มีไวรัสตับอักเสบบีอยู่ในตัวเป็นหลายร้อยล้าน จะทำอย่างไร
เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ
เห็นปัญหาของคนอื่นแล้วไม่เหมือนของผม ขออนุญาตปรึกษาปัญหาของผมบ้างนะครับ เป็นปัญหาหนักอกมานาน คือผมรักษาตับอักเสบบี มีผลการตรวจดังนี้
HBsAg positive
Anti HBs negative
Anti HBc positive
HBeAg positive
Anti HBe negative
Anti HAV negative
Anti HCV negative
HBV-DNA 7.4 ล้าน IU/ml (435 ล้าน copies/ml)
SGOT/SGPT 30/37
คุณหมอที่รักษาซึ่งเป็นแพทย์โรคทางเดินอาหาร รพ.รัฐบาล บอกว่าผมมีไวรัสในร่างกายจำนวนมาก และนัดหมายให้ไปพบอีก โดยไม่ทราบอะไรมากกว่านั้น อยากทราบว่าผมอยู่ในสถานะไหน ต้องทำอย่างไรต่อครับ
ประพจน์)
ตอบ
ประเด็นที่ 1. ผมขอทบทวนให้เข้าใจธรรมชาติของโรคตับอักเสบจากไวรัสบีเรื้อรังก่อนว่ามีสามระยะดังนี้
ระยะที่ 1. ระยะยังไม่รู้จักกัน (immune tolerance phase) หมายความว่าร่างกายยังไม่รู้จักเชื้อ ไม่รู้ว่านี่คือศัตรู จึงปล่อยให้อาศัยอยู่ได้อิสระ
ระยะที่ 2. รู้จักกันและเริ่มทำสงคราม (immune active หรือ immune clearance phase) เป็นระยะที่ร่างกายเริ่มรู้จักไวรัส และเม็ดเลือดขาวจับกินไวรัส ขณะเดียวกันไวรัสส่วนหนึ่งก็อาศัยเม็ดเลือดขาวเป็นสถานที่ก๊อปปี้เพิ่มจำนวนตัวเอง เป็นการสู้กัน มีความเสียหายต่อเซลตับ มีการอักเสบ
ระยะที่ 3. สงบศีกและยอมให้ไวรัสอยู่ (inactive chronic carrier phase) คือสู้กันไม่รู้แพ้ชนะ แต่พออยู่กันอย่างสงบได้ ไวรัสลดจำนวนลงไปมาก แต่ยังมีอยู่ในตัว ร่างกายก็ไม่ได้โถมปราบปรามแล้ว
ประเด็นที่ 2. เป้าหมายของการรักษาโรคนี้คือการป้องกันไม่ให้เป็นมะเร็งตับ เนื่องจากมะเร็งตับเป็นผลสืบเนื่องจากตับแข็ง ตับแข็งเป็นผลสืบเนื่องจากพังผืดแทรกตับ ซึ่งเป็นผลสืบเนื่องจากเซลตับเสียหาย การป้องกันมะเร็งตับจึงมุ่งที่พยายามไม่ให้เกิดความเสียหายต่อตับในระยะสู้กัน
เอาละ ทีนี้มาแปลผลแล็บของคุณ ผมแปลให้ฟังทีละตัวดังนี้
HBsAg positive แปลว่ามีเชื้อไวรัสบีอยู่ในตัว
Anti HBs negative แปลว่าไม่มีภูมิคุ้มกันต่อเปลือกของไวรัส ซึ่งมักได้จากการฉีดวัคซีน
Anti HBc positive แปลว่ามีภูมิคุ้มกันต่อแกนของไวรัส ซึ่งได้มาจากการติดเชื้อตามธรรมชาติ แต่ไม่พอทำลายไวรัสให้หมด
HBeAg positive แปลว่าไวรัสกำลังมีการแบ่งตัวอย่างระเบิดเถิดเทิงอยู่ในตัว
Anti HBe negative แปลว่าร่างกายไม่มีภูมิคุ้มกันต่อยีนไวรัส จึงไม่มีปัญญาไปห้ามการแบ่งตัวของไวรัสได้
Anti HAV negative แปลว่าไม่มีภูมิคุ้มกันเชื้อตับอักเสบเอ. ไม่เกี่ยวกับบี.และไม่ได้เป็นญาติกันด้วย แต่มีนัยสำคัญว่าควรฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสเอ. ก่อนที่จะติดเชื้อแล้วสองแรงแข็งขันรุมยำตับเราให้เละ
Anti HCV negative แปลว่าไม่มีภูมิคุ้มกันเชื้อตับอักเสบซี. ความรู้นี้บอกได้เพียงแต่ว่างานนี้เป็นงานของบี. ซีไม่เกี่ยว ปัจจุบันเรายังไม่มีวัคซีนป้องกันไวรัสซี. แต่ความรู้นี้ก็ช่วยให้เราระวังป้องกันไวรัสซีที่จะมากับการถ่ายเลือดได้
HBV-DNA 7.4 ล้าน IU/ml (435 ล้าน copies/ml) แปลว่ามีไวรัสอยู่ในตัวครึด เป็นร้อยๆล้าน
SGOT/SGPT 30/37 แปลว่าเอ็นไซม์ตับที่ออกมาในเลือดยังอยู่ในเกณฑ์ปกติ แสดงว่า ณ ขณะนี้ไม่มีการทำลายเนื้อตับ ไม่มีความเสียหายระดับรุนแรงต่อตับ
โดยสรุปคุณติดเชื้อไวรัสมาแล้ว แต่ยังอยู่ในระยะไม่รู้จักกัน (immune tolerance) คุณจึงน่าจะติดมาจากแม่ตั้งแต่สมัยคุณอยู่ในท้อง ทำให้ร่างกายนึกว่าไวรัสนี่ไม่ใช่สิ่งแปลกปลอม นึกว่าเป็นพวกเดียวกัน จึงอยู่กันมาได้ตั้งนานหลายสิบปีโดยไม่ได้กำจัด และปล่อยให้ไวรัสแบ่งตัวเพ่นพ่านเต็มไปหมด แต่โดยพฤติกรรมของไวรัส วันหนึ่งร่างกายต้องรู้จักว่านี่เป็นสิ่งแปลกปลอม และวันนั้นสงครามต้องเกิดขึ้น ซึ่งสงครามเกิดเมื่อไร ตับก็พังเมื่อนั้น รอแต่ว่าจะเกิดเมื่อไร
ในระยะนี้จะใช้ยาต้านไวรัสก็ไม่ได้ เพราะวิธีออกฤทธิ์ของยาต้านไวรัสไม่เหมือนกระสุนปืนที่ยิงโป้งไปที่ตัวไวรัสโดยตรง แล้วตายเลย แต่ออกฤทธิ์ผ่านเซลเม็ดเลือดขาวไม่ให้ไวรัสมาแบ่งตัวในเซล คือไวรัสบีมีธรรมชาติอย่างหนึ่งคือเมื่อมันถูกเม็ดเลือดขาวจับกินเข้าไปในเซล มันจะแอบเข้าไปหาเครื่องปั๊มกุญแจที่อยู่ในเซล แล้วเอาเครื่องนี้ปั๊มเพิ่มจำนวนไวรัสออกมาเพียบ ยาต้านไวรัสไปบล็อกเครื่องปั๊มนี้ไม่ให้ทำงาน ดังนั้นเมื่อไม่มีสงคราม ไม่มีการจับกิน ยาก็ออกฤทธิ์ไม่ได้
สิ่งที่หมอทำได้ในระยะนี้ก็คือ wait and see เฝ้ารอว่าการสู้รบจะเกิดขึ้นเมื่อใด เมื่อเกิดแล้วก็รีบเข้าไปแทรกแซง ด้วยการใช้ยาต้านไวรัสและใช้ยาช่วยลดการอักเสบเสียหายที่ตับ เพื่อไม่ให้ตับพังแล้วต่อยอดไปเป็นตับแข็งและมะเร็งตับ คำว่า wait and see นี้หมายถึงต้องไปหาหมอทุก 6 เดือน เจาะเลือดดูเอ็นไซม์ตับซึ่งเป็นตัวบอกว่าตับเริ่มเสียหายแล้วหรือยัง ถ้าข้อมูลคลุมเครือ โดยเฉพาะในคนที่มีความเสี่ยง เช่นเป็นผู้ชาย มีประวัติมะเร็งปอดในครอบครัว Anti HBe ไม่ขึ้นสักที หมอมีแนวโน้มจะตัดสินใจใช้ยาเร็ว โดยอาจต้องเอาเข็มดูดเนื้อตับออกมาตรวจดู เพื่อช่วยประกอบการตัดสินใจใช้ยา
ดังนั้นคำแนะนำก็คือคุณควรไปติดตามการรักษากับหมอโรคตับอย่างต่อเนื่อง ถ้าหาหมอโรคตับ (hepatologist) โดยเฉพาะไม่ได้ก็รักษากับหมอโรคทางเดินอาหาร (gastroenterologist) ก็ยังดี ซึ่งคงจะต้องต่อเนื่องไปตลอดชีวิตเลยหละครับ ดังนั้นการเลือกหมอเลือกรพ.ก็คำนึงถึงค่าใช้จ่ายในระยะยาวไว้ด้วย โรคไวรัสตับอักเสบบี.เรื้อรังเป็นโรคทันสมัยเพราะมีข้อมูลใหม่มาตลอดเวลา ยาก็ทันสมัย แปลว่ายาแพง และต้องกินกันนานมากๆๆๆ
ยังมีอีกสองเรื่องที่คุณต้องทำคือ
(1) เอาลูกเมียมาตรวจดูเชื้อไวรัสบี (HBsAg) และภูมิคุ้มกัน (Anti HBs, Anti HBc) ให้หมด ถ้ายังไม่ติดเชื้อ และยังไม่มีภูมิคุ้มกัน ก็จับฉีดวัคซีนเสีย
(2) เตรียมพร้อมฟูมฟักภูมิต้านทานของร่างกายคุณไว้ให้ดี ด้วยการพักผ่อนให้พอ ออกกำลังกายให้หนักพอและสม่ำเสมอ กินอาหารถูกส่วนซึ่งต้องหนักไปทางผักและผลไม้ และจัดการความเครียดทางใจให้ดี เพราะเมื่อวันทำสงครามมาถึง ไม่มีอะไรช่วยคุณได้มากเท่าภูมิต้านทานของร่างกายตามธรรมชาติ
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Blumberg BS. Australia antigen and the biology of hepatitis B. Science. Jul 1 1977;197(4298):17-25.
2. Norder H, Courouce AM, Magnius LO. Complete genomes, phylogenetic relatedness, and structural proteins of six strains of the hepatitis B virus, four of which represent two new genotypes. Virology. Feb 1994;198(2):489-503.
3. Keeffe EB, Dieterich DT, Han SH, et al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States: an update. Clin Gastroenterol Hepatol. Aug 2006;4(8):936-62.
เห็นปัญหาของคนอื่นแล้วไม่เหมือนของผม ขออนุญาตปรึกษาปัญหาของผมบ้างนะครับ เป็นปัญหาหนักอกมานาน คือผมรักษาตับอักเสบบี มีผลการตรวจดังนี้
HBsAg positive
Anti HBs negative
Anti HBc positive
HBeAg positive
Anti HBe negative
Anti HAV negative
Anti HCV negative
HBV-DNA 7.4 ล้าน IU/ml (435 ล้าน copies/ml)
SGOT/SGPT 30/37
คุณหมอที่รักษาซึ่งเป็นแพทย์โรคทางเดินอาหาร รพ.รัฐบาล บอกว่าผมมีไวรัสในร่างกายจำนวนมาก และนัดหมายให้ไปพบอีก โดยไม่ทราบอะไรมากกว่านั้น อยากทราบว่าผมอยู่ในสถานะไหน ต้องทำอย่างไรต่อครับ
ประพจน์)
ตอบ
ประเด็นที่ 1. ผมขอทบทวนให้เข้าใจธรรมชาติของโรคตับอักเสบจากไวรัสบีเรื้อรังก่อนว่ามีสามระยะดังนี้
ระยะที่ 1. ระยะยังไม่รู้จักกัน (immune tolerance phase) หมายความว่าร่างกายยังไม่รู้จักเชื้อ ไม่รู้ว่านี่คือศัตรู จึงปล่อยให้อาศัยอยู่ได้อิสระ
ระยะที่ 2. รู้จักกันและเริ่มทำสงคราม (immune active หรือ immune clearance phase) เป็นระยะที่ร่างกายเริ่มรู้จักไวรัส และเม็ดเลือดขาวจับกินไวรัส ขณะเดียวกันไวรัสส่วนหนึ่งก็อาศัยเม็ดเลือดขาวเป็นสถานที่ก๊อปปี้เพิ่มจำนวนตัวเอง เป็นการสู้กัน มีความเสียหายต่อเซลตับ มีการอักเสบ
ระยะที่ 3. สงบศีกและยอมให้ไวรัสอยู่ (inactive chronic carrier phase) คือสู้กันไม่รู้แพ้ชนะ แต่พออยู่กันอย่างสงบได้ ไวรัสลดจำนวนลงไปมาก แต่ยังมีอยู่ในตัว ร่างกายก็ไม่ได้โถมปราบปรามแล้ว
ประเด็นที่ 2. เป้าหมายของการรักษาโรคนี้คือการป้องกันไม่ให้เป็นมะเร็งตับ เนื่องจากมะเร็งตับเป็นผลสืบเนื่องจากตับแข็ง ตับแข็งเป็นผลสืบเนื่องจากพังผืดแทรกตับ ซึ่งเป็นผลสืบเนื่องจากเซลตับเสียหาย การป้องกันมะเร็งตับจึงมุ่งที่พยายามไม่ให้เกิดความเสียหายต่อตับในระยะสู้กัน
เอาละ ทีนี้มาแปลผลแล็บของคุณ ผมแปลให้ฟังทีละตัวดังนี้
HBsAg positive แปลว่ามีเชื้อไวรัสบีอยู่ในตัว
Anti HBs negative แปลว่าไม่มีภูมิคุ้มกันต่อเปลือกของไวรัส ซึ่งมักได้จากการฉีดวัคซีน
Anti HBc positive แปลว่ามีภูมิคุ้มกันต่อแกนของไวรัส ซึ่งได้มาจากการติดเชื้อตามธรรมชาติ แต่ไม่พอทำลายไวรัสให้หมด
HBeAg positive แปลว่าไวรัสกำลังมีการแบ่งตัวอย่างระเบิดเถิดเทิงอยู่ในตัว
Anti HBe negative แปลว่าร่างกายไม่มีภูมิคุ้มกันต่อยีนไวรัส จึงไม่มีปัญญาไปห้ามการแบ่งตัวของไวรัสได้
Anti HAV negative แปลว่าไม่มีภูมิคุ้มกันเชื้อตับอักเสบเอ. ไม่เกี่ยวกับบี.และไม่ได้เป็นญาติกันด้วย แต่มีนัยสำคัญว่าควรฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสเอ. ก่อนที่จะติดเชื้อแล้วสองแรงแข็งขันรุมยำตับเราให้เละ
Anti HCV negative แปลว่าไม่มีภูมิคุ้มกันเชื้อตับอักเสบซี. ความรู้นี้บอกได้เพียงแต่ว่างานนี้เป็นงานของบี. ซีไม่เกี่ยว ปัจจุบันเรายังไม่มีวัคซีนป้องกันไวรัสซี. แต่ความรู้นี้ก็ช่วยให้เราระวังป้องกันไวรัสซีที่จะมากับการถ่ายเลือดได้
HBV-DNA 7.4 ล้าน IU/ml (435 ล้าน copies/ml) แปลว่ามีไวรัสอยู่ในตัวครึด เป็นร้อยๆล้าน
SGOT/SGPT 30/37 แปลว่าเอ็นไซม์ตับที่ออกมาในเลือดยังอยู่ในเกณฑ์ปกติ แสดงว่า ณ ขณะนี้ไม่มีการทำลายเนื้อตับ ไม่มีความเสียหายระดับรุนแรงต่อตับ
โดยสรุปคุณติดเชื้อไวรัสมาแล้ว แต่ยังอยู่ในระยะไม่รู้จักกัน (immune tolerance) คุณจึงน่าจะติดมาจากแม่ตั้งแต่สมัยคุณอยู่ในท้อง ทำให้ร่างกายนึกว่าไวรัสนี่ไม่ใช่สิ่งแปลกปลอม นึกว่าเป็นพวกเดียวกัน จึงอยู่กันมาได้ตั้งนานหลายสิบปีโดยไม่ได้กำจัด และปล่อยให้ไวรัสแบ่งตัวเพ่นพ่านเต็มไปหมด แต่โดยพฤติกรรมของไวรัส วันหนึ่งร่างกายต้องรู้จักว่านี่เป็นสิ่งแปลกปลอม และวันนั้นสงครามต้องเกิดขึ้น ซึ่งสงครามเกิดเมื่อไร ตับก็พังเมื่อนั้น รอแต่ว่าจะเกิดเมื่อไร
ในระยะนี้จะใช้ยาต้านไวรัสก็ไม่ได้ เพราะวิธีออกฤทธิ์ของยาต้านไวรัสไม่เหมือนกระสุนปืนที่ยิงโป้งไปที่ตัวไวรัสโดยตรง แล้วตายเลย แต่ออกฤทธิ์ผ่านเซลเม็ดเลือดขาวไม่ให้ไวรัสมาแบ่งตัวในเซล คือไวรัสบีมีธรรมชาติอย่างหนึ่งคือเมื่อมันถูกเม็ดเลือดขาวจับกินเข้าไปในเซล มันจะแอบเข้าไปหาเครื่องปั๊มกุญแจที่อยู่ในเซล แล้วเอาเครื่องนี้ปั๊มเพิ่มจำนวนไวรัสออกมาเพียบ ยาต้านไวรัสไปบล็อกเครื่องปั๊มนี้ไม่ให้ทำงาน ดังนั้นเมื่อไม่มีสงคราม ไม่มีการจับกิน ยาก็ออกฤทธิ์ไม่ได้
สิ่งที่หมอทำได้ในระยะนี้ก็คือ wait and see เฝ้ารอว่าการสู้รบจะเกิดขึ้นเมื่อใด เมื่อเกิดแล้วก็รีบเข้าไปแทรกแซง ด้วยการใช้ยาต้านไวรัสและใช้ยาช่วยลดการอักเสบเสียหายที่ตับ เพื่อไม่ให้ตับพังแล้วต่อยอดไปเป็นตับแข็งและมะเร็งตับ คำว่า wait and see นี้หมายถึงต้องไปหาหมอทุก 6 เดือน เจาะเลือดดูเอ็นไซม์ตับซึ่งเป็นตัวบอกว่าตับเริ่มเสียหายแล้วหรือยัง ถ้าข้อมูลคลุมเครือ โดยเฉพาะในคนที่มีความเสี่ยง เช่นเป็นผู้ชาย มีประวัติมะเร็งปอดในครอบครัว Anti HBe ไม่ขึ้นสักที หมอมีแนวโน้มจะตัดสินใจใช้ยาเร็ว โดยอาจต้องเอาเข็มดูดเนื้อตับออกมาตรวจดู เพื่อช่วยประกอบการตัดสินใจใช้ยา
ดังนั้นคำแนะนำก็คือคุณควรไปติดตามการรักษากับหมอโรคตับอย่างต่อเนื่อง ถ้าหาหมอโรคตับ (hepatologist) โดยเฉพาะไม่ได้ก็รักษากับหมอโรคทางเดินอาหาร (gastroenterologist) ก็ยังดี ซึ่งคงจะต้องต่อเนื่องไปตลอดชีวิตเลยหละครับ ดังนั้นการเลือกหมอเลือกรพ.ก็คำนึงถึงค่าใช้จ่ายในระยะยาวไว้ด้วย โรคไวรัสตับอักเสบบี.เรื้อรังเป็นโรคทันสมัยเพราะมีข้อมูลใหม่มาตลอดเวลา ยาก็ทันสมัย แปลว่ายาแพง และต้องกินกันนานมากๆๆๆ
ยังมีอีกสองเรื่องที่คุณต้องทำคือ
(1) เอาลูกเมียมาตรวจดูเชื้อไวรัสบี (HBsAg) และภูมิคุ้มกัน (Anti HBs, Anti HBc) ให้หมด ถ้ายังไม่ติดเชื้อ และยังไม่มีภูมิคุ้มกัน ก็จับฉีดวัคซีนเสีย
(2) เตรียมพร้อมฟูมฟักภูมิต้านทานของร่างกายคุณไว้ให้ดี ด้วยการพักผ่อนให้พอ ออกกำลังกายให้หนักพอและสม่ำเสมอ กินอาหารถูกส่วนซึ่งต้องหนักไปทางผักและผลไม้ และจัดการความเครียดทางใจให้ดี เพราะเมื่อวันทำสงครามมาถึง ไม่มีอะไรช่วยคุณได้มากเท่าภูมิต้านทานของร่างกายตามธรรมชาติ
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Blumberg BS. Australia antigen and the biology of hepatitis B. Science. Jul 1 1977;197(4298):17-25.
2. Norder H, Courouce AM, Magnius LO. Complete genomes, phylogenetic relatedness, and structural proteins of six strains of the hepatitis B virus, four of which represent two new genotypes. Virology. Feb 1994;198(2):489-503.
3. Keeffe EB, Dieterich DT, Han SH, et al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States: an update. Clin Gastroenterol Hepatol. Aug 2006;4(8):936-62.
