21 สิงหาคม 2555

เป็นโรคพาร์คินสันจะออกกำลังกายอย่างไร


คุณหมอสันต์ ใจยอดศิลป์ครับ
คุณพ่ออายุ 79 ปี เป็นโรคพาร์คินสัน ตอนนี้ได้ยา Cozaar 50 mg Mevalotin 40 mg Sinemet 25/100 mg Plavix 75 mg อาการหลักคือตัวท่านจะแข็งทื่อๆเดินลำบากต้องลากฝ่าเท้าไปบนพื้นทีละนิดๆ ความจำเสื่อม ปกติท่านเป็นคนแข็งแรงทำงานมาก รักษากับหมอประสาทวิทยามา 8 ปี แล้วที่รพ.... แต่อาการก็ไม่ดีขึ้น มีแต่แย่ลง คนรู้จักเขาบอกว่าเขาเป็นโรคนี้แล้วไปฉีดสะเต็มเซลหมดไปหกแสนกว่าแล้วดีขึ้น อยากถามคุณหมอว่าโรคนี้จะมีโอกาสดีขึ้นไหม มันเกิดจากอะไร แล้วควรจะดูแลท่านอย่างไรต่อไปดี โดยเฉพาะอย่างยิ่งการออกกำลังกาย เนื่องจากคุณพ่อเคยล้มในห้องน้ำแล้วหัวฟาดแต่โชคดีไม่เป็นไร หมอจึงบอกว่าไม่ให้ทำอะไรเอง จึงไม่ได้ออกกำลังกายเลย ถ้าคุณหมอสันต์แนะนำให้ออกกำลังกาย ควรออกกำลังกายอย่างไรครับ
ขอบคุณคุณหมอที่เขียนบทความที่มีประโยชน์มากมาย

....................................

ตอบครับ

     ก่อนจะตอบคำถามของคุณ ผมขอพูดถึงโรคพาร์คินสัน (Parkinson Disease) ให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นๆได้ทราบเป็นแบ็คกราวด์ไว้สักหน่อยนะครับ 
     โรคนี้มีนิยามว่าคือภาวะที่มีการเสื่อมของเซลประสาทที่ทำหน้าที่ปล่อยโดปามีนในก้านสมอง (substantia nigra
     มีสาเหตุประมาณ 10% เกิดจากพันธุกรรม ที่เหลือ 90% ไม่ทราบสาเหตุ 
     มีอาการสำคัญห้ากลุ่มคือ (1) มือสั่น (2) กล้ามเนื้อเกร็งแข็ง (3) การเคลื่อนไหวช้าและผิดปกติ (4) ทรงตัวลำบาก (5) อาจมีอาการที่ไม่เกี่ยวกับการเคลื่อนไหวเช่น ซึมเศร้า สมองเสื่อม เห็นภาพหลอน การนอนผิดปกติ พฤติกรรมผิดปกติ ท้องผูก ลุกแล้วหน้ามืด อั้นปัสสาวะไม่อยู่ เป็นต้น 
     โรคนี้วินิจฉัยจากอาการเท่านั้น ไม่มีวิธีตรวจยืนยันทางแล็บใดๆ ถ้าคนไข้ยังมีชีวิตอยู่ แต่หากหลังการเสียชีวิตแล้วถ้านำเนื้อสมองมาตรวจทางพยาธิวิทยาจะพบว่ามีการเสื่อมของเซลประสาทชนิดที่มีเม็ดสี (neuromelanin) อยู่ในเซล โดยเซลที่รอดชีวิตมักมีเม็ดย้อมติดสีเหมือนอาทิตย์ทรงกลดเรียกว่า Lewy body

     การรักษาโรคนี้มีสองส่วน
     ส่วนที่หนึ่ง คือการป้องกันเซลประสาทเสื่อม (neuroprotective therapy) ซึ่งเป็นที่น่าเสียดายว่ายังไม่มียาใดรักษาในส่วนนี้ได้ พูดง่ายๆว่าโรคนี้รักษาไม่หาย
     ส่วนที่สอง คือการบรรเทาอาการ แม้จะไม่ทำให้หายแต่ก็ต้องรีบรักษา มิฉะนั้นจะคุณภาพชีวิตจะเสื่อมอย่างรวดเร็ว ยามาตรฐานที่ใช้คือ Levodopa (ก็คือ Sinemet นั่นแหละ) ร่วมกับยา carbidopa ตัวออกฤทธิ์บรรเทาอาการสั่นและเกร็งตัวจริงคือ levodopa ส่วน carbidopa นั้นออกฤทธิ์ยับยั้งการเปลี่ยน levodopa ไปเป็น dopamine จึงทำให้มีผลทางอ้อมให้มี levodopa มากขึ้น อย่างไรก็ตามเมื่อใช้ levodopa นานไปประสิทธิภาพของยาจะลดลงและการเคลื่อนไหวผิดปกติมากขึ้น การใช้ยาต่างๆจะได้ผลดีในระยะ 5-6 ปีแรก ในรายที่ยาคุมอาการไม่ได้ผล อีกทางเลือกหนึ่งคือการผ่าตัดกระตุ้นสมองส่วนลึก (deep brain stimulation - DBS) โดยที่ผลที่ได้ก็เป็นเพียงการบรรเทาอาการเท่านั้น    
     โภชนาการสำหรับคนเป็นโรคนี้มุ่งไปที่การป้องกันท้องผูก นอกจากนี้ในคนที่ยาได้ผลน้อย ควรกระจายอาหารโปรตีนไปตลอดวันไม่ให้ไปมากตอนใกล้เวลากินยา เพราะหากมีโปรตีนมากจะแข่งกับ levodopa ในการถูกดูดซึมทำให้ยาเข้าสู่ร่างกายได้น้อยลง
     การออกกำลังกายเป็นส่วนสำคัญที่สุดในการบรรเทาอาการโรคนี้ เพราะช่วยให้ใช้กล้ามเนื้อทำงานได้ดีขึ้น ท่าร่างดีขึ้น ทรงตัวดีขึ้น การออกตัวเคลื่อนไหวได้ดีขึ้น นอกจากนี้วงการแพทย์กำลังสนใจข้อมูลในสัตว์ทดลองที่พบว่าการออกกำลังกายอย่างแข็งขันมีผลป้องกันการเสื่อมของเซลประสาทในสัตว์ที่สมองเสียหายแบบพาร์คินสันได้

เอาละที่นี้มาตอบคำถามของคุณ

     ถามว่าไปฉีดสะเต็มเซลดีไหม ตอบว่าไม่ทราบครับ เพราะยังไม่รู้ว่าโรคนี้เกิดจากอะไรเลย จะไปรู้วิธีรักษาได้อย่างไร เท่าที่ผมทราบตอนนี้มีการวิจัยเรื่องสะเต็มเซลนี้อยู่มากพอควร โดยเฉพาะในทางยุโรปซึ่งไม่มีข้อจำกัดทางกฎหมายมาก แต่ก็ยังไม่เห็นมีผลวิจัยอะไรออกมาเป็นชิ้นเป็นอัน คงต้องรอต่อไปครับ ส่วนพวกกองหน้าที่ยอมเสียเงินหกแสนบาทไปลองดูแบบลุ่นๆนั้นก็ช่างเขาเถอะ เพราะถ้าไม่มีหน่วยกล้าตายชอบเสี่ยงลองของใหม่ๆอย่างนี้บ้าง การแพทย์ก็คงไม่เจริญเร็วอย่างทุกวันนี้หรอกครับ

     ถามว่าการออกกำลังกายดีไหม ตอบว่าดีสิครับ ดีแน่ 
     
     ถามว่าการออกกำลังกายแบบไหนดีกว่าแบบไหนนั้น แม้จะมีงานวิจัยศึกษาการออกกำลังกายสารพัดแบบในคนเป็นโรคพาร์คินสัน รวมไปถึงการรำมวยจีน ไทเก๊ก เต้นชะชะช่า หรือเต้นแทงโก้ (จริงๆไม่ได้พูดเล่น) แต่ปัจจุบันนี้ยังไม่มีข้อมูลพอสรุปได้ว่าการออกกำลังกายแบบไหนดีที่สุดสำหรับคนไข้โรคนี้ 
    
     ผมขอแนะนำคุณให้ทำตามหลักการออกกำลังกายสำหรับโรคพาร์คินสัน ที่นิยมใช้กันตามศูนย์กายภาพบำบัดดังๆในอเมริกา ซึ่งเขามีหลักว่านอกจากการฝึกกล้ามเนื้อแบบมาตรฐานทั่วไปแล้ว ควรเน้นการฝึก 16 ประเด็นต่อไปนี้เพิ่มเติม คือ  

     1.      ออกกำลังให้มากเข้าไว้ ออกกำลังกายทุกวันวันละหลายชั่วโมง น้ำที่ไหลไม่กลายเป็นน้ำแข็งฉันใด กล้ามเนื้อที่ได้ออกแรงก็จะไม่แข็งตรึงฉันนั้น
2.      ฝึกทรงตัวให้มั่น ยืนกางขาห่างกันสิบนิ้วจนเป็นนิสัย อาจดูไม่เท่ แต่ปลอดภัย
3.      ฝึกการออกตัว (initiation movement) เชิดหน้าขึ้น ยกหัวแม่ตีนขึ้น หัวแม่ตีนไม่ยก เท่ากับไม่ได้ก้าว เมื่อใดที่ขาแข็งติดพื้น โยกน้ำหนักไปทางส้นเท้า ยกหัวแม่ตีนขึ้น โยกน้ำหนักไปขาอีกข้าง แล้วงอเข่ายกเท้าก้าวเดิน
4.      ฝึกทรงตัวบนขาเดียว ยืนขาเดียวจับราว เอาเท้าอีกข้างเคลื่อนไหวไปมา เดินหน้า ถอยหลัง ไปข้าง เขียนวงกลมบนพื้น
5.      ฝึกเดินแบบใกล้เคียงปกติ ก้าวให้ยาว วางแมกกาซีนไว้เป็นช่วงๆ ยกเท้าลอยกลางอากาศ ก้าวข้ามแมกกาซีน เอาส้นลงพื้นก่อน แกว่งแขนให้เต็มที่เพื่อช่วยคลายกล้ามเนื้อไหล่ ถือม้วนหนังสือพิมพ์ไว้สองมือเพื่อช่วยการแกว่งแขน มองไกล อย่ามองพื้น ให้เท้าเดาเอาเองว่าพื้นอยู่ตรงไหน
6.      ฝึกเลี้ยวให้ปลอดภัย ก้าวให้สั้นลงขณะเลี้ยว วางเท้าให้ห่างกัน โยกน้ำหนักไปเท้าซ้ายทีขวาทีขณะเลี้ยว และห้ามไขว้ขา
7.      ฝึกป้องกันการล้ม หัดฟุตเวอร์คด้วยวิธีเคลื่อนไหวเร็วๆสั้นๆไปข้างๆ ไปข้างหน้า ไปข้างหลัง อย่าหวังพึ่งกำแพง เพราะมันไม่เคยอยู่ที่นั่นเวลาคุณล้ม
8.      ฝึกหย่อนตัวลงนั่งเก้าอี้ โน้มตัวไปข้างหน้า กระดกก้นไปข้างหลัง ย่อตัวลงช้าๆ จนก้นถึงพื้นเก้าอี้ ถ้าขาแข็งเดินไปนั่งเก้าอี้ไม่ได้ ให้ตั้งใจเดินผ่านมันไป แล้วแวะนั่งขณะเดินผ่าน (คนเป็นโรคนี้ตั้งใจทำอะไรแล้วมักสั่นหรือเกร็งจนทำไม่ได้)
9.      ฝึกลุกจากเก้าอี้ โน้มตัวไปข้างหน้า แล้วนับ หนึ่ง สอง สาม ลุกพรวด ลุกแบบสายฟ้าแลบ เพราะคนเป็นโรคนี้ลุกช้าๆจะลุกไม่ขึ้น ทำเก้าอี้ประจำตัวแบบเสริมขาหลังสี่นิ้วทำให้ลุกง่าย อย่าให้คนช่วยดึงแขน แต่ให้ดันหลังแทน
10.  ฝึกลุกจากเตียง หนุนขาหัวเตียงให้ยกขึ้นเพื่อให้ลุกง่าย ผูกผ้าเป็นปมไว้กับปลายเตียงไว้ดึงตัว ลุกนั่งบนเตียง แล้วหมุนตัวด้วยแรงเหวี่ยงอย่างแรงมานั่งห้องขาข้างเตียง
11.  ฝึกถ่วงดุล ถ้าลำตัวเอียงไปข้างหนึ่ง ให้หิ้วของอีกข้างหนึ่งถ่วง
12.  ฝึกมือ หางานให้มือทำทั้งวัน ฝึกกลัดและปลดกระดุม หั่นอาหาร เขียนหนังสือ เขียนภาพ บีบลูกบอล ฉีกกระดาษ นับแบงค์ นับเหรียญ เอาเหรียญเข้าออกกระเป๋า เล่นเครื่องดนตรี แต่งตัวให้ตัวเองตั้งแต่ต้นจนจบ ทำซ้ำแยะๆ ใช้หลักซ้อม 20 ครั้ง ทำจริงครั้งที่ 21
13.  ฝึกแขน โดยติดตั้งรอกไว้เหนือเก้าอี้ นั่งลงดึงเชือกผ่านรอกไปทางโน้นทีทางนี้ที กางแขนและไหล่ไปทุกทาง (working pulley when seated)
14.  ฝึกการออกเสียง ในรายที่มีปัญหาการพูด มีหลักว่าให้กระตุ้นการพูด คิดดังๆ ตะโกนความคิดออกมา อ่านออกเสียง นับเลขดังๆ
15.  ฝึกแสดงสีหน้า ทำหน้าใส่กระจก แยกเขี้ยว ยิงฟัน ยิ้ม หัวเราะ นวดหน้า เคี้ยวอาหารให้หนักๆ ย้ายอาหารในปากไปมา ข้างซ้ายที ข้างขวาที จนละเอียดก่อนกลืน
16.  ฝึกป้องกันกล้ามเนื้อเกร็งแข็ง โดย
16.1ยืนหน้าชนผนัง ห่างสัก 8 นิ้ว แล้วยกแขนทาบผนังให้สูงสุดแขน โถมน้ำหนักลงบนผนังแล้วยืดแขนให้ทุกส่วนของร่างกายแนบกับผนัง
16.2ยืนหลังพิงชิดผนัง ยกขาซอยเท้าให้สูงที่สุดแบบทหารเดินแถว
16.3จับราวอะไรสักอย่าง แล้วนั่งยองให้ต่ำสุดเท่าที่ทำได้แล้วค่อยๆลุกขึ้น
16.4นั่งเก้าอี้พนักตรง เอามือไขว้พนัก แอ่นอก เชิดหน้ามองเพดาน
16.5นั่งเก้าอี้ สองมือยกกระบองขึ้นเหนือศีรษะให้สูงสุด
16.6นั่งเก้าอี้ ซอยเท้าบนพื้น ยกเข่าให้สูงสุดๆ
16.7นอนหงายกดทุกส่วนของร่างกายลงกับพื้นให้ราบ
16.8นอนคว่ำมือไขว้หลังตามองเพดานยกอกจากพื้น
16.9นอนคว่ำเตะเท้าสลับแบบว่ายน้ำ
16.10                  หันศีรษะไปซ้ายทีขวาที
16.11                  ยืนเท้าสะเอวซอยเท้า
16.12                  ยืนถ่างขาโน้มตัวไปหน้า โน้มไปด้านข้าง โน้มไปข้างหลัง โยกตัวเป็นวงกลม
     จะเห็นว่าเยอะแยะมากมายเลยใช่ไหมครับ จนไม่น่าจะมีศูนย์กายภาพบำบัดที่ไหนในเมืองไทยมีเวลาทำให้ได้ ดังนั้นการทำเองที่บ้านจึงจะดีที่สุด ซึ่งก็ต้องแน่นอนว่าจะต้องมีผู้ดูแล แล้วให้ผู้ดูแลนั่นแหละเป็นครูฝึกการออกกำลังกายให้ การลงทุนฝึกการออกกำลังกายให้ผู้สูงอายุที่เป็นโรคเรื้อรังเป็นการลงทุนที่คุ้มค่าที่สุด เพราะทำให้ผู้สูงอายุมีคุณภาพชีวิตบั้นปลายที่ดี อันเป็นยอดปรารถนาของผู้สูงอายุทุกคน ดังนั้น ถ้าคุณจะทดแทนบุญคุณท่านละก็ ตรงนี้แหละครับ ใช่เลย ถ้าคุณยังไม่มั่นใจ ก็ลองไปซ้อมเป็นครูฝึกจากศูนย์กายภาพบำบัดที่ไหนสักแห่งก่อน ถ้าหาที่ไปฝึกไม่เจอ (ซึ่งผมก็ไม่แน่ใจว่ามีที่ไหนรับฝึกให้หรือเปล่า) คุณมาหาผมก็ได้ ผมจะฝึกให้ จะให้เวลาคุณฟรีๆสักสามชั่วโมง เพราะผมมองเห็นว่าเรื่องการช่วยผู้สูงอายุให้ได้ออกกำลังกายนี้เป็นเรื่องสำคัญไม่มีอะไรสำคัญยิ่งไปกว่าแล้ว

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.     Wirdefeldt K, Adami HO, Cole P, Trichopoulos D, Mandel J. Epidemiology and etiology of Parkinson's disease: a review of the evidence. Eur J Epidemiol. Jun 2011;26 Suppl 1:S1-58. 
2.     National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Parkinson's disease: National clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care. London, UK: Royal College of Physicians; 2006.
3.     Grosset D, Taurah L, Burn DJ, MacMahon D, Forbes A, Turner K, et al. A multicentre longitudinal observational study of changes in self reported health status in people with Parkinson's disease left untreated at diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. May 2007;78(5):465-9
4.     Morris ME, Martin CL, Schenkman ML. Striding out with Parkinson’s disease: evidence – based physical therapy for gait disorders. Physical Therapy 2010; 90 (2): 280 – 288 
5.     Smith AD, Zigmond MJ. Can the brain be protected through exercise? Lessons from an animal model of parkinsonism. Exp Neurol 2003;184:31-39.
6.     Hackney ME, Earhart GM. Tai Chi improves balance and mobility in people with Parkinson disease. Gait Posture. 2008;28:456–460.
7.     Hackney ME, Earhart G. Effects of dance movement control in Parkinson’s disease: a comparison of Argentine tango and American ballroom. J Rehabil Med.2009; 41:475–481.