กินยา NSAID อยู่ต้องหยุดกินระหว่าง COVID19 ระบาดไหม
เรียนคุณหมอสันต์
มีเพื่อนส่งลิงค์นี้มาให้ว่า BMJ วิจัยแล้วว่ายา NSAID ทำให้เป็นโควิด19 หนักขึ้น ทำให้หนูกังวลเพราะหนูเป็นรูมาตอยด์ และหมอให้กินยา Arcoxia ทุกวัน จะขอหมอให้หยุดยาก็ไปรพ.ไม่ได้ มันจะทำให้หนูติดเชื้อโควิด19 ง่ายขึ้นไหม หรือถ้าติดแล้วหนูจะเป็นแรงกว่าธรรมดาไหม
ขอบพระคุณคุณหมอนะคะ
.......................................................
ตอบครับ
ประเด็นที่ 1. การใช้ประโยชน์จากหลักฐานวิทยาศาสตร์
ข้อมูลที่คุณอ้างถึงว่าตีพิมพ์ใน BMJ นั้น [1] มันเป็นจดหมายถึงบรรณาธิการ ไม่ใช่ผลวิจัย ซึ่งตรงนี้ผมขอถือโอกาสแวะคุยนิดหนึ่งถึงวิธีตีค่าความเชื่อถือได้ (appraisal) ของข้อมูล ว่าเราดูหลายองค์ประกอบรวมกันเรียงตามลำดับดังนี้
(1) ชั้นของหลักฐานวิจัย เช่นถ้าเป็นการวิจัยสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ (RCT) ก็เป็นชั้นสูงสุด ถ้าเป็นการวิจัยในคนแต่ไม่ได้สุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มก็เป็นชั้นรองลงมา ถ้าเป็นการวิจัยในแล็บหรือในสัตว์ก็เป็นหลักฐานชั้นต่ำ ส่วนความเห็นของผู้เชี่ยวชาญหรือจดหมายถึงบรรณาธิการนั้นไม่ใช่หลักฐานวิทยาศาสตร์เลย
(2) วารสารที่ตีพิมพ์งานวิจัย ถ้าเป็นวารสารที่เชื่อถือได้เช่น NEJM, JAMA, BMJ, Lancet ก็ได้คะแนนส่วนนี้สูง เพราะวารสารที่ดีจะมีระบบตรวจสอบขั้นตอนการวิจัยเป็นการช่วยผู้อ่านอีกทางหนึ่ง
(3) ผลประโยชน์ทับซ้อน ซึ่งดูได้จากคำประกาศผลประโยชน์ทับซ้อนท้ายงานวิจัย ยกตัวอย่างเช่นงานวิจัยผลดีของการใช้วิตามินดี.รักษาโควิด19 ที่สปอนเซอร์โดยบริษัทผู้ผลิตและจำหน่ายวิตามินดี. ก็ต้องเหล่ไว้ก่อนว่าผลวิจัยอาจมีอคติเพราะอยากขายยา ปัจจุบันนี้งานวิจัยที่ตีพิมพ์กันอยู่ มีผลประโยชน์ทับซ้อน หรือพูดง่ายๆว่าทำวิจัยเพื่อสนับสนุนการขายสินค้าเสียประมาณ 80%
ประเด็นที่ 2. ความสัมพันธ์ระหว่าง NSAID กับการติดเชื้อทางเดินลมหายใจมีแน่..แต่
ความสัมพันธ์ระหว่างการใช้ยาต้านการอักเสบในกลุ่ม NSAID กับการเกิดภาวะแทรกซ้อนติดเชื้อในปอดนั้นมีอยู่แน่นอน ทั้งนี้จากงานวิจัยดูย้อนหลังขนาดใหญ่ [2] ใช้ผู้ป่วย 59,250 คน พบว่าการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางปอดพบมากที่สุด (3.8%) ในคนที่กำลังใช้ยา NSAID รองลงไป (2.4%) ในคนที่เคยใช้ยานี้มาก่อน และต่ำที่สุด (2.3%) ในคนที่ไม่เคยใช้ยานี้เลย
แต่นั่นเป็นแค่ความสัมพันธ์ระหว่างของสองสิ่งนะ ไม่ใช่หลักฐานที่จะบอกว่าอะไรเป็นเหตุให้เกิดอะไร หมายความว่ามันมีปัจจัยกวนอื่นๆอีกแยะที่อาจเป็นสาเหตุที่แท้จริงแต่เราไม่อาจทราบได้จากข้อมูลแค่นี้ ผมยกตัวอย่างนะ สมมุติว่าการเป็นโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองเป็นสาเหตุร่วมให้เป็นโควิด19 มากขึ้น แล้วคนเป็นโรคนี้ก็กินยา NSAID กันมาก พอมาวิจัยความสัมพันธ์ระหว่างยา NSAID กับโรคโควิด19 ก็พบว่าคนที่เป็นโควิด19 กินยา NSAID มากกว่าคนที่ไม่เป็น อย่างนี้จะเหมาว่ายา NSAID ทำให้เป็นโควิด19 ไม่ได้ เพราะเหตุที่แท้จริงคือการเป็นโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง ไม่เกี่ยวอะไรกับยา NSAID เลย เป็นต้น
ประเด็นที่ 3. NSAID ทำให้โควิด19 รุนแรงขึ้นจริงไหม
ตอนที่มีข่าวนี้ออกมาใหม่ๆเมื่อเดือนที่แล้วผมก็พยายามหาข้อมูลเพื่อตอบคำถามข้อนี้ เพราะคนไข้ของผมจำนวนหนึ่งก็กินยา NSAID อยู่ ผมพบว่ามีงานวิจัย 73 งานที่เจาะลึกดูความสัมพันธ์ระหว่างยา NSAID กับการติดเชื้อไวรัสทางเดินลมหายใจ (ไวรัสรวมๆนะไม่ได้เจาะจงโควิด19) ผมพบว่ามีความแตกต่างกันน้อยมากระหว่างผู้ใช้กับไม่ใช่ยา NSAID ทั้งในแง่ของอัตราตาย ความเสี่ยงที่จะเกิดอัมพาตเฉียบพลัน กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน และการหายใจล้มเหลว ดังนั้นผมจึงตอบคุณได้ว่านับถึงวันนี้ไม่มีหลักฐานตรงๆเลยแม้แต่ชิ้นเดียวว่ายา NSAID ทำให้คนเป็นโรคโควิด19 มีอาการรุนแรงขึ้น
ดังนั้นท่านที่กำลังใช้ยา NSAID รักษาโรคอยู่ ก็ใช้ต่อไปเถอะอย่าไปกังวลเลยแม้โควิด19 จะมาเพราะยังไม่มีหลักฐานอะไรชวนให้กังวล ส่วนคนที่จะกินยา NSAID เพื่อบรรเทาอาการปวดข้อหรืออาการไข้ก็ควรใช้เท่าที่จำเป็น ไม่ควรใช้ยานี้พร่ำเพรื่อ เพราะวงการแพทย์รู้อยู่แล้วว่ายานี้เป็นพิษต่อไต และมีความสัมพันธ์กับการเป็นโรคหัวใจหลอดเลือด และเป็นสาเหตุของเลือดออกในกระเพาะอาหาร
หมายเหตุเรื่องผลประโยชน์ทับซ้อน
หมอสันต์ไม่ได้มีเอี่ยวอะไรกับผู้ผลิตและจำหน่ายยา NSAID และบล็อกของหมอสันต์นี้ไม่มีสปอนเซอร์ไม่ว่าทางตรงทางอ้อม แต่โปรดสังเกตว่าหมอสันต์หลีกเลี่ยงการพูดถึงอะไรที่จะกระทบการทำมาหากินของคนอื่นโดยเฉพาะเรื่องยา วิตามิน อาหารเสริม สาเหตุที่แท้จริงเป็นเพราะ ม. ห้ามไว้ (หิ หิ)
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Russell B, Moss C, Rigg A, Van Hemelrijck M. COVID-19 and treatment with NSAIDs and corticosteroids: should we be limiting their use in the clinical setting?. Ecancermedicalscience. 2020;14:1023. Published 2020 Mar 30. doi:10.3332/ecancer.2020.1023
2. Basille D, Thomsen RW, Madsen M, et al. Nonsteroidal antiinflammatory drug use and clinical outcomes of community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med2018;198:128-31. doi:10.1164/rccm.201802-0229LE
3. Epperly H, Vaughn FL, Mosholder AD, Maloney EM, Rubinson L: Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug and Aspirin Use, and Mortality among Critically Ill Pandemic H1N1 Influenza Patients: an Exploratory Analysis. Japanese journal of infectious diseases 2016, 69(3):248-251
4. Wen Y-C, Hsiao F-Y, Lin Z-F, Fang C-C, Shen L-J: Risk of stroke associated with use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs during acute respiratory infection episode. Pharmacoepidemiology and drug safety 2018, 27(6):645-651
5. Wen Y-C, Hsiao F-Y, Chan KA, Lin Z-F, Shen L-J, Fang C-C: Acute Respiratory Infection and Use of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs on Risk of Acute Myocardial Infarction: A Nationwide Case-Crossover Study. The Journal of infectious diseases 2017, 215(4):503-509
6. Grimaldi-Bensouda L, Abenhaim L, Michaud L, Mouterde O, Jonville-Béra AP, Giraudeau B, David B, Autret-Leca E: Clinical features and risk factors for upper gastrointestinal bleeding in children: A case-crossover study. European Journal of Clinical Pharmacology 2010, 66(8):831-837.
มีเพื่อนส่งลิงค์นี้มาให้ว่า BMJ วิจัยแล้วว่ายา NSAID ทำให้เป็นโควิด19 หนักขึ้น ทำให้หนูกังวลเพราะหนูเป็นรูมาตอยด์ และหมอให้กินยา Arcoxia ทุกวัน จะขอหมอให้หยุดยาก็ไปรพ.ไม่ได้ มันจะทำให้หนูติดเชื้อโควิด19 ง่ายขึ้นไหม หรือถ้าติดแล้วหนูจะเป็นแรงกว่าธรรมดาไหม
ขอบพระคุณคุณหมอนะคะ
.......................................................
ตอบครับ
ประเด็นที่ 1. การใช้ประโยชน์จากหลักฐานวิทยาศาสตร์
ข้อมูลที่คุณอ้างถึงว่าตีพิมพ์ใน BMJ นั้น [1] มันเป็นจดหมายถึงบรรณาธิการ ไม่ใช่ผลวิจัย ซึ่งตรงนี้ผมขอถือโอกาสแวะคุยนิดหนึ่งถึงวิธีตีค่าความเชื่อถือได้ (appraisal) ของข้อมูล ว่าเราดูหลายองค์ประกอบรวมกันเรียงตามลำดับดังนี้
(1) ชั้นของหลักฐานวิจัย เช่นถ้าเป็นการวิจัยสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ (RCT) ก็เป็นชั้นสูงสุด ถ้าเป็นการวิจัยในคนแต่ไม่ได้สุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มก็เป็นชั้นรองลงมา ถ้าเป็นการวิจัยในแล็บหรือในสัตว์ก็เป็นหลักฐานชั้นต่ำ ส่วนความเห็นของผู้เชี่ยวชาญหรือจดหมายถึงบรรณาธิการนั้นไม่ใช่หลักฐานวิทยาศาสตร์เลย
(2) วารสารที่ตีพิมพ์งานวิจัย ถ้าเป็นวารสารที่เชื่อถือได้เช่น NEJM, JAMA, BMJ, Lancet ก็ได้คะแนนส่วนนี้สูง เพราะวารสารที่ดีจะมีระบบตรวจสอบขั้นตอนการวิจัยเป็นการช่วยผู้อ่านอีกทางหนึ่ง
(3) ผลประโยชน์ทับซ้อน ซึ่งดูได้จากคำประกาศผลประโยชน์ทับซ้อนท้ายงานวิจัย ยกตัวอย่างเช่นงานวิจัยผลดีของการใช้วิตามินดี.รักษาโควิด19 ที่สปอนเซอร์โดยบริษัทผู้ผลิตและจำหน่ายวิตามินดี. ก็ต้องเหล่ไว้ก่อนว่าผลวิจัยอาจมีอคติเพราะอยากขายยา ปัจจุบันนี้งานวิจัยที่ตีพิมพ์กันอยู่ มีผลประโยชน์ทับซ้อน หรือพูดง่ายๆว่าทำวิจัยเพื่อสนับสนุนการขายสินค้าเสียประมาณ 80%
ประเด็นที่ 2. ความสัมพันธ์ระหว่าง NSAID กับการติดเชื้อทางเดินลมหายใจมีแน่..แต่
ความสัมพันธ์ระหว่างการใช้ยาต้านการอักเสบในกลุ่ม NSAID กับการเกิดภาวะแทรกซ้อนติดเชื้อในปอดนั้นมีอยู่แน่นอน ทั้งนี้จากงานวิจัยดูย้อนหลังขนาดใหญ่ [2] ใช้ผู้ป่วย 59,250 คน พบว่าการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางปอดพบมากที่สุด (3.8%) ในคนที่กำลังใช้ยา NSAID รองลงไป (2.4%) ในคนที่เคยใช้ยานี้มาก่อน และต่ำที่สุด (2.3%) ในคนที่ไม่เคยใช้ยานี้เลย
แต่นั่นเป็นแค่ความสัมพันธ์ระหว่างของสองสิ่งนะ ไม่ใช่หลักฐานที่จะบอกว่าอะไรเป็นเหตุให้เกิดอะไร หมายความว่ามันมีปัจจัยกวนอื่นๆอีกแยะที่อาจเป็นสาเหตุที่แท้จริงแต่เราไม่อาจทราบได้จากข้อมูลแค่นี้ ผมยกตัวอย่างนะ สมมุติว่าการเป็นโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองเป็นสาเหตุร่วมให้เป็นโควิด19 มากขึ้น แล้วคนเป็นโรคนี้ก็กินยา NSAID กันมาก พอมาวิจัยความสัมพันธ์ระหว่างยา NSAID กับโรคโควิด19 ก็พบว่าคนที่เป็นโควิด19 กินยา NSAID มากกว่าคนที่ไม่เป็น อย่างนี้จะเหมาว่ายา NSAID ทำให้เป็นโควิด19 ไม่ได้ เพราะเหตุที่แท้จริงคือการเป็นโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง ไม่เกี่ยวอะไรกับยา NSAID เลย เป็นต้น
ประเด็นที่ 3. NSAID ทำให้โควิด19 รุนแรงขึ้นจริงไหม
ตอนที่มีข่าวนี้ออกมาใหม่ๆเมื่อเดือนที่แล้วผมก็พยายามหาข้อมูลเพื่อตอบคำถามข้อนี้ เพราะคนไข้ของผมจำนวนหนึ่งก็กินยา NSAID อยู่ ผมพบว่ามีงานวิจัย 73 งานที่เจาะลึกดูความสัมพันธ์ระหว่างยา NSAID กับการติดเชื้อไวรัสทางเดินลมหายใจ (ไวรัสรวมๆนะไม่ได้เจาะจงโควิด19) ผมพบว่ามีความแตกต่างกันน้อยมากระหว่างผู้ใช้กับไม่ใช่ยา NSAID ทั้งในแง่ของอัตราตาย ความเสี่ยงที่จะเกิดอัมพาตเฉียบพลัน กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน และการหายใจล้มเหลว ดังนั้นผมจึงตอบคุณได้ว่านับถึงวันนี้ไม่มีหลักฐานตรงๆเลยแม้แต่ชิ้นเดียวว่ายา NSAID ทำให้คนเป็นโรคโควิด19 มีอาการรุนแรงขึ้น
ดังนั้นท่านที่กำลังใช้ยา NSAID รักษาโรคอยู่ ก็ใช้ต่อไปเถอะอย่าไปกังวลเลยแม้โควิด19 จะมาเพราะยังไม่มีหลักฐานอะไรชวนให้กังวล ส่วนคนที่จะกินยา NSAID เพื่อบรรเทาอาการปวดข้อหรืออาการไข้ก็ควรใช้เท่าที่จำเป็น ไม่ควรใช้ยานี้พร่ำเพรื่อ เพราะวงการแพทย์รู้อยู่แล้วว่ายานี้เป็นพิษต่อไต และมีความสัมพันธ์กับการเป็นโรคหัวใจหลอดเลือด และเป็นสาเหตุของเลือดออกในกระเพาะอาหาร
หมายเหตุเรื่องผลประโยชน์ทับซ้อน
หมอสันต์ไม่ได้มีเอี่ยวอะไรกับผู้ผลิตและจำหน่ายยา NSAID และบล็อกของหมอสันต์นี้ไม่มีสปอนเซอร์ไม่ว่าทางตรงทางอ้อม แต่โปรดสังเกตว่าหมอสันต์หลีกเลี่ยงการพูดถึงอะไรที่จะกระทบการทำมาหากินของคนอื่นโดยเฉพาะเรื่องยา วิตามิน อาหารเสริม สาเหตุที่แท้จริงเป็นเพราะ ม. ห้ามไว้ (หิ หิ)
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Russell B, Moss C, Rigg A, Van Hemelrijck M. COVID-19 and treatment with NSAIDs and corticosteroids: should we be limiting their use in the clinical setting?. Ecancermedicalscience. 2020;14:1023. Published 2020 Mar 30. doi:10.3332/ecancer.2020.1023
2. Basille D, Thomsen RW, Madsen M, et al. Nonsteroidal antiinflammatory drug use and clinical outcomes of community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med2018;198:128-31. doi:10.1164/rccm.201802-0229LE
3. Epperly H, Vaughn FL, Mosholder AD, Maloney EM, Rubinson L: Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug and Aspirin Use, and Mortality among Critically Ill Pandemic H1N1 Influenza Patients: an Exploratory Analysis. Japanese journal of infectious diseases 2016, 69(3):248-251
4. Wen Y-C, Hsiao F-Y, Lin Z-F, Fang C-C, Shen L-J: Risk of stroke associated with use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs during acute respiratory infection episode. Pharmacoepidemiology and drug safety 2018, 27(6):645-651
5. Wen Y-C, Hsiao F-Y, Chan KA, Lin Z-F, Shen L-J, Fang C-C: Acute Respiratory Infection and Use of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs on Risk of Acute Myocardial Infarction: A Nationwide Case-Crossover Study. The Journal of infectious diseases 2017, 215(4):503-509
6. Grimaldi-Bensouda L, Abenhaim L, Michaud L, Mouterde O, Jonville-Béra AP, Giraudeau B, David B, Autret-Leca E: Clinical features and risk factors for upper gastrointestinal bleeding in children: A case-crossover study. European Journal of Clinical Pharmacology 2010, 66(8):831-837.
