนสี่เข็มติดเชื้อรุนแรง 1.5 คนต่อ 100,000 คนวัน (0.0015%) ความเสี่ยงต่างกันอยู่แค่ 0.0024% (คนติดเชื้อรุนแรงต่อ 100 คน-วันของคนติดเชื้อทั้งหมด) เท่านั้น แล้วท่านคิดว่า 0.0024% นี่มันเป็นเปอร์เซ็นต์ที่มากหรือเปล่าละครับ

1.2.. เปรียบเทียบประโยชน์วัคซีนเข็มสามเข็มสี่กับการติดเชื้อธรรมชาติ

เนื่องจากงานวิจัยที่ทำที่อิสราเองที่ผมเล่าข้างต้น จงใจไม่นำ (exclude) ผู้ติดเชื้อธรรมชาติมาเปรียบเทียบว่ามีอัตราป่วยรุนแรงจนต้องเข้าโรงพยาบาลมากหรือน้อยกว่าผู้ได้วัคซีนเข็มสี่ (ผมก็ไม่เข้าใจว่าไป exclude ผู้ติดเชื้อธรรมชาติทำไมเพราะผู้ติดเชื้อธรรมชาติมีเต็มเมืองและจะเป็นคนส่วนใหญ่ที่จะนำผลวิจัยไปใช้) ดังนั้นงานวิจัยนี้จึงไม่สามารถตอบคำถามว่าการฉีดวัคซีนเข็มสี่กับการติดเชื้อธรรมชาติอย่างไหนดีกว่ากัน ผมรู้แต่ว่านับถึงวันนี้ยังไม่มีหลักฐานแม้แต่ชิ้นเดียวที่บ่งชี้ว่าการฉีดวัคซีนที่มากเกินสองเข็มจะดีไปกว่าภูมิคุ้มกันที่ได้จากการติดเชื้อธรรมชาติ มีแต่หลักฐานข้อมูลว่าการติดเชื้อธรรมชาติดีเท่า หรือดีกว่าการได้รับวัคซีน หลักฐานที่ว่านี้มาจากสองทาง

หลักฐานชิ้นที่ 1. คืองานวิจัยซึ่งสนับสนุนโดย WHO และรัฐบาลเยอรมัน ที่ทำเมตาอานาไลซีสรวบรวมการเจาะเลือดสุ่มตรวจภูมิคุ้มกันโควิดของผู้ป่วยทั่วทวีปอัฟริกา ซึ่งได้ผลว่าภูมิคุ้มกันที่ตรวจได้ในเลือดของชาวอัฟริกาที่สุ่มตรวจทั้งทวีป ได้เพิ่มจาก 3.0% ในกลางปี 2020 (ก่อนโอไมครอนระบาด) มาเป็น 65.1 % ในปลายปี 2021 (หลังโอไมครอนระบาด) นั่นหมายความว่าโรคโควิดโอไมครอนได้กวาดไปทั่วทวีปจนจบลงไปแล้วโดยที่มีการล้มตายน้อยมาก เช่นยูกันดาตายสะสม 3,595 คน (2.1%) จากประชากร 45.7 ล้านคน มาถึงตอนนี้เคสสงบจากเวฟใหญ่แล้ว มีติดเชื้อเพิ่มเฉลี่ยวันละ 9 คน ไม่มีคนตายในแต่ละวันแล้ว โดยที่อัตราการได้วัคซีนของทวีปนี้มีเพียง 14% เท่านั้นเอง

หลักฐานชิ้นที่ 2. คือข้อมูลอัตราการต้องเข้าโรงพยาบาลของผู้มีสถานะวัคซีนและสถานะการติดเชื้อแบบต่างๆ ซึ่งศึกษากับประชากรของแคลิฟอร์เนียและนิวยอร์ค ที่เปิดเผยโดย CDC พบว่าหากเอาความเสี่ยงต้องถูกรับไว้ในโรงพยาบาลของกลุ่มที่ไม่เคยติดเชื้อและไม่เคยได้วัคซีนเป็นตัวตั้ง กลุ่มที่ได้วัคซีนแต่ไม่เคยติดเชื้อมีความเสี่ยงเข้ารพ.น้อยกว่า 19.8 เท่า แต่กลุ่มที่เคยติดเชื้อและเคยได้วัคซีนด้วย มีความเสี่ยงเข้ารพ.น้อยกว่า 55.3 เท่า ขณะที่กลุ่มที่เคยติดเชื้อโดยไม่เคยได้วัคซีนเลยมีความเสี่ยงเข้ารพ.น้อยกว่า 57.5 เท่า แปลว่าการติดเชื้อธรรมชาติมาก่อนเป็นตัวให้ประโยชน์ในการป้องกันการป่วยรุนแรงจนต้องเข้าโรงพยาบาลได้อย่างแท้จริง ไม่ว่าจะไม่ได้หรือได้วัคซีนร่วมด้วยกี่เข็มก็ตาม

2. วิเคราะห์ความเสี่ยง

2.1 ความเสี่ยงจากพิษภัยของวัคซีน

เนื่องจากยังไม่มีการทำวิจัยระดับสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบในเรื่องพิษภัยของวัคซีนไว้ จึงต้องอาศัยระบบรายงานผลเสียของวัคซีน (VAERS) ที่รายงานเข้ามาที่ศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐฯ (CDC) ซึ่งเป็นภาพรวมของวัคซีนทุกเข็มรวมกัน ดังนี้

2.1.1.. โอกาสตายจากวัคซีนมีรายงานไว้จาก 14 ธค. 64 ถึง 4 เมย. 65 รวม 13,853 คน (0.0025%)

2.1.2.. รายงานการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบและเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบในคนอายุต่ำกว่า 30 ปีลงมา เท่าที่มีรายงานมาที่ CDC นับถึง 31 มีค. 65 มีอยู่ 2,332 คน ในจำนวนนี้ CDC สรุปจากการติดตามดูว่าที่เกิดจากวัคซีนจริงมี 1,407 คน

2.1.3.. รายงานการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน (thrombocytopenia syndrome (TTS) มี 64 คน ส่วนใหญ่เกิดจากวัคซีนจอนห์สัน มีที่เกิดจากวัคซีน mRNA 4 คน

2.1.4 . รายงานการเกิดกล้ามเนื้ออ่อนแรงและอัมพาตจากกลุ่มอาการปลอกประสาทอักเสบ (GBS) 312 คน ส่วนใหญ่เกิดในผู้สูงอายุ และส่วนใหญ่เกิดจากวัคซีนจอห์นสัน มีบ้างที่เกิดจากวัคซีน mRNA

ทั้งหมดนี้อย่าลืมว่าสหรัฐฯมีประชากรมากกว่าไทยเกือบห้าเท่า

2.2 วิเคราะห์ความเสี่ยงของการติดเชื้อโอไมครอนหลังได้วัคซีนครบสองเข็ม

เนื่องจากคนไทยส่วนใหญ่ (72.46%) ได้วัคซีนครบสองเข็มแล้ว ที่เหลือ 27.54% นั้นเขาไม่ยอมฉีดของเขาเองไม่ใช่เพราะรัฐไม่จัดวัคซีนให้ ผมจึงจะวิเคราะห์ความเสี่ยงเมื่อติดเชื้อโอไมครอนสำหรับคนส่วนใหญ่ที่ได้วัคซีนครบสองเข็มแล้วเท่านั้น ก่อนอื่นเรามาดูก่อนว่าป่านนี้คนไทยติดโอไมครอนไปแล้วเท่าใด เนื่องจากตั้งแต่เริ่มยุคโอไมครอนมายังไม่เคยมีการวิจัยสุ่มตรวจดูภาวะติดเชื้อในชุมชน การตรวจในชุมชนที่เคยทำโดยชมรมแพทย์ชนบทเมื่อเดือนสค. 64 ซึ่งเป็นยุคก่อนโอไมครอนได้ตรวจไปผู้คนไป 141,516 คน พบติดเชื้อ 15,588 คน หรือ 11.01% ในขณะที่ตัวเลขผู้ติดเชื้ออย่างเป้นทางการทั่วประเทศ ณ ขณะนั้นคือ 1,009,710 คน หรือ 1.5% คือข้อมูลการติดเชื้อในชุมชนสูงกว่าข้อมูลการติดเชื้ออย่างเป็นทางการประมาณ 7.3 เท่า ทุกวันนี้เรามีข้อมูลอย่างเป็นทางการว่ามีผู้ป่วยติดเชื้อสะสม 3,905,872 คน หากเอาความแตกต่างระหว่างข้อมูลในชุมชนกับข้อมูลทางการในเดือนสค. 64 มาคาดการณ์วันนี้ ก็จะได้ข้อมูลผู้ติดเชื้อจริงในชุมชนในวันนี้ว่าคงมีอยู่ประมาณ 28.5 ล้านคน แต่ถ้าเอาค่าการแพร่เชื้อ (reproduction number – RO) ของโอไมครอนที่มากกว่าเดลต้า 3.19 เท่า (หากถือตามผลวิจัยที่เดนมาร์ค) มาคิดด้วย ป่านนี้คนไทยก็คงติดโอไมครอนไปแล้วเกือบหมดประเทศ ที่ผมเล่าตัวเลขมายาวเหยียดนี้ก็เพื่อจะบอกว่ามันมีโอกาสมากเหลือเกินว่าขณะที่เรานั่งกลัวการติดเชื้ออยู่นี้เราอาจจะติดเชื้อไปเรียบร้อยแล้วโดยไม่รู้ตัว

เอาเถอะ สมมุติว่าเรายังบริสุทธิ์ผุดผ่องอยู่ไม่ได้ติดเชื้อ หากไปติดเชื้อเข้าหลังจากได้วัคซีนมาแล้วอย่างน้อยสองเข็มนี้ ความเสี่ยงมันจะประมาณไหน หากเราดูข้อมูลสถิติของชาติไทย นับถึงวันนี้มีผู้ป่วยติดเชื้อสะสม 3,905,872 คน ตาย 26,188 คน อัตราตาย 0.67% เปอร์เซ็นต์นี้ถือเอาว่าผู้ติดเชื้อทั้งประเทศมีแค่นี้จริงๆนะ แต่เราก็ยังไม่สามารถแยกได้ว่าที่ตายสองหมื่นกว่านี้ตายจากโควิดเท่าใด ตายจากโรคร่วมเท่าใด กรณีตายจากโควิดก็ยังไม่สามารถแยกได้ว่าตายจากเดลต้าเท่าใด ตายจากโอไมครอนเท่าใด พูดง่ายๆว่าจะใช้ข้อมูลของชาติเท่าที่มีอยู่นี้ไปคาดการณ์อัตราป่วยรุนแรงหรืออัตราตายของการที่จะไปติดเชื้อโอไมครอนในอนาคตไม่ได้เลย

อย่างดีที่พอจะทำได้ก็คืออาศัยข้อมูลจากประเทศที่ติดโอไมครอนแล้วและจบหรือใกล้จบแล้ว ประเทศที่ข้อมูลดีที่สุดและเปิดเผยตรงไปตรงมามากที่สุดคืออังกฤษ และคนอังกฤษมีโปรไฟล์การฉีดวัคซีนใกล้เคียงคนไทย คือทั้งประเทศได้วัคซีนครบสองเข็มแล้ว 74.09% ซึ่งข้อมูลวิจัยเปรียบเทียบอัตราตายของสำนักสถิติแห่งชาติอังกฤษ เป็นดังนี้

	Total	Omicron	Delta
Positive COVID-19 cases	1,035,163	814,011	221,152
Deaths involving COVID-19	317	128	189
Deaths not-involving COVID-19	81	53	28

สรุปจากตารางนี้คือในจำนวนผู้ติดเชื้อโควิดโอไมครอนที่ทำวิจัย 814,011 ราย ตายเพราะโควิดจริงๆ 128 ราย หรืออัตราตาย 0.015% นี่เป็นตัวเลขความเสี่ยงเมื่อติดเชื้อโอไมครอนของผู้ได้วัคซีนครบสองเข็มที่เชื่อถือได้มากที่สุดในโลกเท่าที่ผมมีอยู่ในมือตอนนี้ ใครมีข้อมูลที่เชื่อถือได้ด้วยและดีกว่านี้ด้วยก็ช่วยบอกผมเอาบุญด้วย

ประเด็นคือความเสี่ยงแค่ 0.015% นี้มันเป็นความเสี่ยงตายที่ต่ำมาก ต่ำกว่าโรคไข้หวัดใหญ่ (อัตราตาย 0.13-0.17%) ถึงสิบเท่า แล้วโรคบางโรคที่คนไทยเป็นกันทั่วอย่างเช่นโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่ผมตอบคำถามอยู่ทุกเมื่อเชื่อวันนี่มีอัตราตายถึง 30% เชียวนะครับ มากกว่าโควิดโอไมครอน 2,000 เท่า เมื่อมองตัวเลขอัตราตายแล้วเราประเมินความใหญ่โตของโอไมครอนผิดไปแบบดูหนังคนละเรื่องกันเลยเห็นไหมครับ

บทสรุป

เมื่อชั่งน้ำหนักความเสี่ยงและประโยชน์ของการฉีดวัคซีนโควิดเข็มสี่ กับการปล่อยให้ติดเชื้อโอไมครอนแล้ว ในแง่ของประโยชน์ยังไม่มีหลักฐานว่าวัคซีนเข็มสี่จะมีประโยชน์มากไปกว่าการปล่อยให้ติดเชื้อโอไมครอน แต่มีหลักฐานว่าการติดเชื้อธรรมชาติให้ประโยชน์ในการป้องกันการเป็นโรครุนแรงดีกว่าการฉีดวัคซีน ขณะที่ในแง่ของความเสี่ยงนั้น ทั้งสองทางเลือกคือการฉีดวัคซีนเข็มสี่และการปล่อยให้ติดเชื้อโอไมครอนต่างก็มีความเสี่ยงต่ำมากๆพอๆกัน ผมจึงแนะนำว่าสำหรับคนทั่วไปที่ไม่ใช่กลุ่มเสี่ยงพิเศษที่มีภูมิต้านทานต่ำ การปล่อยให้ติดเชื้อโอไมครอนดีกว่าการฉีดวัคซีนเข็มสามเข็มสี่ ตัวผมเองก็ปฏิบัติแบบนี้ คือพอได้วัคซีนครบสองเข็มก็พอแล้ว ไม่เอาอีกแล้ว

ส่วนผู้มีความเสี่ยงพิเศษนั้นผมแนะนำว่าท่านชอบแบบไหนให้เลือกเอาแบบที่ชอบที่ชอบเลยครับ เพราะไม่มีผลวิจัยเจาะจงเฉพาะกลุ่มนี้ โดยที่ข้อมูลอัตราตาย 0.015% ของอังกฤษนั้นนับรวมทุกคนทุกอายุรวมทั้งผู้มีความเสี่ยงพิเศษด้วย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Bar-On YM, Goldberg Y et. al., Protection by a Fourth Dose of BNT162b2 against Omicron in Israel. New Eng J of Med. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2201570
2. SARS-CoV-2 infection in Africa: A systematic review and meta-analysis of standardised seroprevalence studies, from January 2020 to December 2021. HC Lewis, H Ware, M Whelan, L Subissi, Z Li, X Ma, A Nardone, M Valenciano, B Cheng, K Noel, C Cao, M Yanes-Lane, B Herring, A Talisuna, N Nsenga, T Balde, DA Clifton, M Van Kerkhove, DL Buckeridge, N Bobrovitz, J Okeibunor, RK Arora, I Bergeri, the UNITY Studies Collaborator Group. medRxiv 2022.02.14.22270934; doi: https://doi.org/10.1101/2022.02.14.22270934
3. León TM, Dorabawila V, Nelson L, et al. COVID-19 Cases and Hospitalizations by COVID-19 Vaccination Status and Previous COVID-19 Diagnosis — California and New York, May–November 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:125–131. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7104e1
4. Ito K, Piantham C, Nishiura H. Relative instantaneous reproduction number of Omicron SARS-CoV-2 variant with respect to the Delta variant in Denmark. J Med Virol. 2022 May;94(5):2265-2268. doi: 10.1002/jmv.27560. Epub 2022 Jan 11. PMID: 34967453.
5. UK. Office For National Statistics. Coronavirus (COVID-19) latest insights: Deaths. https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/healthandsocialcare/causesofdeath/datasets/riskofdeathinvolvingcoronaviruscovid19byvariantengland

[อ่านต่อ...]