อยู่ห้องผ่าตัด กลัวเป็นวัณโรค
หนูอยู่ OR เพื่อนคนหนึ่งไอมาหลายเดือน รักษาคลินิกทั่วไป แล้วไปรักษาคลินิกหูคอจมูก จนในที่สุดมาเอ็กซเรย์ประจำปี หมอเอ็กซเรย์ สงสัยว่าจะเป็น TB จึงส่งตรวจเสมหะ แต่ไม่พบเชื้อ จึงทดลองรักษาแบบปอดบวม คือยังไม่ได้รักษา TB ขณะที่เพื่อนอีกคนหนึ่งเอ็กซเรย์ก็มีจุดที่ปอด ขอหมอตรวจเสมหะ หมอบอกว่ามันเป็นจุดเก่า และไม่ไอ เสมหะไม่มี ตรวจไปก็ไม่เจออะไร สรุปว่าไม่รู้ว่าเป็นอะไรไม่ได้รักษาอีก หนูกลัวว่าถ้ารอให้รู้แน่ชัด TB จะไม่ระบาดไปทั้ง OR แล้วหรือคะ
(สงวนนาม)
ตอบ
1. อย่าไปเคารพนับถือการเอ็กซเรย์ปอดว่าจะช่วยคัดกรองวัณโรคได้เป็นตุเป็นตะนะครับ เพราะปัจจุบันนี้ทั่วโลกยอมรับกันว่าการเอ็กซเรย์ปอดไม่มีประโยชน์ในการคัดกรองวัณโรค แม้ในการประชุม Peer Review ของแพทย์เราที่พญาไท 2 ตอนแรกตั้งธงว่าจะออก CPG ให้หมอทุกคนแนะนำคนไข้ให้เอ็กซเรย์ปอดทุกปี แต่ในที่สุดแพทย์ส่วนใหญ่ก็มีมติว่าแนะนำอย่างนั้นไม่ได้ เพราะไม่มีหลักฐานว่ามันมีประโยชน์อะไร สาเหตุที่เอ็กซเรย์ไม่ช่วยคัดกรองวัณโรคเพราะมันมีความไว (sensitivity) ต่ำเพียง 47% หมายความว่าถ้าเอาคนเป็นวัณโรคปอดมาเอ็กซเรย์ 100 คน หมอเอ็กซเรย์จะอ่านฟิลม์ว่าเป็นวัณโรคเพียง 47 คนเท่านั้น ที่เหลือถึงเป็นโรคจริงอยู่เห็นๆแต่หมอก็ไม่ได้อ่าน เรียกว่าแบบนี้โยนหัวก้อยเอาก็ได้ อีกอย่างหนึ่งการเอ็กซเรย์มีความจำเพาะ (specificity) เพียง 71% หมายความว่าถ้าเอาคนที่ไม่เป็นโรคเลยมาเอ็กซเรย์ 100 คน หมอเอ็กซเรย์จะอ่านฟิลม์ว่าปกติเพียง 71 คน อีก 29 คนถูกทึกทักว่าผิดปกติ ทั้งๆที่ไม่ได้ป่วยสักนิด แต่อนาคตก็มีหวังต้องโดนส่องกล้อง เอาเข็มดูดปอด หรือรักษาด้วยยาวัณโรคไปทั้งๆที่ไม่ได้เป็นโรค เรียกว่าเจ็บตัวฟรี ด้วยเหตุที่การเอ็กซเรย์ปอดมีความไวและความจำเพาะต่ำอย่างนี้ ทำให้ไม่มีคุณค่าอะไรในการใช้ตรวจคัดกรองวัณโรค
2. แต่ผมก็เห็นด้วยกับน้ำเสียงของคุณ ว่าการค้นหาและรักษาคนป่วยวัณโรคในหมู่พวกเราซึ่งเป็นผู้ให้บริการสุขภาพนี้ เป็นสิ่งจำเป็นและต้องทำอย่างก้าวร้าวกว่าเวลาทำกับคนทั่วไป ถ้าเป็นฝรั่งเขาใช้วิธีจับตรวจ PPD (tuberculin test หรือ TT) บ่อยๆ ถ้าใครที่เคยทำ TT ได้ผลลบมาทุกปีแล้วปีไหนกลับเป็นได้ผลบวกก็จะถูกสงสัยว่าน่าจะติดเชื้อวัณโรค และจะถูกแยกไปตรวจให้ลึกซึ้งขึ้นไปหรือไปรักษาด้วยยาเลย แต่กับคนไทยวิธีนั้นใช้ไม่ได้เพราะถ้าจับพวกเราทำ TT จะได้ผลบวกกันเสียค่อนครึ่งเพราะคนไทยนี้ถ้าไม่โดนวัคซีนบีซีจี.ตอนเด็กก็มักจะได้รับเชื้อมาเลี้ยงดูไว้ในร่างกายแล้วเรียบร้อยตั้งนานแล้ว เพียงแต่ไม่แสดงอาการเท่านั้นเอง เรียกว่าเป็น latent infection (พวกนี้ไม่ติดต่อไปยังคนอื่น) ดังนั้นการคัดกรองในหมู่พวกเราวิธีที่ดีที่สุดคือไปตั้งต้นที่อาการ คือเลือกเอาคนที่มีอาการน่าสงสัย อันได้แก่
(1) ไอนานเกิน 3 สัปดาห์
(2) เสมหะมีเลือดปน
(3)เหงื่อออกกลางคืน
(4) น้ำหนักลด
(5) เบื่ออาหาร
(6) มีไข้ เป็นต้น
เราต้องค้นแยกเอาคนที่มีอาการเหล่านี้ออกมาเพื่อตรวจเพิ่มเติม ด้วยการตรวจเสมหะ เพาะเชื้อในเสมหะ เอ็กซเรย์ปอด ส่องตรวจหลอดลม เป็นต้น แล้วก็ตัดสินใจว่าเป็นพวกไหนในสามพวก คือ
(1) ไม่เป็น TB หรือ
(2) เป็น TB หรือ
(3) สงสัยว่าจะเป็น TB แต่พิสูจน์ไม่ได้ สองพวกหลังนี้มักจะถูกจับรักษาหมด โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามีอาชีพเป็นหมอเป็นพยาบาล
3. กรณีเพื่อนคนแรกของคุณ สิ่งผิดปกติที่เห็นในฟิลม์ไม่มีใครบอกได้ว่าเป็นอะไร เพราะวัณโรคเป็นโรคที่ไม่มีเอกลักษณ์ใดๆในภาพเอ็กซเรย์ แบบว่าเห็นปุ๊บบอกได้ปั๊บว่าเป็นวัณโรค.. ไม่มี การที่หมอทดลองรักษาปอดบวมดูก่อนนั้นก็เข้าท่าดีแล้ว เพราะปอดบวมรักษาสั้น (สำหรับ atypical pneumonia 7-14 วันก็เห็นผลแล้ว) ส่วนวัณโรครักษายาวหลายเดือน ก็ต้องลองของสั้นก่อน ไม่หายค่อยไปลองของยาว
4. กรณีเพื่อนคนที่สองของคุณมีจุด(เข้าใจว่าเป็น calcified lesion เพราะหมอบอกว่าของเก่า) แต่ไม่มีอาการอะไร หมอเขาไม่ทำอะไรได้แต่ดูเชิงเฉยๆก็ถูกอีกแล้ว ขืนทำอะไรไปก็มีโอกาสเจ็บตัวฟรี calcified lesion ไม่มีความหมายอะไรเลย ถ้าคนไข้ไม่มีอาการ
5. เพื่อไม่ให้คุณกลัววัณโรคใน OR จนขี้ขึ้นสมอง ขอเล่าว่าไม่นานมานี้ นพ.ชูชัย ศรชำนิ แห่ง สปสช. ได้ให้ข่าวนสพ.ว่าคนเดินห้างสรรพสินค้าทุก 500 คนจะมีคนเป็นวัณโรคระยะติดต่อหนึ่งคน คืออยู่เมืองไทยนี้มีเชื้อวัณโรคล่องลอยอยู่ทั่วไปแม้กระทั่งในศูนย์การค้า ความกลัวไม่มีประโยชน์ แต่จะมีประโยชน์ถ้าคุณจัดการปัจจัยเสี่ยงต่อวัณโรคของตัวเอง ได้แก่
5.1 คุณดูแลภูมิคุ้มกันของคุณเองดีหรือยัง ไม่ได้หมายความว่าคุณเป็นโรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง แต่หมายถึงการได้พักผ่อนเพียงพอ อาหารที่ดีมีผักผลไม้แยะ การออกกำลังกายถึงระดับมาตรฐานสม่ำเสมอ คุณได้ทำหรือยัง อย่าลืมว่าวัณโรคเป็นเชื้อที่หากินบนภูมิคุ้มกันที่บกพร่อง พวกเราส่วนใหญ่ต่างมีเชื้ออยู่ในตัว รอว่าเมื่อไรเราอ่อนแอ ท่านก็จะออกอาละวาด และอย่าลืมว่าอาชีพของพวกเรานี้ ต้องเป็นคนที่มีร่างกายแข็งแรงที่สุด ในท่ามกลางคนที่มีร่างกายอ่อนแอที่สุด
5.2 ในการทำงาน คุณปฏิบัติตามหลักการใช้เครื่องป้องกันบุคคล (personal protective equipment – PPE) อย่างเข้มงวดหรือยัง เช่นเวลาหมอเขาส่องหลอดลมคนไข้ไอโขกๆ คุณสวมหน้ากากมิดชิดดีหรือเปล่า เวลาคุณเอาคนไข้วัณโรคเข้าห้องแยก ประตูห้องแยกคุณคอยปิดมันไว้เสมอหรือเปล่า ถ้ามันแง้มอยู่ เชื้อก็จะลอยออกมาทักทายคุณที่เคาน์เตอร์ได้ เป็นต้น
5.3 การควบคุมเชิงวิศวกรรมในห้องผ่าตัด เช่นระบบ air flow ระบบ filter ได้มีการดูแลให้มันเวอร์คจริงหรือเปล่า โทษใครไม่ได้นะ เพราะบ้านคุณเองแท้ๆถ้าคุณไม่ดูแล้วใครจะดู
สันต์
บรรณานุกรม
1 Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities, 1994. MMWR 1994; 43: 40-41.
2 Mangura BT, Reichman LB. Periodic chest radiography: unnecessary, expensive, but still pervasive. The Lancet 1999; 353:9149, 319-320.
(สงวนนาม)
ตอบ
1. อย่าไปเคารพนับถือการเอ็กซเรย์ปอดว่าจะช่วยคัดกรองวัณโรคได้เป็นตุเป็นตะนะครับ เพราะปัจจุบันนี้ทั่วโลกยอมรับกันว่าการเอ็กซเรย์ปอดไม่มีประโยชน์ในการคัดกรองวัณโรค แม้ในการประชุม Peer Review ของแพทย์เราที่พญาไท 2 ตอนแรกตั้งธงว่าจะออก CPG ให้หมอทุกคนแนะนำคนไข้ให้เอ็กซเรย์ปอดทุกปี แต่ในที่สุดแพทย์ส่วนใหญ่ก็มีมติว่าแนะนำอย่างนั้นไม่ได้ เพราะไม่มีหลักฐานว่ามันมีประโยชน์อะไร สาเหตุที่เอ็กซเรย์ไม่ช่วยคัดกรองวัณโรคเพราะมันมีความไว (sensitivity) ต่ำเพียง 47% หมายความว่าถ้าเอาคนเป็นวัณโรคปอดมาเอ็กซเรย์ 100 คน หมอเอ็กซเรย์จะอ่านฟิลม์ว่าเป็นวัณโรคเพียง 47 คนเท่านั้น ที่เหลือถึงเป็นโรคจริงอยู่เห็นๆแต่หมอก็ไม่ได้อ่าน เรียกว่าแบบนี้โยนหัวก้อยเอาก็ได้ อีกอย่างหนึ่งการเอ็กซเรย์มีความจำเพาะ (specificity) เพียง 71% หมายความว่าถ้าเอาคนที่ไม่เป็นโรคเลยมาเอ็กซเรย์ 100 คน หมอเอ็กซเรย์จะอ่านฟิลม์ว่าปกติเพียง 71 คน อีก 29 คนถูกทึกทักว่าผิดปกติ ทั้งๆที่ไม่ได้ป่วยสักนิด แต่อนาคตก็มีหวังต้องโดนส่องกล้อง เอาเข็มดูดปอด หรือรักษาด้วยยาวัณโรคไปทั้งๆที่ไม่ได้เป็นโรค เรียกว่าเจ็บตัวฟรี ด้วยเหตุที่การเอ็กซเรย์ปอดมีความไวและความจำเพาะต่ำอย่างนี้ ทำให้ไม่มีคุณค่าอะไรในการใช้ตรวจคัดกรองวัณโรค
2. แต่ผมก็เห็นด้วยกับน้ำเสียงของคุณ ว่าการค้นหาและรักษาคนป่วยวัณโรคในหมู่พวกเราซึ่งเป็นผู้ให้บริการสุขภาพนี้ เป็นสิ่งจำเป็นและต้องทำอย่างก้าวร้าวกว่าเวลาทำกับคนทั่วไป ถ้าเป็นฝรั่งเขาใช้วิธีจับตรวจ PPD (tuberculin test หรือ TT) บ่อยๆ ถ้าใครที่เคยทำ TT ได้ผลลบมาทุกปีแล้วปีไหนกลับเป็นได้ผลบวกก็จะถูกสงสัยว่าน่าจะติดเชื้อวัณโรค และจะถูกแยกไปตรวจให้ลึกซึ้งขึ้นไปหรือไปรักษาด้วยยาเลย แต่กับคนไทยวิธีนั้นใช้ไม่ได้เพราะถ้าจับพวกเราทำ TT จะได้ผลบวกกันเสียค่อนครึ่งเพราะคนไทยนี้ถ้าไม่โดนวัคซีนบีซีจี.ตอนเด็กก็มักจะได้รับเชื้อมาเลี้ยงดูไว้ในร่างกายแล้วเรียบร้อยตั้งนานแล้ว เพียงแต่ไม่แสดงอาการเท่านั้นเอง เรียกว่าเป็น latent infection (พวกนี้ไม่ติดต่อไปยังคนอื่น) ดังนั้นการคัดกรองในหมู่พวกเราวิธีที่ดีที่สุดคือไปตั้งต้นที่อาการ คือเลือกเอาคนที่มีอาการน่าสงสัย อันได้แก่
(1) ไอนานเกิน 3 สัปดาห์
(2) เสมหะมีเลือดปน
(3)เหงื่อออกกลางคืน
(4) น้ำหนักลด
(5) เบื่ออาหาร
(6) มีไข้ เป็นต้น
เราต้องค้นแยกเอาคนที่มีอาการเหล่านี้ออกมาเพื่อตรวจเพิ่มเติม ด้วยการตรวจเสมหะ เพาะเชื้อในเสมหะ เอ็กซเรย์ปอด ส่องตรวจหลอดลม เป็นต้น แล้วก็ตัดสินใจว่าเป็นพวกไหนในสามพวก คือ
(1) ไม่เป็น TB หรือ
(2) เป็น TB หรือ
(3) สงสัยว่าจะเป็น TB แต่พิสูจน์ไม่ได้ สองพวกหลังนี้มักจะถูกจับรักษาหมด โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามีอาชีพเป็นหมอเป็นพยาบาล
3. กรณีเพื่อนคนแรกของคุณ สิ่งผิดปกติที่เห็นในฟิลม์ไม่มีใครบอกได้ว่าเป็นอะไร เพราะวัณโรคเป็นโรคที่ไม่มีเอกลักษณ์ใดๆในภาพเอ็กซเรย์ แบบว่าเห็นปุ๊บบอกได้ปั๊บว่าเป็นวัณโรค.. ไม่มี การที่หมอทดลองรักษาปอดบวมดูก่อนนั้นก็เข้าท่าดีแล้ว เพราะปอดบวมรักษาสั้น (สำหรับ atypical pneumonia 7-14 วันก็เห็นผลแล้ว) ส่วนวัณโรครักษายาวหลายเดือน ก็ต้องลองของสั้นก่อน ไม่หายค่อยไปลองของยาว
4. กรณีเพื่อนคนที่สองของคุณมีจุด(เข้าใจว่าเป็น calcified lesion เพราะหมอบอกว่าของเก่า) แต่ไม่มีอาการอะไร หมอเขาไม่ทำอะไรได้แต่ดูเชิงเฉยๆก็ถูกอีกแล้ว ขืนทำอะไรไปก็มีโอกาสเจ็บตัวฟรี calcified lesion ไม่มีความหมายอะไรเลย ถ้าคนไข้ไม่มีอาการ
5. เพื่อไม่ให้คุณกลัววัณโรคใน OR จนขี้ขึ้นสมอง ขอเล่าว่าไม่นานมานี้ นพ.ชูชัย ศรชำนิ แห่ง สปสช. ได้ให้ข่าวนสพ.ว่าคนเดินห้างสรรพสินค้าทุก 500 คนจะมีคนเป็นวัณโรคระยะติดต่อหนึ่งคน คืออยู่เมืองไทยนี้มีเชื้อวัณโรคล่องลอยอยู่ทั่วไปแม้กระทั่งในศูนย์การค้า ความกลัวไม่มีประโยชน์ แต่จะมีประโยชน์ถ้าคุณจัดการปัจจัยเสี่ยงต่อวัณโรคของตัวเอง ได้แก่
5.1 คุณดูแลภูมิคุ้มกันของคุณเองดีหรือยัง ไม่ได้หมายความว่าคุณเป็นโรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง แต่หมายถึงการได้พักผ่อนเพียงพอ อาหารที่ดีมีผักผลไม้แยะ การออกกำลังกายถึงระดับมาตรฐานสม่ำเสมอ คุณได้ทำหรือยัง อย่าลืมว่าวัณโรคเป็นเชื้อที่หากินบนภูมิคุ้มกันที่บกพร่อง พวกเราส่วนใหญ่ต่างมีเชื้ออยู่ในตัว รอว่าเมื่อไรเราอ่อนแอ ท่านก็จะออกอาละวาด และอย่าลืมว่าอาชีพของพวกเรานี้ ต้องเป็นคนที่มีร่างกายแข็งแรงที่สุด ในท่ามกลางคนที่มีร่างกายอ่อนแอที่สุด
5.2 ในการทำงาน คุณปฏิบัติตามหลักการใช้เครื่องป้องกันบุคคล (personal protective equipment – PPE) อย่างเข้มงวดหรือยัง เช่นเวลาหมอเขาส่องหลอดลมคนไข้ไอโขกๆ คุณสวมหน้ากากมิดชิดดีหรือเปล่า เวลาคุณเอาคนไข้วัณโรคเข้าห้องแยก ประตูห้องแยกคุณคอยปิดมันไว้เสมอหรือเปล่า ถ้ามันแง้มอยู่ เชื้อก็จะลอยออกมาทักทายคุณที่เคาน์เตอร์ได้ เป็นต้น
5.3 การควบคุมเชิงวิศวกรรมในห้องผ่าตัด เช่นระบบ air flow ระบบ filter ได้มีการดูแลให้มันเวอร์คจริงหรือเปล่า โทษใครไม่ได้นะ เพราะบ้านคุณเองแท้ๆถ้าคุณไม่ดูแล้วใครจะดู
สันต์
บรรณานุกรม
1 Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities, 1994. MMWR 1994; 43: 40-41.
2 Mangura BT, Reichman LB. Periodic chest radiography: unnecessary, expensive, but still pervasive. The Lancet 1999; 353:9149, 319-320.
