กินยาลดความอ้วนโดยไม่รู้ชื่อยา กลัว แต่ก็กิน
คุณหมอสันต์คะ
ดิฉันอายุ 36 เคยน้ำหนักสูงสุดถึง 69 กก. (สูง 160 ซม.) เมื่อสองปีก่อน เป็นคนอ้วนง่าย เคยขาบวม ลดน้ำหนักกับหมอที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง หมอให้กินยาสามอย่าง ไม่ได้บอกว่าเป็นยาอะไร ยาที่ให้มาก็ไม่มีชื่อยาอยู่ด้วย คงกลัวเราไปหาซื้อกินเอง แต่หมอเขาบอกว่าเขารับรองความปลอดภัย ดิฉันเองไม่ได้ออกกำลังกาย เพราะไม่มีเวลา ทั้งต้องทำงาน ต้องดูแลลูก น้ำหนักตอนนี้ลงมาเหลือ 58 กก. แต่ก็ต้องคอยกินยาไว้เป็นครั้งคราว เพราะกลัว Yo yo effect ดิฉันมีปัญหาเรื่องตามองเห็นไม่ค่อยชัดเป็นบางครั้ง บางครั้งนอนไม่หลับ แบบว่าตาค้าง อยากให้คุณหมอช่วยแนะนำว่าในระยะยาวควรจะทำอย่างไรต่อไป ควรจะกินยาของรพ.แห่งนั้นซึ่งจ่ายให้โดยแพทย์ต่อดีไหม และต้องทำอะไรเพิ่มอีก จึงจะไม่กลับไปอ้วนอีก เพราะกลัวมาก
นามสมมุติ
ตอบ
มีด้วยหรือครับในเมืองไทยนี้ที่โรงพยาบาลจ่ายยาแล้วไม่ยอมบอกชื่อยาว่าเป็นยาอะไร พุทธัง ธัมมัง สังคัง อะไรมันจะคัน..เอ๊ยไม่ใช่ อะไรมันจะล้าหลังขนาดนั้น ทำอย่างนั้นมันผิดกฎหมายนะคุณ ผิดพรบ.สถานพยาบาล ผิดพรบ.ประกอบวิชาชีพเวชกรรม เพราะอาชีพแผนปัจจุบันนี้ต้องทำอะไรตามหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่เปิดเผยได้เท่านั้น จะเอายาผีบอกหรือยาหม้อต้มเองมาจ่ายให้คนไข้ได้ไง หมอหรือเภสัชกรที่จ่ายยาให้คุณก็ทำผิดจริยธรรมวิชาชีพเรื่องความปลอดภัยในการใช้ยากับผู้ป่วย แต่ช่างเขาเถอะ..นะหัวใจ อย่านอกประเด็นเลย มาเข้าประเด็นเรื่องของคุณดีกว่า
ประเด็นที่หนึ่ง การรักษาความอ้วนด้วยยา หลักฐานปัจจุบันนี้ “ไม่มี” ยาใดรักษาความอ้วนได้ยั่งยืนจริงจัง ยาที่ปลอดภัยและ FDA ยอมให้ใช้ในวัยรุ่นได้มีตัวเดียวคือ Olistat (Xenical) ซึ่งออกฤทธิ์ระงับการดูดซึมไขมันจากลำไส้ เลยพลอยทำให้การดูดซึมวิตามินที่ละลายในไขมันเสียไปด้วยเป็นผลพลอยเสีย ยานี้อาจทำให้มีไขมันเล็ดออกทางทวารหนักได้บ้างคนจึงไม่นิยม ยาลดความอ้วนตัวอื่นๆล้วนเป็นยาเบือ.. ขอโทษ ยาเบื่ออาหาร หมายความว่ากินแล้วทำไม่อยากกินอาหาร ซึ่งได้รับอนุมัติให้ใช้รักษาโรคอ้วนได้เฉพาะระยะสั้นเท่านั้น จึงไม่เวอร์ค เพราะปัญหาลดน้ำหนักเป็นปัญหาระยะยาว ยาเบื่ออาหารนี้ต้องใช้ร่วมกับมาตรการควบคุมอาหาร ได้แก่ยา Sibutramine (Reductil) ออกฤทธิ์บล็อกการจับทำลายสารเคมีปลายประสาท และยากลุ่มกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติกเช่นยา Phentermine (Panbesy) ยา Phendimetrazine (Bontril) และยา Benzphetamine (Didrex) ซึ่งเสพย์ติดง่ายๆ เป็นต้น
ยานอกเหนือจากที่ผมกล่าวมาข้างต้นล้วนเป็นยาเถื่อนทั้งสิ้น ซึ่งเชื่อว่ายาที่รพ.ไม่ยอมบอกชื่อยาจ่ายให้คุณก็เป็นยาเถื่อน เพราะเมืองไทยนี้ดี ใครใคร่กินอะไรกิน ตัวอย่างของยาเถื่อนเหล่านั้นได้แก่
1. Amphetamine และ methamphetamine หรือพูดง่ายๆว่ายาบ้าดีๆนี่เอง
2. Thyroid หรือ thyroid extract อันนี้เป็นฮอร์โมนไทรอยด์ คือพูดง่ายๆว่าทำให้คุณเป็นโรคไฮเปอร์ไทรอยด์ซะ จะได้ผอมซะที ถ้าจะให้สะแด่วแห้วก็ต้องจ่ายเป็นชุดคือยาบ้าบวกไทรอยด์บวกแวเลียม(กลัวคุณนอนไม่หลับ) จึงจะเป็นวิธีรักษาแบบเถื่อนแท้
3. Phenmetrazine ซึ่งถูกห้ามใช้เพราะมีผลต่อการทำงานของลิ้นหัวใจจนตายได้ แต่ยังมีแอบใช้กันอยู่อย่างลับบ้างแจ้งบ้าง
4. Dinitrophenol ถูกห้ามใช้เพราะทำให้เกิดต้อกระจกและประสาทเสื่อม
5. Rainbow pill ซึ่งเป็นส่วนผสมระหว่างยากระตุ้นหัวใจดิจิทาลิสกับยาขับปัสสาวะ ถูกสั่งห้ามเพราะทำให้คนตายจากหัวใจเต้นผิดจังหวะ
6. Aminorex ถูกห้ามใช้เพราะทำให้เกิดความดันในปอดสูง
7. Fluoxetine เป็นยาแก้ซึมเศร้า ไม่ได้รับการรับรองให้ใช้รักษาความอ้วน แต่ก็มีผู้หวังดีประสงค์อย่างไรไม่ทราบ เอามารักษาความอ้วน ทั้งๆที่รู้อยู่ว่าเมื่อชั่งน้ำหนักประโยชน์และความเสี่ยงแล้ว FDA ไม่อนุญาตให้ใช้
8. Mazindol ถูกถอนออกไปแล้วเพราะทำให้เกิดอาการประสาทเช่นชัก
9. Phenylpropanolamine ถูกห้ามใช้เพราะมีความสัมพันธ์กับการเกิดอัมพาต
10. Methylphenidate ไม่ได้รับการอนุมัติให้ใช้รักษาโรคอ้วน แต่มีคนใช้
11. Ephedrine ไม่ได้รับอนุมัติให้ใช้รักษาโรคอ้วน เพราะกระตุ้นหัวใจ
12. Topiramate ยากันชัก ไม่ได้รับอนุมัติให้ใช้รักษาโรคอ้วน แต่มีคนเอามารักษา
13. Rimonabant ยาใหม่ ท่าทางจะมาแรง แต่ FDA ยังไม่ได้อนุมัติให้ใช้เพราะข้อมูลความปลอดภัยยังไม่พอ
ไม่รู้ว่าคุณได้ตัวไหนไปบ้างใน 13 ตัวนี้ และแน่นอนยังมียาผีบอก ยาต้ม ยาหม้อ และหญ้าแห้งตำละเอียดเป็นผงอัดเม็ดที่ผมไม่รู้จักอีกมาก ที่เขาอาจจะเอามาจ่ายให้กับคนไข้ที่ยอมรับว่ายาไม่มีชื่อก็ไม่เป็นไร ยาเหล่านั้นจะชั่วดีถี่ห่างอย่างไรผมไม่ทราบ และผมมั่นใจว่าคนเอาให้คุณก็ไม่ทราบ เพราะถ้าเขาทราบว่ามันลดความอ้วนได้จริงโดยปลอดภัยเขายื่นจดทะเบียนลิขสิทธิ์รวยอื้อซ่าไปแล้ว กล่าวโดยสรุปในประเด็นนี้ ยารักษาความอ้วนที่ปลอดภัยดีมีข้อจำกัดที่ใช้ได้แต่ระยะสั้น การลดความอ้วนจึงหวังพึ่งยาได้น้อย ส่วนยาเถื่อนนั้นไม่ปลอดภัย ไม่ควรใช้
ประเด็นที่สอง ไม่ใช้ยาแล้วจะใช้อะไร ตอบแบบกำปั้นทุบดินก็คือ การรักษาโรคอ้วนแบบยั่งยืนต้องหวังพึ่ง
(1) การโภชนาการเพื่อลดแคลอรี่
(2) การออกกำลังกายเพื่อเผาผลาญแคลอรี่
(3) การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่ทำให้อ้วน
(4) การจัดการด้านจิตวิทยาการสร้างความบันดาลใจและเอาจริงเอาจัง
นั่นเป็นแค่ภาพใหญ่นะ แต่ในชีวิตจริงโรคอ้วนเป็นปัญหาเฉพาะคน ต้องไปหาหมอด้านโภชนาการหรือหมอต่อมไร้ท่อที่ชำนาญการรักษาโรคอ้วนโดยเฉพาะให้เขาวินิจฉัยไล่เลียงว่าในกรณีของตัวคุณมันมีอะไรเป็นเหตุบ้าง อาหารที่กินแต่ละวันคุณกินอะไรบ้าง ระดับกิจกรรมคุณทำอะไร มีภาวะซึมเศร้าหรือเปล่า จำนวนคนอ้วนในครอบครัวมีกี่คน หรือว่าอ้วนกันทั้งตระกูล (โรคอ้วนเป็นกรรมพันธ์ด้วยนะ) ระดับความตั้งใจ (motivation) ที่จะลดความอ้วนมีมากแค่ไหน มีสาเหตุด้านฮอร์โมนหรือเปล่า ไล่ตั้งแต่ฮอร์โมนไทรอยด์ พาราไทรอยด์ต่ำ เนื้องอกของตับอ่อนที่ผลิตอินสุลิน โรคคุชชิ่งซึ่งมีฮอร์โมนสเตียรอยด์สูง โรคขาดโกรทฮอร์โมน หรือเป็นคนมีฮอร์โมนเพศต่ำ หรือกินยาหรือกินฮอร์โมนที่ทำให้อ้วน เช่นยาจิตเวช ยากันชัก ยาต้านซึมเศร้า ยาเบาหวาน เป็นต้น จะเห็นว่าเอาเข้าจริงมันเรื่องใหญ่เหมือนกันนะ หาหมอดีๆซักคนน่าจะง่ายกว่านะครับ เอาที่ยอมเปิดเผยนะว่าให้ยาอะไรคุณบ้าง
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Flegal KM, Graubard BI, Williamson DF, et al. Excess deaths associated with underweight, overweight, and obesity. JAMA. Apr 20 2005;293(15):1861-7.
2. Goldfield GS, Lorello C, Doucet E. Methylphenidate reduces energy intake and dietary fat intake in adults: a mechanism of reduced reinforcing value of food?. Am J Clin Nutr. Aug 2007;86(2):308-15. [Medline].
3. Grudell AB, Sweetser S, Camilleri M, et al. A controlled pharmacogenetic trial of sibutramine on weight loss and body composition in obese or overweight adults. Gastroenterology. Oct 2008;135(4):1142-54.
4. Rosenstock J, Hollander P, Gadde KM, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter study to assess the efficacy and safety of topiramate controlled release in the treatment of obese type 2 diabetic patients. Diabetes Care. Jun 2007;30(6):1480-6.
5. Ioannides-Demos LL, Proietto J, McNeil JJ. Pharmacotherapy for obesity. Drugs. 2005;65(10):1391-418.
6. Maggio CA. Obesity Drug Development Summit. 21-22 July, 2005, Arlington, VA, USA. IDrugs. Sep 2005;8(9):701-3.
ดิฉันอายุ 36 เคยน้ำหนักสูงสุดถึง 69 กก. (สูง 160 ซม.) เมื่อสองปีก่อน เป็นคนอ้วนง่าย เคยขาบวม ลดน้ำหนักกับหมอที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง หมอให้กินยาสามอย่าง ไม่ได้บอกว่าเป็นยาอะไร ยาที่ให้มาก็ไม่มีชื่อยาอยู่ด้วย คงกลัวเราไปหาซื้อกินเอง แต่หมอเขาบอกว่าเขารับรองความปลอดภัย ดิฉันเองไม่ได้ออกกำลังกาย เพราะไม่มีเวลา ทั้งต้องทำงาน ต้องดูแลลูก น้ำหนักตอนนี้ลงมาเหลือ 58 กก. แต่ก็ต้องคอยกินยาไว้เป็นครั้งคราว เพราะกลัว Yo yo effect ดิฉันมีปัญหาเรื่องตามองเห็นไม่ค่อยชัดเป็นบางครั้ง บางครั้งนอนไม่หลับ แบบว่าตาค้าง อยากให้คุณหมอช่วยแนะนำว่าในระยะยาวควรจะทำอย่างไรต่อไป ควรจะกินยาของรพ.แห่งนั้นซึ่งจ่ายให้โดยแพทย์ต่อดีไหม และต้องทำอะไรเพิ่มอีก จึงจะไม่กลับไปอ้วนอีก เพราะกลัวมาก
นามสมมุติ
ตอบ
มีด้วยหรือครับในเมืองไทยนี้ที่โรงพยาบาลจ่ายยาแล้วไม่ยอมบอกชื่อยาว่าเป็นยาอะไร พุทธัง ธัมมัง สังคัง อะไรมันจะคัน..เอ๊ยไม่ใช่ อะไรมันจะล้าหลังขนาดนั้น ทำอย่างนั้นมันผิดกฎหมายนะคุณ ผิดพรบ.สถานพยาบาล ผิดพรบ.ประกอบวิชาชีพเวชกรรม เพราะอาชีพแผนปัจจุบันนี้ต้องทำอะไรตามหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่เปิดเผยได้เท่านั้น จะเอายาผีบอกหรือยาหม้อต้มเองมาจ่ายให้คนไข้ได้ไง หมอหรือเภสัชกรที่จ่ายยาให้คุณก็ทำผิดจริยธรรมวิชาชีพเรื่องความปลอดภัยในการใช้ยากับผู้ป่วย แต่ช่างเขาเถอะ..นะหัวใจ อย่านอกประเด็นเลย มาเข้าประเด็นเรื่องของคุณดีกว่า
ประเด็นที่หนึ่ง การรักษาความอ้วนด้วยยา หลักฐานปัจจุบันนี้ “ไม่มี” ยาใดรักษาความอ้วนได้ยั่งยืนจริงจัง ยาที่ปลอดภัยและ FDA ยอมให้ใช้ในวัยรุ่นได้มีตัวเดียวคือ Olistat (Xenical) ซึ่งออกฤทธิ์ระงับการดูดซึมไขมันจากลำไส้ เลยพลอยทำให้การดูดซึมวิตามินที่ละลายในไขมันเสียไปด้วยเป็นผลพลอยเสีย ยานี้อาจทำให้มีไขมันเล็ดออกทางทวารหนักได้บ้างคนจึงไม่นิยม ยาลดความอ้วนตัวอื่นๆล้วนเป็นยาเบือ.. ขอโทษ ยาเบื่ออาหาร หมายความว่ากินแล้วทำไม่อยากกินอาหาร ซึ่งได้รับอนุมัติให้ใช้รักษาโรคอ้วนได้เฉพาะระยะสั้นเท่านั้น จึงไม่เวอร์ค เพราะปัญหาลดน้ำหนักเป็นปัญหาระยะยาว ยาเบื่ออาหารนี้ต้องใช้ร่วมกับมาตรการควบคุมอาหาร ได้แก่ยา Sibutramine (Reductil) ออกฤทธิ์บล็อกการจับทำลายสารเคมีปลายประสาท และยากลุ่มกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติกเช่นยา Phentermine (Panbesy) ยา Phendimetrazine (Bontril) และยา Benzphetamine (Didrex) ซึ่งเสพย์ติดง่ายๆ เป็นต้น
ยานอกเหนือจากที่ผมกล่าวมาข้างต้นล้วนเป็นยาเถื่อนทั้งสิ้น ซึ่งเชื่อว่ายาที่รพ.ไม่ยอมบอกชื่อยาจ่ายให้คุณก็เป็นยาเถื่อน เพราะเมืองไทยนี้ดี ใครใคร่กินอะไรกิน ตัวอย่างของยาเถื่อนเหล่านั้นได้แก่
1. Amphetamine และ methamphetamine หรือพูดง่ายๆว่ายาบ้าดีๆนี่เอง
2. Thyroid หรือ thyroid extract อันนี้เป็นฮอร์โมนไทรอยด์ คือพูดง่ายๆว่าทำให้คุณเป็นโรคไฮเปอร์ไทรอยด์ซะ จะได้ผอมซะที ถ้าจะให้สะแด่วแห้วก็ต้องจ่ายเป็นชุดคือยาบ้าบวกไทรอยด์บวกแวเลียม(กลัวคุณนอนไม่หลับ) จึงจะเป็นวิธีรักษาแบบเถื่อนแท้
3. Phenmetrazine ซึ่งถูกห้ามใช้เพราะมีผลต่อการทำงานของลิ้นหัวใจจนตายได้ แต่ยังมีแอบใช้กันอยู่อย่างลับบ้างแจ้งบ้าง
4. Dinitrophenol ถูกห้ามใช้เพราะทำให้เกิดต้อกระจกและประสาทเสื่อม
5. Rainbow pill ซึ่งเป็นส่วนผสมระหว่างยากระตุ้นหัวใจดิจิทาลิสกับยาขับปัสสาวะ ถูกสั่งห้ามเพราะทำให้คนตายจากหัวใจเต้นผิดจังหวะ
6. Aminorex ถูกห้ามใช้เพราะทำให้เกิดความดันในปอดสูง
7. Fluoxetine เป็นยาแก้ซึมเศร้า ไม่ได้รับการรับรองให้ใช้รักษาความอ้วน แต่ก็มีผู้หวังดีประสงค์อย่างไรไม่ทราบ เอามารักษาความอ้วน ทั้งๆที่รู้อยู่ว่าเมื่อชั่งน้ำหนักประโยชน์และความเสี่ยงแล้ว FDA ไม่อนุญาตให้ใช้
8. Mazindol ถูกถอนออกไปแล้วเพราะทำให้เกิดอาการประสาทเช่นชัก
9. Phenylpropanolamine ถูกห้ามใช้เพราะมีความสัมพันธ์กับการเกิดอัมพาต
10. Methylphenidate ไม่ได้รับการอนุมัติให้ใช้รักษาโรคอ้วน แต่มีคนใช้
11. Ephedrine ไม่ได้รับอนุมัติให้ใช้รักษาโรคอ้วน เพราะกระตุ้นหัวใจ
12. Topiramate ยากันชัก ไม่ได้รับอนุมัติให้ใช้รักษาโรคอ้วน แต่มีคนเอามารักษา
13. Rimonabant ยาใหม่ ท่าทางจะมาแรง แต่ FDA ยังไม่ได้อนุมัติให้ใช้เพราะข้อมูลความปลอดภัยยังไม่พอ
ไม่รู้ว่าคุณได้ตัวไหนไปบ้างใน 13 ตัวนี้ และแน่นอนยังมียาผีบอก ยาต้ม ยาหม้อ และหญ้าแห้งตำละเอียดเป็นผงอัดเม็ดที่ผมไม่รู้จักอีกมาก ที่เขาอาจจะเอามาจ่ายให้กับคนไข้ที่ยอมรับว่ายาไม่มีชื่อก็ไม่เป็นไร ยาเหล่านั้นจะชั่วดีถี่ห่างอย่างไรผมไม่ทราบ และผมมั่นใจว่าคนเอาให้คุณก็ไม่ทราบ เพราะถ้าเขาทราบว่ามันลดความอ้วนได้จริงโดยปลอดภัยเขายื่นจดทะเบียนลิขสิทธิ์รวยอื้อซ่าไปแล้ว กล่าวโดยสรุปในประเด็นนี้ ยารักษาความอ้วนที่ปลอดภัยดีมีข้อจำกัดที่ใช้ได้แต่ระยะสั้น การลดความอ้วนจึงหวังพึ่งยาได้น้อย ส่วนยาเถื่อนนั้นไม่ปลอดภัย ไม่ควรใช้
ประเด็นที่สอง ไม่ใช้ยาแล้วจะใช้อะไร ตอบแบบกำปั้นทุบดินก็คือ การรักษาโรคอ้วนแบบยั่งยืนต้องหวังพึ่ง
(1) การโภชนาการเพื่อลดแคลอรี่
(2) การออกกำลังกายเพื่อเผาผลาญแคลอรี่
(3) การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่ทำให้อ้วน
(4) การจัดการด้านจิตวิทยาการสร้างความบันดาลใจและเอาจริงเอาจัง
นั่นเป็นแค่ภาพใหญ่นะ แต่ในชีวิตจริงโรคอ้วนเป็นปัญหาเฉพาะคน ต้องไปหาหมอด้านโภชนาการหรือหมอต่อมไร้ท่อที่ชำนาญการรักษาโรคอ้วนโดยเฉพาะให้เขาวินิจฉัยไล่เลียงว่าในกรณีของตัวคุณมันมีอะไรเป็นเหตุบ้าง อาหารที่กินแต่ละวันคุณกินอะไรบ้าง ระดับกิจกรรมคุณทำอะไร มีภาวะซึมเศร้าหรือเปล่า จำนวนคนอ้วนในครอบครัวมีกี่คน หรือว่าอ้วนกันทั้งตระกูล (โรคอ้วนเป็นกรรมพันธ์ด้วยนะ) ระดับความตั้งใจ (motivation) ที่จะลดความอ้วนมีมากแค่ไหน มีสาเหตุด้านฮอร์โมนหรือเปล่า ไล่ตั้งแต่ฮอร์โมนไทรอยด์ พาราไทรอยด์ต่ำ เนื้องอกของตับอ่อนที่ผลิตอินสุลิน โรคคุชชิ่งซึ่งมีฮอร์โมนสเตียรอยด์สูง โรคขาดโกรทฮอร์โมน หรือเป็นคนมีฮอร์โมนเพศต่ำ หรือกินยาหรือกินฮอร์โมนที่ทำให้อ้วน เช่นยาจิตเวช ยากันชัก ยาต้านซึมเศร้า ยาเบาหวาน เป็นต้น จะเห็นว่าเอาเข้าจริงมันเรื่องใหญ่เหมือนกันนะ หาหมอดีๆซักคนน่าจะง่ายกว่านะครับ เอาที่ยอมเปิดเผยนะว่าให้ยาอะไรคุณบ้าง
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Flegal KM, Graubard BI, Williamson DF, et al. Excess deaths associated with underweight, overweight, and obesity. JAMA. Apr 20 2005;293(15):1861-7.
2. Goldfield GS, Lorello C, Doucet E. Methylphenidate reduces energy intake and dietary fat intake in adults: a mechanism of reduced reinforcing value of food?. Am J Clin Nutr. Aug 2007;86(2):308-15. [Medline].
3. Grudell AB, Sweetser S, Camilleri M, et al. A controlled pharmacogenetic trial of sibutramine on weight loss and body composition in obese or overweight adults. Gastroenterology. Oct 2008;135(4):1142-54.
4. Rosenstock J, Hollander P, Gadde KM, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter study to assess the efficacy and safety of topiramate controlled release in the treatment of obese type 2 diabetic patients. Diabetes Care. Jun 2007;30(6):1480-6.
5. Ioannides-Demos LL, Proietto J, McNeil JJ. Pharmacotherapy for obesity. Drugs. 2005;65(10):1391-418.
6. Maggio CA. Obesity Drug Development Summit. 21-22 July, 2005, Arlington, VA, USA. IDrugs. Sep 2005;8(9):701-3.
ความคิดเห็น