ไม่ได้มีอาการอะไร แต่เอ็กซเรย์ปอดเจอฝ้า

สวัสดีค่ะ อจ.หมอสันต์ที่เคารพยิ่ง
หนูชื่อ ... ชื่อนี้เป็นภาษาจีนและแปลว่า สวย หนูอายุ 49 ปีค่ะ หนูติดตามอ่านบล็อกของคุณหมอมานานพอสมควร โดยสนใจเรื่องการหลุดพ้นเป็นพิเศษ แต่ไม่คิดว่าจะต้องเขียนจดหมายถึงคุณหมอเลยค่ะ
หนูบังเอิญได้ไปตรวจสุขภาพประจำปี เพราะพาผู้สูงอายุวัย 87 ปีไปตรวจที่รพ.เอกชนแห่งหนึ่ง เลยถือโอกาสตรวจด้วยเลย ปกติหนูดูแลสุขภาพได้ดีพอสมควร และไม่เชื่อเรื่องการตรวจสุขภาพประจำปี เพราะคิดว่าตัวเองสามารถดูแลร่างกายของตัวเองได้
ปีนี้เมื่อไปตรวจสุขภาพเลยได้ของแถมมา ผลการตรวจสุขภาพดีหมดทุกอย่าง ยกเว้นฟิล์มเอ็กซเรย์ปอดมีลักษณะเป็นฝ้า โดยคุณหมอบอกว่ามีลักษณะเหมือนเป็นวัณโรค ทั้งๆที่หนูไม่มีอาการอะไรเลย
หนึ่งสัปดาห์ถัดมา หนูไปตรวจซ้ำที่สถาบันโรคทรวงอก คุณหมอให้เอกซเรย์ปอดใหม่และให้ความเห็นเหมือนกัน
หนูจะสามารถเป็นวัณโรคปอดได้ทั้งๆที่ไม่มีอาการมั้ยคะ
ตอนนี้คุณหมอให้เก็บตัวอย่างเสมหะและกินฆ่าเชื้อเป็นเวลา 1 สัปดาห์ แล้วให้ไปเอกซเรย์ปอดใหม่ดูอีกครั้ง
หนูตัดสินใจไม่กินยาฆ่าเชื้อค่ะ เพราะผลตรวจสุขภาพทุกอย่างเป็นปกติดี รวมทั้งเม็ดเลือดขาว และหนูไม่มีอาการป่วยหรืออักเสบใดๆเลย หนูไม่อยากกินยาฆ่าเชื้อโดยที่หนูไม่ได้ติดเชื้อ ตอนนี้หนูกำลังพยายามเก็บเสมหะและส่งตรวจตามที่คุณหมอสั่งมา แต่ปัญหาของหนูคือหนูเป็นคนไม่ค่อยมีเสมหะและหนูขากเสมหะไม่เป็น เมื่อเช้าลองพยายามทำดูแล้วมันออกมามีแต่น้ำลายค่ะ
ขอคำแนะนำจากคุณหมอด้วยค่ะ
หนูเคยอ่านเจอในบล็อกของคุณหมอว่าการเอ็กซเรย์ปอดอาจเห็นเป็นฝ้าขาวได้ ทั้งๆที่ไม่ได้เป็นวัณโรค เช่น อาจเป็นเงาของกระดูกหรือกล้ามเนื้อ แต่หนูหาบทความชิ้นนั้นไม่เจอค่ะ
หนูส่งภาพถ่ายรังสีจากทั้งสองโรงพยาบาลมาให้คุณหมอดูด้วยค่ะ
ขอขอบพระคุณมาล่วงหน้า ณ ที่นี้ หากคุณหมอจะกรุณาตอบ
ด้วยความเคารพอย่างสูง

.....................................................

ตอบครับ

     1. ถามว่าคนไม่มีอาการอะไรเลย จะเป็นวัณโรคปอดได้ไหม ตอบว่าเป็นได้ถ้าเป็นโรคในระยะเริ่มต้น ยังไม่ทันมีอาการครับ

     2. ถามว่าอยู่ดีๆถือโอกาสเอ็กซเรย์ปอด แล้วแจ๊คพอตเจอฝ้าในปอด ควรตรวจเสมหะ และควรกินยาปฏิชีวนะไหม ตอบว่าควรทำทั้งสองอย่างครับ

     ประเด็นสำคัญคือคนที่อยู่ในประเทศที่เป็นดงวัณโรคอย่างประเทศไทยนี้ เกือบทุกคนเคยได้รับเชื้อวัณโรงมาแล้ว และมีคนจำนวนมากมีเชื้อวัณโรคอยู่ในตัวโดยไม่ก่ออาการป่วยใดๆให้เห็น ในบรรดาคนที่มีเชื้ออยู่ในตัวโดยไม่ก่ออาการป่วยนี้ มีอยู่สองพวก

     พวกที่หนึ่ง เชื้อวัณโรคซุ่มอยู่ภายในแบบก่อฤทธิเดชใดๆไม่ได้ เพราะถูกระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายห้อมล้อมไว้จนแผลงฤทธิ์ไม่ได้ (latent TB)

     พวกที่สอง แม้จะไม่มีอาการ แต่เชื้อก็แผลงฤทธิ์อยู่ข้างในและส่วนหนึ่งออกมาในเสมหะแล้ว สามารถแพร่เชื้อวัณโรคไปสู่คนอื่นได้ (active TB)

     วงการแพทย์พยายามหาทางค้นหาคนพวกที่สอง วิธีการค้นหาก็คืออาศัยการเอ็กซเรย์ปอด เพราะคนที่เป็นวัณโรคปอดที่มากถึงขั้นเชื้อแผลงฤทธิ์อยู่ข้างใน แม้จะอยู่ในระยะไม่มีอาการ แต่ก็มักจะเห็นฝ้าเกิดขึ้นในภาพเอ็กซเรย์ปอด (infiltration) เมื่อหาเจอคนแบบนี้ (เช่นตัวคุณนี้เป็นต้น) แพทย์จะทำสองอย่างพร้อมกัน คือ

     (1) ตรวจเสมหะดูว่ามีเชื้อวัณโรคหรือไม่ ถ้ามีก็วินิจฉัยว่าเป็นวัณโรคระยะติดต่อและให้การรักษา ถ้าไม่มีก็ถือว่ายังไม่มีหลักฐานว่าเป็นวัณโรคระยะติดต่อ ต้องคอยดูเชิงกันไป

     (2) ให้กินยาปฏิชีวนะรักษาการติดเชื้อในปอดแบบค่อนข้างครอบจักรวาลเป็นระยะสั้น 1-2 สัปดาห์ เผื่อว่าเป็นการติดเชื้อบักเตรี (ปอดบวม) การเปลี่ยนแปลงในปอดในลักษณะ infiltration นั้นก็จะลดลงหรือหายไปในเวลาไม่กี่สัปดาห์ เป็นการช่วยวินิจฉัยว่าการเปลี่ยนแปลงในปอดนั้นไม่ใช่วัณโรคโดยปริยาย แต่ถ้าการเปลี่ยนแปลงในปอดนั้นไม่หาย ก็ต้องดูเชิงกันต่อไป

     3. ถามว่าหมอให้ตรวจเสมหะแต่ขากเสลดไม่เป็นควรจะทำอย่างไร ตอบว่าก็หัดขากสิครับ โดยการหัดไอจากส่วนลึกของปอด อ้าปากกว้างๆ หายใจเข้าลึกๆ หันไปทางที่ไม่มีคน แล้วโก่งคอไอออกมาตูมเดียวจนหมดลม ทำซ้ำหลายๆครั้ง ถ้ามีเสมหะมันจะถูกผลักขึ้นมาจากในปอดมาอยู่ระดับลำคอ ทำให้เราขย้อนออกมาได้ง่าย

      แต่ถ้าทำจนเหนื่อยแล้วก็ยังไม่มีเสมหะเลย มีแต่น้ำลาย ก็เอาน้ำลายนั่นแหละส่งให้ห้องแล็บเขาไป ไม่ซีเรียส

     4. ถามว่าการมีฝ้าในปอด (infiltration) ต้องเป็นวัณโรคเสมอไปหรือเปล่า ตอบว่าเปล่าครับ เป็นได้ตั้งหลายอย่าง ภาพเอ็กซเรย์ปอดที่คุณส่งมาให้อย่างน้อยก็เป็นได้ 4 อย่าง คือ (1) ปอดอักเสบจากสาระพัดเชื้อ (2) วัณโรค (3) โรคของเนื้อเยื่อปอดนอกหลอดลม (interstitial lung diseases (4) มะเร็งปอด แต่โอกาสจะเป็นภาพซ้อนกันของกระดูกหรือว่าภาพหลอกจากผ้าหรือสายรัดที่อยู่นอกตัวนั้นในกรณีภาพที่คุณส่งมาให้นี้ไม่ใช่แน่ เพราะเขาถ่ายภาพได้ชัดดีมาก จึงมีโอกาสเป็นได้แค่ไม่อย่างใดก็อย่างหนึ่งในสี่อย่างข้างต้นนี้แหละ

     5. ถามว่า ถ้าตรวจเสมหะแล้วไม่พบเชื้อวัณโรค กินยาปฏิชีวนะแล้วฝ้าในปอดก็ไม่หาย ต้องกินยาวัณโรคหรือไม่ ตอบว่าตรงนี้เป็น่ทางสามแพร่ง ที่คุณเลือกทำได้สามอย่าง คือ

5.1 กินยาวัณโรคเลย จะได้จบๆ

5.2 ดูเชิงไปก่อน ถ่ายเอ็กซเรย์ดูทุกหกเดือน ถ้าฝ้าหายไปเองก็จบ ถ้าฝ้ามากขึ้นหรือมีอาการวัณโรคชัดขึ้นก็กินยารักษาวัณโรค

5.3 ตรวจภูมิคุ้มกันวัณโรคด้วยวิธี TB แบบ Gold In-Tube test ถ้าได้ผลบวกก็แปลว่ามีเชื้ออยู่ในตัว เมื่อรวมกับภาพเอ็กซเรย์ที่มีฝ้าอย่างนี้ซึ่งแสดงว่าเชื้อน่าจะกำลัง active ก็ควรกินยาวัณโรค ถ้าตรวจได้ผลลบ ก็แปลว่าไม่มีเชื้ออยู่ในตัว ฝ้าในปอดนั้นเกิดจากเรื่องอื่น ก็ไม่ต้องกินยาวัณโรค

     ทั้งสามทางเลือกนี้คุณเลือกเองจะเอาแบบไหนก็ได้

    อนึ่ง สำหรับท่านผู้อ่านที่ไม่รู้จักการตรวจคัดกรองวัณโรคด้วยวิธี  QuantiFERON -TB Gold In-Tube test (QFT-GIT) มันเป็นการตรวจหาโมเลกุลภูมิคุ้มกันชื่อ interferon gamma (IFN-gamma) อันเป็นโมเลกุลที่ปล่อยออกมาจากเม็ดเลือดขาวขณะถูกกระตุ้นโดยเชื้อวัณโรค วิธีตรวจชนิดนี้เขาทำในห้องแล็บจึงทำซ้ำๆได้ ไม่เหมือนตรวจทุเบอร์คุลินที่ทำในร่างกายคนและทำได้เพียงครั้งเดียว การตรวจ Gold In Tube test นี้มีความไวและความจำเพาะดีกว่าการตรวจด้วยวิธีทูเบอร์คูลินเทสท์ อีกทั้งการเคยฉีดหรือไม่เคยฉีดวัคซีนบีซีจี.มาก่อนก็ไม่มีผลต่อการตรวจชนิดนี้ เพราะโมเลกุลที่ Gold In Tube ตรวจหานี้ร่างกายสร้างขึ้นเพื่อสนองตอบต่อเชื้อวัณโรคของคน ส่วนวัคซีนบีซีจี.นั้นเป็นเชื้อวัณโรคของวัว โมเลกุลภูมิต้านทานมันจึงแตกต่างกัน ผลการตรวจ Gold In Tube test นี้จึงชัดแจ้งกว่า คือถ้าได้ผลลบก็แสดงว่าไม่มีเชื้อวัณโรคอยู่ในตัวแน่ แต่ถ้าได้ผลบวกอย่างน้อยก็ต้องถูกวินิจฉัยว่าเป็นวัณโรคแฝง คือมีเชื้อวัณโรคเป็นๆซุ่มอยู่ในตัว
   
      6. ถามว่าถ้าตรวจเสมหะได้ผลลบ และได้ตัดสินใจกินยาวัณโรคเพื่อให้เรื่องจบๆซะที แต่กินยาวัณโรคจนครบแล้วฝ้าในปอดก็ยังไม่หาย จะต้องทำอย่างไรต่อไป ตอบว่าถึงจุดนั้นเรื่องใหญ่ที่ต้องลุ้นก็เหลืออย่างเดียวคือมะเร็งปอด สิ่งที่ควรทำคือการติดตามดูภาพของปอดด้วยเอ็กซเรย์หรือ CT ไปทุก 6-12 เดือน ถ้าฝ้าในปอดนั้นขยายใหญ่ขึ้น ก็ควรทำการวินิจฉัยมะเร็งปอดโดยการส่องตรวจหลอดลมเก็บเสมหะมาตรวจ หากยังได้ผลลบอีกก็เอาเข็มแทงเข้าไปตัดชิ้นเนื้อปอดออกมาตรวจซึ่งอาจใช้วิธีแทงเข็มผ่านผิวหนังหรือผ่านกล้องส่องตรวจหลอดลมก็ได้ ถ้าผลตรวจชิ้นเนื้อพบมะเร็งก็รักษาแบบมะเร็ง ถ้าตรวจชิ้นเนื้อไม่พบมะเร็งก็มาถึงทางสองแพร่งที่จะต้องเลือกอีก ระหว่าง

     (1) ยอมให้หมอเขาผ่าตัดเอาปอดกลีบนั้นออกซะ ถ้าเอาออกมาแล้วตรวจพบว่าเป็นมะเร็งก็ถือว่าดีที่ได้ผ่าตัดแต่เนิ่น แต่ถ้าผ่าออกมาแล้วไม่เป็นมะเร็งก็ถือว่าดีที่ไม่ได้เป็นมะเร็งสักหน่อย

     (2) ไม่ผ่าไม่เผ่อทั้งสิ้นเพราะไม่รู้ว่าเป็นอะไรจะผ่าไปทำไม ตรวจก็ไม่ตรวจเพราะไม่รู้จะตรวจอะไรต่อไปอีกแล้ว

     7. ถามว่าแค่ตามคุณยายไปโรงพยาบาล แล้วทำไมชีวิตจึงกลายเป็นวุ่นวายขายปลาช่อนได้มากขนาดนี้เนี่ย ถ้าวันนั้นไม่ขยันไปขอตรวจเอ็กซเรย์ ชีวิตจะดีกว่านี้ไหม ตอบว่า ฮี่..ฮี่ อันนี้คุณถามเองตอบเองเถอะนะ ข้อมูลทางการแพทย์ปัจจุบันนี้สรุปได้ประมาณว่าคนดีๆที่อยู่ดีก็ว่าดีแล้ว ไม่ยอมไปหาหมอไม่ยอมเอ็กซเรย์ปอด เทียบกับคนที่ขยันตรวจสุขภาพและเอ็กซเรย์ปอดทุกปีๆ อัตราตายจากวัณโรคและจากมะเร็งปอดไม่ได้ต่างกันเลยนะพระเจ้าข้า ผ่าง..ผ่าง..ผ่าง

     ดังนั้นท่านผู้อ่านท่านอื่นก็กรุณาใช้ดุลพินิจตรองดูเอาเองว่าเรื่องการขยันหาหมอตรวจสุขภาพนี้ของตัวท่านเองจะเอาแบบไหน หิ หิ จะเอาแบบไหนก็เอาเหอะ เอาแบบที่ท่านสบายใจก็แล้วกัน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์