คุณลดความดันเลือดลงมาต่ำเกินไปแล้ว
คุณหมอสันต์ที่เคารพ
ผมมีอาการเวียนหัวหน้ามืดและล้มลงที่หน้าม้านั่งที่ศูนย์การค้า แต่หลังจากนั้นก็เดินได้ตามปกติ ผมอายุ 70 ปี น้ำหนัก 74 กก. สูง 168 ซม. เป็นโรคเบาหวาน ไขมันสูง ความดันสูง ตอนนี้กินยา Aploets 75 mg 1 od, Diovan 80 mg, Vytorin, Cazosin (Doxa zosin), Prazosin 1 tab hs, Glucophage 750 mg เช้า 2 เม็ด เย็น 2 เม็ด เหตุเกิดตอนบ่าย หลังเกิดเหตุวัดความดันได้ 105/72 ผมสงสัยว่าผมจะเป็นน้ำตาลในเลือดต่ำเพราะกินยาเบาหวานมากเกินไปหรือเปล่า ผมกลับไปหาหมอ ที่รพ.วัดน้ำตาลได้ 124 วัดความดัน 108/74 หมอก็บอกว่าทั้งหมดไม่ได้เกิดจากยา และไม่ได้ปรับยา ผมอยากปรึกษาคุณหมอสันต์ว่าผมเวียนหัวหน้ามืดจากอะไร และควรจะแก้ปัญหาให้ตัวเองอย่างไร
ขอบพระคุณล่วงหน้าครับ
..................................................
ตอบครับ
ประเมินจากข้อมูลเชิงอาการวิทยา อาการที่คุณเป็นไม่มีลักษณะของน้ำตาลในเลือดต่ำ กล่าวคือน้ำตาลในเลือดต่ำจะมีอาการ เหนื่อย หิว มือสั่น เหงื่อออก ปวดศีรษะ กระสับกระส่าย สับสน มึนงง วิงเวียน ใจสั่น หัวใจเต้น กระวนกระวายต้องรีบหาอะไรกิน แต่อาการของคุณออกไปทางอาการความดันเลือดตก ผมเข้าใจว่าเหตุเกิดหลังจากคุณลุกเดินออกจากม้านั่งได้ไม่กี่ก้าว ความดันเลือดตัวบนในระดับ 105-107 นั้นต่ำเกินไปสำหรับคนอายุขนาดคุณ จะต้องปรับลดยาลดความดันลง เพื่อให้ความดันเลือดของคุณเพิ่มขึ้นสูงกว่านี้ ไปอยู่ในย่านติดๆ 130/80
บล็อกนี้มีหมออ่านอยู่เยอะเหมือนกัน หมอหลายท่านอ่านแล้วอาจจะไม่เห็นด้วยกับผมเพราะความดัน ตัวบน 105-108 นี้แพทย์อาจเห็นว่าไม่ได้ต่ำเกินไป แต่ในแง่ของการลื่นตกหกล้ม หลักฐานจากงานวิจัย ที่เพิ่งตีพิมพ์ในวารสารเวชศาสตร์ป้องกันแห่งอเมริกา (AJPM) ยืนยันว่าความดันตัวบนที่ต่ำกว่า 110 มม.ในคนสูงอายุนั้นต่ำเกินไปและเป็นอันตราย กล่าวคืองานวิจัยนี้ได้ติดตามดูคนไข้ความดันเลือดสูงที่เอาประกันสุขภาพกับไกเซอร์เพอร์มาเนนเต้ในแคลิฟอร์เนียใต้ จำนวน 470,000 คนเป็นเวลานาน 1 ปี พบว่าคนไข้ที่วัดความดันตัวบนได้ต่ำกว่า 110 มม.แม้เพียงครั้งเดียว มีโอกาสลื่นตกหกล้มและเข้าห้องฉุกเฉินมากกว่าคนไข้ที่วัดความดันตัวบนได้สูงกว่า 110 มม.ทุกครั้งถึง 50%
เรื่องที่ผมพูดอาจทำให้แพทย์บางท่านกระอักกระอ่วนใจ เพราะไม่นานมานี้วงการแพทย์เพิ่งลดมาตรฐานการวินิจฉัยโรคความดันเลือดสูงจาก 140/90 ลงมาเหลือ 130/80 แบบรูดมหาราชสำหรับคนทุกอายุ คือพูดง่ายๆว่าทางฝ่ายหมอนั้นกำลังตั้งท่าจะกดความดันลงมาให้ต่ำกว่าเดิมกันอยู่ แต่สำหรับคนอายุเกิน ุ60 ปีผมมีความเห็นว่าเป็นกลุ่มคนพิเศษที่ไม่ควรถือตามมาตรฐานใหม่ (Guideline) ตะพึด เพราะอย่าลืมว่าก่อนหน้าที่จะเปลี่ยนมาตรฐานค่าความดันเลือดไม่กี่ปี พวกหมอญี่ปุ่นได้ทำงานวิจัยครั้งใหญ่ชื่องานวิจัย JATOS โดยเอาคนเป็นความดันเลือดสูงอายุ 60 ปีขึ้นไปมาราว 4,400 คน จับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มละ 2200 คน กลุ่มหนึ่งคุมเข้มให้ความดันตัวบนต่ำกว่า 140 มม. อีกกลุ่มหนึ่งปล่อยให้ขึ้นไปสูงกว่า 140 มม. แต่ไม่เกิน 150 มม. แล้วติดตามการป่วยและการตายไปสองปี ปรากฏว่าการป่วยและการตายไม่ได้ต่างกันเลย แถมตอนท้ายๆของงานวิจัยพวกที่ปล่อยให้ความดันสูงขึ้นไปถึง 150 ดูจะป่วยและตายน้อยกว่าเสียอีก
อีกงานวิจัยหนึ่ง เป็นผลงานของกลุ่มหมอญี่ปุ่นเช่นกัน ชื่องานวิจัย VALISH เขาเอาคนเป็นความดันสูงอายุเกิน 60 ปีมาสามพันกว่าคน จับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่มๆละ 1,630 คน กลุ่มหนึ่งกดความดันไว้ไม่ให้เกิน 140 มม.อีกกลุ่มหนึ่งปล่อยขึ้นไปได้ถึง 150 เช่นกัน แต่คราวนี้ตามดูถึงสามปี คราวนี้ผลแตกต่างกันชัดเจนว่าพวกที่หมอปล่อยให้ความดันสูงขึ้นไปได้ถึง 150 มม.ป่วยและตายน้อยกว่าพวกที่หมอกดความดันไว้ต่ำกว่า 140 มม.อย่างต่อเนื่องนับตั้งแต่หลังเริ่มการวิจัยได้ไม่กี่เดือนจนเข้าป้ายตอนครบสามปี
อีกอย่างหนึ่งแพทย์เราไม่ควรลืมประวัติศาสตร์ช่วงปี 2014 ว่าตอนที่มีการชิงอำนาจกันในหมู่แพทย์ระหว่างคณะกรรมการร่วมนานาชาติ (JNC8) กับวิทยาลัยแพทย์โรคหัวใจ/สมาคมหัวใจอเมริกัน (ACC/AHA) เมื่อ JNC8 ทำท่าจะเพลี่ยงพล้ำกำลังจะถูกรัฐบาลยุบ ได้รีบตีพิมพ์มาตรฐานความดันสูงฉบับใหม่ในวารสาร JAMA กำหนดมาตรฐานความดันเลือดสูงในคนสูงอายุไว้ที่ 150/90 มม.นะโดยมีหลักฐานมากพอเสียด้วย แต่พอ ACC/AHA ชนะเกมได้อำนาจมา ก็มาเปลี่ยนมาตรฐานเสียใหม่เป็น 130/80 มม.สำหรับทุกกลุ่มอายุเพราะอาศัยหลักฐานในคนอายุน้อยมาดึงค่ามาตรฐานให้ต่ำลง ประวัติศาสตร์ของวงการแพทย์ช่วงนี้เป็นข้อเตือนใจหมอโรคหัวใจทุกคนว่าหลักฐานที่ใช้กดความดันให้ต่ำมากๆตาม ACC/AHA Guidelines นั้นมาจากคนไข้อายุน้อยเป็นส่วนใหญ่ แต่สำหรับคนอายุมาก หลักฐานกลับสนับสนุนให้ปล่อยความดันให้สูงขึ้นแทนที่จะกดให้ต่ำลง
พูดมาถึงตรงนี้ผมนึกขึ้นได้ถึงประเด็นสำคัญอีกประเด็นหนึ่งขอถือโอกาสพูดแทรกหน่อย คือคนไข้สมัยนี้ชอบซื้อเครื่องวัดความดันเองและขยันวัดความดันทั้งวันแบบคนเป็นโรคประสาทแล้วจดข้อมูลเป็นหางว่าวยาวเหยียดไปให้แพทย์ดู ซึ่งแพทย์ก็มักจะชำเลืองดูด้วยหางตานิดหนึ่งแล้วบึนปากใส่ว่าไร้สาระ ประเด็นของผมก็คือความดันที่คนไข้วัดมาจากบ้านโดยวัดหลายครั้งในหนึ่งวันนี้เป็นหลักฐานอย่างดีที่แสดงถึงการผันแปรความดันในแต่ละวัน (diurnal variation) ซึ่งแต่ละคนไม่เหมือนกัน นี่เป็นข้อมูลชี้เบาะแสว่าคนไข้สูงอายุคนไหนมีโอกาสจะลื่นตกหกล้มกระดูกหักมากหากแพทย์พยายามที่จะเอาความดันเลือดลงต่ำมากเกินไป ผมหมายความว่าคนไข้บางคนบางเวลาความดันขึ้นสูงบางเวลาความดันลงต่ำแตกต่างกันมากในวันเดียวกัน คนไข้อย่างนี้แพทย์ควรจะยอมรับให้ความดันเลือดอยู่ไปทางข้างสูงเพราะกลุ่มนี้ลื่นตกหกล้มง่าย ซึ่งผมมองว่าคนไข้สูงอายุในกลุ่มที่ความดันในแต่ละวันผันแปรมากนี้การปล่อยให้ความดันตัวบนสูงถึง 150 มม.ก็ยังปลอดภัยหากถือเอาตามข้อมูลของงานวิจ้ย JATOS และงานวิจัย VARISH
สรุปว่าในกรณีของคุณนี้ ผมแนะนำให้กลับไปปรึกษาหมอที่รักษาโรคความดันเลือดสูงของคุณอยู่ในทิศทางที่จะลดยาลงเพื่อให้ความดันสูงขึ้นไปใกล้ 130/80 หรือสูงกว่านั้นถ้าอาการหน้ามืดยังไม่หาย
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Kaiser Permanente. "How low is too low? Study highlights serious risks for intensive blood pressure control: Kaiser Permanente study finds aggressive blood pressure control efforts can lead to falls and fainting, especially in elderly patients." ScienceDaily. ScienceDaily, 24 August 2018..
2. JATOS Study Group. Principal results of the Japanese trial to assess optimal systolic blood pressure in elderly hypertensive patients (JATOS). Hypertens Res. 2008;31(12):2115-2127.
3. Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, Matsuoka H, Shimamoto K, Shimada K, Imai Y, Kikuchi K, Ito S, Eto T, Kimura G, Imaizumi T, Takishita S, Ueshima H, for the Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension (VARISH) Study Group. Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension study. Hypertension.2010; 56: 196–202
4. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, Lackland DT, LeFevre ML, MacKenzie TD, Ogedegbe O, Smith SC Jr, Svetkey LP, Taler SJ, Townsend RR, Wright JT Jr, Narva AS, Ortiz E. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-20. doi: 10.1001/jama.2013.284427.
ผมมีอาการเวียนหัวหน้ามืดและล้มลงที่หน้าม้านั่งที่ศูนย์การค้า แต่หลังจากนั้นก็เดินได้ตามปกติ ผมอายุ 70 ปี น้ำหนัก 74 กก. สูง 168 ซม. เป็นโรคเบาหวาน ไขมันสูง ความดันสูง ตอนนี้กินยา Aploets 75 mg 1 od, Diovan 80 mg, Vytorin, Cazosin (Doxa zosin), Prazosin 1 tab hs, Glucophage 750 mg เช้า 2 เม็ด เย็น 2 เม็ด เหตุเกิดตอนบ่าย หลังเกิดเหตุวัดความดันได้ 105/72 ผมสงสัยว่าผมจะเป็นน้ำตาลในเลือดต่ำเพราะกินยาเบาหวานมากเกินไปหรือเปล่า ผมกลับไปหาหมอ ที่รพ.วัดน้ำตาลได้ 124 วัดความดัน 108/74 หมอก็บอกว่าทั้งหมดไม่ได้เกิดจากยา และไม่ได้ปรับยา ผมอยากปรึกษาคุณหมอสันต์ว่าผมเวียนหัวหน้ามืดจากอะไร และควรจะแก้ปัญหาให้ตัวเองอย่างไร
ขอบพระคุณล่วงหน้าครับ
..................................................
ตอบครับ
ประเมินจากข้อมูลเชิงอาการวิทยา อาการที่คุณเป็นไม่มีลักษณะของน้ำตาลในเลือดต่ำ กล่าวคือน้ำตาลในเลือดต่ำจะมีอาการ เหนื่อย หิว มือสั่น เหงื่อออก ปวดศีรษะ กระสับกระส่าย สับสน มึนงง วิงเวียน ใจสั่น หัวใจเต้น กระวนกระวายต้องรีบหาอะไรกิน แต่อาการของคุณออกไปทางอาการความดันเลือดตก ผมเข้าใจว่าเหตุเกิดหลังจากคุณลุกเดินออกจากม้านั่งได้ไม่กี่ก้าว ความดันเลือดตัวบนในระดับ 105-107 นั้นต่ำเกินไปสำหรับคนอายุขนาดคุณ จะต้องปรับลดยาลดความดันลง เพื่อให้ความดันเลือดของคุณเพิ่มขึ้นสูงกว่านี้ ไปอยู่ในย่านติดๆ 130/80
บล็อกนี้มีหมออ่านอยู่เยอะเหมือนกัน หมอหลายท่านอ่านแล้วอาจจะไม่เห็นด้วยกับผมเพราะความดัน ตัวบน 105-108 นี้แพทย์อาจเห็นว่าไม่ได้ต่ำเกินไป แต่ในแง่ของการลื่นตกหกล้ม หลักฐานจากงานวิจัย ที่เพิ่งตีพิมพ์ในวารสารเวชศาสตร์ป้องกันแห่งอเมริกา (AJPM) ยืนยันว่าความดันตัวบนที่ต่ำกว่า 110 มม.ในคนสูงอายุนั้นต่ำเกินไปและเป็นอันตราย กล่าวคืองานวิจัยนี้ได้ติดตามดูคนไข้ความดันเลือดสูงที่เอาประกันสุขภาพกับไกเซอร์เพอร์มาเนนเต้ในแคลิฟอร์เนียใต้ จำนวน 470,000 คนเป็นเวลานาน 1 ปี พบว่าคนไข้ที่วัดความดันตัวบนได้ต่ำกว่า 110 มม.แม้เพียงครั้งเดียว มีโอกาสลื่นตกหกล้มและเข้าห้องฉุกเฉินมากกว่าคนไข้ที่วัดความดันตัวบนได้สูงกว่า 110 มม.ทุกครั้งถึง 50%
เรื่องที่ผมพูดอาจทำให้แพทย์บางท่านกระอักกระอ่วนใจ เพราะไม่นานมานี้วงการแพทย์เพิ่งลดมาตรฐานการวินิจฉัยโรคความดันเลือดสูงจาก 140/90 ลงมาเหลือ 130/80 แบบรูดมหาราชสำหรับคนทุกอายุ คือพูดง่ายๆว่าทางฝ่ายหมอนั้นกำลังตั้งท่าจะกดความดันลงมาให้ต่ำกว่าเดิมกันอยู่ แต่สำหรับคนอายุเกิน ุ60 ปีผมมีความเห็นว่าเป็นกลุ่มคนพิเศษที่ไม่ควรถือตามมาตรฐานใหม่ (Guideline) ตะพึด เพราะอย่าลืมว่าก่อนหน้าที่จะเปลี่ยนมาตรฐานค่าความดันเลือดไม่กี่ปี พวกหมอญี่ปุ่นได้ทำงานวิจัยครั้งใหญ่ชื่องานวิจัย JATOS โดยเอาคนเป็นความดันเลือดสูงอายุ 60 ปีขึ้นไปมาราว 4,400 คน จับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มละ 2200 คน กลุ่มหนึ่งคุมเข้มให้ความดันตัวบนต่ำกว่า 140 มม. อีกกลุ่มหนึ่งปล่อยให้ขึ้นไปสูงกว่า 140 มม. แต่ไม่เกิน 150 มม. แล้วติดตามการป่วยและการตายไปสองปี ปรากฏว่าการป่วยและการตายไม่ได้ต่างกันเลย แถมตอนท้ายๆของงานวิจัยพวกที่ปล่อยให้ความดันสูงขึ้นไปถึง 150 ดูจะป่วยและตายน้อยกว่าเสียอีก
อีกงานวิจัยหนึ่ง เป็นผลงานของกลุ่มหมอญี่ปุ่นเช่นกัน ชื่องานวิจัย VALISH เขาเอาคนเป็นความดันสูงอายุเกิน 60 ปีมาสามพันกว่าคน จับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่มๆละ 1,630 คน กลุ่มหนึ่งกดความดันไว้ไม่ให้เกิน 140 มม.อีกกลุ่มหนึ่งปล่อยขึ้นไปได้ถึง 150 เช่นกัน แต่คราวนี้ตามดูถึงสามปี คราวนี้ผลแตกต่างกันชัดเจนว่าพวกที่หมอปล่อยให้ความดันสูงขึ้นไปได้ถึง 150 มม.ป่วยและตายน้อยกว่าพวกที่หมอกดความดันไว้ต่ำกว่า 140 มม.อย่างต่อเนื่องนับตั้งแต่หลังเริ่มการวิจัยได้ไม่กี่เดือนจนเข้าป้ายตอนครบสามปี
อีกอย่างหนึ่งแพทย์เราไม่ควรลืมประวัติศาสตร์ช่วงปี 2014 ว่าตอนที่มีการชิงอำนาจกันในหมู่แพทย์ระหว่างคณะกรรมการร่วมนานาชาติ (JNC8) กับวิทยาลัยแพทย์โรคหัวใจ/สมาคมหัวใจอเมริกัน (ACC/AHA) เมื่อ JNC8 ทำท่าจะเพลี่ยงพล้ำกำลังจะถูกรัฐบาลยุบ ได้รีบตีพิมพ์มาตรฐานความดันสูงฉบับใหม่ในวารสาร JAMA กำหนดมาตรฐานความดันเลือดสูงในคนสูงอายุไว้ที่ 150/90 มม.นะโดยมีหลักฐานมากพอเสียด้วย แต่พอ ACC/AHA ชนะเกมได้อำนาจมา ก็มาเปลี่ยนมาตรฐานเสียใหม่เป็น 130/80 มม.สำหรับทุกกลุ่มอายุเพราะอาศัยหลักฐานในคนอายุน้อยมาดึงค่ามาตรฐานให้ต่ำลง ประวัติศาสตร์ของวงการแพทย์ช่วงนี้เป็นข้อเตือนใจหมอโรคหัวใจทุกคนว่าหลักฐานที่ใช้กดความดันให้ต่ำมากๆตาม ACC/AHA Guidelines นั้นมาจากคนไข้อายุน้อยเป็นส่วนใหญ่ แต่สำหรับคนอายุมาก หลักฐานกลับสนับสนุนให้ปล่อยความดันให้สูงขึ้นแทนที่จะกดให้ต่ำลง
พูดมาถึงตรงนี้ผมนึกขึ้นได้ถึงประเด็นสำคัญอีกประเด็นหนึ่งขอถือโอกาสพูดแทรกหน่อย คือคนไข้สมัยนี้ชอบซื้อเครื่องวัดความดันเองและขยันวัดความดันทั้งวันแบบคนเป็นโรคประสาทแล้วจดข้อมูลเป็นหางว่าวยาวเหยียดไปให้แพทย์ดู ซึ่งแพทย์ก็มักจะชำเลืองดูด้วยหางตานิดหนึ่งแล้วบึนปากใส่ว่าไร้สาระ ประเด็นของผมก็คือความดันที่คนไข้วัดมาจากบ้านโดยวัดหลายครั้งในหนึ่งวันนี้เป็นหลักฐานอย่างดีที่แสดงถึงการผันแปรความดันในแต่ละวัน (diurnal variation) ซึ่งแต่ละคนไม่เหมือนกัน นี่เป็นข้อมูลชี้เบาะแสว่าคนไข้สูงอายุคนไหนมีโอกาสจะลื่นตกหกล้มกระดูกหักมากหากแพทย์พยายามที่จะเอาความดันเลือดลงต่ำมากเกินไป ผมหมายความว่าคนไข้บางคนบางเวลาความดันขึ้นสูงบางเวลาความดันลงต่ำแตกต่างกันมากในวันเดียวกัน คนไข้อย่างนี้แพทย์ควรจะยอมรับให้ความดันเลือดอยู่ไปทางข้างสูงเพราะกลุ่มนี้ลื่นตกหกล้มง่าย ซึ่งผมมองว่าคนไข้สูงอายุในกลุ่มที่ความดันในแต่ละวันผันแปรมากนี้การปล่อยให้ความดันตัวบนสูงถึง 150 มม.ก็ยังปลอดภัยหากถือเอาตามข้อมูลของงานวิจ้ย JATOS และงานวิจัย VARISH
สรุปว่าในกรณีของคุณนี้ ผมแนะนำให้กลับไปปรึกษาหมอที่รักษาโรคความดันเลือดสูงของคุณอยู่ในทิศทางที่จะลดยาลงเพื่อให้ความดันสูงขึ้นไปใกล้ 130/80 หรือสูงกว่านั้นถ้าอาการหน้ามืดยังไม่หาย
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Kaiser Permanente. "How low is too low? Study highlights serious risks for intensive blood pressure control: Kaiser Permanente study finds aggressive blood pressure control efforts can lead to falls and fainting, especially in elderly patients." ScienceDaily. ScienceDaily, 24 August 2018.
2. JATOS Study Group. Principal results of the Japanese trial to assess optimal systolic blood pressure in elderly hypertensive patients (JATOS). Hypertens Res. 2008;31(12):2115-2127.
3. Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, Matsuoka H, Shimamoto K, Shimada K, Imai Y, Kikuchi K, Ito S, Eto T, Kimura G, Imaizumi T, Takishita S, Ueshima H, for the Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension (VARISH) Study Group. Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension study. Hypertension.2010; 56: 196–202
4. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, Lackland DT, LeFevre ML, MacKenzie TD, Ogedegbe O, Smith SC Jr, Svetkey LP, Taler SJ, Townsend RR, Wright JT Jr, Narva AS, Ortiz E. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-20. doi: 10.1001/jama.2013.284427.
