ปรึกษาเรื่องการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจกับอ.สันต์ครับ

(ภาพวันนี้ : เอื้องแปรงสีฟัน ที่บ้านบนเขา)

ผมขออนุญาตปรึกษาเกี่ยวกับการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจกับอ.สันต์ครับ คือตอนนี้ผมอายุ65ปีตรวจพบว่าลิ้นหัวใจตีบเมื่อ 7 ปีที่แล้วและคุณหมอก็แนะนำให้ผ่าตัดตอนนั้นผมก็ดื้อมาจนถึงทุกวันนี้ คุณหมอที่ติดตามอาการก็ได้ส่งเข้าตรวจmriเมื่อ 02/09/2022 และคุณหมอนัดผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจวันที่ 20/03/2023 นี้ครับ ซึ่งอาการของผมก็ไม่เหนื่อย นอนศรีษะราบได้ ไม่บวมตามขาไม่มีอาการวูบหรือหมดสติครับ สุขภาพแข็งแรงดีกว่าเมื่อ 7 ปีที่แล้วอีกครับเพราะได้ควบคุมอาหารครับ ถ้าผมผ่าตัดกับไม่ผ่าตัดจะมีผลดีและเสียอย่างไรบ้างครับ ช่วยชี้แนะด้วยครับ ขออนุญาตส่งผล mri ให้คุณหมอชี้แนะด้วยครับ

…………………………………………………………………….

ตอบครับ

ก่อนตอบคำถาม ผมขออธิบายนิดหนึ่งว่าการจะผ่าตัดหรือไม่ผ่าไม่ว่าเรื่องอะไรก็ตาม หมอมักพิจารณาจากข้อบ่งชี้ (indication) และข้อห้าม (contra-indication) ของการผ่าตัด คือหมอผ่าตัดทุกคนมีหลักอยู่ในใจแล้วว่ากรณีไหนมีข้อบ่งชี้ให้ผ่าตัด หมายความว่าถ้าผ่าตัดแล้วจะได้ประโยชน์ ข้อบ่งชี้นี้มักพิจารณาร่วมกันจากสี่ทาง คือ

1.1 ทางกายวิภาค (anatomy) อย่างของคุณนี้ ผลตรวจเอ็มอาร์ไอพบว่าลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วหนักแถมแข็งและขัดขวางการไหลของเลือด (ตีบ) ด้วย นี่เรียกว่ามีข้อบ่งชี้ให้ผ่าตัดจากมุมมองของกายวิภาค

1.2 ทางสรีรวิทยา (physiology) หมายความว่าจากการวัดการทำงานของหัวใจ ถ้าโรคที่เป็นมันทำให้การทำงานของหัวใจแย่ลงไปมาก รู้ได้จากการวัด อย่างของคุณนี้ การวัดการหนาตัวของกล้ามเนื้อ การหดตัวของกล้ามเนื้อ การบีบเลือดออกจากหัวใจ (EF) ทุกอย่างก็ยังอยู่ในเกณฑ์ที่พอรับได้สำหรับคนอายุขนาดนี้ เรียกว่ามองจากมุมสรีรวิทยาแล้วไม่มีประเด็นเร่งเร้าให้รีบผ่าตัด

1.3 ทางอาการวิทยา (symptomatology) หรือพูดง่ายๆว่าคุณภาพชีวิต ถ้าโรคที่เป็นทำให้เกิดอาการมากจนคุณภาพชีวิตเสียไปก็ถือว่าเป็นปัจจัยเร่งให้ผ่าตัด อย่างในกรณีของคุณนี้คุณภาพชีวิตยังดีอยู่ ปัจจัยเร่งทางด้านนี้ก็ยังไม่มี

1.4 การดำเนินของโรค (natural course of disease) หมายความว่าโรคแบบนี้ถ้าปล่อยไปไม่รักษามันจะดำเนินไปอย่างไร สำหรับโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติก หากมันเป็นปัญหาลิ้นตีบ อนาคตจะไม่ดี คือตายเร็ว แต่หากมันเป็นปัญหาลิ้นรั่ว อนาคตมันจะดีกว่า คือตายช้า ในกรณีของคุณแม้ผลตรวจทางกายวิภาคจะบอกว่ามีทั้งรั่วและตีบ แต่พิจารณาจากมุมอาการวิทยามันเป็นปัญหาลิ้นรั่วที่เป็นปัญหาเด่น เพราะคุณไม่เคยมีอาการเจ็บหน้าอกหรืออาการหน้ามืดเป็นลมกะทันหันซึ่งเป็นอาการสำคัญของลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบ ดังนั้นผมสรุปว่าหากปล่อยให้โรคดำเนินไปตามธรรมชาติของมัน คุณจะอยู่ในกลุ่มตายช้ามากกว่าตายเร็ว นี่เป็นการสรุปแบบหยาบๆจากปัจจัยแวดล้อมของคุณคนเดียวนะ ไม่สามารถบอกเป็นเปอร์เซ็นต์อัตราตายออกมาได้

เอาละ ทราบภูมิหลังที่แพทย์ใช้ประกอบเรื่องแล้ว คราวนี้ก็มาถึงการตัดสินใจ คุณก็เอาทางเลือกทั้งสองทางมากางตรงหน้า

ทางเลือกที่ 1. คือผ่าตัด

ข้อดี คือการตีบหรือรั่วในเชิงกายวิภาคและสรีรวิทยาจะได้รับการแก้ไขทันที แต่อาการของคุณจะไม่เปลี่ยนแปลง เพราะทุกวันนี้คุณไม่ได้มีอาการอะไร

ข้อเสีย คือ

(1) ความเสี่ยงตายจากการผ่าตัดสำหรับคนอายุขนาดคุณก็จะมีความเสี่ยงตายและเสี่ยงเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงเช่นเป็นอัมพาตประมาณ 2.5%

(2) การใส่ลิ้นหัวใจเทียมต้องกินยากันเลือดแข็งตลอดชีวิต ไม่ใช่ยาต้านเกล็ดเลือด (antiplatelet) นะ ยากันเลือดแข็ง (anticoagulant) ซึ่งมีภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออกในสมองมากกว่ายาต้านเกล็ดเลือดหลายเท่า

ทางเลือกที่ 2. คือการไม่ผ่าตัด

ข้อดี คือไม่ต้องไปเสี่ยงตายจากการผ่าตัด ไม่ต้องไปเสี่ยงกับภาวะแทรกซ้อนของยากันเลือดแข็ง

ข้อเสีย คือ

(1) การมีลิ้นหัวใจรั่วรุนแรงเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดหัวใจล้มเหลวในระยะยาวแน่นอน แต่เสี่ยงกี่เปอร์เซ็นต์ในเวลากี่ปีข้างหน้าไม่มีใครตอบได้ เพราะธรรมชาติของโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วที่ไม่ได้ผ่าตัดมันคาดเดาอนาคตไม่ได้เนื่องจากมีความแตกต่างในแต่ละรายมาก บางครั้งเราติดตามไปยี่สิบสามสิบปีด้วยคาดหมายว่าต้องแย่แน่ๆ กลับเป็นว่าคนไข้สบายดีไม่เห็นเป็นอะไร ดังนั้นคุณจะสบายไปนานอีกกี่ปีไม่รู้ ข้อมูลปัจจุบันรู้แต่ว่าควรติดตามดูการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจไปเป็นระยะๆเช่นทุกปีเป็นต้น และใจเย็นๆอยู่ได้ตราบใดที่การทำงานของหัวใจยังดีอยู่ แต่เมื่อเริ่มเกิดหัวใจล้มเหลว (คุณเองจะทราบได้จากการหอบเหนื่อยง่ายแม้ออกแรงเล็กน้อย) จุดนั้นเป็นจุดที่ต้องรีบลงมือผ่าตัดแก้ไขกลไกการทำงานของลิ้นหัวใจเพื่อสงวนรักษากล้ามเนื้อหัวใจไม่ให้แย่ถึงขั้นกู่ไม่กลับ

(2) กรณีของคุณนี้มีความเสี่ยงอีกเรื่องหนึ่งซ่อนอยู่ข้างหลังคือการมีตัวลิ้นหัวใจตีบและแข็ง ตอนนี้ยังไม่มีนัยสำคัญในแง่ที่จะก่ออาการเจ็บหน้าอกหรือเป็นลมหมดสติ แต่มันมีความเสี่ยงที่จะเกิดปุ่มบนลิ้น (vegetation) จะจากการติดเชื้อหรือจากการพอกของแคลเซียมก็แล้วแต่ แล้วปุ่มนี้หลุดไป (embolization) อุดหลอดเลือดในที่ไกลๆเช่นสมองหรือปลายขาทำให้เกิดปัญหาได้ ความเสี่ยงนี้ไม่สามารถคาดการณ์เป็นเปอร์เซ็นต์ออกมาได้ และไม่สามารถลดลงด้วยการใช้ยากันเลือดแข็ง เพราะปุ่มที่เกิดบนลิ้นหัวใจเอออร์ติกไม่เกี่ยวอะไรกับการก่อตัวของลิ่มเลือดอย่างในกรณีลิ้นไมทราลตีบ มันคนละอย่างกัน

ชั่งน้ำหนักข้อดีข้อเสียของทั้งสองทางเลือกแล้ว มันพอๆกัน ทั้งนี้เป็นการชั่งน้ำหนักแบบลวกๆ เพราะข้อมูลส่วนที่เราไม่รู้มียังมีอยู่มาก เช่นอุบัติการเกิด embolization ในกรณีลิ้นเอออร์ติกตีบ เป็นต้น ไม่มีหมอคนไหนรู้ตรงนี้เพราะไม่มีใครทำวิจัยไว้เป็นเรื่องเป็นราว จึงไม่สามารถสรุปตัวเลขความเสี่ยงออกมาเป็นผลการบวกลบคูณหารที่ช่วยการตัดสินใจแบบง่ายๆได้

คุณจึงต้องอาศัยความรู้สึกจากลำไส้ (gut feeling) ของตัวคุณเอง ว่าจะผ่าดี หรือไม่ผ่าดี คุณเป็นคนเลือกเอง ข้างโน้นก็แย่ ข้างนี้ก็แย่ แย่ทั้งสองข้าง แต่คุณก็ต้องเอามันสักข้างหนึ่ง ผมตัดสินใจแทนคุณไม่ได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์