นิ่วในถุงน้ำดีที่เกิดขณะตั้งครรภ์
กราบสวัสดีคุณหมอสันต์ ใจยอดศิลป์
ก่อนอื่นดิฉันขอเล่าถึงอาการป่วย เมื่อวันที่ 8 เดือนก่อนพบว่าลูกเสียชีวิตในครรภ์ตอนลูกเสียชีวิตอายุครรภ์ 33 สัปดาห์นับจากประจำเดือนครั้งสุดท้ายค่ะ หมอให้เร่งคลอดตามธรรมชาติ (ท้องแรกผ่า) เสี่ยงกับมดลูกแตก สุดท้ายได้คลอดวันที่ 11 จากนั้นพักฟื้นถึงวันที่14 กลับมาบ้านได้แค่ 2 วัน ปวดท้องมากไป รพ.รัฐแห่งหนึ่งแผนกฉุกเฉินตี 5 หมอบอกเป็นกระเพาะ ฉีดยาลดกรดให้ยากระเพาะ ปวดทนไม่ไหวไปฉุกเฉินรพ.รัฐแห่งหนึ่งที่เดิมอีกครั้งบ่าย 3 หมอบอกกระเพาะ ฉีดยาลดกรดอีกรอบ ให้ทานยาไปพักที่บ้าน สุดท้ายเช้าวันที่ 18 ไม่ไหว อาเจียนหายใจไม่ออก เลี้ยวรถเข้าเอกชนใกล้บ้าน ทำMRIสรุปพบนิ่วในถุงน้ำดีค่ะ หมอนำนิ่วออกจากท่อน้ำดี ที่ทำให้เกิดภาวะตับอักเสบ กรดจากตับอักเสบ ทำลายอวัยวะในช่องท้อง หมดไปเกือบสามแสน พักฟื้นถึงวันที่29 ทำซีทีสแกนที่รพ.เอกชนพบว่ามีไส้เลื่อน (ผลจากการผ่าคลอด) และพบเนื้องอกในมดลูกอีก 1.2 Cm ตอนนี้ยังไม่ได้ตัดนิ่วในถุงน้ำดีออก กะจะไปทำที่ รพ.รัฐอีกแห่งเพราะเบิกได้ค่ะ เนื้องอกที่มดลูกผลซีทีพบภายนอกมดลูกค่ะ แต่ตอนพบว่าลูกเสียชีวิตเจอเนื้องอกในมดลูกจากการอัลตราซาวด์ค่ะ การพบเนื้องอกภายในกับภายนอกเป็นคนละ รพ. กันค่ะ สิ่งที่กังวลตอนนี้คือดิฉันเลี้ยงลูกคนเดียว หรือเป็นแม่เลี้ยงเดี่ยวค่ะ และเป็นลูกคนเดียวของพ่อแม่ค่ะเกรงจะไม่มีใครดูแลพ่อแม่ยามชราและลูกสาววัย4ขวบที่ดิฉันต้องดูแลเป็นหลัก ดิฉันอายุ 36 ปีค่ะ หมอเอกชนจะนัดทำซีทีสแกนอีกครั้ง เรียนปรึกษาคุณหมอดังนี้ค่ะ
1.การทำซีทีสแกนบ่อยๆจะอันตรายหรือมีผลข้างเคียงหรือไม่คะ
2. ถ้าดิฉันคุมอาหารและออกกำลังกายจะไม่ผ่าตัดถุงน้ำดีได้หรือไม่คะ
3.ยากันแท้งที่กินและฉีดเป็นระยะเวลานานมีผลต่อนิ่วในถุงน้ำดีไหมคะ
4.การทานแคลเซียมเม็ดบำรุงครรภ์และดื่มนมเยอะมีผลต่อการเกิดนิ่วในถุงน้ำดีไหมคะ
5.บทความนี้เป็นความจริงหรือไม่คะ รวมทั้งภาพที่แนบมา 2 รูปด้วยค่ะ
ขอบพระคุณค่ะ
.........................................................
ตอบครับ
1. ถามว่าการทำซีทีสแกนบ่อยๆจะอันตรายหรือมีผลข้างเคียงหรือไม่ ตอบว่ามีสิครับ เพราะซีที.ก็คือการเอ็กซเรย์ คือฉายรังสีเอ็กซ์เข้าสู่ร่างกาย รังสีเอ็กซ์เป็นสารก่อมะเร็ง ใครเขาก็รู้กันทั่ว แต่ที่คนทั่วไปอาจไม่รู้คือการทำซีทีสะแกนหนึ่งครั้ง จะได้รับรังสีเอ็กซ์ประมาณเท่ากับการฉายเอ็กซเรย์ปอด 600 ครั้ง หมายความว่าการทำซีที.จะได้รับรังสีเอ็กซ์เป็นปริมาณมาก จึงควรทำเมื่อจำเป็นเท่านั้น อย่างในกรณีของคุณนี้ไม่มีเหตุจำเป็นอะไรที่จะต้องกลับไปทำซีที.ซ้ำเลย ไม่ว่าจะเพื่อติดตามดูเนื้องอกในมดลูกหรือติดตามดูนิ่วในถุงน้ำดีก็ไม่ควรทำทั้งสิ้น เพราะไม่มีข้อบ่งชี้ให้ทำ ทำแล้วได้ไม่คุ้มเสีย
2. ถามว่าถ้าคุมอาหารและออกกำลังกายจะไม่ผ่าตัดถุงน้ำดีได้หรือไม่ ตอบว่าการผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดีก็คือการผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออกทิ้งทั้งกระบิ (cholecystectomy) คนละเรื่องกับครั้งที่แล้วนะ ครั้งที่แล้วเป็นเรื่องของนิ่วอุดตันท่อน้ำดี ไม่เกี่ยวอะไรกับนิ่วในถุงน้ำดี เพราะนิ่วอุดตันที่ปากรูท่อรวมน้ำดี (sphincter of Oddi) เป็นนิ่วที่ตรงลงมาจากท่อน้ำดีในตับซึ่งเป็นท่อขนาดใหญ่ ส่วนนิ่วในถุงน้ำดีจะต้องผ่านออกมาทางท่อถุงน้ำดี (cystic duct) ซึ่งเป็นท่อขนาดเล็ก นิ่วที่มาทางนี้มีขนาดเล็กจึงมักไม่อุดปากรูท่อรวมน้ำดี ดังนั้นแยกให้ออกว่าเป็นคนละเรื่อง เรื่องนิ่วอุดตันปากรูท่อรวมน้ำดีจำเป็นต้องทำผ่าตัดหรือเอาเครื่องมือเข้าไปล้วงออก ซึ่งหมอเขาก็ได้ทำไปเรียบร้อยแล้ว แต่นิ่วในถุงน้ำดีนี้เป็นคนละเรื่องกัน การจะผ่าหรือไม่ผ่าดี วิชาแพทย์จะแยกเป็นสามกลุ่มดังนี้
กลุ่มที่ 1. มีนิ่วในถุงน้ำดี แต่ไม่มีอาการอะไรเลย ภาษาหมอเรียกว่า incidental gallstones ซึ่งคุณตกอยู่ในกลุ่มนี้ หลักวิชาแพทย์ที่เป็นมาตรฐานสากลมีอยู่ว่าให้อยู่เฉยๆ อย่าไปยุ่ง เพราะความเสี่ยงที่คนเป็นนิ่วโดยไม่มีอาการจะเกิดภาวะแทรกซ้อนภายหลังนั้นมีน้อยมากจนไม่คุ้มกับความเสี่ยงของการผ่าตัด ถามว่าคนมีนิ่วในถุงน้ำดี มีโอกาสเป็นมะเร็งกี่เปอร์เซ็นต์ ตอบว่าอุบัติการณ์ของมะเร็งถุงน้ำดีในประชากรโดยรวมมันต่ำมาก คือสถิติของอเมริกาซึ่งประเมินจากฐานข้อมูลสำมะโนประชากรเชิงระบาดวิทยา (SEER) พบมะเร็งถุงน้ำดี 1-2 รายต่อประชากร 1 แสนคนเท่านั้น เมื่อคิดโหลงโจ้งแล้วความเสี่ยงที่คนมีนิ่วในถุงน้ำดีคนหนึ่งจะมีโอกาสเป็นมะเร็งถุงน้ำดีจึงมีเพียงประมาณ 0.5% เท่านั้นเอง ซึ่งเป็นความเสี่ยงที่ต่ำกว่าความเสี่ยงจากการเกิดภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัด (2.6% หากผ่าด้วยวิธีส่องกล้อง) มาตรฐานปัจจุบันจึงไม่จับคนไข้ที่มีนิ่วแต่ไม่มีอาการอะไรมาทำผ่าตัดเพื่อป้องกันมะเร็ง เพราะความเสี่ยงของการผ่าตัดมันมากกว่าประโยชน์ที่จะได้ ความเสี่ยงนี้นอกจากความเสี่ยงของการผ่าตัดโดยตรงแล้ว ยังรวมถึงความเสี่ยงอีก 15% ที่จะเกิดกลุ่มอาการหลังผ่าตัดถุงน้ำดี (post cholecystectomy syndrome หรือ PCS) ทำให้มีอาการปวดท้องท้องเสียเรื้อรังได้อีกด้วย
กลุ่มที่ 2. มีนิ่วในถุงน้ำดี ร่วมกับมีอาการของนิ่ว หมายถึงอาการปวดท้องใต้ชายโครงขวาอย่างแรงแบบผีบิดไส้ (biliary colic) กลุ่มนี้ภาษาหมอเรียกว่าเป็น uncomplicated gallstone disease คนละเรื่องกับที่คนเป็นนิ่วอุดตันท่อน้ำดีครั้งที่แล้วนะ กลุ่มนี้ตอนปวดโอดโอยควรทำผ่าตัดเอานิ่วออกแน่นอนเพื่อบรรเทาอาการ เพราะอาการผีบิดไส้มันปวดมาก...ก เหงื่อแตกเหงื่อแตน
กลุ่มที่ 3. มีนิ่ว ร่วมกับมีอาการไม่เจาะจง เช่น ท้องอืดท้องเฟ้อแน่นท้องอาหารไม่ย่อย กลุ่มนี้เป็นเวทีเปิดให้หมอทะเลาะกันเพื่อแก้เซ็งในชีวิตอันเงียบหงอยของการเป็นแพทย์ หมอที่ห้าวก็จะจับคนไข้ผ่าตัดหมด ส่วนหมอที่อนุรักษ์นิยมก็ไม่ยอมผ่าตัดเพราะถือว่าอาการเปะปะแบบนั้นไม่ใช่อาการจากนิ่ว ผ่าไปก็ไลฟ์บอยเพราะอาการไม่หาย งานวิจัยพบว่าพวกที่มีอาการท้องอืดอาหารไม่ย่อยนี้หากผ่าตัดอาการจะหายไป 56% เท่านั้น พูดง่ายๆว่าผ่าสองคนหายหนึ่งคน ยิ่งไปกว่านั้น 15% ของคนที่ผ่าตัดจะได้อาการท้องอืดควบท้องเสียเรื้อรังแบบที่เรียกว่ากลุ่มอาการหลังผ่าตัดถุงน้ำดี (post cholecystectomy syndrome) เป็นของแถม หมอสองฝ่ายทะเลาะกันมาแล้วมากกว่าสามสิบปี และ ณ ขณะนี้ก็ยังทะเลาะกันอยู่ เพราะขึ้นชื่อว่าหมอทะเลาะกันแล้วย่อมไม่มีวันจบ ต้องอาศัยคนไข้เป็นคนตัดสินจึงจะจบได้
3. ถามว่ายากันแท้งที่กินและฉีดเป็นระยะเวลานานมีผลต่อนิ่วในถุงน้ำดีไหม ตอบว่ายากันแท้งที่ฉีดคือฮอร์โมน progesterone ซึ่งออกฤทธิ์ลดการบีบตัวของถุงน้ำดีและท่อน้ำดี จึงมีผลทำให้เกิดนิ่วในถุงน้ำดีได้มากขึ้นด้วยแน่นอนครับ นี่เป็นเหตุผลที่หญิงจำนวนหนึ่งไปเกิดนิ่วในถุงน้ำดีเอาตอนตั้งครรภ์
4. ถามว่าการทานแคลเซียมเม็ดบำรุงครรภ์และดื่มนมเยอะมีผลต่อการเกิดนิ่วในถุงน้ำดีไหม ตอบว่านิ่วในถุงน้ำดีนั้น 80% เป็นนิ่วที่เกิดจากไขมัน (โคเลสเตอรอล) นะครับ ดื่มนมมากอาจจะเป็นสาเหตุให้ไขมันในเลือดสูงและเป็นนิ่วในถุงน้ำดีได้ ส่วนนิ่วในถุงน้ำดีที่เกิดจากแคลเซี่ยมนั้นมีเพียง 20% เท่านั้นเอง การจะตอบคำถามนี้ให้คุณ หลักฐานที่ว่าการกินแคลเซียมเพิ่มอัตรานิ่วในถุงน้ำดีในคนหรือไม่เท่าที่ผมทราบยังไม่มีใครทำวิจัยไว้ มีแต่งานวิจัยในสัตว์สมัยนานมาแล้ว คือสมัยที่ผมเป็นแพทย์ประจำบ้านอยู่ที่ต่างประเทศราวสามสิบปีมาแล้ว งานนี้ตีพิมพ์ในวารสาร J Surg Res. วิธีวิจัยคือเอาหมามาสิบหกตัว แปดตัวจับกรอกแคลเซี่ยมทุกวัน อีกแปดตัวกรอกยาหลอก พอครบแปดสัปดาห์ก็ผ่าตัดเอาถุงน้ำดีของหมาทุกตัวออกมาดู จึงพบว่าหมาที่ถูกจับกรอกแคลเซียมมีนิ่วในถุงน้ำดีชนิดเกิดจากแคลเซียมมากขึ้น นี่เป็นการทดลองที่บ้าเอาเรื่อง สมัยนี้คงไม่มีใครทำวิจัยบ้าๆแบบนี้แล้ว อย่างไรก็ตาม เนื่องจากนิ่วที่เกิดจากแคลเซี่ยมมันเห็นชัดจากอุลตร้าซาวด์หรือเอ็กซเรย์ คุณอยากรู้ก็ไปอุลตร้าซาวด์ดูสิครับ หากเป็นนิ่วชนิดมีแคลเซียมคุณก็อาจจะโทษว่าเป็นเพราะคุณกินแคลเซียมมากได้ แต่ถ้าจะให้ผมพนัน ร้อยเอาขี้หมาก้อนเดียว ผมว่าคุณเป็นนิ่วชนิดเกิดจากโคเลสเตอรอลเพราะคุณกินอาหารไขมันสูงมากเกินไป
5. ถามหมอสันต์ว่าบทความในอินเตอร์เน็ทที่ส่งมานี้ (เรื่องล้างพิษ สลายนิ่วในถุงน้ำดี) จริงหรือเท็จ ตอบว่า.. หิ หิ หมอสันต์ตอบข้อนี้ให้ไม่ได้หรอกครับ เพราะภรรยาห้ามวิจารณ์เรื่องของคนอื่นที่มีอยู่บนอินเตอร์เน็ทโดยเฉพาะอย่างยิ่งเรื่องที่คนอื่นเขาจะค้าจะขายกันห้ามหมอสันต์วิจารณ์เด็ดขาด เธอบอกว่าแค่เขียนเรื่องของตัวเองให้อยู่ในร่องในรอยของหลักวิชาแพทย์อย่างเข้มงวดอย่างทุกวันนี้ก็ถูกแนะแหนพอควรแล้ว ถ้าขืนเอาคานเข้าไปสอดในเรื่องที่คนอื่นเขาจะค้าจะขายกันมีหวังโดน ขอโทษ..เอาอึมาเขวี้ยงบ้านแน่นอน
6. ข้อนี้คุณไม่ได้ถาม แต่ผมแถมให้นะ ประเด็นที่คุณกังวลเรื่อง (1) การเป็นแม่หม้ายเลี้ยงลูก ( solo mom) (2) การมีพ่อแก่ๆต้องดูแล (3) การเป็นเนื้องอกมดลูก (4) การเป็นนิ่วในถุงน้ำดี ผมขอบอกคุณว่าทั้งสี่ประเด็นนั้นเป็นเรื่องจิ๊บๆทั้งหมดแหละ ไม่มีเหตุอะไรให้ต้องไปกังวลเลย
การเป็น solo mom นั่นเป็นเรื่องทันสมัยนะคุณ ไม่ใช่เรื่องที่จะต้องไปตีอกชกหัวอะไรเลย
การที่คุณดูแลคุณพ่อก็เป็นสิ่งดีๆที่ทำให้ชีวิตคุณมีคุณค่าคุ้มที่เกิดมา (worth living)
เรื่องเนื้องอกมดลูก 1.2 ซม. ข้างในบ้างข้างนอกบ้างนั้นไม่ใช่โรค ไม่ต้องไปรักษา คำว่าเนื้องอกมดลูกเป็นคำที่ฟังดูเสนียด เป็นการแปลชื่อภาษาอังกฤษ myoma ผิดไป ที่จริงควรจะแปลว่ากล้ามเนื้อมดลูกม้วนตัวเป็นก้อนมากกว่า คือมันไม่ใช่เรื่องที่จะต้องไปรักษา จะต้องไปคิดถึง ไปกังวลถึง หมอเขาจะรักษาก็ต่อเมื่อมันใหญ่โตจนไปกดอวัยวะข้างเคียงให้มีอาการขึ้นมา แต่หมอบางคนใจร้อนพอมันมีขนาด 5 ซม.ก็จะเอาออกแล้ว ผมแนะนำว่าคุณใจเย็นๆ จะ 5 ซม. จะ 10 ซม. ถ้ามันไม่ก่ออาการผิดปกติอะไรก็ช่างมันเถอะ พอคุณอายุมาก เมนส์หมด มันก็จะฝ่อไปเอง
ส่วนเรื่องนิ่วในถุงน้ำดีนั้น คุณยืนอยู่บนทางสองแพร่ง จะตัดถุงน้ำดี จะไม่ตัดถุงน้ำดี คุณตัดสินใจเลือกเอาสักทาง เลือกแล้วก็เดินหน้าไปตามนั้น แค่เนี้ยะ ไม่เห็นจะต้องตีอกชกหัวหรือดราม่าอะไรกับชีวิตมากมายเลย แล้วในการมีชีวิตอยู่ ทำไมไม่พูดถึงสิ่งดีๆในชีวิตบ้างละ ลูกสาวของคุณน่ารัก คุณมีโอกาสได้ตอบแทนบุญคุณพ่อ คุณรอดตายได้ชีวิตใหม่มาอย่างฉลุยจากกรณีนิ่วอุดตันท่อน้ำดี รอดมาด้วยเงินสามแสนบาท (เอง?) เป็นต้น หิ หิ
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Warttig S, Ward S, Rogers G, Guideline Development Group. Diagnosis and management of gallstone disease: summary of NICE guidance. BMJ 2014; 349:g6241.
2. Khan ZS, Livingston EH, Huerta S. Reassessing the need for prophylactic surgery in patients with porcelain gallbladder: case series and systematic review of the literature. Arch Surg 2011; 146:1143.
3. Magnuson TH, Lillemoe KD, Peoples GE, Pitt HA. Oral calcium promotes pigment gallstone formation. J Surg Res. 1989 Apr;46(4):286-91.
ก่อนอื่นดิฉันขอเล่าถึงอาการป่วย เมื่อวันที่ 8 เดือนก่อนพบว่าลูกเสียชีวิตในครรภ์ตอนลูกเสียชีวิตอายุครรภ์ 33 สัปดาห์นับจากประจำเดือนครั้งสุดท้ายค่ะ หมอให้เร่งคลอดตามธรรมชาติ (ท้องแรกผ่า) เสี่ยงกับมดลูกแตก สุดท้ายได้คลอดวันที่ 11 จากนั้นพักฟื้นถึงวันที่14 กลับมาบ้านได้แค่ 2 วัน ปวดท้องมากไป รพ.รัฐแห่งหนึ่งแผนกฉุกเฉินตี 5 หมอบอกเป็นกระเพาะ ฉีดยาลดกรดให้ยากระเพาะ ปวดทนไม่ไหวไปฉุกเฉินรพ.รัฐแห่งหนึ่งที่เดิมอีกครั้งบ่าย 3 หมอบอกกระเพาะ ฉีดยาลดกรดอีกรอบ ให้ทานยาไปพักที่บ้าน สุดท้ายเช้าวันที่ 18 ไม่ไหว อาเจียนหายใจไม่ออก เลี้ยวรถเข้าเอกชนใกล้บ้าน ทำMRIสรุปพบนิ่วในถุงน้ำดีค่ะ หมอนำนิ่วออกจากท่อน้ำดี ที่ทำให้เกิดภาวะตับอักเสบ กรดจากตับอักเสบ ทำลายอวัยวะในช่องท้อง หมดไปเกือบสามแสน พักฟื้นถึงวันที่29 ทำซีทีสแกนที่รพ.เอกชนพบว่ามีไส้เลื่อน (ผลจากการผ่าคลอด) และพบเนื้องอกในมดลูกอีก 1.2 Cm ตอนนี้ยังไม่ได้ตัดนิ่วในถุงน้ำดีออก กะจะไปทำที่ รพ.รัฐอีกแห่งเพราะเบิกได้ค่ะ เนื้องอกที่มดลูกผลซีทีพบภายนอกมดลูกค่ะ แต่ตอนพบว่าลูกเสียชีวิตเจอเนื้องอกในมดลูกจากการอัลตราซาวด์ค่ะ การพบเนื้องอกภายในกับภายนอกเป็นคนละ รพ. กันค่ะ สิ่งที่กังวลตอนนี้คือดิฉันเลี้ยงลูกคนเดียว หรือเป็นแม่เลี้ยงเดี่ยวค่ะ และเป็นลูกคนเดียวของพ่อแม่ค่ะเกรงจะไม่มีใครดูแลพ่อแม่ยามชราและลูกสาววัย4ขวบที่ดิฉันต้องดูแลเป็นหลัก ดิฉันอายุ 36 ปีค่ะ หมอเอกชนจะนัดทำซีทีสแกนอีกครั้ง เรียนปรึกษาคุณหมอดังนี้ค่ะ
1.การทำซีทีสแกนบ่อยๆจะอันตรายหรือมีผลข้างเคียงหรือไม่คะ
2. ถ้าดิฉันคุมอาหารและออกกำลังกายจะไม่ผ่าตัดถุงน้ำดีได้หรือไม่คะ
3.ยากันแท้งที่กินและฉีดเป็นระยะเวลานานมีผลต่อนิ่วในถุงน้ำดีไหมคะ
4.การทานแคลเซียมเม็ดบำรุงครรภ์และดื่มนมเยอะมีผลต่อการเกิดนิ่วในถุงน้ำดีไหมคะ
5.บทความนี้เป็นความจริงหรือไม่คะ รวมทั้งภาพที่แนบมา 2 รูปด้วยค่ะ
ขอบพระคุณค่ะ
.........................................................
ตอบครับ
1. ถามว่าการทำซีทีสแกนบ่อยๆจะอันตรายหรือมีผลข้างเคียงหรือไม่ ตอบว่ามีสิครับ เพราะซีที.ก็คือการเอ็กซเรย์ คือฉายรังสีเอ็กซ์เข้าสู่ร่างกาย รังสีเอ็กซ์เป็นสารก่อมะเร็ง ใครเขาก็รู้กันทั่ว แต่ที่คนทั่วไปอาจไม่รู้คือการทำซีทีสะแกนหนึ่งครั้ง จะได้รับรังสีเอ็กซ์ประมาณเท่ากับการฉายเอ็กซเรย์ปอด 600 ครั้ง หมายความว่าการทำซีที.จะได้รับรังสีเอ็กซ์เป็นปริมาณมาก จึงควรทำเมื่อจำเป็นเท่านั้น อย่างในกรณีของคุณนี้ไม่มีเหตุจำเป็นอะไรที่จะต้องกลับไปทำซีที.ซ้ำเลย ไม่ว่าจะเพื่อติดตามดูเนื้องอกในมดลูกหรือติดตามดูนิ่วในถุงน้ำดีก็ไม่ควรทำทั้งสิ้น เพราะไม่มีข้อบ่งชี้ให้ทำ ทำแล้วได้ไม่คุ้มเสีย
2. ถามว่าถ้าคุมอาหารและออกกำลังกายจะไม่ผ่าตัดถุงน้ำดีได้หรือไม่ ตอบว่าการผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดีก็คือการผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออกทิ้งทั้งกระบิ (cholecystectomy) คนละเรื่องกับครั้งที่แล้วนะ ครั้งที่แล้วเป็นเรื่องของนิ่วอุดตันท่อน้ำดี ไม่เกี่ยวอะไรกับนิ่วในถุงน้ำดี เพราะนิ่วอุดตันที่ปากรูท่อรวมน้ำดี (sphincter of Oddi) เป็นนิ่วที่ตรงลงมาจากท่อน้ำดีในตับซึ่งเป็นท่อขนาดใหญ่ ส่วนนิ่วในถุงน้ำดีจะต้องผ่านออกมาทางท่อถุงน้ำดี (cystic duct) ซึ่งเป็นท่อขนาดเล็ก นิ่วที่มาทางนี้มีขนาดเล็กจึงมักไม่อุดปากรูท่อรวมน้ำดี ดังนั้นแยกให้ออกว่าเป็นคนละเรื่อง เรื่องนิ่วอุดตันปากรูท่อรวมน้ำดีจำเป็นต้องทำผ่าตัดหรือเอาเครื่องมือเข้าไปล้วงออก ซึ่งหมอเขาก็ได้ทำไปเรียบร้อยแล้ว แต่นิ่วในถุงน้ำดีนี้เป็นคนละเรื่องกัน การจะผ่าหรือไม่ผ่าดี วิชาแพทย์จะแยกเป็นสามกลุ่มดังนี้
กลุ่มที่ 1. มีนิ่วในถุงน้ำดี แต่ไม่มีอาการอะไรเลย ภาษาหมอเรียกว่า incidental gallstones ซึ่งคุณตกอยู่ในกลุ่มนี้ หลักวิชาแพทย์ที่เป็นมาตรฐานสากลมีอยู่ว่าให้อยู่เฉยๆ อย่าไปยุ่ง เพราะความเสี่ยงที่คนเป็นนิ่วโดยไม่มีอาการจะเกิดภาวะแทรกซ้อนภายหลังนั้นมีน้อยมากจนไม่คุ้มกับความเสี่ยงของการผ่าตัด ถามว่าคนมีนิ่วในถุงน้ำดี มีโอกาสเป็นมะเร็งกี่เปอร์เซ็นต์ ตอบว่าอุบัติการณ์ของมะเร็งถุงน้ำดีในประชากรโดยรวมมันต่ำมาก คือสถิติของอเมริกาซึ่งประเมินจากฐานข้อมูลสำมะโนประชากรเชิงระบาดวิทยา (SEER) พบมะเร็งถุงน้ำดี 1-2 รายต่อประชากร 1 แสนคนเท่านั้น เมื่อคิดโหลงโจ้งแล้วความเสี่ยงที่คนมีนิ่วในถุงน้ำดีคนหนึ่งจะมีโอกาสเป็นมะเร็งถุงน้ำดีจึงมีเพียงประมาณ 0.5% เท่านั้นเอง ซึ่งเป็นความเสี่ยงที่ต่ำกว่าความเสี่ยงจากการเกิดภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัด (2.6% หากผ่าด้วยวิธีส่องกล้อง) มาตรฐานปัจจุบันจึงไม่จับคนไข้ที่มีนิ่วแต่ไม่มีอาการอะไรมาทำผ่าตัดเพื่อป้องกันมะเร็ง เพราะความเสี่ยงของการผ่าตัดมันมากกว่าประโยชน์ที่จะได้ ความเสี่ยงนี้นอกจากความเสี่ยงของการผ่าตัดโดยตรงแล้ว ยังรวมถึงความเสี่ยงอีก 15% ที่จะเกิดกลุ่มอาการหลังผ่าตัดถุงน้ำดี (post cholecystectomy syndrome หรือ PCS) ทำให้มีอาการปวดท้องท้องเสียเรื้อรังได้อีกด้วย
กลุ่มที่ 2. มีนิ่วในถุงน้ำดี ร่วมกับมีอาการของนิ่ว หมายถึงอาการปวดท้องใต้ชายโครงขวาอย่างแรงแบบผีบิดไส้ (biliary colic) กลุ่มนี้ภาษาหมอเรียกว่าเป็น uncomplicated gallstone disease คนละเรื่องกับที่คนเป็นนิ่วอุดตันท่อน้ำดีครั้งที่แล้วนะ กลุ่มนี้ตอนปวดโอดโอยควรทำผ่าตัดเอานิ่วออกแน่นอนเพื่อบรรเทาอาการ เพราะอาการผีบิดไส้มันปวดมาก...ก เหงื่อแตกเหงื่อแตน
กลุ่มที่ 3. มีนิ่ว ร่วมกับมีอาการไม่เจาะจง เช่น ท้องอืดท้องเฟ้อแน่นท้องอาหารไม่ย่อย กลุ่มนี้เป็นเวทีเปิดให้หมอทะเลาะกันเพื่อแก้เซ็งในชีวิตอันเงียบหงอยของการเป็นแพทย์ หมอที่ห้าวก็จะจับคนไข้ผ่าตัดหมด ส่วนหมอที่อนุรักษ์นิยมก็ไม่ยอมผ่าตัดเพราะถือว่าอาการเปะปะแบบนั้นไม่ใช่อาการจากนิ่ว ผ่าไปก็ไลฟ์บอยเพราะอาการไม่หาย งานวิจัยพบว่าพวกที่มีอาการท้องอืดอาหารไม่ย่อยนี้หากผ่าตัดอาการจะหายไป 56% เท่านั้น พูดง่ายๆว่าผ่าสองคนหายหนึ่งคน ยิ่งไปกว่านั้น 15% ของคนที่ผ่าตัดจะได้อาการท้องอืดควบท้องเสียเรื้อรังแบบที่เรียกว่ากลุ่มอาการหลังผ่าตัดถุงน้ำดี (post cholecystectomy syndrome) เป็นของแถม หมอสองฝ่ายทะเลาะกันมาแล้วมากกว่าสามสิบปี และ ณ ขณะนี้ก็ยังทะเลาะกันอยู่ เพราะขึ้นชื่อว่าหมอทะเลาะกันแล้วย่อมไม่มีวันจบ ต้องอาศัยคนไข้เป็นคนตัดสินจึงจะจบได้
3. ถามว่ายากันแท้งที่กินและฉีดเป็นระยะเวลานานมีผลต่อนิ่วในถุงน้ำดีไหม ตอบว่ายากันแท้งที่ฉีดคือฮอร์โมน progesterone ซึ่งออกฤทธิ์ลดการบีบตัวของถุงน้ำดีและท่อน้ำดี จึงมีผลทำให้เกิดนิ่วในถุงน้ำดีได้มากขึ้นด้วยแน่นอนครับ นี่เป็นเหตุผลที่หญิงจำนวนหนึ่งไปเกิดนิ่วในถุงน้ำดีเอาตอนตั้งครรภ์
4. ถามว่าการทานแคลเซียมเม็ดบำรุงครรภ์และดื่มนมเยอะมีผลต่อการเกิดนิ่วในถุงน้ำดีไหม ตอบว่านิ่วในถุงน้ำดีนั้น 80% เป็นนิ่วที่เกิดจากไขมัน (โคเลสเตอรอล) นะครับ ดื่มนมมากอาจจะเป็นสาเหตุให้ไขมันในเลือดสูงและเป็นนิ่วในถุงน้ำดีได้ ส่วนนิ่วในถุงน้ำดีที่เกิดจากแคลเซี่ยมนั้นมีเพียง 20% เท่านั้นเอง การจะตอบคำถามนี้ให้คุณ หลักฐานที่ว่าการกินแคลเซียมเพิ่มอัตรานิ่วในถุงน้ำดีในคนหรือไม่เท่าที่ผมทราบยังไม่มีใครทำวิจัยไว้ มีแต่งานวิจัยในสัตว์สมัยนานมาแล้ว คือสมัยที่ผมเป็นแพทย์ประจำบ้านอยู่ที่ต่างประเทศราวสามสิบปีมาแล้ว งานนี้ตีพิมพ์ในวารสาร J Surg Res. วิธีวิจัยคือเอาหมามาสิบหกตัว แปดตัวจับกรอกแคลเซี่ยมทุกวัน อีกแปดตัวกรอกยาหลอก พอครบแปดสัปดาห์ก็ผ่าตัดเอาถุงน้ำดีของหมาทุกตัวออกมาดู จึงพบว่าหมาที่ถูกจับกรอกแคลเซียมมีนิ่วในถุงน้ำดีชนิดเกิดจากแคลเซียมมากขึ้น นี่เป็นการทดลองที่บ้าเอาเรื่อง สมัยนี้คงไม่มีใครทำวิจัยบ้าๆแบบนี้แล้ว อย่างไรก็ตาม เนื่องจากนิ่วที่เกิดจากแคลเซี่ยมมันเห็นชัดจากอุลตร้าซาวด์หรือเอ็กซเรย์ คุณอยากรู้ก็ไปอุลตร้าซาวด์ดูสิครับ หากเป็นนิ่วชนิดมีแคลเซียมคุณก็อาจจะโทษว่าเป็นเพราะคุณกินแคลเซียมมากได้ แต่ถ้าจะให้ผมพนัน ร้อยเอาขี้หมาก้อนเดียว ผมว่าคุณเป็นนิ่วชนิดเกิดจากโคเลสเตอรอลเพราะคุณกินอาหารไขมันสูงมากเกินไป
5. ถามหมอสันต์ว่าบทความในอินเตอร์เน็ทที่ส่งมานี้ (เรื่องล้างพิษ สลายนิ่วในถุงน้ำดี) จริงหรือเท็จ ตอบว่า.. หิ หิ หมอสันต์ตอบข้อนี้ให้ไม่ได้หรอกครับ เพราะภรรยาห้ามวิจารณ์เรื่องของคนอื่นที่มีอยู่บนอินเตอร์เน็ทโดยเฉพาะอย่างยิ่งเรื่องที่คนอื่นเขาจะค้าจะขายกันห้ามหมอสันต์วิจารณ์เด็ดขาด เธอบอกว่าแค่เขียนเรื่องของตัวเองให้อยู่ในร่องในรอยของหลักวิชาแพทย์อย่างเข้มงวดอย่างทุกวันนี้ก็ถูกแนะแหนพอควรแล้ว ถ้าขืนเอาคานเข้าไปสอดในเรื่องที่คนอื่นเขาจะค้าจะขายกันมีหวังโดน ขอโทษ..เอาอึมาเขวี้ยงบ้านแน่นอน
6. ข้อนี้คุณไม่ได้ถาม แต่ผมแถมให้นะ ประเด็นที่คุณกังวลเรื่อง (1) การเป็นแม่หม้ายเลี้ยงลูก ( solo mom) (2) การมีพ่อแก่ๆต้องดูแล (3) การเป็นเนื้องอกมดลูก (4) การเป็นนิ่วในถุงน้ำดี ผมขอบอกคุณว่าทั้งสี่ประเด็นนั้นเป็นเรื่องจิ๊บๆทั้งหมดแหละ ไม่มีเหตุอะไรให้ต้องไปกังวลเลย
การเป็น solo mom นั่นเป็นเรื่องทันสมัยนะคุณ ไม่ใช่เรื่องที่จะต้องไปตีอกชกหัวอะไรเลย
การที่คุณดูแลคุณพ่อก็เป็นสิ่งดีๆที่ทำให้ชีวิตคุณมีคุณค่าคุ้มที่เกิดมา (worth living)
เรื่องเนื้องอกมดลูก 1.2 ซม. ข้างในบ้างข้างนอกบ้างนั้นไม่ใช่โรค ไม่ต้องไปรักษา คำว่าเนื้องอกมดลูกเป็นคำที่ฟังดูเสนียด เป็นการแปลชื่อภาษาอังกฤษ myoma ผิดไป ที่จริงควรจะแปลว่ากล้ามเนื้อมดลูกม้วนตัวเป็นก้อนมากกว่า คือมันไม่ใช่เรื่องที่จะต้องไปรักษา จะต้องไปคิดถึง ไปกังวลถึง หมอเขาจะรักษาก็ต่อเมื่อมันใหญ่โตจนไปกดอวัยวะข้างเคียงให้มีอาการขึ้นมา แต่หมอบางคนใจร้อนพอมันมีขนาด 5 ซม.ก็จะเอาออกแล้ว ผมแนะนำว่าคุณใจเย็นๆ จะ 5 ซม. จะ 10 ซม. ถ้ามันไม่ก่ออาการผิดปกติอะไรก็ช่างมันเถอะ พอคุณอายุมาก เมนส์หมด มันก็จะฝ่อไปเอง
ส่วนเรื่องนิ่วในถุงน้ำดีนั้น คุณยืนอยู่บนทางสองแพร่ง จะตัดถุงน้ำดี จะไม่ตัดถุงน้ำดี คุณตัดสินใจเลือกเอาสักทาง เลือกแล้วก็เดินหน้าไปตามนั้น แค่เนี้ยะ ไม่เห็นจะต้องตีอกชกหัวหรือดราม่าอะไรกับชีวิตมากมายเลย แล้วในการมีชีวิตอยู่ ทำไมไม่พูดถึงสิ่งดีๆในชีวิตบ้างละ ลูกสาวของคุณน่ารัก คุณมีโอกาสได้ตอบแทนบุญคุณพ่อ คุณรอดตายได้ชีวิตใหม่มาอย่างฉลุยจากกรณีนิ่วอุดตันท่อน้ำดี รอดมาด้วยเงินสามแสนบาท (เอง?) เป็นต้น หิ หิ
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Warttig S, Ward S, Rogers G, Guideline Development Group. Diagnosis and management of gallstone disease: summary of NICE guidance. BMJ 2014; 349:g6241.
2. Khan ZS, Livingston EH, Huerta S. Reassessing the need for prophylactic surgery in patients with porcelain gallbladder: case series and systematic review of the literature. Arch Surg 2011; 146:1143.
3. Magnuson TH, Lillemoe KD, Peoples GE, Pitt HA. Oral calcium promotes pigment gallstone formation. J Surg Res. 1989 Apr;46(4):286-91.
