อยากให้คุณหมอสันต์พูดเรื่องประโยชน์และความจำเป็นของวิตามิน D3K2

ดอกกระเจียว ที่อัธยาวิลเล็จ

 

อยากให้คุณหมอสันต์พูดเรื่องประโยชน์และความจำเป็นของวิตามิน D3K2 อยากรู้ว่า D2 ต่างจาก D3 อย่างไร วิตามิน K1 กับ K2 ต่างกันอย่างไร ควรกินวิตามิน D3 ควบกับ K2 ในแต่ละวัยตามที่แพทย์แนะนำไหม ต้องกินอย่างไรในผู้ที่ขาดวิตามิน2ตัวนี้

ขอบพระคุณค่ะ

....................................................

ตอบครับ 

    1. ถามว่าวิตามินดี2 และดี3 ต่างกันอย่างไร ตอบว่าวิตามินดีตามธรรมชาติทีมาสู่ตัวเรามีสองแบบ คือแบบที่ได้จากอาหารเรียกว่า D2 (Ergocalciferol) ซึ่งประกอบเป็น 10% ของวิตามินดีที่เราได้มาทั้งหมด กับวิตามินดีที่ได้จากแสงแดดเรียกว่า D3 (Cholecalciferol) ซึ่งเป็น 90% ของวิตามินดีในร่างกายทั้งหมด 

    2. ถามว่าถ้าเจาะเลือดดูแล้วขาดวิตามินดี ควรจะกินวิตามินดี2 หรือดี3 ตอบว่ากินแบบไหนก็ได้ เพราะท้ายที่สุดไม่ว่าจะดี2 หรือดี3 ก็จะถูกตับเปลี่ยนเป็นไฮดร๊อกซี่ดี หรือ 25(OH)D เหมือนกันหมด เวลาเราเจาะเลือดดูปริมาณวิตามินดีในร่างกายเราดูเฉพาะตัว 25(OH)D นี้ เพราะมันเป็นตัวที่อยู่ในเลือดได้นานที่สุด

    ในประเด็นความแตกต่างระหว่างดี2 กับดี3 แบบไหนจะเปลี่ยนเป็น 25(OH)D ได้มากกว่ากันนั้น มีงานวิจัยจำนวนมากให้ผลไปคนละทาง แต่งานวิจัยเมตาอานาไลซีสในภาพรวมที่เชื่อถือได้พบว่าอัตราการเปลี่ยนเป็น 25(OH)D ของทั้งดี2 และดี3 ไม่ต่างกัน

    แต่มีประเด็นพิเศษสำหรับผู้ป่วยโรคไตซึ่งไม่ว่าจะกินแบบดี2 หรือดี3 ก็ยังอาจแก้ปัญหาขาดวิตามินดีไม่ได้ เพราะกลไกการเอาวิตามินดีไปใช้งานจริงนั้น เมื่อตับเปลี่ยนดี2 และดี3ไปเป็น 25(OH)D แล้ว ตัว 25(OH)D นี้จะต้องเอาไปให้ไตเปลี่ยนเป็น ไดไฮดร๊อกซี่วิตามินดี (1,25-dihydroxyvitamin D อีกต่อหนึ่ง ซึ่งตัวหลังนี้จะเป็นตัวออกฤทธิ์ (active form) ที่แท้จริง กรณีที่ไตเสียการทำงานไปก็จะสร้างไดไฮดร๊อกซี่วิตามินดีไม่ได้ แม้จะมีวัตถุดิบคือ 25(OH)D อยู่มากพอก็ตาม

    ดังนั้นคนเป็นโรคไตเรื้อรังจึงควรกินวิตามินดีอีกรูปแบบหนึ่งที่เรียกกันว่า D-analog ซึ่งตัวยอดนิยมชื่อ แคลซิทริโอล (calcitriol) ต้องกินตัวนี้แทนดี2 หรือดี3

    3. ถามว่าวิตามินเค1 ต่างจากเค2 อย่างไร ตอบว่าวิตามิน K1 (phylloquinone) ได้จากอาหารพืชผักใบเขียว เข้าไปในร่างกายแล้วไปที่ตับ ไปช่วยตับสร้างสารช่วยการแข็งตัวของเลือด ส่วนวิตามิน K2 (menaquinones) ส่วนหนึ่งได้มาจากการกินเนื้อสัตว์และกินอาหารหมักๆดองๆและอีกส่วนหนึ่งได้มาจากจุลินทรีย์ในลำไส้ช่วยผลิตขึ้น เมื่อเข้าสู่ร่างกายแล้ววิตามิน K2 จะไม่ไปที่ตับ แต่จะไปที่กระดูกและผนังหลอดเลือด ไปช่วยควบคุมโปรตีนชื่อ Gla protein ซึ่งเชื่อกันว่ามีผลทำให้กระดูกและผนังหลอดเลือดทำงานเป็นปกติ 

    4. ถามว่าวิตามินเค2ทำงานโดยเกี่ยวข้องกับวิตามินดีไหม ตอบว่าข้อมูลจากการทดลองในสัตว์พบว่าวิตามินเค2 ทำงานร่วมกับวิตามินดีที่กระดูกและที่หลอดเลือดในการควบคุม Gla protein ส่วนข้อมูลในคนยังไม่มีชัดเจน

    5. ถามว่าการกินวิตามินดี3+เค2 จะทำให้สุขภาพกระดูกและระบบหัวใจหลอดเลือดดีขึ้นไหม  ตอบว่าในคนข้อมูลเกี่ยวกับสุขภาพหัวใจหลอดเลือดไม่มี มีแต่ข้อมูลสุขภาพกระดูกซึ่งมีงานวิจัยแยะมากแต่ให้ผลเปะปะไปคนละทาง แต่มีงานวิจัยแบบเมตาอานาไลซีสระดับเชื่อถือได้ซึ่งรวมข้อมูลทั้งหมดเข้าด้วยกันรวมประมาณสิบงานวิจัยมีข้อมูลผู้ป่วยรวมหกพันกว่าคน ในจำนวนนี้มีอยู่หกงานวิจัยที่มีข้อมูลตัวชี้วัดปลายทาง (คืออัตราการเกิดกระดูกหัก) ของสุขภาพกระดูกด้วย การวิเคราะห์เฉพาะหกงานวิจัยนี้พบว่าการกินวิตามินดี3+เค2 สัมพันธ์กับการเพิ่มคะแนนมวลกระดูก (BMD) และการลดลงของ uncarboxylated osteocalcin  ซึ่งเป็นตัวชี้วัดกลางทาง แต่ไม่สัมพันธ์กับการลดอัตราการเกิดกระดูกหักซึ่งเป็นตัวชี้วัดปลายทาง เมื่อเทียบกับกินยาหลอก 

    6.. ถามว่าควรกินวิตามินดี3+เค2 เพื่อสุขภาพกระดูกไหม ตอบว่าแล้วแต่ชอบครับเพราะข้อมูลสรุปเด็ดขาดไม่ได้ ถ้าท่านเชื่อถือตัวชี้วัดกลางทางเช่นคะแนนมวลกระดูกก็กิน ถ้าไม่เชื่อถือตัวชี้วัดกลางทาง เชื่อแต่ตัวชี้วัดปลายทาง (คือการเกิดกระดูกหัก) ก็ไม่ต้องกิน

    ตัวหมอสันต์เองไม่ยอมรับตัวชี้วัดกลางทาง (surrogate indicator) ในงานวิจัยทางคลินิกทุกกรณีในทุกๆโรค จะยอมรับแต่ตัวชี้วัดปลายทางเท่านั้น 

    เช่นในงานวิจัยเบาหวานผมจะยอมรับว่ายาดีต่อโรคก็เมื่อลดอัตราตายผู้ป่วยเบาหวานลงได้เท่านั้น แค่ทำให้น้ำตาลในเลือดต่ำลงแต่ไม่ลดอัตราตายผมก็จะยังไม่ยอมรับว่าเป็นยาดี 

    หรืออย่างเช่นยาเคมีบำบัดผมจะยอมรับว่าดีก็ต่อเมื่อทำให้ผู้ป่วยมะเร็งมีอัตราตายลดลง จะไม่ยอมรับแค่ว่าขนาดเนื้องอก (tumor size) ลดลงโดยที่อัตราตายไม่ลด 

    หรืออย่างในเรื่องสุขภาพกระดูกนี้ผมจะถือว่ายาหรือวิตามินใดๆกินแล้วจะเป็นของดีก็ต่อเมื่อมีผลลดการเกิดกระดูกหัก (fracture rate) ลงได้เท่านั้น แค่ทำให้คะแนนความแน่นกระดูก (BMD) ดีขึ้นหรือแค่มีการลดลงของ uncarboxylated osteocalcin (ซึ่งมักมีค่าสูงขึ้นถ้าขาดวิตามินเค.) ผมก็ยังไม่ถือว่าเป็นยาดี ดังนั้นตัวผมจึงยังไม่แนะนำให้กินวิตามินดี3+เค2 เพื่อลดการเกิดกระดูกหัก เพราะยังไม่มีหลักฐานชัดๆว่าทำได้จริง ต้องรอจนกว่าจะมีงานวิจัยที่ให้ข้อมูลชัดกว่านี้ออกมาในอนาคต โปรดสังเกตว่าความเห็นของผมอาจแตกต่างจากของแพทย์ท่านอื่น โปรดใช้วิจารณญาณในการรับฟังนะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

ปล. ในงานวิจัยที่ผมอ้างถึงนี้ มีการสรุปต่อท้ายผลสรุปอันแรกว่าจากการวิเคราะห์เฉพาะ 5 งานวิจัย (คือจงใจเลือกหยิบเอางานวิจัยที่ให้ผลไม่ถูกใจออกไปเสียหนึ่งงาน) พบว่าการกินวิตามินดี3+เค2 ลดการเกิดกระดูกหักได้ แต่ผมไม่ยอมรับข้อสรุปนี้ เพราะการวิจัยเมตาอานาไลซีสที่ดีต้องใช้ข้อมูลจากทุกงานวิจัยที่ได้รับเลือกมาแต่แรก จะไม่มีการเลือกหยิบงานวิจัยที่ให้ข้อมูลไม่ถูกใจออกไปแล้วเอาแต่ข้อมูลที่ถูกใจมาวิเคราะห์ 

บรรณานุกรม

1. Ma ML, Ma ZJ, He YL, Sun H, Yang B, Ruan BJ, Zhan WD, Li SX, Dong H, Wang YX. Efficacy of vitamin K2 in the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Front Public Health. 2022 Aug 11;10:979649. doi: 10.3389/fpubh.2022.979649. PMID: 36033779; PMCID: PMC9403798.

บ