03 กันยายน 2563

ไม่มีอาการ แต่วิ่งสายพานได้ผลบวก จะต้องสวนหัวใจไหม

 เรียนปรึกษาคุณหมอสันต์ครับ

ผมอายุ 56 ปี เพิ่งตรวจร่างกายประจำปี ผลการวิ่งสายพาน พบกราฟหัวใจผิดปกติช่วงพีค ในรายงานระบุดังนี้ครับ

“There was upsloping depression in II, III, avf and V4-6 at peak exercise, then nonsignificant horizontal depression in late recovery phase without chest pain. EKG was returned to baseline within 10 min.

Imp: Equivocal stress test, Good functional capacity.”

หลังจากนั้นพบอายุรแพทย์หัวใจเพื่อ consult คุณหมอหัวใจแนะนำฉีดสี แต่ตอนนี้ยังไม่ได้ทำครับ เมื่อวานผมไปพบคุณหมอหัวใจอีกครั้งผมขอคุณหมอหัวใจว่าอยากจะตามดูสักพักก่อนและคุณหมอหัวใจให้ asprex 81 กับ zimmex 10 mg ผมรับยามาเมื่อวาน ตอนนี้ยังไม่ได้เริ่มทานยา ความตั้งใจผมอยากจะใช้วิธีปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและการกินอาหารครับ

รบกวนปรึกษาคุณหมอสันต์ดังนี้ครับ

1) ผมตั้งใจว่าจะไปเข้าคอร์ส “พลิกผันโรคด้วยตนเอง” เดือนตุลา ผมควรเริ่มคุมอาหารโดยไม่ทานยาเลยดีไหมครับหรือควรทานยาไปก่อนจนกว่าจะเข้าคอร์สครับ

2) เราควรฉีดสีดูไหมครับว่าสาเหตุที่กราฟหัวใจผิดปกติช่วงพีคเกิดจากอะไร ผมกำลังคิดว่าถ้าไม่ฉีดสีเราคอยสังเกตุอาการตัวเองดูไปก่อนแบบนี้จะเป็นความเสี่ยงไหมครับ หรือเราสามารถทำ CT scan แทนได้ไหมครับ

ปล. ปีก่อนผมเคยทำ MRT ตรวจแคลเซี่ยมพบแคลเซี่ยมระดับประมาณ 10 ครับ

ขอบคุณมากครับ

.................................................................

ตอบครับ

     กรณีของคุณนี้ผลการตรวจสมรรถนะหัวใจ (EST) ไม่ใช่ได้ผลบวกนะครับ แต่ได้ผลที่หมอเขาไม่แน่ใจว่าบวกหรือลบ ซึ่งคนไข้ในกลุ่มนี้หมอบางท่านก็จะถือหลักปลอดภัยไว้ก่อนจึงจับเข้ากลุ่มได้ผลบวกไปให้หมด คนที่ไม่มีอาการอะไร ขยันไปตรวจสุขภาพประจำปีทุกปี แล้วหมอให้วิ่งสายพานแล้วได้ผลบวก แล้วแนะนำให้สวนหัวใจ มีแยะมาก ที่เป็นหมอเองก็มีแยะ หมายความว่าตัวหมอเองวิ่งสายพานได้ผลบวกแล้วหมอหัวใจจะสวนหัวใจแล้วตัวหมอเองไม่อยากสวนก็มีแยะ ผมจึงหยิบปัญหาของคุณขึ้นมาตอบ ทั้งๆที่เคยตอบไปแล้วบ่อยมาก แต่เนื่องจากมันเป็นปัญหาที่เจอกันซ้ำซาก ก็เลยต้องขยันตอบบ่อยๆ

     1.  ถามว่าไม่มีอาการอะไร เคยตรวจแคลเซียมได้คะแนน 10 วิ่งสายพานได้ผลสรุปไม่ได้ว่าบวกหรือลบ ควรสวนหัวใจไหม ตอบว่าไม่ควรครับ เพราะ

     1.1 ความไว (sensitivity) ของการตรวจด้วยแคลเซียมสะกอร์ (CAC) มีความไวมากกว่าการตรวจด้วยการวิ่งสายพาน (EST) ผลตรวจแคลเซียมได้ 10 คะแนนแปลว่าเป็นพวกความเสี่ยงต่ำ ผลตรวจวิ่งสายพานก้ำกึ่งไม่รู้เป็นอะไรแน่ น้ำหนักการวินิจฉัยจึงไปข้างแคลเซียมสะกอร์ คือโอกาสจะไม่เป็นอะไรเลยมีมากที่สุด  

     1.2 ติ๊งต่างว่าผลตรวจวิ่งสายพานเป็นผลบวกของจริง มันยังเกิดได้จากสามสาเหตุ คือ (1) มันเป็นผลบวกเทียม ซึ่งมีโอกาส 26% (2) มันเกิดจากร่างกายไม่ฟิต (3) มันเกิดจากหลอดเลือดหัวใจตีบ การจะลบข้อสงสัยว่าเป็นอะไรในสามอย่างนี้วิธีง่ายและปลอดภัยที่สุดคือกลับไปฟิตร่างกายสักสามเดือนหกเดือนแล้วมาตรวจใหม่ ดีกว่าเดินหน้าสวนหัวใจซึ่งเป็นการตรวจที่รุกล้ำและตายได้ (อัตราตายประมาณ 0.13%)

     1.3 ก่อนจะสวนหัวใจต้องมองข้ามช็อตไปก่อน ว่าถ้าสวนหัวใจแล้วหมอเขาเจอรอยตีบแล้วชวนให้ทำบอลลูนขยายหลอดเลือดใส่ขดลวดถ่าง (stent) หรือชวนผ่าตัดหัวใจคุณจะทำไหม หากคำตอบคือไม่ทำ แล้วจะสวนหัวใจไปทำพรือละครับ

     การจะคาดหมายล่วงหน้าว่าจะทำหรือไม่ทำก็อย่าใช้ความกลัวหรือความกล้าเป็นตัวตัดสิน แต่ควรใข้หลักฐานวิทยาศาสตร์เป็นตัวตัดสิน กลุ่มคนแบบคุณนี้เป็นกลุ่มคนไม่มีอาการแต่ตรวจวิ่งสายพานได้ผลบวก ยังไม่เคยมีงานวิจัยว่าหากจับคนแบบคุณไปสวนหัวใจทำบอลลูนใส่ลวดถ่างแล้วจะได้อัตรารอดชีวิตในระยะยาวกว่าไม่ทำอะไรเลยหรือไม่ แต่มีงานวิจัย (COURAGE trial) กลุ่มคนที่มีอาการเจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วน (stable angina) ชัดเจนแล้ว (class I-III) ที่รู้แน่ชัดแล้วว่าเป็นโรคหลอดเลือดตีบเส้นเดียวบ้างสองเส้นบ้างสามเส้นบ้าง เอามาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งเอาไปทำบอลลูนใส่ลวดถ่าง อีกกลุ่มหนึ่งไม่ทำ แล้วตามดูไปในระยะยาวว่าใครจะตายมากกว่ากัน ปรากฎว่าไม่ต่างกันเลย งานวิจัยนี้เอามาใช้กับตัวคุณได้นะ ตัดเรื่องคุณภาพชีวิตซึ่งกำหนดด้วยอาการเจ็บหน้าอกออกไปเสียเพราะคุณไม่มีอาการ ประโยชน์ที่คุณจะได้จากการสวนหัวใจทำบอลลูนใส่ขดลวดมีอย่างเดียวคือความยืนยาวของชีวิต แต่งานวิจัยนี้ยืนยันว่าประโยชน์นั้นไม่มี แล้วคุณจะทำไปทำไมละครับ

     2. ถามว่าจะกินยาหรือไม่กินยาดี ผมแยกตอบเป็นสองกรณีนะครับ

     2.1 กรณียาแอสไพริน กรณีของคุณนี้เป็นการใช้ยาแบบป้องกันปฐมภูมิ (primary prevention) คือใช้ยาตั้งแต่ยังไม่มีอาการของโรค คำแนะนำล่าสุด (AHA/ACC guideline 2019) แนะนำว่าไม่มีประโยชน์ ดังนั้นผมแนะนำว่าคุณไม่จำเป็นต้องกินยาแอสไพริน ยกเว้นแต่ถ้าคุณเป็นคนชอบกินยา กรณีนั้นก็แล้วแต่คุณ

     2.2 กรณียา statin เพื่อลดไขมัน มาตรฐานการรักษาโรคไขมันในเลือดสูงจะต้องเริ่มต้นด้วยการเปลี่ยนอาหารและปรับวิธีใช้ชีวิตก่อนเสมอ หากมาตรการเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตล้มเหลวทั้งๆที่ได้พยายามเต็มที่แล้วจึงค่อยพิจารณาใช้ยาลดไขมัน ระยะเวลาทดลองการปรับอาหารและปรับวิธีใช้ชีวิตอย่างเร็วที่สุดต้องให้เวลาไม่น้อยกว่า 6 สัปดาห์ สำหรับผมเองจะดูผลงานความก้าวหน้าและความเข้มแข็งทางใจของคนไข้ด้วยก่อนที่จะตัดสินใจว่าเป็นกรณีที่สิ้นหวัง (hopeless) ผมมักจะให้เวลากับการเปลี่ยนอาหารและปรับวิธีใช้ชีวิตนี้อย่างน้อย 6 เดือน ตรงนี้ไม่มีมาตรฐานล็อคให้ใช้เวลานานเท่าใด เป็นดุลพินิจของแพทย์และผู้ป่วยพิจารณาร่วมกัน หากผ่านไปหลายเดือนและได้พยายามเต็มที่แล้วไม่สำเร็จ จึงควรเริ่มใช้ยาลดไขมันช่วยในขนาดต่ำๆก่อนแล้วค่อยๆเพิ่มหากจำเป็น แต่กรณีของคุณยังไม่ทันได้เริ่มเปลี่ยนอาหารและเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตเลยจะมาลัดขั้นตอนใช้ยาลดไขมันเลยผมว่ามันผิดหลักวิชาการรักษาโรคไขมันในเลือดสูงนะครับ ดังนั้นผมแนะนำว่าคุณยังไม่ควรรีบกินยา ควรให้เวลาตัวเองเปลี่ยนอาหารหลายๆเดือนก่อน แล้วค่อยประเมินผลเลือด แล้วค่อยตัดสินใจเรื่องการใช้ยา

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

จดหมายจากท่านผู้อ่าน

เสียดายที่มาอ่านช้าไป เมื่อเดือนพ.ค.พาพี่ชาย(อายุ74)ที่กำลังแขนขาอ่อนแรงเข้ารักษาตัวที่รพ. ... ด้วยโรคเบาหวานที่เป็นมานานจนเข้าระดับไตวาย ต้องฟอกไต เมื่อฟอกไตไปได้1 อาทิตย์ เจอการเต้นของหัวใจไม่ปรกติ แพทย์ขอฉีดสีเพื่อดูการตีบของเส้นเลือด จากนั้นก็ฟอกไตติดต่อกันเพื่อเอาสีออก จากการเอกซเรย์พบว่ามีตีบ3 เส้น หมอขอคุยกับลูกชายคนไข้ว่าควรทำบายพาส และว่าไหนๆก็เปิดหน้าอกแล้วขอทำทีเดียว3 เส้น ความเสี่ยง20% ณ ตรงนี้ไม่ทราบว่าความเข้าใจตรงกันหรือไม่ว่า 20 % เป็นเสี่ยงรอดหรือเสี่ยงตาย (เขาไม่ได้ให้ญาติคนอื่นเข้าไปด้วย) ลูกชายอนุญาตให้ทำการผ่าตัดได้ เมื่อดิฉันเจอคุณหมอรักษาเรื่องไต ได้สอบถามหมอว่า ถ้าไม่ผ่าตัดเขาจะอยู่ได้นานเท่าไหร่ หมอแจ้งว่าก็น่าจะอยู่ได้ไม่เกิน 1 เดือน หลังการผ่าตัดอาทิตย์แรกๆ อาการดูไม่ดีมากๆ อาทิตย์ที่ 3 อาการทั่วไปเหมือนจะดีขึ้น หมอขอผ่าตัดทำเส้นฟอกไตถาวรและเริ่มฟอกไตวันเว้นวัน ระหว่างนั้นมีการซึมของเลือดออกมาจากเส้นฟอกไตอยู่จนคิดว่าอาจจะต้องทำใหม่ พออาทิตย์ที่ 4 อาการเลือดซึมก็หยุด แล้วหมอก็อนุญาติให้กลับบ้านได้ ระหว่างผ่าตัดหมองดให้ยาเบบี้แอสไพริน ออกจากรพ.บ่ายๆ (พยาบาลสั่งให้เริ่มยาเบบี้ฯ ตอนเช้าที่บ้าน) ระหว่างทางกลับบ้านพี่ชายก็ยังคุยดี จนถึงบ้าน(กระทุ่มแบน)ก็เย็นใกล้ค่ำ ได้ทานโจ๊กไปเล็กน้อย และขอแบ่งครัวซองจากหลานมากิน จากนั้นเมื่อถึงเวลาก็เข้านอนตามปกติ ประมาณเที่ยงคืนปัสสาวะแล้วหลับต่อ จนตี4 ลูกสาวที่นอนด้วยลุกขึ้นมาจับตัวดูพบว่าตัวเย็น สิ้นลมไปแล้ว ครบ1 เดือนพอดีหลังผ่าตัด เรียนถามคุณหมอว่าจริงๆ แล้วในเคสแบบนี้หมอจะผ่าตัดให้เขาเสียเงิน2-3 ล้าน หรือควรจะพูดความจริงแล้วอนุญาตให้คนไข้กลับไปตายที่บ้านโดยไม่ต้องเจ็บปวดจากแผลผ่าตัด อันไหนดีกว่ากันคะ

ตอบครับ

เรื่องมันจบไปแล้วอย่าไปฟื้นฝอยหาตะเข็บเลยครับ เอาแต่เรื่องของวันนี้ดีกว่า คิดเสียว่าอย่างน้อยเขาได้กลับมาเสียชีวิตอย่างสงบที่บ้านก็เป็นสิ่งดีที่สุดที่จะเกิดขึ้นได้ในวาระสุดท้ายของคนเราแล้ว เพราะคนส่วนใหญ่มักมีระยะสุดท้ายที่ลำบากอยู่กับเครื่องและสายระโยงระยางในโรงพยาบาลและเสียชีวิตแบบไม่อยากเสียที่นั่น ไม่ได้อยู่ในบรรยากาศอันอบอุ่นคุ้นเคยของบ้าน ถ้าเป็นผม หากผมได้ตายแบบหลับยาวไปเลยในบ้านผมเองแบบนี้ ผมโอนะ

นพ. สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. J W Kennedy, W A Baxley, I L Bunnel, G G Gensini, J V Messer, J G Mudd, T J Noto, S Paulin, A D Pichard, W C Sheldon, M Cohen. Mortality related to cardiac catheterization and angiography.  Cathet Cardiovasc Diagn. 1982;8(4):323-40. doi: 10.1002/ccd.1810080402.

2. Boden WE, O'rourke RA, Teo KK, et al; COURAGE Trial Co-Principal Investigators and Study Coordinators.The evolving pattern of symptomatic coronary artery disease in the United States and Canada: baseline characteristics of the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation (COURAGE) trial. Am J Cardiol. 2007;99:208-212.

3. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2019;March 17:[Epub ahead of print].