หมอสันต์แนะนำให้เพิ่มวิตามินดี.เพื่อลดโอกาสติดเชื้อในยุค COVID19
เมื่อสัปดาห์ก่อนผมเขียนเรื่องการกินอาหารเพื่อเสริมภูมิคุ้มกัน ปรากฎว่ามีผู้สนใจอ่านมากถึง 46,839 คนในเวลาแค่สองวัน โห แค่เขียนเรื่องอะล็อกก๊อกแก๊กทำไมมีคนอ่านมากผิดสังเกต ขณะที่บางวันผมตั้งใจ๊..ตั้งใจ เขียนเรื่องที่ละเอียดลึกซึ้งและดี๊..ดี แต่มีคนอ่านแค่ไม่ถึงพัน หิ หิ
เรื่องอาหารสร้างภูมิคุ้มกันนี้ไม่ใช่แค่คนจะสนใจกันอย่างเดียวนะ ยังจดหมายเข้ามาถามว่าจะไปซื้อวิตามินที่ผมเขียนถึงมากินกันเดี๋ยวนี้เลย ทั้งวิตามินดี วิตามินซี. วิตามินอี. และสังกะสี จะซื้อยังไง กินขนาดเท่าไหร่ โห..ไปถึงโน่นเลย
แต่เอาเถอะ ประเด็นวิตามินเสริมในรูปแบบของยาเม็ด เมื่อท่านเฮโลถามกันมาก็จะตอบไปตามหลักฐานวิทยาศาสตร์จริงๆที่มีอยู่
ข้อ 1. เอาเฉพาะเรื่องวิตามินดี.ก่อนนะ ประเด็นไม่ใช่ว่าวิตามินดี.ดีหรือไม่ดี เพราะวิตามินอะไรทุกชนิดเขาก็ดีของเขาแน่อยู่แล้วทั้งนั้น แต่ประเด็นว่ากินวิตามินดี.เป็นเม็ดเสริมดีหรือไม่ดี และดีหรือไม่ดีนี้เอาในประเด็นเดียวนะ คือประเด็นป้องการกันและรักษาการติดเชื้อทางเดินลมหายใจ เพราะมันเป็นวาระสืบเนื่องมาจากการบล็อกที่แล้วซึ่งว่ากันถึงการกินอาหารเสริมภูมิคุ้มกันเพื่อต้านโรคโควิด19 นั่นคือจะตอบคำถามว่าการกินวิตามินดี.เสริมเป็นเม็ดจะป้องกันการติดเชื้อทางเดินลมหายใจหรือไม่เท่านั้น ถ้าได้ ได้ดีแค่ไหน
งานวิจัยที่ดีที่สุดที่จะตอบคำถามนี้ได้คืองานวิจัยแบบเมตาอานาไลซีสซึ่งตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์อังกฤษ (BMJ) [1] ซึ่งวิเคราะห์ข้อมูลงานวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบ 25 งาน มีจำนวนผู้ร่วมวิจัย 11,320 คน ได้ผลวิจัยแยกเป็นสามกรณี ดังนี้
กรณีที่ 1. หากมองภาพรวมของทุกคนรวมกัน การกินวิตามินดี.เสริมช่วยลดอัตราการติดเชื้อทางเดินลมหายใจได้มากกว่ากินยาหลอก 12% (odd ratio 0.88)
กรณีที่ 2. หากวิเคราะห์เฉพาะผู้กินวิตามินดี.แบบกินทุกวันไม่เอาพวกกินแบบเม็ดใหญ่หลายๆวันกินที พบว่าวิตามินดี.ลดอัตราการติดเชื้อทางเดินลงหายใจได้มากกว่ายาหลอก 19%
กรณีที่ 3. หากวิเคราะห์เฉพาะคนที่เจาะเลือดแล้วมีวิตามินดี.ต่ำกว่า 25 ng/ml อยู่ก่อน การกินวิตามินดี.ลดอัตราการติดเชื้อทางเดินลงหายใจได้มากกว่ายาหลอก 70%
สรุปก็คือว่าวิตามินดี.เสริมช่วยลดอัตราการติดเชื้อทางเดินลมหายใจได้จริงครับ และลดได้มากเป็นพิเศษในคนที่ขาดวิตามินดี.อยู่แล้ว และการกินวิตามินดี.แบบกินทุกวันดีกว่าการกินแบบกินเม็ดโตนานๆครั้ง
แล้วหากเจาะจงพูดถึงโรคโควิด19 ตรงๆเลยละ วิตามินดี.จะลดโอกาสติดเชื้อโรคโควิดได้ไหม ตอบว่ามีหลักฐานว่ามันอาจจะลดโอกาสติดเชื้อได้นะแต่เป็นหลักฐานในห้องทดลองไม่ใช่ในคน หลักฐานเหล่านี้ได้รวบรวมตีพิมพ์ไว้ในวารสาร Nutrition [2] ซึ่งผมขออนุญาตไม่เจาะลึกเพราะมันไม่ใช่หลักฐานระดับสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบในคนจริงๆ
ข้อ 2. แล้วจะรู้ได้อย่างไรว่าตัวเรามีระดับวิตามินดี.ต่ำหรือเปล่า ตอบว่ามีสองวิธี คือ
วิธีที่ 1 ไปเจาะเลือดดู ถ้าได้ต่ำกว่า 20 ng/ml ก็ถือว่าต่ำกว่าที่ควร
วิธีที่ 2 ใช้วิธีเดาเอา ซึ่งมีตัวช่วยเดาสามตัว คือ
(1) ถ้าเป็นโรคเรื้อรังต่อไปนี้ คือ โรคมะเร็ง หัวใจขาดเลือด ความดันเลือดสูง เบาหวาน อ้วน ข้ออักเสบรูมาตอยด์ หอบหืดและภูมิแพ้ โรคซึมเศร้า โรคสมองเสื่อมหรืออัลไซเมอร์ ให้เดาไว้ก่อนว่าวิตามินดี.จะต่ำ เพราะงานวิจัย [3-10] พบว่าโรคเหล่านี้สัมพันธ์กับการมีวิตามินดี.ต่ำ
(2) ถ้าเป็นคนแก่สง็อกสะแง็ก ให้เดาว่าระดับวิตามินดีจะต่ำ เพราะงานวิจัยในคนกลุ่มนี้ [11] พบว่าที่มีระดับวิตามินดี.ต่ำกว่า 20 ng/ml อยู่มากถึง 87.4%
(3) ถ้าเป็นคนไทยวัยผู้ใหญ่ทำงานในออฟฟิศให้เดาเอาว่าโอกาสขาดวิตามินดี.มีมากถึง 36.5% เพราะนี่เป็นตัวเลขการวิจัยในคนไทยที่หมอสันต์เป็นคนทำเอง [12] และตีพิมพ์ไว้ในวารสาร Bangkok Medical Journal
ข้อ 3. แล้วหมอสันต์แนะนำให้กินวิตามินดี.ป้องกันการติดเชื้อทางเดินลมหายใจ (ซึ่งรวมทั้งการติดเชื้อโควิด19) ด้วยไหม ตอบว่า
3.1 ถ้าทำได้ให้ไปเจาะเลือดดูระดับวิตามินดี.ดูก่อน ถ้าพบว่าต่ำกว่า 20 ng/ml ผมแนะนำว่าควรกินวิตามินดี.เพื่อช่วยลดการติดเชื้อทางเดินลมหายใจ แต่ถ้าสูงกว่า 20 ng/ml จะกินหรือไม่กินก็แล้วแต่ท่าน
3.2 ถ้าไม่มีโอกาสไปเจาะเลือด และคิดว่าตัวเองมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินลมหายใจ ผมแนะนำว่าควรกินวิตามินดี.ไปเลยแบบรูดมหาราช เพื่อลดการติดเชื้อทางเดินลมหายใจ
ข้อ 4. หากกินวิตามินดี.ต้องกินจนวิตามินดี.ในเลือดขึ้นสูงถึงเท่าไหร่ ตอบว่าตรงนี้ขออธิบายยาวความหน่อยนะ คือสมัยก่อนหน่วยงานที่กำหนดค่ามาตรฐานที่เป็นที่ยอมรับกันทั่วไปคือสถาบันการแพทย์สหรัฐ (Institute of Medicine หรือ IOM) ซึ่งได้กำหนดว่าค่าต่ำกว่า 15 ng/ml ถือว่าผิดปกติ ต่อมาก็มีงานวิจัยเกี่ยวกับการพบภาวะวิตามินดีต่ำร่วมกับโรคเรื้อรังมากขึ้น และพบว่าอุบัติการณ์ของโรคพวกนั้นเริ่มจะสูงขึ้นเมื่อระดับวิตามินดี.เริ่มต่ำกว่า 30 ng/ml จึงมีความพยายามที่จะให้ IOM เปลี่ยนค่าปกตินี้ให้สูงขึ้น เถียงกันอยู่สิบปี ในที่สุด IOM ก็ปรับค่าปกติขึ้นมาเป็น 20 ng/ml โดยถือว่าเป็นค่าที่จะทำให้สุขภาพกระดูกดีเป็นปกติได้ ส่วนเรื่องความสัมพันธ์ระหว่างระดับวิตามินดีต่ำกับโรคไม่ติดต่อเรื้อรังต่างๆนั้น IOM ไม่สน เพราะถือว่ายังไม่มีหลักฐานว่ามันสัมพันธ์กันในเชิงเป็นสาเหตุ จึงถือว่ายังไม่มีนัยยะทางคลินิก พวกหมอที่ให้ความสำคัญเรื่องการขาดวิตามินดี.กับการเป็นโรคเรื้อรังจึงไม่ยอมรับค่าปกติของ IOM ยกตัวอย่างเช่นสมาคมแพทย์ต่อมไร้ท่ออเมริกัน (AACE) ได้ออกแนวปฏิบัติ (guidelines) ให้สมาชิกขององค์กรตัวเองยึดถือว่าค่าปกติคือ 30 ng/ml ขึ้นไป ซ้ำร้ายยิ่งไปกว่านั้นต่อมาเมื่อมีโรคโควิด19 เกิดขึ้น ก็มีหมออีกกลุ่มหนึ่งพากันดึงดันจะเอาระดับวิตามินดี.ในเลือดขึ้นไปสูงถึง 40-60 ng/dl เท่ากับว่าตอนนี้มีสามมาตรฐานซึ่งเถียงกันยังไม่ตกฟาก ดังนั้นเมื่อหมอเถียงกันไม่ตกฟาก คนไข้ก็ต้องเป็นคนตัดสินใจเองว่าจะเอาตามมาตรฐานไหน
ข้อ 5. แล้วควรจะกินในขนาดเท่าไหร่ ตอบว่ามีสองกรณี
กรณีที่ 1. ถ้าจะเอาตาม IOM (ตัวหมอสันต์เองเอาแบบนี้) ก็กินตามมาตรฐานโภชนาการที่ควรได้ต่อวัน (RDA) คือวันละ 400-800 IU/วัน มากน้อยตามอายุ โดยมีเป้าหมายให้ระดับวิตามินดี.ขึ้นสูงเกิน 20 ng/ml ขึ้นไป บางคนมีสูตรของตัวเองเช่นกินสองเท่าของ RDA หรือสามเท่าของ RDA ก็ตามสะดวก เพราะนี่เป็นอาหาร ไม่มีขนาดสำหรับการรักษา
กรณีที่ 2. ถ้าจะเอาตามพวกหมอห้าว มีหมอกลุ่มหนึ่งที่แคลิฟอร์เนียได้ตีพิมพ์ผลการรวบรวมหลักฐานการใช้วิตามินดี.ป้องกันโรคโควิด19 ไว้ในวารสาร Nutrition [2] ซึ่งแนะนำให้คนเสี่ยงเป็นโควิด19 กินวิตามินดี.3 วันละ 10,000 IU ไปหลายสัปดาห์จนระดับในเลือดขึ้นถึง 40-60 ng/ml แล้วจึงลดเหลือวันละ 5000 IU. คำแนะนำของพวกหมอห้าวนี้จะถูกหรือจะผิดเป็นประการใดไปภายหน้าเมื่อควันโรคโควิด19 จางลง ก็คงจะมีข้อมูลวิจัยมากพอที่จะตัดสินเรื่องนี้ได้ อย่างไรก็ตามขนาดแม้จะสูงก็ยังไม่ต้องกลัวพิษจากกินเกินขนาด เพราะพิษจะเกิดที่กินชนิด D3 ขนาด 20,000 IU ขึ้นไปทุกวันติดต่อกันเป็นเวลานาน วิตามินดี.3 เป็นรูปแบบที่พร้อมใช้งานมากกว่า D2 แต่ D3 ก็เกิดพิษได้มากกว่า D2 ด้วย งานวิจัยพบว่าทั้ง D2 และ D3 ต่างก็เปลี่ยนเป็นตัวออกฤทธิ์ตัวสุดท้าย (25[OH]D) ได้เท่ากัน [13]
ท่านจะเลือกกินตามหมอกลุ่มไหน ก็โปรดใช้พิจารณญาณในการรับชมเอาเองเถิด
ข้อ6. ถามว่าตัวหมอสันต์ซึ่งก็เป็นคนแก่ กินวิตามินดี.ด้วยหรือเปล่า ตอบว่าไม่กินครับเพราะระดับวิตามินดี.ในเลือดของหมอสันต์ 32 ng/ml เพราะหมอสันต์ชอบอาบแดด ไม่ใช่อาบแดดแบบนอนตามชายหาดนะ แต่อาบแดดแบบขุดดินฟันหญ้า..มันหนุกดี
ไหนๆก็คุยโม้เรื่องตากแดดแล้ว ขอแถมนิดหนึ่งว่าไม่ใช่แดดแบบไหนก็จะได้วิตามินดี.หมดนะ แดดที่จะได้วิตามินดีต้อง
(1) ไม่ผ่านกระจกใส คือได้ 0% เพราะรังสี UVB ไม่สามารถผ่านกระจกใสได้
(2) ถ้าเจอครีมกันแดดก็ไม่ได้อีก เพราะแค่ครีมกันแดด SPF 15% นี่ก็กัน UVB ได้ระดับ 99% เลยทีเดียว
(3) ร่มเงาใต้ชายคา ลด UVB ไปไม่น้อยกว่า 60% เสื้อผ้าก็เช่นกัน มากน้อยแล้วแต่ชนิดของผ้า
(4) แดดยิ่งแรงยิ่งให้วิตามินดี.มาก ดีที่สุดคือช่วง 10.00 – 15.00 น.
(5) ต้องตากแดดมากแค่ไหน สถาบันสุขภาพแห่งชาติอเมริกัน (NIH) แนะนำโดยไม่มีหลักฐาน ย้ำ..ไม่มีหลักฐานนะ คือแนะนำแบบเดาเอาว่าควรให้ผิวหนังที่ไม่ได้ทาครีมกันแดดและไม่มีเสื้อผ้าคลุม อย่างน้อยก็ส่วนแขนหรือขา ได้สัมผัสแดดช่วง 10.00 – 15.00 น. ครั้งละ 5-30 นาทีสัปดาห์ละ 2 ครั้ง ก็น่าจะได้รับวิตามินดี.เพียงพอ
แล้วการตากแดดนี้โปรดอย่ากลัวมะเร็งผิวหนังอย่างฝรั่ง เพราะเราเป็นคนไทย คือคนไทยเราไปรับความกลัวมะเร็งผิวหนังหรือเมลาโนมา (melanoma) นี้มาจากฝรั่งผิวขาว ถ้าเราดูอุบัติการณ์ของมะเร็งผิวหนัง คนอเมริกันผิวขาวเป็นมะเร็ง 1:40 หมายความว่าทุกสี่สิบคนจะเป็นเสียหนึ่งคน เรียกว่าเป็นกันแยะมาก เขาถึงกลัวไง แต่ถ้าเป็นคนไทย นี่สถิติไทยจริงๆเลยของกระทรวงสธ.เฉลี่ยทั้งหญิงชายซึ่งเป็นไม่ต่างกันมาก อุบัติการณ์อยู่ที่ 1:30,000 คือโอกาสที่จะเป็นมะเร็งผิวหนังของคนไทยนี้มันต่ำมาก ขณะที่โอกาสจะขาดวิตามินดี.มันมีสูง ดังนั้นสำหรับคนไทยแดดมีคุณมากกว่าโทษ
ดังนั้น มาอาบแดด..เอ๊ย ไม่ใช่ มาออกแดดกับหมอสันต์กันดีกว่า
เขียนมานานแล้วขอจบแค่วิตามินดี.ก่อนนะ ส่วนตัวอื่น เช่น สังกะสี วิตามินซี. โอกาสหน้าถ้าเวลาอำนวย ค่อยมาคุยกันใหม่
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Martineau AR, Jolliffe DA et al. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta-analysis of individual participant data. BMJ 2017;356:i6583
2. Grant, W.B.; Lahore, H.; McDonnell, S.L.; Baggerly, C.A.; French, C.B.; Aliano, J.L.; Bhattoa, H.P. Evidence that Vitamin D Supplementation Could Reduce Risk of Influenza and COVID-19 Infections and Deaths. Nutrients 2020:12;988.
3. Davis CD. Vitamin D and cancer: current dilemmas and future research needs. Am J Clin Nutr 2008;88:565S-9S. [PubMed abstract]
4. Hyppönen E, Läärä E, Reunanen A, Järvelin MR, Virtanen SM. Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth-cohort study. Lancet 2001;358:1500-3. [PubMed abstract]
5. Pittas AG, Dawson-Hughes B, Li T, Van Dam RM, Willett WC, Manson JE, et al. Vitamin D and calcium intake in relation to type 2 diabetes in women. Diabetes Care 2006;29:650-6. [PubMed abstract]
6. Krause R, Bühring M, Hopfenmüller W, Holick MF, Sharma AM. Ultraviolet B and blood pressure. Lancet 1998;352:709-10. [PubMed abstract]
7. Merlino LA, Curtis J, Mikuls TR, Cerhan JR, Criswell LA, Saag K. Vitamin D intake is inversely associated with rheumatoid arthritis: results from the Iowa Women's Health Study. Arthritis Rheum 2004;50:72-7. [PubMed abstract]
8. Giovannucci E, Liu Y, Hollis BW, Rimm EB. 25-hydroxyvitamin D and risk of myocardial infarction in men: a prospective study. Arch Intern Med 2008;168:1174–80.
9. Schleithoff SS, Zittermann A, Tenderich G, Berthold HK, Stehle P, Koerfer R. Vitamin D supplementation improves cytokine profiles in patients with congestive heart failure: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Am J Clin Nutr 2006;83:754-9. [PubMed abstract]
10. Thomas J. Littlejohns, William E. Henley, Iain A. Lang, Cedric Annweiler, Olivier Beauchet, Paulo H.m. Chaves, Linda Fried, Bryan R. Kestenbaum, Lewis H. Kuller, Kenneth M. Langa, Oscar L. Lopez, Katarina Kos, Maya Soni, and David J. Llewellyn. Vitamin D and the risk of dementia and Alzheimer disease.Neurology, August 2014 DOI: 10.1212/WNL.0000000000000755
11. Boettger SF, Angersbach B. et al. Prevalence and predictors of vitamin D-deficiency in frail older hospitalized patients. BMC Geriatr. 2018; 18: 219.
12. Chaiyodsilp S, Pureekul T, Srisuk Y, Euathanikkanon C. A Cross section Study of Vitamin D level in Thai Office Workers. The Bangkok Medical Journal. 2015;9:8-11
13. MF, Biancuzzo RM, Chen TC, et al. Vitamin D2 is as effective as vitamin D3 in maintaining circulating concentrations of 25-hydroxyvitamin D. J Clin Endocrinol Metab. Mar 2008;93(3):677-81.
14. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academy Press, 2010.
15. Matsuoka LY, Ide L, Wortsman J, MacLaughlin JA, Holick MF, Sunscreens suppress cutaneous vitamin D3 synthesis. J Clin Endocrinol Metab. 1987 Jun;64(6):1165-8
เรื่องอาหารสร้างภูมิคุ้มกันนี้ไม่ใช่แค่คนจะสนใจกันอย่างเดียวนะ ยังจดหมายเข้ามาถามว่าจะไปซื้อวิตามินที่ผมเขียนถึงมากินกันเดี๋ยวนี้เลย ทั้งวิตามินดี วิตามินซี. วิตามินอี. และสังกะสี จะซื้อยังไง กินขนาดเท่าไหร่ โห..ไปถึงโน่นเลย
แต่เอาเถอะ ประเด็นวิตามินเสริมในรูปแบบของยาเม็ด เมื่อท่านเฮโลถามกันมาก็จะตอบไปตามหลักฐานวิทยาศาสตร์จริงๆที่มีอยู่
ข้อ 1. เอาเฉพาะเรื่องวิตามินดี.ก่อนนะ ประเด็นไม่ใช่ว่าวิตามินดี.ดีหรือไม่ดี เพราะวิตามินอะไรทุกชนิดเขาก็ดีของเขาแน่อยู่แล้วทั้งนั้น แต่ประเด็นว่ากินวิตามินดี.เป็นเม็ดเสริมดีหรือไม่ดี และดีหรือไม่ดีนี้เอาในประเด็นเดียวนะ คือประเด็นป้องการกันและรักษาการติดเชื้อทางเดินลมหายใจ เพราะมันเป็นวาระสืบเนื่องมาจากการบล็อกที่แล้วซึ่งว่ากันถึงการกินอาหารเสริมภูมิคุ้มกันเพื่อต้านโรคโควิด19 นั่นคือจะตอบคำถามว่าการกินวิตามินดี.เสริมเป็นเม็ดจะป้องกันการติดเชื้อทางเดินลมหายใจหรือไม่เท่านั้น ถ้าได้ ได้ดีแค่ไหน
งานวิจัยที่ดีที่สุดที่จะตอบคำถามนี้ได้คืองานวิจัยแบบเมตาอานาไลซีสซึ่งตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์อังกฤษ (BMJ) [1] ซึ่งวิเคราะห์ข้อมูลงานวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบ 25 งาน มีจำนวนผู้ร่วมวิจัย 11,320 คน ได้ผลวิจัยแยกเป็นสามกรณี ดังนี้
กรณีที่ 1. หากมองภาพรวมของทุกคนรวมกัน การกินวิตามินดี.เสริมช่วยลดอัตราการติดเชื้อทางเดินลมหายใจได้มากกว่ากินยาหลอก 12% (odd ratio 0.88)
กรณีที่ 2. หากวิเคราะห์เฉพาะผู้กินวิตามินดี.แบบกินทุกวันไม่เอาพวกกินแบบเม็ดใหญ่หลายๆวันกินที พบว่าวิตามินดี.ลดอัตราการติดเชื้อทางเดินลงหายใจได้มากกว่ายาหลอก 19%
กรณีที่ 3. หากวิเคราะห์เฉพาะคนที่เจาะเลือดแล้วมีวิตามินดี.ต่ำกว่า 25 ng/ml อยู่ก่อน การกินวิตามินดี.ลดอัตราการติดเชื้อทางเดินลงหายใจได้มากกว่ายาหลอก 70%
สรุปก็คือว่าวิตามินดี.เสริมช่วยลดอัตราการติดเชื้อทางเดินลมหายใจได้จริงครับ และลดได้มากเป็นพิเศษในคนที่ขาดวิตามินดี.อยู่แล้ว และการกินวิตามินดี.แบบกินทุกวันดีกว่าการกินแบบกินเม็ดโตนานๆครั้ง
แล้วหากเจาะจงพูดถึงโรคโควิด19 ตรงๆเลยละ วิตามินดี.จะลดโอกาสติดเชื้อโรคโควิดได้ไหม ตอบว่ามีหลักฐานว่ามันอาจจะลดโอกาสติดเชื้อได้นะแต่เป็นหลักฐานในห้องทดลองไม่ใช่ในคน หลักฐานเหล่านี้ได้รวบรวมตีพิมพ์ไว้ในวารสาร Nutrition [2] ซึ่งผมขออนุญาตไม่เจาะลึกเพราะมันไม่ใช่หลักฐานระดับสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบในคนจริงๆ
ข้อ 2. แล้วจะรู้ได้อย่างไรว่าตัวเรามีระดับวิตามินดี.ต่ำหรือเปล่า ตอบว่ามีสองวิธี คือ
วิธีที่ 1 ไปเจาะเลือดดู ถ้าได้ต่ำกว่า 20 ng/ml ก็ถือว่าต่ำกว่าที่ควร
วิธีที่ 2 ใช้วิธีเดาเอา ซึ่งมีตัวช่วยเดาสามตัว คือ
(1) ถ้าเป็นโรคเรื้อรังต่อไปนี้ คือ โรคมะเร็ง หัวใจขาดเลือด ความดันเลือดสูง เบาหวาน อ้วน ข้ออักเสบรูมาตอยด์ หอบหืดและภูมิแพ้ โรคซึมเศร้า โรคสมองเสื่อมหรืออัลไซเมอร์ ให้เดาไว้ก่อนว่าวิตามินดี.จะต่ำ เพราะงานวิจัย [3-10] พบว่าโรคเหล่านี้สัมพันธ์กับการมีวิตามินดี.ต่ำ
(2) ถ้าเป็นคนแก่สง็อกสะแง็ก ให้เดาว่าระดับวิตามินดีจะต่ำ เพราะงานวิจัยในคนกลุ่มนี้ [11] พบว่าที่มีระดับวิตามินดี.ต่ำกว่า 20 ng/ml อยู่มากถึง 87.4%
(3) ถ้าเป็นคนไทยวัยผู้ใหญ่ทำงานในออฟฟิศให้เดาเอาว่าโอกาสขาดวิตามินดี.มีมากถึง 36.5% เพราะนี่เป็นตัวเลขการวิจัยในคนไทยที่หมอสันต์เป็นคนทำเอง [12] และตีพิมพ์ไว้ในวารสาร Bangkok Medical Journal
ข้อ 3. แล้วหมอสันต์แนะนำให้กินวิตามินดี.ป้องกันการติดเชื้อทางเดินลมหายใจ (ซึ่งรวมทั้งการติดเชื้อโควิด19) ด้วยไหม ตอบว่า
3.1 ถ้าทำได้ให้ไปเจาะเลือดดูระดับวิตามินดี.ดูก่อน ถ้าพบว่าต่ำกว่า 20 ng/ml ผมแนะนำว่าควรกินวิตามินดี.เพื่อช่วยลดการติดเชื้อทางเดินลมหายใจ แต่ถ้าสูงกว่า 20 ng/ml จะกินหรือไม่กินก็แล้วแต่ท่าน
3.2 ถ้าไม่มีโอกาสไปเจาะเลือด และคิดว่าตัวเองมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินลมหายใจ ผมแนะนำว่าควรกินวิตามินดี.ไปเลยแบบรูดมหาราช เพื่อลดการติดเชื้อทางเดินลมหายใจ
ข้อ 4. หากกินวิตามินดี.ต้องกินจนวิตามินดี.ในเลือดขึ้นสูงถึงเท่าไหร่ ตอบว่าตรงนี้ขออธิบายยาวความหน่อยนะ คือสมัยก่อนหน่วยงานที่กำหนดค่ามาตรฐานที่เป็นที่ยอมรับกันทั่วไปคือสถาบันการแพทย์สหรัฐ (Institute of Medicine หรือ IOM) ซึ่งได้กำหนดว่าค่าต่ำกว่า 15 ng/ml ถือว่าผิดปกติ ต่อมาก็มีงานวิจัยเกี่ยวกับการพบภาวะวิตามินดีต่ำร่วมกับโรคเรื้อรังมากขึ้น และพบว่าอุบัติการณ์ของโรคพวกนั้นเริ่มจะสูงขึ้นเมื่อระดับวิตามินดี.เริ่มต่ำกว่า 30 ng/ml จึงมีความพยายามที่จะให้ IOM เปลี่ยนค่าปกตินี้ให้สูงขึ้น เถียงกันอยู่สิบปี ในที่สุด IOM ก็ปรับค่าปกติขึ้นมาเป็น 20 ng/ml โดยถือว่าเป็นค่าที่จะทำให้สุขภาพกระดูกดีเป็นปกติได้ ส่วนเรื่องความสัมพันธ์ระหว่างระดับวิตามินดีต่ำกับโรคไม่ติดต่อเรื้อรังต่างๆนั้น IOM ไม่สน เพราะถือว่ายังไม่มีหลักฐานว่ามันสัมพันธ์กันในเชิงเป็นสาเหตุ จึงถือว่ายังไม่มีนัยยะทางคลินิก พวกหมอที่ให้ความสำคัญเรื่องการขาดวิตามินดี.กับการเป็นโรคเรื้อรังจึงไม่ยอมรับค่าปกติของ IOM ยกตัวอย่างเช่นสมาคมแพทย์ต่อมไร้ท่ออเมริกัน (AACE) ได้ออกแนวปฏิบัติ (guidelines) ให้สมาชิกขององค์กรตัวเองยึดถือว่าค่าปกติคือ 30 ng/ml ขึ้นไป ซ้ำร้ายยิ่งไปกว่านั้นต่อมาเมื่อมีโรคโควิด19 เกิดขึ้น ก็มีหมออีกกลุ่มหนึ่งพากันดึงดันจะเอาระดับวิตามินดี.ในเลือดขึ้นไปสูงถึง 40-60 ng/dl เท่ากับว่าตอนนี้มีสามมาตรฐานซึ่งเถียงกันยังไม่ตกฟาก ดังนั้นเมื่อหมอเถียงกันไม่ตกฟาก คนไข้ก็ต้องเป็นคนตัดสินใจเองว่าจะเอาตามมาตรฐานไหน
ข้อ 5. แล้วควรจะกินในขนาดเท่าไหร่ ตอบว่ามีสองกรณี
กรณีที่ 1. ถ้าจะเอาตาม IOM (ตัวหมอสันต์เองเอาแบบนี้) ก็กินตามมาตรฐานโภชนาการที่ควรได้ต่อวัน (RDA) คือวันละ 400-800 IU/วัน มากน้อยตามอายุ โดยมีเป้าหมายให้ระดับวิตามินดี.ขึ้นสูงเกิน 20 ng/ml ขึ้นไป บางคนมีสูตรของตัวเองเช่นกินสองเท่าของ RDA หรือสามเท่าของ RDA ก็ตามสะดวก เพราะนี่เป็นอาหาร ไม่มีขนาดสำหรับการรักษา
กรณีที่ 2. ถ้าจะเอาตามพวกหมอห้าว มีหมอกลุ่มหนึ่งที่แคลิฟอร์เนียได้ตีพิมพ์ผลการรวบรวมหลักฐานการใช้วิตามินดี.ป้องกันโรคโควิด19 ไว้ในวารสาร Nutrition [2] ซึ่งแนะนำให้คนเสี่ยงเป็นโควิด19 กินวิตามินดี.3 วันละ 10,000 IU ไปหลายสัปดาห์จนระดับในเลือดขึ้นถึง 40-60 ng/ml แล้วจึงลดเหลือวันละ 5000 IU. คำแนะนำของพวกหมอห้าวนี้จะถูกหรือจะผิดเป็นประการใดไปภายหน้าเมื่อควันโรคโควิด19 จางลง ก็คงจะมีข้อมูลวิจัยมากพอที่จะตัดสินเรื่องนี้ได้ อย่างไรก็ตามขนาดแม้จะสูงก็ยังไม่ต้องกลัวพิษจากกินเกินขนาด เพราะพิษจะเกิดที่กินชนิด D3 ขนาด 20,000 IU ขึ้นไปทุกวันติดต่อกันเป็นเวลานาน วิตามินดี.3 เป็นรูปแบบที่พร้อมใช้งานมากกว่า D2 แต่ D3 ก็เกิดพิษได้มากกว่า D2 ด้วย งานวิจัยพบว่าทั้ง D2 และ D3 ต่างก็เปลี่ยนเป็นตัวออกฤทธิ์ตัวสุดท้าย (25[OH]D) ได้เท่ากัน [13]
ท่านจะเลือกกินตามหมอกลุ่มไหน ก็โปรดใช้พิจารณญาณในการรับชมเอาเองเถิด
ข้อ6. ถามว่าตัวหมอสันต์ซึ่งก็เป็นคนแก่ กินวิตามินดี.ด้วยหรือเปล่า ตอบว่าไม่กินครับเพราะระดับวิตามินดี.ในเลือดของหมอสันต์ 32 ng/ml เพราะหมอสันต์ชอบอาบแดด ไม่ใช่อาบแดดแบบนอนตามชายหาดนะ แต่อาบแดดแบบขุดดินฟันหญ้า..มันหนุกดี
ไหนๆก็คุยโม้เรื่องตากแดดแล้ว ขอแถมนิดหนึ่งว่าไม่ใช่แดดแบบไหนก็จะได้วิตามินดี.หมดนะ แดดที่จะได้วิตามินดีต้อง
(1) ไม่ผ่านกระจกใส คือได้ 0% เพราะรังสี UVB ไม่สามารถผ่านกระจกใสได้
(2) ถ้าเจอครีมกันแดดก็ไม่ได้อีก เพราะแค่ครีมกันแดด SPF 15% นี่ก็กัน UVB ได้ระดับ 99% เลยทีเดียว
(3) ร่มเงาใต้ชายคา ลด UVB ไปไม่น้อยกว่า 60% เสื้อผ้าก็เช่นกัน มากน้อยแล้วแต่ชนิดของผ้า
(4) แดดยิ่งแรงยิ่งให้วิตามินดี.มาก ดีที่สุดคือช่วง 10.00 – 15.00 น.
(5) ต้องตากแดดมากแค่ไหน สถาบันสุขภาพแห่งชาติอเมริกัน (NIH) แนะนำโดยไม่มีหลักฐาน ย้ำ..ไม่มีหลักฐานนะ คือแนะนำแบบเดาเอาว่าควรให้ผิวหนังที่ไม่ได้ทาครีมกันแดดและไม่มีเสื้อผ้าคลุม อย่างน้อยก็ส่วนแขนหรือขา ได้สัมผัสแดดช่วง 10.00 – 15.00 น. ครั้งละ 5-30 นาทีสัปดาห์ละ 2 ครั้ง ก็น่าจะได้รับวิตามินดี.เพียงพอ
แล้วการตากแดดนี้โปรดอย่ากลัวมะเร็งผิวหนังอย่างฝรั่ง เพราะเราเป็นคนไทย คือคนไทยเราไปรับความกลัวมะเร็งผิวหนังหรือเมลาโนมา (melanoma) นี้มาจากฝรั่งผิวขาว ถ้าเราดูอุบัติการณ์ของมะเร็งผิวหนัง คนอเมริกันผิวขาวเป็นมะเร็ง 1:40 หมายความว่าทุกสี่สิบคนจะเป็นเสียหนึ่งคน เรียกว่าเป็นกันแยะมาก เขาถึงกลัวไง แต่ถ้าเป็นคนไทย นี่สถิติไทยจริงๆเลยของกระทรวงสธ.เฉลี่ยทั้งหญิงชายซึ่งเป็นไม่ต่างกันมาก อุบัติการณ์อยู่ที่ 1:30,000 คือโอกาสที่จะเป็นมะเร็งผิวหนังของคนไทยนี้มันต่ำมาก ขณะที่โอกาสจะขาดวิตามินดี.มันมีสูง ดังนั้นสำหรับคนไทยแดดมีคุณมากกว่าโทษ
ดังนั้น มาอาบแดด..เอ๊ย ไม่ใช่ มาออกแดดกับหมอสันต์กันดีกว่า
เขียนมานานแล้วขอจบแค่วิตามินดี.ก่อนนะ ส่วนตัวอื่น เช่น สังกะสี วิตามินซี. โอกาสหน้าถ้าเวลาอำนวย ค่อยมาคุยกันใหม่
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Martineau AR, Jolliffe DA et al. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta-analysis of individual participant data. BMJ 2017;356:i6583
2. Grant, W.B.; Lahore, H.; McDonnell, S.L.; Baggerly, C.A.; French, C.B.; Aliano, J.L.; Bhattoa, H.P. Evidence that Vitamin D Supplementation Could Reduce Risk of Influenza and COVID-19 Infections and Deaths. Nutrients 2020:12;988.
3. Davis CD. Vitamin D and cancer: current dilemmas and future research needs. Am J Clin Nutr 2008;88:565S-9S. [PubMed abstract]
4. Hyppönen E, Läärä E, Reunanen A, Järvelin MR, Virtanen SM. Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth-cohort study. Lancet 2001;358:1500-3. [PubMed abstract]
5. Pittas AG, Dawson-Hughes B, Li T, Van Dam RM, Willett WC, Manson JE, et al. Vitamin D and calcium intake in relation to type 2 diabetes in women. Diabetes Care 2006;29:650-6. [PubMed abstract]
6. Krause R, Bühring M, Hopfenmüller W, Holick MF, Sharma AM. Ultraviolet B and blood pressure. Lancet 1998;352:709-10. [PubMed abstract]
7. Merlino LA, Curtis J, Mikuls TR, Cerhan JR, Criswell LA, Saag K. Vitamin D intake is inversely associated with rheumatoid arthritis: results from the Iowa Women's Health Study. Arthritis Rheum 2004;50:72-7. [PubMed abstract]
8. Giovannucci E, Liu Y, Hollis BW, Rimm EB. 25-hydroxyvitamin D and risk of myocardial infarction in men: a prospective study. Arch Intern Med 2008;168:1174–80.
9. Schleithoff SS, Zittermann A, Tenderich G, Berthold HK, Stehle P, Koerfer R. Vitamin D supplementation improves cytokine profiles in patients with congestive heart failure: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Am J Clin Nutr 2006;83:754-9. [PubMed abstract]
10. Thomas J. Littlejohns, William E. Henley, Iain A. Lang, Cedric Annweiler, Olivier Beauchet, Paulo H.m. Chaves, Linda Fried, Bryan R. Kestenbaum, Lewis H. Kuller, Kenneth M. Langa, Oscar L. Lopez, Katarina Kos, Maya Soni, and David J. Llewellyn. Vitamin D and the risk of dementia and Alzheimer disease.Neurology, August 2014 DOI: 10.1212/WNL.0000000000000755
11. Boettger SF, Angersbach B. et al. Prevalence and predictors of vitamin D-deficiency in frail older hospitalized patients. BMC Geriatr. 2018; 18: 219.
12. Chaiyodsilp S, Pureekul T, Srisuk Y, Euathanikkanon C. A Cross section Study of Vitamin D level in Thai Office Workers. The Bangkok Medical Journal. 2015;9:8-11
13. MF, Biancuzzo RM, Chen TC, et al. Vitamin D2 is as effective as vitamin D3 in maintaining circulating concentrations of 25-hydroxyvitamin D. J Clin Endocrinol Metab. Mar 2008;93(3):677-81.
14. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academy Press, 2010.
15. Matsuoka LY, Ide L, Wortsman J, MacLaughlin JA, Holick MF, Sunscreens suppress cutaneous vitamin D3 synthesis. J Clin Endocrinol Metab. 1987 Jun;64(6):1165-8
