01 กันยายน 2563

ผลตรวจตับอักเสบบีไม่เหมือนชาวบ้าน (double positive)

สวัสดีครับคุณหมอสันต์ 

ผมมีผลตรวจไวรัสตับอักเสบบี ที่ไม่เหมือนชาวบ้าน ซึ่งพยายามศึกษาข้อมูลแล้วก็ไม่พบ จึงขอความอนุเคราะห์เรียนสอบถามคุณหมอ รายงานผลการตรวจ ของผม ดังนี้

HBsAg Positive และ HBsAb Positive มาหลายปีแล้ว ตั้งแต่เริ่มตรวจและทราบและตรวจมาหลายครั้ง ก็ได้ผล Positive ทั้งคู่มาหลายปี น่าจะประมาณ 5 ปีมาแล้วครับ ปลายปี 2018  Specimen EDTA Plasma  HBV DNA (Quantitative)  41 IU/mL Log Equivalent 1.62 HBV DNA (Quantitative)  239 Copies/mLLog Equivalent  2.38 Method  COBAS Ampliprep/COBAS TaqManHBV Test 20 - 170,000,000  IU/ml

06/04/2019  HBeAg Negative, HBeAb Positive

09/08/2020  HBV-DNA Viral Load (Quantitative)  HBV DNA  <10, HBV DNA Log  - (อันนี้ผมไม่ทราบว่าเป็นเครื่องหมายขีด หรือเครื่องหมายลบ

Remark : HBV-DNA Viral Load : Detection range : 10 - 1,000,000,000 IU/mL

30/08/2020   HBsAg (ECLIA)   Serum  Positive 4.64 COI R, Anti-HBs (ECLIA)  Serum  Positive 44.79 IU/L  R, Anti-HBc (Total)  Serum  Positive

มีคำถาม ดังนี้ครับ

1. ขอความอนุเคราะห์คุณหมอแปลผลการตรวจให้หน่อยครับ

2. ผลตรวจเช่นนี้ ผมหายจากไวรัสตับอักเสบบีหรือยังครับ ยังถือว่ายังมีเชื้อนี้อยู่ในร่างกายไหมครับ

3. ผลตรวจเช่นนี้ เป็นพาหะ ติดต่อผู้อื่นหรือไม่ครับ (แฟนผมอยู่ด้วยกันมาหลายปี ไปตรวจไม่มีเชื้อ ไม่มีภูมิ จึงให้ฉีดวัคซีนไวรัสตับอักเสบบี 3 เข็ม)

4. ผลตรวจเช่นนี้ มีปัญหากับการทำประกัน ประกันจะให้ทำเกี่ยวกับตับ หรือมะเร็งตับหรือไม่ครับ (ปัจจุบันตรวจเลือดค่าตับเป็นปกติ มีตรวจร่างกายประจำปี) หรือมีปัญหาต่อการสมัครงานไหมครับ

5. HBV DNA คือการนับจำนวนเชื้อใช่ไหมครับ

6. ผลตรวจ HBV DNA <10 หมายถึงตรวจไม่พบแล้วใช่ไหมครับ

7. เหตุใดตรวจ HBV DNA ไม่พบแล้ว แต่ยังคงตรวจพบ HBsAg เป็น + อีกครับ

8. สอบถามเพิ่มเติมเพื่อเป็นความรู้ กรณีผู้อื่นที่มี HBsAg เป็น - และ HBsAb เป็น + แล้ว หากวันใดได้รับเชื้อไวรัสตับอักเสบบีจากผู้อื่นเพิ่ม และรีบไปตรวจวันถัดไป ค่าตรวจจะเป็น HBsAg เป็น + และ HBsAb เป็น + หรือไม่ครับ เนื่องจากได้รับเชื้อ และร่างกายอยู่ในช่วงกำจัดเชื้อออกจากร่างกาย หรือว่าหากมีภูมิตรวจเมื่อใดก็ตาม HBsAg จะไม่เป็น + อีกเลย

ขอความอนุเคราะห์คุณหมอช่วยตอบเพื่อเป็นวิทยาทาน และขอทราบแนวทางแก้ปัญหา หรือแนวทางรักษาด้วยครับ

ขอบพระคุณมากครับ

......................................................................

ตอบครับ

  ก่อนตอบคำถามของคุณ ขออธิบายคำย่อในวิชาตับอักเสบก่อน

     HBsAg แปลว่าชิ้นส่วนที่มาจากเปลือกของตัวไวรัส ตัว s แทนคำว่า surface แปลว่าผิวหรือเปลือก ซึ่งก็หมายถึงเชื้อไวรัสนั่นแหละ ถ้าตรวจแล้วได้ผลบวกก็คือมีเชื้ออยู่ในตัว ณ บัดนี้ สามารถปล่อยเชื้อให้ใครๆก็ได้ ถ้ามีอาการก็เรียกว่าป่วยเป็นโรคตับอักเสบไวรัสบี. ถ้าไม่มีอาการก็เรียกว่าคนเป็นพาหะของโรค

     HBsAb หรือ Anti HBs negative แปลว่าภูมิคุ้มกันที่ร่างกายสร้างขึ้นมาต่อต้านเปลือกของไวรัส ซึ่งจะตรวจพบหลังจากติดเชื้อจริงและร่างกายทำลายเชื้อหมดเกลี้ยงสงบราบคาบแล้วนานเกินหนึ่งเดือนขึ้นไป หรือหลังจากได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบี. ถ้าตรวจได้ผลบวกก็แปลว่าดีหนึ่งประเภทหนึ่ง มีภูมิคุ้มกันโรคแน่นอนเชื่อถือได้แล้ว

     HBcAb หรือ Anti HBc แปลว่าภูมิคุ้มกันต่อแกนของไวรัส ตัว c แทนคำว่า  core ซึ่งแปลว่าแกนหรือแก่น กรณีทั่วไปค่า HBcAb ก็บ่งบอกว่าตัวเรานี้ติดเชื้อไวรัสของจริงตามธรรมชาติมา ซึ่งมีความเป็นไปได้แยกย่อยไปอีกสามอย่างคือ (1) ติดเชื้อมาแล้วหมาดๆ ร่างกายกำลังสู้กับเชื้อ ตอนนี้เชื้อก็ยังไม่หมด (2) ติดเชื้อมานานแล้ว ร่างกายกำราบเชื้อได้ราบคาบแล้ว แต่ยังตรวจภูมิคุ้มกันได้ เพราะปกติภูมิคุ้มกันชนิดนี้หากมีแล้วจะตรวจได้ตลอดชีพ (3) ไม่ได้ติดเชื้ออะไรทั้งสิ้น แต่เป็นผลบวกปลอม หมายความว่าถูกความคลาดเคลื่อนของการทำแล็บหลอกเอา

     HBeAg แปลว่าชิ้นส่วนของไวรัสขณะแบ่งตัว ถ้าตรวจพบก็แสดงว่าไวรัสกำลังมีการแบ่งตัวกันอยู่อย่างระเบิดเถิดเทิง ณ ขณะนั้น

HBeAb หรือ Anti HBe แปลว่าภูมิคุ้มกันที่ร่างกายสร้างมาต่อต้านยีนไวรัส แสดงว่าสงครามระหว่างไวรัสที่แบ่งตัวอยู่อย่างระเบิดเถิดเทิงกำลังมาถึงจุดเปลี่ยนสำคัญ (seroconversion) คือใกล้จะจบแล้ว โดยจะจบแบบร่างกายเป็นฝ่ายชนะ เพราะร่างกายสามารถสร้างภูมิคุ้มกันไปห้ามการแบ่งตัวของไวรัสได้แล้ว

HBV-DNA หรือบางทีเรียกว่า viral load แปลว่าจำนวนไวรัสตัวเป็นๆเหน่งๆที่นับกันเป็นตัวๆเลย ส่วนใหญ่จะรายงานกันเป็นแสนเป็นล้านก๊อปปี้ต่อซีซี.ของเลือด หรือบางทีก็นับเป็นหน่วยสากล (IU/ml)

     เอาละคราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

     1. ถามว่าผลเลือดตรวจได้ HBsAg ได้ผลบวกแปลว่ากำลังติดเชื้อมีเชื้ออยู่ในตัวแน่นอน และ HBsAb ก็ได้ผลบวกแปลว่ามีภูมิุค้มกันโรคแล้ว อ้าว แล้วสรุปสุดท้ายแปลว่าอะไรแน่ ตอบว่ากรณีอย่างนี้เรียกว่า double positive แปลว่าคุณติดเชื้อไวรัสบี.มาสองสายพันธ์ (serotype) สายพันธ์หนึ่งร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันได้แล้วกำจัดเชื้อหมดไปแล้วจึงตรวจได้ HBsAb ได้ผลบวกซึ่งหมายถึงมีภูมิคุ้มกัน แต่อีกสายพันธ์หนึ่งร่างกายยังสร้างภูมิคุ้มกันทำลายเชื้อไม่ได้ เชื้อยังอยู่ จึงตรวจได้ ABsAg ได้ผลบวกด้วยซึ่งหมายถึงมีเชื้อ จึงทำให้เกิดความงงเต๊กแก่ผู้พบเห็นด้วยประการฉะนี้ 

     เรื่องสายพันธ์หรือ serotype ใหม่ๆของไวรัสบีนี้สมัยก่อนมันไม่เคยมี แต่ต่อมามันมีเพราะมันมีการกลายพันธ์แล้วออกลูกต่อได้ (mutation) คราวนี้ลักษณะแปลกประหลาดนี้ก็จะถ่ายทอดไปยังหลานเหลนโหลนของมันให้เกิดความงุนงงแก่ผู้พบเห็นเป็นครั้งคราว และจะก่อความงุนงงเช่นนี้ต่อไปตราบจนกว่าวงการแพทย์จะค้นพบวิธีตรวจแยกสายพันธ์ของไวรัสบีในห้องแล็บของโรงพยาบาลทั่วไปได้

     เขียนมาถึงตอนนี้ผมขอนอกเรื่องหน่อย ในประเด็นสายพันธ์ที่ไม่รู้จักโผล่พรวดออกมา สมัยก่อนตอนเป็นนักเรียนมัธยมต้นอายุ 14 ปี ผมเลี้ยงไก่พันธ์แท้ สมัยโน้นบริษัทซีพี.ซึ่งเอาไก่ลูกผสมเข้ามาขายยังไม่มี ผู้เลี้ยงไก่ที่เจริญแล้วทั้งหลายต่างมีไก่พันธ์แท้ๆจริงๆไว้ในครอบครอง และระวังไม่ให้มีการผสมข้ามพันธ์เพราะจะเสียของแท้ๆดีๆแพงๆหมด ผมก็มีไก่พันธุ์แท้ทั้งโรดไอร์แลนด์เรด (สีแดง) เล็กฮอร์น (สีขาว) มีอยู่ครั้งหนึ่งผมอุตริลองเอาไก่โต้งโรดไอร์แลนด์ผสมกับแม่ไก่เล็กฮอร์น แดงผสมขาว ตามหลักของการผสมสีมันก็ควรจะออกมาเป็นเหลืองๆส้มๆถูกไหมครับท่านผู้เจริญ แต่นี่ผมได้ลูกไก่ตัวดำปิ๊ดปี๋ออกมา เฮ้ย อะไรกันวะ ผมไปโวยวายกับคนขายพ่อแม่ไก่ให้ผมว่าคุณอ้างว่าไก่ของคุณพ้นธ์แท้ คุณขายไก่ปลอมนี่ เขาไม่เชื่อ จึงตามมาดูถึงบ้านผมซึ่งต้องเดินทางข้ามจังหวัดมาเพราะสมัยนั้นผู้เจริญถึงขั้นเลี้ยงไก่พันธ์แท้ได้มีจังหวัดละไม่กี่คน เห็นลูกแกะเอ๊ยไม่ใช่ลูกไก่ดำด้วยตาตัวเองเขาก็อึ้งกิมกี่ แล้วยอมให้ไข่ไก่พันธ์แท้ล็อตใหม่แก่ผมเป็นการปิดปาก ผ่านไปหลายปีจนผมมาเรียนแม่โจ้จึงได้รู้ความจริงว่าหากไก่โร้ดไอร์แลนด์เรดสีแดงนั้นมีพ่อแม่หรือปู่ย่าเป็นพันธ์บาร์พลีมัธร้อค (สีลาย) สักหนึ่งครั้งในสายพันธ์ของมัน มันมีโอกาสนานๆครั้งมันจะออกลูกออกมาเป็นสีดำปิ๊ดปี๋ ผมจึงถึงบางอ้อเลย ว่าเจ้าคนเพาะไก่พันธ์แท้คงเผลอให้พ่อไก่บาร์พลีมัธร้อคดอดไปผสมกับแม่ไก่โรดไอร์แลนด์ได้สำเร็จอย่างน้อยหนึ่งครั้งแน่นอนจึงเกิดเรื่องงามหน้าแบบนี้ขึ้น 

     หิ หิ นอกเรื่องไปไกลแล้ว กลับมาเรื่องของเราต่อดีกว่า

      2. ถามว่าผลตรวจอย่างนี้แปลว่าหายจากไวรัสตับอักเสบบีแล้วหรือยังครับ ตอบว่ายังไม่หายครับ หายไปหนึ่งสายพันธ์ แต่ยังเหลือเชื้อในตัวอยู่อีกหนึ่งสายพันธ์ 

     3. ถามว่าผลตรวจเช่นนี้ เป็นพาหะ ติดต่อผู้อื่นหรือไม่ครับ ตอบว่าเป็นพาหะติดต่อผู้อื่นได้ครับ

     4. ถามว่าผลตรวจเช่นนี้ มีปัญหากับการทำประกันหรือไม่ ตอบว่ามีแน่นอนครับ เพราะบริษัทประกันนั้นอย่าว่าแต่ผลแล็บผิดปกติเลย แค่คุณทะลึ่งไปตรวจอะไรใหม่ที่เขาอ่านผลแล้วไม่เข้าใจเขายังหยุดขายกรมธรรมให้คุณเลย 

     5. ถามว่าจะมีปัญหาต่อการสมัครงานไหมครับ ตอบว่าตามกฎหมายไม่มี แต่ตามปฏิบัติมี เพราะตามกำหมายจะอ้างโรคตับอักเสบมาเลือกปฏิบัติต่อบุคคลไม่ได้ แต่ตามปฏิบัติทำได้ โดยเฉพาะหากคุณเจอการบุคคลที่เขี้ยวๆ

     5. ถามว่า HBV DNA คือการนับจำนวนเชื้อใช่ไหมครับ ตอบว่าใช่แล้วครับ

     6. ถามว่าผลตรวจ HBV DNA <10 หมายถึงตรวจไม่พบแล้วใช่ไหมครับ ตอบว่าเหลือเชื้ออยู่น้อยมากจนถือว่าหมดแล้วก็ได้ครับ

     7. ถามว่าเหตุใดตรวจ HBV DNA ไม่พบแล้ว แต่ยังคงตรวจพบ HBsAg เป็น + อีกครับ ตอบว่าอ้าว ก็บอกแล้วไงว่ามันคนละสายพันธ์

     8. สอบถามเพิ่มเติมเพื่อเป็นความรู้ กรณีผู้อื่นที่มี HBsAg เป็น - และ HBsAb เป็น + แล้ว หากวันใดได้รับเชื้อไวรัสตับอักเสบบีจากผู้อื่นเพิ่ม และรีบไปตรวจวันถัดไป ค่าตรวจจะเป็น HBsAg เป็น + และ HBsAb เป็น + หรือไม่ครับ ตอบว่าเป็นไปได้ครับ แต่การตรวจซ้ำในเวลาหนึ่งเดือน HBsAg จะกลับเป็นลบ ซึ่งต่างจากกรณีของคุณที่กี่ปีก็ยังเป็น double positive 

     9. ถามว่าแล้วจะเอายังไงต่อไปดี ตอบว่าผมแนะนำให้คุณปรึกษาแพทย์โรคตับ (hepatologist) ว่าจะใช้ยาอินเตอเฟียรอนทำลายเชื้อดีไหม คุ้มไหม ซึ่งเขาต้องประเมินจากข้อมูลที่ได้จากการตรวจการทำงานของตับและสถานะของการเกิดตับอักเสบในตัวคุณด้วย ถ้าหมอตับเขาว่าไง คุณก็เอางั้น เพราะเรื่องการรักษาพาหะไวรัสตับอักเสบบีนี้คุณจะมาหวังพื่งหมอทั่วไปไม่ได้หรอก เนื่องจากข้อมูลมันเปลี่ยนเร็วมากจนคนนอกตามไม่ทัน ต้องหมอตับ หรือตั๊บโตโลจิสต์เท่านั้น


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. V L Mathet 1, M Feld, L Espínola, D O Sánchez, V Ruiz, O Mandó, G Carballal, J F Quarleri, F D'Mello, C R Howard, J R Oubiña. Hepatitis B virus S gene mutants in a patient with chronic active hepatitis with circulating Anti-HBs antibodies J Med Virol. 2003 Jan;69(1):18-26. doi: 10.1002/jmv.10267.