เลือดออกง่ายและตรวจพบภูมิคุ้มกันทำลายตนเองหลังป่วยเป็นโควิด19
(ภาพวันนี้: ไก่ดำ ในดงพวงแสด)
เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ
หนูอายุ 51 ปี มีอาการจ้ำเลือดออกตามตัวหลังป่วยเป็นโควิดได้ 2 เดือน ไปตรวจสุขภาพที่รพ. .. หมอตรวจเลือดดูการทำงานของเกล็ดเลือดและ factor 8 แล้วพบว่าปกติ ได้ส่งไปให้หมอโรคข้อ ซึ่งตรวจพบว่าหนูเป็นข้ออักเสบรูมาตอยด์เพราะมี ANA ได้ผลบวก แต่ไม่ได้ให้ยารักษา ได้แต่ให้ยาลดไขมัน แล้วนัดทั้งที่หมอโลหติและหมอรูมาตอยด์ทุก 3 เดือน ทำให้เกิดความกังวลสับสน ว่าตัวเองเป็นอะไร เป็นเพราะโควิดใช่ไหม ต้องทำตัวอย่างไร ต้องไปหาหมอเจาะเลือดทุกสามเดือนไหม เพราะไปทีหนูก็ประสาทกินที
ขอบพระคุณค่ะ
………………………………………………………….
ตอบครับ
1.. ถามว่าการติดเชื้อโควิด หรือการฉีดวัคซีนโควิดทำให้เลือดออกง่ายขึ้นได้หรือไม่ ตอบว่าได้สิครับ งานวิจัยติดตามดูผู้ป่วยโควิด 19 พบว่ามีโอกาสเกิดความผิดปกติของระบบโลหิตวิทยาในระยะยาวได้มากกว่าคนที่ไม่เคยเป็นโรค แต่เกิดในเปอร์เซ็นต์เป็นที่ต่ำมาก เกิดได้ทั้งแบบเกิดลิ่มเลือดอุดตันง่ายขึ้น (thrombotic) และแบบเลือดออกง่าย (hemorrhagic) โดยส่วนใหญ่มักเป็นแบบแรกมากกว่าแบบหลังจนต้องมีงานวิจัยทดลองใช้ยากันเลือดแข็งป้องกันหลังป่วยเป็นโควิด 19 (ซึ่งก็ยังสรุปผลไม่ได้ว่าควรใช้หรือไม่ควรใช้)
2.. ถามว่าปัญหาทางโลหิตวิทยาหลังการติดเชื้อโควิดนี้ต่อไปจะเป็นรุนแรงแค่ไหน จะลากยาวไปนานแค่ไหน ตอบว่าคนจะตอบคำถามนี้ได้ตอนนี้มีคนเดียว คือพระพรหมครับ หิ หิ เพราะตอนนี้ยังไม่มีสถิติมากพอที่จะสรุปอะไรได้ ต้องตามลุ้นไปทีละคนแบบทีละวันครับ ข้อมูลที่มีพอจะสรุปเบื้องต้นได้ว่าหากพ้น 6 เดือนไปแล้ว ปัญหาจะอยู่ในทิศทางลดความรุนแรงลงและลดความถี่ลง ซึ่งข้อมูลนี้น่าจะพอทำให้คุณสบายใจได้
3.. ถามว่าการติดเชื้อโควิดทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงสถานะภูมิคุ้มกันทำลายตนเองเช่น ANA ให้เป็นผลบวกได้ไหม ตอบจากงานวิจัยหนึ่งว่าได้ครับ งานวิจัยนี้เปรียบเทียบระหว่างคนเป็นโควิดกับคนไม่เป็นพบว่าคนเป็นโควิดมีภูมิคุ้มกันทำลายตนเองที่ตรวจพบในรูปแบบของ ANA เพิ่มขึ้นมากกว่าคนไม่เป็น ยิ่งมีภูมิคุ้มกันต่อเชื้อโควิด (SARS‐CoV‐2‐specific antibody) มากก็ยิ่งมี ANA มาก
4.. ถามว่าตรวจพบ ANA ได้ผลบวกโดยไม่มีอาการปวดข้อจะเป็นโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ได้ไหม ตอบว่าการวินิจฉัยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์เป็นการวินิจฉัยโดยให้คะแนนตามเกณฑ์ เน้นที่การมีอาการปวดข้อ ดังนั้นคำวินิจฉัยมันจึงดิ้นได้ ยกตัวอย่าง ถ้าจำนวนข้อที่มีการอักเสบ ถ้าข้อใหญ่อักเสบ 2-10 ข้อ ได้ 1 คะแนน ถ้าข้อเล็กอักเสบ 1-3 ข้อได้ 2 คะแนน ถ้าข้อเล็กอักเสบ 4-10 ข้อได้ 3 คะแนน ถ้าข้อเล็กอย่างน้อย 1 ข้ออักเสบร่วมกับข้ออื่นๆรวมแล้วเกิน 10 ข้อขึ้นไปได้ 5 คะแนน ถ้าผลตรวจเลือดเช่น RF หรือ ACPA ได้ผลบวกก็ได้อีก 2-3 คะแนน ถ้า ESR สูงก็ได้อีก 1 คะแนน ถ้าปวดข้อมานานเกิน 6 สัปดาห์ก็ได้อีก 1 คะแนน ถ้า EST สูงก็ได้อีก 1 คะแนน จากคะแนนเต็มสิบหากนับรวมแล้วได้เกิน 6 ก็วินิจฉัยว่าเป็นข้ออักเสบรูมาตอยด์ หิ หิ อย่างกับวิชากฎหมายเลยนะ ในภาพใหญ่ผมแนะนำว่าการบังเอิญตรวจเลือดพบ ANA ได้ผลบวกโดยไม่มีอาการอะไร ยังวินิจฉัยว่าเป็นโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ไม่ได้ครับ
5.. ถามว่าต้องไปติดตามเจาะเลือดตรวจกับหมอโรคข้อและหมอโลหิตวิทยาทุก 3 เดือนไหม ตอบว่าเอาแบบที่คุณชอบเลยครับ ถ้าไม่มีอาการอะไรแล้วก็ไม่ต้องไปติดตามก็ได้ หมอเขานัดก็ขอเลิกนัดไปอย่างสุภาพว่าเราไม่สะดวก หมอเขาต้องนัดเพราะมันเป็นมาตรฐานการทำงานที่จะต้องติดตามดูผู้ป่วย ติดตามดูถึงตายได้ยิ่งดี แต่เราไม่ต้องไปเต้นตามหมอดอก เราเอาแค่พอเหมาะตามดุลพินิจและตามความสะดวกของเราก็พอแล้ว เพราะแม้เราขยันไปเจาะเลือดได้ผลออกมาอย่างโน้นอย่างนี้ก็ใช่ว่าหมอเขาจะเปลี่ยนแผนการรักษาตราบใดที่เรายังไม่มีอาการผิดปกติอะไร โถ ก็วงการแพทย์ยังไม่มีความรู้เลยว่าปัญหาทางโลหิตวิทยาหรือการเกิดภูมิคุ้มกันทำลายตนเองหลังเป็นโควิดนี้มันเกิดจากอะไรระยะยาวมันจะเป็นยังไงต่อไปแล้วจะไปรู้เรอะว่าจะรักษามันอย่างไร อย่างดีหมอเขาก็ช่วยบรรเทาอาการ ถ้ามีอาการ แต่ถ้าเราไม่มีอาการก็ไม่มีอะไรจะให้หมอเขาช่วยบรรเทา เว้นเสียแต่ว่าเราอยากไปหาหมอด้วยเหตุอื่น
พูดถึงตรงนี้ขอนอกเรื่องหน่อย สมัยผมยังหนุ่มทำงานเป็นหมอหัวใจที่รพ.ราชวิถี ผมบอกคุณป้าท่านหนึ่งว่า
“ปัญหาของคุณป้ามันนิ่งดีแล้ว ไม่ต้องขยันมาหาหมอแล้วก็ได้” เธอตอบว่า
“ไม่เป็นไรหรอกค่าคุณหมอ อิฉันอยู่บ้านมันก็ไม่มีอะไรทำ”
ฮ่า ฮ่า ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น
6. ข้อนี้คุณไม่ได้ถามแต่ผมแถมให้เพราะเป็นเรื่องที่เกี่ยวกัน คือปัญหาโลหิตวิทยาไม่ว่าจะลิ่มเลือดก่อตัวหรือเลือดออกตามหลังการฉีดวัคซีนโควิด19 ว่าก็มีได้เหมือนกัน ซึ่งเรื่องนี้วงการแพทย์ทราบอุบัติการณ์เกิดแน่ชัดแล้วว่าเกิดได้แต่ในอัตราการเกิดที่ต่ำมาก เช่นข้อมูลของศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐ (CDC) บ่งชี้ว่าโอกาสเกิดลิ่มเลือดก่อตัวขึ้นในหลอดเลือดดำของสมอง (cerebral venous thrombosis) ซึ่งเป็นรูปแบบที่รุนแรงที่สุดถึงตายได้นั้นมีโอกาสเกิดเพียง 2.5 – 3.2 ต่อ 100,000 คน ซึ่งถือว่าเป็นอัตราการเกิดที่ต่ำ ถามว่าแล้วจะคุ้มกับประโยชน์ที่จะได้จากการฉีดวัคซีนไหม ซึ่งวัคซีนที่ผลิตมาในยุคหวู่ฮั่นเมื่อเอามาฉีดในยุคโอไมครอนประโยชน์ที่ได้มันก็ต่ำเหมียนกัลล์ เมื่อประโยชน์ต่ำชั่งน้ำหนักแข่งกับความเสี่ยงต่ำ มันก็สุดแล้วแต่ท่านชอบละครับว่าจะฉีดหรือไม่ฉีด หิ หิ
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
- Payne AB, Adamski A, Abe K, Reyes NL, Richardson LC, Hooper WC, Schieve LA. Epidemiology of cerebral venous sinus thrombosis and cerebral venous sinus thrombosis with thrombocytopenia in the United States, 2018 and 2019. Res Pract Thromb Haemost. 2022 Mar 7;6(2):e12682. doi: 10.1002/rth2.12682. PMID: 35284775; PMCID: PMC8901465.
- Taeschler P, Cervia C, Zurbuchen Y, Hasler S, Pou C, Tan Z, Adamo S, Raeber ME, Bächli E, Rudiger A, Stüssi-Helbling M, Huber LC, Brodin P, Nilsson J, Probst-Müller E, Boyman O. Autoantibodies in COVID-19 correlate with antiviral humoral responses and distinct immune signatures. Allergy. 2022 Aug;77(8):2415-2430. doi: 10.1111/all.15302. Epub 2022 Apr 8. PMID: 35364615; PMCID: PMC9111424.
