รอยตีบที่โคนหลอดเลือดซ้าย (LM) การผ่าตัดเป็นวิธีรักษาที่ดีที่สุด ถ้า...
เรียน คุณหมอสันต์
เพื่อนของดิฉันเป็นแฟนเพจคุณหมอเนื่องจากคุณยายของเพื่อนป่วยเป็นโรคหัวใจ และเพื่อนแนะนำให้ส่งข้อมูลผลการ echo และฉีดสีหัวใจ มาเพื่อเรียนปรึกษาคุณหมอ
คุณพ่อของดิฉันอายุ 65 ปี มีโรคประจำตัวคือ เบาหวาน (รักษาด้วยการกินยามา 27 ปี เพิ่งมาเปลี่ยนเป็นการฉีดอินซูลิน 10 units ตอนเช้า วันละครั้งเมื่อ 3-4 เดือนมานี้) และเป็นโรคไต ระยะ 5-6 (ผ่าตัดต่อเส้นเลือดเตรียมฟอกไตที่แขนแล้ว), ไขมัน,ความดัน,เก๊าท์ เคยสูบบุหรี่แต่เลิกสูบมาแล้วประมาณ 12 ปี เลิกดื่มแอลกอฮอล์เมื่อ 1-2 ปีที่แล้ว
คุณพ่อไม่เคยมีอาการแน่นหน้าอก แต่พอหลังเกษียณอายุราชการมาแล้วคุณพ่อมีอาการเหนื่อยง่าย ซึ่งดิฉันเข้าใจว่าพออายุมากขึ้นก็น่าจะเหนื่อยง่ายเป็นธรรมดา แต่คุณพ่อก็ยังใช้ชีวิตได้ปกติ เดินขึ้นบันไดได้ แต่ตอนกลางคืนพ่อเริ่มบ่นว่าหัวใจเต้นแรงเหมือนจะหลุดออกมานอกอก เป็นๆ หายๆ ครั้งละ 1-2 นาที เมื่อเดือน ธค 62 คุณพ่อติดเชื้อในกระแสเลือด ทำให้ค่าไตจากระยะ 4 เปลี่ยนเป็นระยะ 5-6 เดือน มค 63 มีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง พาไปทำ MRI สมอง พบจุดเทาๆ กระจายทั่วไป คุณหมอให้ทานยาละลายลิ่มเลือด ต่อมาปลายเดือน กพ 63 มีอาการนอนราบไม่ได้ หายใจไม่เต็มปอด เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่งแพทย์วินิจฉัยว่าหัวใจวายและน้ำท่วมปอด อยู่ในโรงพยาบาล 1 สัปดาห์ หลังจากออกจากโรงพยาบาลค่าของเสียในเลือด 100% ค่าไต ระยะ 5 มาตลอด แต่หลังจากนั้นเริ่มจำกัดอาหาร ค่าของเสียลดลงเรื่อยๆ ต่อมา พค 63 ได้เข้ารับการฉีดสีหัวใจ แพทย์ที่ทำการฉีดสีวินิจฉัยว่าเส้นเลือดตีบ 3 เส้น แนะนำให้เข้ารับการผ่าตัด หรือจะปล่อยไว้ตามอายุ (ไม่แน่ใจว่าคุณหมอท่านนั้นหมายความว่าอย่างไรเพราะท่านแจ้งกับคุณพ่อ ไม่ได้คุยกับดิฉันโดยตรง)
จากผลการรักษาเดือน กพ และ พค 63 ที่ได้แนบมาใน email ฉบับนี้ ขอความกรุณาคุณหมอช่วยให้คำแนะนำในแนวทางการรักษาของคุณพ่อของดิฉันด้วย จักเป็นพระคุณอย่างสูง
ขอแสดงความนับถือ
.............................................................
ตอบครับ
ผมอ่านรายงานทุกอย่างที่ส่งมาแล้ว ผมสรุปเรื่องจริงของคุณพ่อคุณ ว่า
การวินิจฉัย
(1) เป็นเบาหวาน (IDDM) มานานและ
(2) เป็นโรคไตเรื้อรัง (CRF) แล้วพอหลังเกษียณก็เกิด
(3) ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันแบบเงียบๆ (silent myocardial infarction) โดยไม่รู้ตัว ซึ่งตามด้วยการเกิด
(4) ภาวะหัวใจล้มเหลว (CHF) ค่อนข้างรุนแรง แล้วก็มาเบิ้ลด้วยการเกิด
(5) อัมพาตเฉียบพลัน (acute stroke) ต้องรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือด
ที่ผมเขียนเรียงให้เขียนเป็นข้อนี้ภาษาหมอเขาเรียกว่าการเรียงลำดับปัญหา (problems list) ในฐานะที่เป็นคนไข้คุณต้องหัดเรียงลำดับปัญหาของตัวเองให้ได้ครบถ้วนก่อน มิฉะนั้นกระบวนการรักษาคุณจะหมุนวนเป็นลูกข่างทำเรื่องนี้ไปกระทบเรื่องนั้นไม่รู้จบ
การรักษา
คราวนี้มาดูซิว่าจะรักษาอย่างไรต่อไปได้ หลังจากโดนมาแล้วห้าดอกจังๆ แต่ละดอกก็เจ็กอักทั้งนั้น เจาะลึกลงไปที่คำถามว่าจะผ่าตัดหรือไม่ผ่าก่อนนะ ผมวิเคราะห์ผลการฉีดสี (CAG) แล้วสรุปว่าโรคหลอดเลือดหัวใจตีบของคุณพ่อคุณนั้นมีรอยตีบที่โคนของหลอดเลือดซ้าย (LM) อย่างมีนัยสำคัญนอกเหนือไปจากรอยตีบในแขนงหลักทั้ง 3 แขนง (LM stenosis with triple vessel disease) ในงานวิจัยชื่อ CASS study ได้เอาคนไข้ที่มีรอยตีบของโคนหลอดเลือดซ้ายมา 1,484 คน มาแบ่งเป็นสองกลุ่มแยกรักษากลุ่มหนึ่งด้วยวิธีใช้ยา อีกกลุ่มหนึ่งใช้วิธีผ่าตัดบายพาส แล้วตามดู 15 ปี พบว่าพวกที่ผ่าตัดเหลือรอดมา 37% ส่วนพวกใช้ยารักษาเหลือรอดมา 27% แต่ถ้าดูระยะเวลารอดชีวิตเฉลี่ยพบว่าพวกผ่าตัดเฉลี่ยอยู่ได้นาน 13.3 ปี ขณะที่พวกใช้ยาเฉลี่ยอยู่ได้นาน 6.6 ปี สรุปว่าพวกผ่าตัดบายพาสดีกว่าพวกใช้ยารักษา จึงกลายเป็นมาตรฐานตั้งแต่นั้นมาว่าคนไข้ที่มีรอยตีบที่โคนหลอดเลือดซ้ายการรักษาด้วยวิธีผ่าตัดเป็นวิธีที่ดีที่สุดถ้าไม่มีความเสี่ยงของการผ่าตัดมากเป็นพิเศษ
แต่ว่าในกรณีของคุณพ่อคุณนี้เป็นกรณีที่มีความเสี่ยงของการผ่าตัดที่มากเป็นพิเศษเพราะมีอวัยวะสำคัญหลายอวัยวะอยู่ในสภาพเส็งเคร็งแล้ว การผ่าตัดต้องคำนึงถึงอัตราตายของการผ่าตัดซึ่งคำนวณแล้วจะตกประมาณ 20% หมายความว่าห้าคนที่หนักอายุและอาการหนักประมาณนี้เข้าผ่าตัดบายพาสจะตายเสียหนึ่งคน ยังไม่นับความเสี่ยงภาวะแทรกซ้อนรุนแรงเช่นอัมพาต อีกประมาณ 2.5 - 5 % ส่วนการล้างไตนั้นต้องล้างไตแหงๆตั้งแต่ก่อนวันผ่าตัดเป็นต้นไปเลยทีเดียว
สรุปว่าคุยกันมาตั้งนานทางเลือกก็ยังเหลือสองทางเหมือนเดิมอยู่ดีคือผ่ากับไม่ผ่า และผู้ควรจะเป็นผู้เลือกได้มีคนเดียวคือตัวคนไข้ ไม่ใช่หมอสันต์ เพราะมันเป็นเรื่องความเป็นความตายคนอื่นมาเลือกแทนไม่ได้เพราะคนอื่นเขาไม่ได้ตายด้วย การจะผ่าหรือไม่ผ่าเจ้าตัวจะต้องชั่งน้ำหนักประโยชน์กับความเสี่ยงว่าจิตใจของท่านจะเอนเอียงไปข้างไหนมากกว่ากัน ผมได้ให้ข้อมูลที่ตีความเป็นตัวเลขเพื่อความสะดวกในการตัดสินใจแล้ว ส่วนการตัดสินใจจริงๆนั้น..เชิญเจ้าตัวเลยครับ
ทั้งนี้ไม่ว่าจะเลือกผ่าหรือไม่ผ่า ก็จะต้องปรับวิธีกินวิธีอยู่ไปอย่างสิ้นเชิงมิฉะนั้นคุณภาพชีวิตที่เหลืออยู่จะไม่ดี คือมีชีวิตอยู่แต่ก็ไม่เป็นสุข และโอกาสที่โรคจะถอยกลับได้นั้นไม่มีหากไม่เปลี่ยนวิธีใช้ชีวิต ให้คุณหาอ่านย้อนหลังในบล็อก ผมเขียนไปเรื่องการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตสำหรับคนเป็นโรคเรื้อรังแบบนี้ไปแล้วบ่อยมาก
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Caracciolo EA, Davis KB et. al. Comparison of Surgical and Medical Group Survival in Patients With Left Main Coronary Artery Disease. Long-term CASS Experience. Circulation 1995, 1;91(9):2325-34. doi: 10.1161/01.cir.91.9.2325.
เพื่อนของดิฉันเป็นแฟนเพจคุณหมอเนื่องจากคุณยายของเพื่อนป่วยเป็นโรคหัวใจ และเพื่อนแนะนำให้ส่งข้อมูลผลการ echo และฉีดสีหัวใจ มาเพื่อเรียนปรึกษาคุณหมอ
คุณพ่อของดิฉันอายุ 65 ปี มีโรคประจำตัวคือ เบาหวาน (รักษาด้วยการกินยามา 27 ปี เพิ่งมาเปลี่ยนเป็นการฉีดอินซูลิน 10 units ตอนเช้า วันละครั้งเมื่อ 3-4 เดือนมานี้) และเป็นโรคไต ระยะ 5-6 (ผ่าตัดต่อเส้นเลือดเตรียมฟอกไตที่แขนแล้ว), ไขมัน,ความดัน,เก๊าท์ เคยสูบบุหรี่แต่เลิกสูบมาแล้วประมาณ 12 ปี เลิกดื่มแอลกอฮอล์เมื่อ 1-2 ปีที่แล้ว
คุณพ่อไม่เคยมีอาการแน่นหน้าอก แต่พอหลังเกษียณอายุราชการมาแล้วคุณพ่อมีอาการเหนื่อยง่าย ซึ่งดิฉันเข้าใจว่าพออายุมากขึ้นก็น่าจะเหนื่อยง่ายเป็นธรรมดา แต่คุณพ่อก็ยังใช้ชีวิตได้ปกติ เดินขึ้นบันไดได้ แต่ตอนกลางคืนพ่อเริ่มบ่นว่าหัวใจเต้นแรงเหมือนจะหลุดออกมานอกอก เป็นๆ หายๆ ครั้งละ 1-2 นาที เมื่อเดือน ธค 62 คุณพ่อติดเชื้อในกระแสเลือด ทำให้ค่าไตจากระยะ 4 เปลี่ยนเป็นระยะ 5-6 เดือน มค 63 มีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง พาไปทำ MRI สมอง พบจุดเทาๆ กระจายทั่วไป คุณหมอให้ทานยาละลายลิ่มเลือด ต่อมาปลายเดือน กพ 63 มีอาการนอนราบไม่ได้ หายใจไม่เต็มปอด เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่งแพทย์วินิจฉัยว่าหัวใจวายและน้ำท่วมปอด อยู่ในโรงพยาบาล 1 สัปดาห์ หลังจากออกจากโรงพยาบาลค่าของเสียในเลือด 100% ค่าไต ระยะ 5 มาตลอด แต่หลังจากนั้นเริ่มจำกัดอาหาร ค่าของเสียลดลงเรื่อยๆ ต่อมา พค 63 ได้เข้ารับการฉีดสีหัวใจ แพทย์ที่ทำการฉีดสีวินิจฉัยว่าเส้นเลือดตีบ 3 เส้น แนะนำให้เข้ารับการผ่าตัด หรือจะปล่อยไว้ตามอายุ (ไม่แน่ใจว่าคุณหมอท่านนั้นหมายความว่าอย่างไรเพราะท่านแจ้งกับคุณพ่อ ไม่ได้คุยกับดิฉันโดยตรง)
จากผลการรักษาเดือน กพ และ พค 63 ที่ได้แนบมาใน email ฉบับนี้ ขอความกรุณาคุณหมอช่วยให้คำแนะนำในแนวทางการรักษาของคุณพ่อของดิฉันด้วย จักเป็นพระคุณอย่างสูง
ขอแสดงความนับถือ
.............................................................
ตอบครับ
ผมอ่านรายงานทุกอย่างที่ส่งมาแล้ว ผมสรุปเรื่องจริงของคุณพ่อคุณ ว่า
การวินิจฉัย
(1) เป็นเบาหวาน (IDDM) มานานและ
(2) เป็นโรคไตเรื้อรัง (CRF) แล้วพอหลังเกษียณก็เกิด
(3) ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันแบบเงียบๆ (silent myocardial infarction) โดยไม่รู้ตัว ซึ่งตามด้วยการเกิด
(4) ภาวะหัวใจล้มเหลว (CHF) ค่อนข้างรุนแรง แล้วก็มาเบิ้ลด้วยการเกิด
(5) อัมพาตเฉียบพลัน (acute stroke) ต้องรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือด
ที่ผมเขียนเรียงให้เขียนเป็นข้อนี้ภาษาหมอเขาเรียกว่าการเรียงลำดับปัญหา (problems list) ในฐานะที่เป็นคนไข้คุณต้องหัดเรียงลำดับปัญหาของตัวเองให้ได้ครบถ้วนก่อน มิฉะนั้นกระบวนการรักษาคุณจะหมุนวนเป็นลูกข่างทำเรื่องนี้ไปกระทบเรื่องนั้นไม่รู้จบ
การรักษา
คราวนี้มาดูซิว่าจะรักษาอย่างไรต่อไปได้ หลังจากโดนมาแล้วห้าดอกจังๆ แต่ละดอกก็เจ็กอักทั้งนั้น เจาะลึกลงไปที่คำถามว่าจะผ่าตัดหรือไม่ผ่าก่อนนะ ผมวิเคราะห์ผลการฉีดสี (CAG) แล้วสรุปว่าโรคหลอดเลือดหัวใจตีบของคุณพ่อคุณนั้นมีรอยตีบที่โคนของหลอดเลือดซ้าย (LM) อย่างมีนัยสำคัญนอกเหนือไปจากรอยตีบในแขนงหลักทั้ง 3 แขนง (LM stenosis with triple vessel disease) ในงานวิจัยชื่อ CASS study ได้เอาคนไข้ที่มีรอยตีบของโคนหลอดเลือดซ้ายมา 1,484 คน มาแบ่งเป็นสองกลุ่มแยกรักษากลุ่มหนึ่งด้วยวิธีใช้ยา อีกกลุ่มหนึ่งใช้วิธีผ่าตัดบายพาส แล้วตามดู 15 ปี พบว่าพวกที่ผ่าตัดเหลือรอดมา 37% ส่วนพวกใช้ยารักษาเหลือรอดมา 27% แต่ถ้าดูระยะเวลารอดชีวิตเฉลี่ยพบว่าพวกผ่าตัดเฉลี่ยอยู่ได้นาน 13.3 ปี ขณะที่พวกใช้ยาเฉลี่ยอยู่ได้นาน 6.6 ปี สรุปว่าพวกผ่าตัดบายพาสดีกว่าพวกใช้ยารักษา จึงกลายเป็นมาตรฐานตั้งแต่นั้นมาว่าคนไข้ที่มีรอยตีบที่โคนหลอดเลือดซ้ายการรักษาด้วยวิธีผ่าตัดเป็นวิธีที่ดีที่สุดถ้าไม่มีความเสี่ยงของการผ่าตัดมากเป็นพิเศษ
แต่ว่าในกรณีของคุณพ่อคุณนี้เป็นกรณีที่มีความเสี่ยงของการผ่าตัดที่มากเป็นพิเศษเพราะมีอวัยวะสำคัญหลายอวัยวะอยู่ในสภาพเส็งเคร็งแล้ว การผ่าตัดต้องคำนึงถึงอัตราตายของการผ่าตัดซึ่งคำนวณแล้วจะตกประมาณ 20% หมายความว่าห้าคนที่หนักอายุและอาการหนักประมาณนี้เข้าผ่าตัดบายพาสจะตายเสียหนึ่งคน ยังไม่นับความเสี่ยงภาวะแทรกซ้อนรุนแรงเช่นอัมพาต อีกประมาณ 2.5 - 5 % ส่วนการล้างไตนั้นต้องล้างไตแหงๆตั้งแต่ก่อนวันผ่าตัดเป็นต้นไปเลยทีเดียว
สรุปว่าคุยกันมาตั้งนานทางเลือกก็ยังเหลือสองทางเหมือนเดิมอยู่ดีคือผ่ากับไม่ผ่า และผู้ควรจะเป็นผู้เลือกได้มีคนเดียวคือตัวคนไข้ ไม่ใช่หมอสันต์ เพราะมันเป็นเรื่องความเป็นความตายคนอื่นมาเลือกแทนไม่ได้เพราะคนอื่นเขาไม่ได้ตายด้วย การจะผ่าหรือไม่ผ่าเจ้าตัวจะต้องชั่งน้ำหนักประโยชน์กับความเสี่ยงว่าจิตใจของท่านจะเอนเอียงไปข้างไหนมากกว่ากัน ผมได้ให้ข้อมูลที่ตีความเป็นตัวเลขเพื่อความสะดวกในการตัดสินใจแล้ว ส่วนการตัดสินใจจริงๆนั้น..เชิญเจ้าตัวเลยครับ
ทั้งนี้ไม่ว่าจะเลือกผ่าหรือไม่ผ่า ก็จะต้องปรับวิธีกินวิธีอยู่ไปอย่างสิ้นเชิงมิฉะนั้นคุณภาพชีวิตที่เหลืออยู่จะไม่ดี คือมีชีวิตอยู่แต่ก็ไม่เป็นสุข และโอกาสที่โรคจะถอยกลับได้นั้นไม่มีหากไม่เปลี่ยนวิธีใช้ชีวิต ให้คุณหาอ่านย้อนหลังในบล็อก ผมเขียนไปเรื่องการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตสำหรับคนเป็นโรคเรื้อรังแบบนี้ไปแล้วบ่อยมาก
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Caracciolo EA, Davis KB et. al. Comparison of Surgical and Medical Group Survival in Patients With Left Main Coronary Artery Disease. Long-term CASS Experience. Circulation 1995, 1;91(9):2325-34. doi: 10.1161/01.cir.91.9.2325.
