คนดื้อวิตามินดี.
ผมอายุ 56 ปี เป็นกระดูกพรุนมีกระดูกสันหลังหักแบบ compression fracture ด้วย แต่ไม่ถึงกับหลังค่อม คุณพ่อของผมก็เป็นกระดูกสันหลังหักและหลังค่อมชัดเจน หมอที่โรงพยาบาลแห่งหนึ่งให้กินยา Bonviva และแคลเซี่ยมนาน 1 ปี ไปตรวจความแน่นกระดูกก็ยังไม่ดีขึ้น หมอที่โรงพยาบาลที่ 2 เจาะเลือดตรวจดูระดับวิตามินดี.3 พบว่ามิตามินดี3ต่ำ (29.1 mg/ml) จึงให้กินวิตามินดี3 นานสองเดือน แล้วไปเจาะเลือดดูวิตามินดี3 พบว่ายิ่งต่ำไปกว่าเดิม (15.4 mg/dl) คุณหมอก็ไม่อธิบายเหตุผลให้ทราบ และให้กินวิตามินดี3 ต่อ แล้วนัดเจาะเลือดอีกสามเดือน ผมอยากถามคุณหมอสันต์ว่า (1) ทำไมกินวิตามินดี3 แล้วระดับวิตามินดี3 ถึงไม่ขึ้น (2) ผมจะต้องทำอย่างไรต่อดี
ผมต้องการความเข้าใจ และไม่รังเกียจเลยถ้าคุณหมอจะอธิบายลึกซึ้งมากๆแม้จะฟังเข้าใจยากบ้างก็ไม่ว่า ผมเพียงแค่อยากเข้าใจ
Passakorn
ตอบ
เอาแบบลึกนะ โอเค้. ลึกก็ลึก
ร่างกายได้วิตามินดี มาจากสองทาง คือ
ทางที่ 1 ได้จากอาหาร ซึ่งแหล่งอาหารที่ให้วิตามินดีนี้มีจำกัดจำเขี่ยมาก แหล่งหลักได้แก่น้ำมันตับปลาค็อด ปลาซาลมอน เห็ดตากแดด ปลาทูฝรั่ง (mackerel) ปลาทูน่ากระป๋อง ปลาซาร์ดีน นอกจากนี้ยังได้เล็กน้อยจิ๊บจ๊อยจากตับ เนื้อวัว และไข่ วิตามินดีจากอาหารนี้จะเข้าสู่ร่างกายในรูปวิตามินดี 3 (cholecalciferol)
ทางที่ 2. ได้จากรังสี UVB ในแสงแดดเปลี่ยนไขมันชั้นใต้ผิวหนังชื่อ 7-Dehydro-cholesterol ไปเป็นวิตามินดี 3
วิตามินดี 3 จะถูกร่างกายเปลี่ยนไปอีกสองขั้นตอน คือ
ขั้นตอนที่ 1 เปลี่ยนไปเป็น ไฮดร๊อกซีวิตามินดี. หรือ 25(OH)D หรือ calciferol ที่ตับเป็นอวัยวะหลัก โดยอาศัยเอ็นไซม์ชื่อ ซิป 27 เอ 1 (CYP27A1) ตัวไฮดร๊อกซี่วิตามินดีนี้ครึ่งหนึ่งจะสลายไป (half life) ในเวลา 15 วัน ทำให้ใช้เป็นตัวเจาะเลือดบอกระดับของวิตามินดีของร่างกายได้ดีที่สุด
ขั้นตอนที่ 2 คือเปลี่ยนไฮดร๊อกซี่วิตามินดี ไปเป็นไดไฮดร๊อกซี่วิตามินดี (หรือ 1,25-dihydroxyvitamin D หรือบางทีก็เรียกว่า 25(OH)2D หรือ calcitriol ที่ไตเป็นอวัยวะหลัก โดยใช้เอ็นไซม์ชื่อซิป 27 บี 1 (CYP27B1)
ตัวไดไฮดร๊อกซี่วิตามินดีนี้เป็นสารออกฤทธิ์ตัวจริงที่จะไปออกฤทธิ์เพิ่มการดูดซึมแคลเซียมจากลำไส้เข้ากระแสเลือด และกระตุ้นให้เซลล์กระดูกสร้างมวลกระดูก แต่ในการตรวจระดับวิตามินดีในเลือด จะไม่ตรวจหาตัวนี้ ไปตรวจหาไฮดร๊อกซี่วิตามินดีหรือ 25(OH)D แทน เพราะตัวไดไฮดร๊อกซี่วิตามินดีเมื่อผลิตออกกมาแล้วมันอายุสั้น ครึ่งหนึ่งจะสลายไป (half life) ในเวลาเพียง 15 ชั่วโมง อีกทั้งระดับของไดไฮดร๊อกซีวิตามินดีจะไม่ตกต่ำลงไปง่ายๆแม้ร่างกายเริ่มขาดวิตามินดีแล้วก็ตาม เพราะระดับของมันจะถูกชดเชยอย่างรวดเร็วโดยฮอร์โมนพาราไทรอยด์ จึงไม่เหมาะที่จะใช้บอกระดับของวิตามินดีในร่างกาย
หน่วยนับของไฮดร๊อกซี่วิตามินดี หรือ 25(OH)D มีสองหน่วย คือ ng/mL และ nmol/L โดยที่ 1 ng/mL = 2.5 nmol/L) ค่ามาตรฐานยุคเก่าถือว่าถ้าวัดได้มากกว่า 15 ng/mL เป็นอันพอเพียง [3] ตามมาตรฐานของสถาบันการแพทย์ อเมริกัน (IOM) อย่างไรก็ตาม การทบทวนงานวิจัยในหลายปีต่อมาพบว่าการจะให้ปลอดโรคขาดวิตามินดีในด้านต่างๆไม่เฉพาะโรคกระดูกอ่อนนั้น ต้องให้มีระดับไฮดร๊อกซี่วิตามินดีสูงเกิน 30 mg/mL ขึ้นไป [4] ซึ่งสูงกว่าที่สถาบันการแพทย์แนะนำไว้ถึงหนึ่งเท่าตัว
ในกรณีของคุณ ที่บอกว่าผลเลือดเจาะหาวิตามินดี 3 นั้น ผมไม่แน่ใจว่าเป็นวิตามินดี 3 จริงหรือเปล่า เพราะเขาน่าจะเจาะดูไฮดร๊อกซี่วิตามินดี มากกว่า เพราะทั่วโลกเขาก็เจาะดูตัวนี้ทั้งนั้น คนที่กินวิตามินดี 3 แล้วเจาะเลือดดูไฮดร๊อกซี่วิตามินดีไม่ขึ้น
อาจมีสาเหตุจากอย่างใดอย่างหนึ่งในสามอย่าง คือ
1. ขนาดที่กินต่ำไป เพราะขนาดที่ถือเอาตามสถาบันการแพทย์อเมริกัน (IOM)แนะนำคือวันละ 400 - 600 IU ในผู้ใหญ่นั้น งานวิจัยระยะหลังพบว่าขนาดแค่นั้นไม่พอรักษาพวกขาดวิตามินดีเรื้อรัง แม้ให้ในขนาดสูงสุดที่ปลอดภัย (UL)ที่สถาบันการแพทย์แนะนำคือ 2000 IU ต่อวันก็ยังไม่ค่อยจะพอเลย
2. เอ็นไซม์ที่ร่างกายใช้เปลี่ยนวิตามินดี 3 ไปเป็นไฮดร๊อกซี่วิตามินดี (CYP27A1)ของตัวเราอาจมีไม่พอหรือทำงานไม่ดี ซึ่งอาจจะเป็นเพราะพันธุกรรมได้
3.เอ็นไซม์ที่ใช้ดูดซึมวิตามินดีที่กินเข้าไปเข้าสู่ร่างกายที่ลำไส้ของตัวเราอาจมีไม่พอหรือทำงานไม่ดี
ถามว่าจะต้องทำอย่างไรต่อดี ผมแนะนำว่า
1. ต้องกลับไปหาหมอใหม่ คุยกันเรื่องโด๊สที่ใช้ว่าจะเพิ่มให้มากกว่าเดิม แบบมากๆๆ และติดตามดูอีกสามเดือนได้ไหม
2. กรณีที่เพิ่มขนาดชนิดเต็มแม็กแล้วแต่ระดับไฮดร๊อกซี่วิตามินดีก็ยังไม่ขึ้น ผมแนะนำว่าให้ก็กินวิตามินดี.ในรูปของสารออกฤทธิ์ขั้นสุดท้าย คือไดไฮดร๊อกซี่วิตามินดี หรือ 1,25-dihydroxyvitamin D หรือเรียกอีกชื่อว่า Calcitriol เสียเลยสิครับ คือข้ามขั้นตอนการทำงานของผิวหนัง ตับ ไต ไปซะเลยเพราะเราไม่รู้ว่าร่างกายขาดเอ็นไซม์ในขั้นตอนไหนบ้าง ส่งมอบผลิตภัณฑ์ขั้นสุดท้ายแบบพร้อมใช้งานให้ร่างกายท่านเสียเลย โดยไปที่ร้านหมอตี๋ ขอซื้อยาวิตามินดีชนิด Calcitriol ชื่อการค้าเรียกว่า Rocaltrol ราคามันแพงกว่าวิตามินดี.3 แต่ก็เป็นทางเลือกที่เหลืออยู่ แคปซูลหนึ่งมี 0.25 mcg ให้กินวันละหนึ่งแคปซูลก่อน แล้วเพิ่มทีละเท่าตัวทุกสองสัปดาห์จนได้ถึงขนาดสูงสุดวันละ 1 mcg หรือสี่แคปซูล จะให้ดีเมื่อเริ่มกินยานี้ควรหยุดกินแคลเซียมไว้ก่อนเพราะ Calcitriol นี้จะเพิ่มการดูดซึมแคลเซียมจากลำไส้เข้ากระแสเลือดมากขึ้น กินแต่แคลเซียมจากแหล่งอาหารธรรมชาติเช่นนมพร่องมันเนย หรือนมถั่วเหลืองก็พอ เมื่อกิน Calcitriol ไปได้สักสามเดือนแล้วก็ค่อยไปตรวจระดับแคลเซียม (กลัวมันสูงเกิน)แล้วค่อยลดขนาดลงมาเหลือวันละ 0.5 mcg ไม่ต้องไปตรวจระดับไฮดร๊อกซี่วิตามินดีซ้ำดูอีก เพราะตัวที่กินเข้าไปใหม่นี้คือไดไฮดร๊อกซี่วิตามินดี มันคนละตัวกัน ตัวไดไฮดร๊อกซีวิตามินดีนี้ถ้าจะตรวจระดับที่เมืองไทยตรวจไม่ได้ ต้องส่งไปตรวจเมืองนอก อย่าตรวจเลย ไม่คุ้ม
นอกจากวิตามินดี.และแคลเซี่ยม และยาเพิ่มมวลกระดูกแล้ว สิ่งสำคัญอีกอย่างหนึ่งของการรักษากระดูกพรุนคือการออกกำลังกาย โดยเฉพาะการออกกำลังกายแบบฝึกความแข็งแร็งของกล้ามเนื้อ(strength training) เช่นการเล่นกล้ามหรือยกน้ำหนัก ต้องไม่ลืมทำให้สม่ำเสมอทุกวันด้วยนะครับ
สันต์ ใจยอดศิลป์
(ปรับปรุงครั้งสุดท้าย 21 มิย. 53)
บรรณานุกรม
1.U.S. Department of Agriculture, Agricultural Research Service. USDA Nutrient Database for Standard Reference, Release 22, 2009.
2. Holick MF, Biancuzzo RM, Chen TC, et al. Vitamin D2 is as effective as vitamin D3 in maintaining circulating concentrations of 25-hydroxyvitamin D. J Clin Endocrinol Metab. Mar 2008;93(3):677-81.
3.Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes: Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC: National Academy Press, 1997.
4.Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr. 2006 Jul;84(1):18-28. 2006.
5.Vieth R, Bischoff-Ferrari H, Boucher BJ, Dawson-Hughes B, Garland CF, Heaney RP, et al. The urgent need to recommend an intake of vitamin D that is effective. Am J Clin Nutr 2007;85:649-50. [PubMed abstract]
6.Yetley EA. Assessing the vitamin D status of the US population. Am J Clin Nutr 2008;88:558S-64S.
7.Holick MF. Vitamin D: the underappreciated D-lightful hormone that is important for skeletal and cellular health. Curr Opin Endocrinol Diabetes 2002;9:87-98.
8.Cranney C, Horsely T, O'Donnell S, Weiler H, Ooi D, Atkinson S, et al. Effectiveness and safety of vitamin D. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007 Aug;(158):1-235.
9.Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, Wallace RB, Robbins J, Lewis CE, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med 2006;354:669-83.
10.Jones G. Pharmacokinetics of vitamin D toxicity. Am J Clin Nutr 2008;88:582S-6S.
11. Ganong, WF. Review of Medical Physiology 18 th ed. 1997; p 359-371.
ผมต้องการความเข้าใจ และไม่รังเกียจเลยถ้าคุณหมอจะอธิบายลึกซึ้งมากๆแม้จะฟังเข้าใจยากบ้างก็ไม่ว่า ผมเพียงแค่อยากเข้าใจ
Passakorn
ตอบ
เอาแบบลึกนะ โอเค้. ลึกก็ลึก
ร่างกายได้วิตามินดี มาจากสองทาง คือ
ทางที่ 1 ได้จากอาหาร ซึ่งแหล่งอาหารที่ให้วิตามินดีนี้มีจำกัดจำเขี่ยมาก แหล่งหลักได้แก่น้ำมันตับปลาค็อด ปลาซาลมอน เห็ดตากแดด ปลาทูฝรั่ง (mackerel) ปลาทูน่ากระป๋อง ปลาซาร์ดีน นอกจากนี้ยังได้เล็กน้อยจิ๊บจ๊อยจากตับ เนื้อวัว และไข่ วิตามินดีจากอาหารนี้จะเข้าสู่ร่างกายในรูปวิตามินดี 3 (cholecalciferol)
ทางที่ 2. ได้จากรังสี UVB ในแสงแดดเปลี่ยนไขมันชั้นใต้ผิวหนังชื่อ 7-Dehydro-cholesterol ไปเป็นวิตามินดี 3
วิตามินดี 3 จะถูกร่างกายเปลี่ยนไปอีกสองขั้นตอน คือ
ขั้นตอนที่ 1 เปลี่ยนไปเป็น ไฮดร๊อกซีวิตามินดี. หรือ 25(OH)D หรือ calciferol ที่ตับเป็นอวัยวะหลัก โดยอาศัยเอ็นไซม์ชื่อ ซิป 27 เอ 1 (CYP27A1) ตัวไฮดร๊อกซี่วิตามินดีนี้ครึ่งหนึ่งจะสลายไป (half life) ในเวลา 15 วัน ทำให้ใช้เป็นตัวเจาะเลือดบอกระดับของวิตามินดีของร่างกายได้ดีที่สุด
ขั้นตอนที่ 2 คือเปลี่ยนไฮดร๊อกซี่วิตามินดี ไปเป็นไดไฮดร๊อกซี่วิตามินดี (หรือ 1,25-dihydroxyvitamin D หรือบางทีก็เรียกว่า 25(OH)2D หรือ calcitriol ที่ไตเป็นอวัยวะหลัก โดยใช้เอ็นไซม์ชื่อซิป 27 บี 1 (CYP27B1)
ตัวไดไฮดร๊อกซี่วิตามินดีนี้เป็นสารออกฤทธิ์ตัวจริงที่จะไปออกฤทธิ์เพิ่มการดูดซึมแคลเซียมจากลำไส้เข้ากระแสเลือด และกระตุ้นให้เซลล์กระดูกสร้างมวลกระดูก แต่ในการตรวจระดับวิตามินดีในเลือด จะไม่ตรวจหาตัวนี้ ไปตรวจหาไฮดร๊อกซี่วิตามินดีหรือ 25(OH)D แทน เพราะตัวไดไฮดร๊อกซี่วิตามินดีเมื่อผลิตออกกมาแล้วมันอายุสั้น ครึ่งหนึ่งจะสลายไป (half life) ในเวลาเพียง 15 ชั่วโมง อีกทั้งระดับของไดไฮดร๊อกซีวิตามินดีจะไม่ตกต่ำลงไปง่ายๆแม้ร่างกายเริ่มขาดวิตามินดีแล้วก็ตาม เพราะระดับของมันจะถูกชดเชยอย่างรวดเร็วโดยฮอร์โมนพาราไทรอยด์ จึงไม่เหมาะที่จะใช้บอกระดับของวิตามินดีในร่างกาย
หน่วยนับของไฮดร๊อกซี่วิตามินดี หรือ 25(OH)D มีสองหน่วย คือ ng/mL และ nmol/L โดยที่ 1 ng/mL = 2.5 nmol/L) ค่ามาตรฐานยุคเก่าถือว่าถ้าวัดได้มากกว่า 15 ng/mL เป็นอันพอเพียง [3] ตามมาตรฐานของสถาบันการแพทย์ อเมริกัน (IOM) อย่างไรก็ตาม การทบทวนงานวิจัยในหลายปีต่อมาพบว่าการจะให้ปลอดโรคขาดวิตามินดีในด้านต่างๆไม่เฉพาะโรคกระดูกอ่อนนั้น ต้องให้มีระดับไฮดร๊อกซี่วิตามินดีสูงเกิน 30 mg/mL ขึ้นไป [4] ซึ่งสูงกว่าที่สถาบันการแพทย์แนะนำไว้ถึงหนึ่งเท่าตัว
ในกรณีของคุณ ที่บอกว่าผลเลือดเจาะหาวิตามินดี 3 นั้น ผมไม่แน่ใจว่าเป็นวิตามินดี 3 จริงหรือเปล่า เพราะเขาน่าจะเจาะดูไฮดร๊อกซี่วิตามินดี มากกว่า เพราะทั่วโลกเขาก็เจาะดูตัวนี้ทั้งนั้น คนที่กินวิตามินดี 3 แล้วเจาะเลือดดูไฮดร๊อกซี่วิตามินดีไม่ขึ้น
อาจมีสาเหตุจากอย่างใดอย่างหนึ่งในสามอย่าง คือ
1. ขนาดที่กินต่ำไป เพราะขนาดที่ถือเอาตามสถาบันการแพทย์อเมริกัน (IOM)แนะนำคือวันละ 400 - 600 IU ในผู้ใหญ่นั้น งานวิจัยระยะหลังพบว่าขนาดแค่นั้นไม่พอรักษาพวกขาดวิตามินดีเรื้อรัง แม้ให้ในขนาดสูงสุดที่ปลอดภัย (UL)ที่สถาบันการแพทย์แนะนำคือ 2000 IU ต่อวันก็ยังไม่ค่อยจะพอเลย
2. เอ็นไซม์ที่ร่างกายใช้เปลี่ยนวิตามินดี 3 ไปเป็นไฮดร๊อกซี่วิตามินดี (CYP27A1)ของตัวเราอาจมีไม่พอหรือทำงานไม่ดี ซึ่งอาจจะเป็นเพราะพันธุกรรมได้
3.เอ็นไซม์ที่ใช้ดูดซึมวิตามินดีที่กินเข้าไปเข้าสู่ร่างกายที่ลำไส้ของตัวเราอาจมีไม่พอหรือทำงานไม่ดี
ถามว่าจะต้องทำอย่างไรต่อดี ผมแนะนำว่า
1. ต้องกลับไปหาหมอใหม่ คุยกันเรื่องโด๊สที่ใช้ว่าจะเพิ่มให้มากกว่าเดิม แบบมากๆๆ และติดตามดูอีกสามเดือนได้ไหม
2. กรณีที่เพิ่มขนาดชนิดเต็มแม็กแล้วแต่ระดับไฮดร๊อกซี่วิตามินดีก็ยังไม่ขึ้น ผมแนะนำว่าให้ก็กินวิตามินดี.ในรูปของสารออกฤทธิ์ขั้นสุดท้าย คือไดไฮดร๊อกซี่วิตามินดี หรือ 1,25-dihydroxyvitamin D หรือเรียกอีกชื่อว่า Calcitriol เสียเลยสิครับ คือข้ามขั้นตอนการทำงานของผิวหนัง ตับ ไต ไปซะเลยเพราะเราไม่รู้ว่าร่างกายขาดเอ็นไซม์ในขั้นตอนไหนบ้าง ส่งมอบผลิตภัณฑ์ขั้นสุดท้ายแบบพร้อมใช้งานให้ร่างกายท่านเสียเลย โดยไปที่ร้านหมอตี๋ ขอซื้อยาวิตามินดีชนิด Calcitriol ชื่อการค้าเรียกว่า Rocaltrol ราคามันแพงกว่าวิตามินดี.3 แต่ก็เป็นทางเลือกที่เหลืออยู่ แคปซูลหนึ่งมี 0.25 mcg ให้กินวันละหนึ่งแคปซูลก่อน แล้วเพิ่มทีละเท่าตัวทุกสองสัปดาห์จนได้ถึงขนาดสูงสุดวันละ 1 mcg หรือสี่แคปซูล จะให้ดีเมื่อเริ่มกินยานี้ควรหยุดกินแคลเซียมไว้ก่อนเพราะ Calcitriol นี้จะเพิ่มการดูดซึมแคลเซียมจากลำไส้เข้ากระแสเลือดมากขึ้น กินแต่แคลเซียมจากแหล่งอาหารธรรมชาติเช่นนมพร่องมันเนย หรือนมถั่วเหลืองก็พอ เมื่อกิน Calcitriol ไปได้สักสามเดือนแล้วก็ค่อยไปตรวจระดับแคลเซียม (กลัวมันสูงเกิน)แล้วค่อยลดขนาดลงมาเหลือวันละ 0.5 mcg ไม่ต้องไปตรวจระดับไฮดร๊อกซี่วิตามินดีซ้ำดูอีก เพราะตัวที่กินเข้าไปใหม่นี้คือไดไฮดร๊อกซี่วิตามินดี มันคนละตัวกัน ตัวไดไฮดร๊อกซีวิตามินดีนี้ถ้าจะตรวจระดับที่เมืองไทยตรวจไม่ได้ ต้องส่งไปตรวจเมืองนอก อย่าตรวจเลย ไม่คุ้ม
นอกจากวิตามินดี.และแคลเซี่ยม และยาเพิ่มมวลกระดูกแล้ว สิ่งสำคัญอีกอย่างหนึ่งของการรักษากระดูกพรุนคือการออกกำลังกาย โดยเฉพาะการออกกำลังกายแบบฝึกความแข็งแร็งของกล้ามเนื้อ(strength training) เช่นการเล่นกล้ามหรือยกน้ำหนัก ต้องไม่ลืมทำให้สม่ำเสมอทุกวันด้วยนะครับ
สันต์ ใจยอดศิลป์
(ปรับปรุงครั้งสุดท้าย 21 มิย. 53)
บรรณานุกรม
1.U.S. Department of Agriculture, Agricultural Research Service. USDA Nutrient Database for Standard Reference, Release 22, 2009.
2. Holick MF, Biancuzzo RM, Chen TC, et al. Vitamin D2 is as effective as vitamin D3 in maintaining circulating concentrations of 25-hydroxyvitamin D. J Clin Endocrinol Metab. Mar 2008;93(3):677-81.
3.Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes: Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC: National Academy Press, 1997.
4.Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr. 2006 Jul;84(1):18-28. 2006.
5.Vieth R, Bischoff-Ferrari H, Boucher BJ, Dawson-Hughes B, Garland CF, Heaney RP, et al. The urgent need to recommend an intake of vitamin D that is effective. Am J Clin Nutr 2007;85:649-50. [PubMed abstract]
6.Yetley EA. Assessing the vitamin D status of the US population. Am J Clin Nutr 2008;88:558S-64S.
7.Holick MF. Vitamin D: the underappreciated D-lightful hormone that is important for skeletal and cellular health. Curr Opin Endocrinol Diabetes 2002;9:87-98.
8.Cranney C, Horsely T, O'Donnell S, Weiler H, Ooi D, Atkinson S, et al. Effectiveness and safety of vitamin D. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007 Aug;(158):1-235.
9.Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, Wallace RB, Robbins J, Lewis CE, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med 2006;354:669-83.
10.Jones G. Pharmacokinetics of vitamin D toxicity. Am J Clin Nutr 2008;88:582S-6S.
11. Ganong, WF. Review of Medical Physiology 18 th ed. 1997; p 359-371.
ความคิดเห็น