ข้องใจเรื่อง Crohn Disease
คุณหมอสันต์ที่นับถือ
คุณแม่อายุ 76 เป็นโรคปวดท้องๆเสียเรื้อรัง ถูกผ่าตัดไปแล้วสองครั้ง ครั้งแรกว่าเป็นไส้ติ่ง แต่ไม่ใช่ ครั้งที่สองว่าเป็นลำไส้ทะลุ ต้องตัดลำไส้ทิ้งไปส่วนหนึ่ง ครั้งสุดท้ายหมอวินิจฉัยว่าเป็นโรค Crohn disease ให้ยาโคเลสไตรามีนมากิน อาการแย่กว่าเดิม จึงเปลี่ยนไปหาหมอ GI ซึ่งหมอบอกว่าต้องรักษาด้วยสะเตียรอยด์ ถ้าไม่ดีขึ้นอาจจะต้องใช้ยาเคมีบำบัดแบบรักษามะเร็ง ฟังแล้วน่ากลัวมาก ผมพยายามหาอ่านดูว่าโรคนี้คืออะไรควรรักษาอย่างไรต้องใช้ยาอะไรบ้างจากเน็ตแต่ก็ไม่กระจ่าง รบกวนถามจากคุณหมอครับ
พรต
ตอบครับ
โรค Crohn disease คือภาวะที่มีการอักเสบของผนังลำไส้แล้วเป็นแผลแบบกินลึก (transmural) และมักมีการอักเสบเรื้อรังแบบ granuloma จนผิวด้านในลำไส้เสียไป โรคนี้เกิดขึ้นโดยไม่ทราบสาเหตุ มีอาการคือปวดท้อง ถ่ายเหลว ยืดเยื้อเรื้อรัง บัดเดี๋ยวหาย บัดเดี๋ยวเป็นขึ้นมาอีก และมักมีภาวะแทรกซ้อนจากลำไส้ทะลุหากัน (fistulization) มีพังผืดยึดลำไส้ (adhesion) หรือลำไส้อุดตัน (obstruction) เป็นฝีในท้อง (abscess) หรือการดูดซึมอาหารเสียไปจนขาดอาหาร(mal absorption) โดยเฉพาะถ้าเป็นที่ลำไส้เล็กส่วนปลาย (terminal ilium) จะทำให้การดูดซึมกรดน้ำดี (bile acid) เสียไป พลอยทำให้การดูดซึมไขมันเสียไป ยังผลให้ขาดวิตามินที่ละลายในไขมัน เกิดนิ่วในถุงน้ำดี และเกิดนิ่วในไตซึ่งเป็นผลจากออกซาเลทถูกขับออกมามากกว่าปกติจนไปตกผลึกที่ไต
การรักษาโรคนี้เป็นการรักษาเพื่อบรรเทาอาการหรือแก้ไขภาวะแทรกซ้อนเท่านั้น วงการแพทย์ยังไม่รู้สาเหตุ จึงยังไม่รู้วิธีรักษาให้หายขาด หลักการรักษาทั่วไปได้แก่
1. การบรรเทาอาการท้องเสีย ซึ่งก็ต้องดูสาเหตุของท้องเสียก่อน เพราะในโรคนี้อาการท้องเสียเกิดได้หลายสาเหตุ กล่าวคือ
1.1 ท้องเสียจากร่างกายดูดซึมกรดน้ำดีที่ลำไส้เล็กท่อนปลายไม่ได้ ทำให้ถ่ายเหลวเพราะมีไขมันออกมาในอุจจาระมาก การใช้ยาโคเลสไตรามีนซึ่งเป็นตัวจับกรดน้ำดีอาจช่วยบรรเทาอาการได้
1.2 ท้องเสียเพราะลำไส้เหลือน้อย (short bowel syndrome) เช่นถูกตัดลำไส้ออกไปมาก (เกิน 100 ซม.) กรณีเช่นนี้การให้ยาโคเลสไตรามีนไม่ได้ผล ต้องรักษาโดยให้อาหารไขมันต่ำ โดยใช้ไขมันชนิด medium chain triglyceride ซึ่งดูดซึมเข้าสู่ร่างกายได้เองโดยไม่ต้องอาศัยกรดน้ำดี
1.3 ท้องเสียเพราะบัคเตรีเพิ่มจำนวนในลำไส้มาก กรณีเช่นนี้ต้องใช้ยาปฏิชีวินะลดจำนวนบัคเตรี
1.4 ท้องเสียเพราะขาดเอ็นไซม์แลคเตสสำหรับย่อยนม เมื่อใดก็ตามที่ดื่มนมก็ท้องเสีย ซึ่งต้องแก้ด้วยการดื่มนมเปรี้ยวหรือให้ทานบัคเตรีช่วยย่อยนม
2. การบรรเทาอาการปวดมวนไส้ โดยใช้ยาลดการเคลื่อนไหวของลำไส้ เช่นยา hyoscyamine (0.125 mg).
3. การใช้ยาแก้อักเสบเพื่อลดการอักเสบของลำไส้ ซึ่งมักทำเป็นขั้นตอนตามความรุนแรง เช่น
3.1 กรณีการอักเสบอยู่ในลำไส้ใหญ่ มักเริ่มด้วยยา Sulfasalazine ไม่ใช่เพื่อฆ่าเชื้อนะครับ แต่เพื่อใช้มันไปล่อให้บักเตรีในลำไส้ทำให้มันแตกตัวเป็นยาแก้อักเสบชื่อ 5-ASA เมื่ออยู่ในลำไส้ใหญ่ กรณีการอักเสบอยู่ลำไส้เล็กควรใช้ยา mesalamine (Asacol) ซึ่งแตกตัวให้ 5-ASA เมื่ออยู่ในลำไส้เล็กแทน
3.2 ถ้ามีอาการมากเช่น ไข้ อาเจียน น้ำหนักลด หรือยาแก้อักเสบธรรมดาเอาไม่อยู่ ก็อาจจำเป็นต้องใช้ยาสะเตียรอยด์ระยะสั้นๆ เช่น Prednisone (40-60 mg/d เมื่ออาการดีขึ้นก็ค่อยๆถอยยา
3.3 กรณีถอยสะเตียรอยด์แล้วกลับเป็นอีก อาจต้องให้ยาเคมีบำบัด เช่น azathioprine หรือ 6-mercaptopurine (6-MP)
4. การผ่าตัดมีไว้เพื่อรักษาภาวะแทรกซ้อนที่การรักษาแบบประคับประคองเอาไม่อยู่แล้วเท่านั้น เช่นลำไส้ทะลุ ลำไส้อุดตัน เป็นต้น จะไม่ทำผ่าตัดเพื่อรักษาโรค เพราะการผ่าตัดรักษาโรคนี้ไม่ได้
ประเด็นที่ว่าโรคนี้น่ากลัวไหม เรียกว่าเป็นโรคเรื้อรังที่น่ารำคาญมากกว่า เพราะอัตราการรอดชีวิตใน 15 ปีของคนไข้โรคนี้เท่ากับ 93.7% ของประชากรปกติ ซึ่งยังจัดว่าเป็นโรคที่อายุยืนกว่าโรคอื่นๆอีกมาก ในแง่ของคุณภาพชีวิตอาจจะมีผลบ้าง คือ 10% ของคนเป็นโรคนี้มักจบลงด้วยภาวะทุพลภาพแบบใดแบบหนึ่งหรือสูญเสียการทำงานไปเพราะโรคนี้
ทั้งหมดนี้เล่าภาพรวมให้ได้ไอเดียเท่านั้นนะครับ โรค Crohn disease เป็นโรคปราบเซียน ควรให้อยู่ในมือของหมอ GI ซึ่งเป็นหมอเฉพาะทางเดินอาหารนั่นแหละ ดีแล้วครับ
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Kornbluth A, Sachar DB, Salomon P. Crohn's disease. In: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH, eds. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Vol 2. 6th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1998:1708-34.
คุณแม่อายุ 76 เป็นโรคปวดท้องๆเสียเรื้อรัง ถูกผ่าตัดไปแล้วสองครั้ง ครั้งแรกว่าเป็นไส้ติ่ง แต่ไม่ใช่ ครั้งที่สองว่าเป็นลำไส้ทะลุ ต้องตัดลำไส้ทิ้งไปส่วนหนึ่ง ครั้งสุดท้ายหมอวินิจฉัยว่าเป็นโรค Crohn disease ให้ยาโคเลสไตรามีนมากิน อาการแย่กว่าเดิม จึงเปลี่ยนไปหาหมอ GI ซึ่งหมอบอกว่าต้องรักษาด้วยสะเตียรอยด์ ถ้าไม่ดีขึ้นอาจจะต้องใช้ยาเคมีบำบัดแบบรักษามะเร็ง ฟังแล้วน่ากลัวมาก ผมพยายามหาอ่านดูว่าโรคนี้คืออะไรควรรักษาอย่างไรต้องใช้ยาอะไรบ้างจากเน็ตแต่ก็ไม่กระจ่าง รบกวนถามจากคุณหมอครับ
พรต
ตอบครับ
โรค Crohn disease คือภาวะที่มีการอักเสบของผนังลำไส้แล้วเป็นแผลแบบกินลึก (transmural) และมักมีการอักเสบเรื้อรังแบบ granuloma จนผิวด้านในลำไส้เสียไป โรคนี้เกิดขึ้นโดยไม่ทราบสาเหตุ มีอาการคือปวดท้อง ถ่ายเหลว ยืดเยื้อเรื้อรัง บัดเดี๋ยวหาย บัดเดี๋ยวเป็นขึ้นมาอีก และมักมีภาวะแทรกซ้อนจากลำไส้ทะลุหากัน (fistulization) มีพังผืดยึดลำไส้ (adhesion) หรือลำไส้อุดตัน (obstruction) เป็นฝีในท้อง (abscess) หรือการดูดซึมอาหารเสียไปจนขาดอาหาร(mal absorption) โดยเฉพาะถ้าเป็นที่ลำไส้เล็กส่วนปลาย (terminal ilium) จะทำให้การดูดซึมกรดน้ำดี (bile acid) เสียไป พลอยทำให้การดูดซึมไขมันเสียไป ยังผลให้ขาดวิตามินที่ละลายในไขมัน เกิดนิ่วในถุงน้ำดี และเกิดนิ่วในไตซึ่งเป็นผลจากออกซาเลทถูกขับออกมามากกว่าปกติจนไปตกผลึกที่ไต
การรักษาโรคนี้เป็นการรักษาเพื่อบรรเทาอาการหรือแก้ไขภาวะแทรกซ้อนเท่านั้น วงการแพทย์ยังไม่รู้สาเหตุ จึงยังไม่รู้วิธีรักษาให้หายขาด หลักการรักษาทั่วไปได้แก่
1. การบรรเทาอาการท้องเสีย ซึ่งก็ต้องดูสาเหตุของท้องเสียก่อน เพราะในโรคนี้อาการท้องเสียเกิดได้หลายสาเหตุ กล่าวคือ
1.1 ท้องเสียจากร่างกายดูดซึมกรดน้ำดีที่ลำไส้เล็กท่อนปลายไม่ได้ ทำให้ถ่ายเหลวเพราะมีไขมันออกมาในอุจจาระมาก การใช้ยาโคเลสไตรามีนซึ่งเป็นตัวจับกรดน้ำดีอาจช่วยบรรเทาอาการได้
1.2 ท้องเสียเพราะลำไส้เหลือน้อย (short bowel syndrome) เช่นถูกตัดลำไส้ออกไปมาก (เกิน 100 ซม.) กรณีเช่นนี้การให้ยาโคเลสไตรามีนไม่ได้ผล ต้องรักษาโดยให้อาหารไขมันต่ำ โดยใช้ไขมันชนิด medium chain triglyceride ซึ่งดูดซึมเข้าสู่ร่างกายได้เองโดยไม่ต้องอาศัยกรดน้ำดี
1.3 ท้องเสียเพราะบัคเตรีเพิ่มจำนวนในลำไส้มาก กรณีเช่นนี้ต้องใช้ยาปฏิชีวินะลดจำนวนบัคเตรี
1.4 ท้องเสียเพราะขาดเอ็นไซม์แลคเตสสำหรับย่อยนม เมื่อใดก็ตามที่ดื่มนมก็ท้องเสีย ซึ่งต้องแก้ด้วยการดื่มนมเปรี้ยวหรือให้ทานบัคเตรีช่วยย่อยนม
2. การบรรเทาอาการปวดมวนไส้ โดยใช้ยาลดการเคลื่อนไหวของลำไส้ เช่นยา hyoscyamine (0.125 mg).
3. การใช้ยาแก้อักเสบเพื่อลดการอักเสบของลำไส้ ซึ่งมักทำเป็นขั้นตอนตามความรุนแรง เช่น
3.1 กรณีการอักเสบอยู่ในลำไส้ใหญ่ มักเริ่มด้วยยา Sulfasalazine ไม่ใช่เพื่อฆ่าเชื้อนะครับ แต่เพื่อใช้มันไปล่อให้บักเตรีในลำไส้ทำให้มันแตกตัวเป็นยาแก้อักเสบชื่อ 5-ASA เมื่ออยู่ในลำไส้ใหญ่ กรณีการอักเสบอยู่ลำไส้เล็กควรใช้ยา mesalamine (Asacol) ซึ่งแตกตัวให้ 5-ASA เมื่ออยู่ในลำไส้เล็กแทน
3.2 ถ้ามีอาการมากเช่น ไข้ อาเจียน น้ำหนักลด หรือยาแก้อักเสบธรรมดาเอาไม่อยู่ ก็อาจจำเป็นต้องใช้ยาสะเตียรอยด์ระยะสั้นๆ เช่น Prednisone (40-60 mg/d เมื่ออาการดีขึ้นก็ค่อยๆถอยยา
3.3 กรณีถอยสะเตียรอยด์แล้วกลับเป็นอีก อาจต้องให้ยาเคมีบำบัด เช่น azathioprine หรือ 6-mercaptopurine (6-MP)
4. การผ่าตัดมีไว้เพื่อรักษาภาวะแทรกซ้อนที่การรักษาแบบประคับประคองเอาไม่อยู่แล้วเท่านั้น เช่นลำไส้ทะลุ ลำไส้อุดตัน เป็นต้น จะไม่ทำผ่าตัดเพื่อรักษาโรค เพราะการผ่าตัดรักษาโรคนี้ไม่ได้
ประเด็นที่ว่าโรคนี้น่ากลัวไหม เรียกว่าเป็นโรคเรื้อรังที่น่ารำคาญมากกว่า เพราะอัตราการรอดชีวิตใน 15 ปีของคนไข้โรคนี้เท่ากับ 93.7% ของประชากรปกติ ซึ่งยังจัดว่าเป็นโรคที่อายุยืนกว่าโรคอื่นๆอีกมาก ในแง่ของคุณภาพชีวิตอาจจะมีผลบ้าง คือ 10% ของคนเป็นโรคนี้มักจบลงด้วยภาวะทุพลภาพแบบใดแบบหนึ่งหรือสูญเสียการทำงานไปเพราะโรคนี้
ทั้งหมดนี้เล่าภาพรวมให้ได้ไอเดียเท่านั้นนะครับ โรค Crohn disease เป็นโรคปราบเซียน ควรให้อยู่ในมือของหมอ GI ซึ่งเป็นหมอเฉพาะทางเดินอาหารนั่นแหละ ดีแล้วครับ
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Kornbluth A, Sachar DB, Salomon P. Crohn's disease. In: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH, eds. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Vol 2. 6th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1998:1708-34.
