การให้อาหารด้วยหนทางเทียม (Artificial Nutrition and Hydration - ANH)
(ภาพวันนี้ ; กล่ำปลีฝีมือปลูกหมอสันต์ เป็นภาระให้หมอสมวงศ์ลำเลียงไปแจก)
อาจารย์คะ
หนูมีปัญหา consult คนไข้ของหนูอายุ 87 เป็นผักหลัง stroke ติดเตียงอยู่ในไอซียูมาปีกว่าแล้ว (มีเส้น) คนไข้ได้สายอาหารทาง PEG ลูกสาวคนไข้เล่าว่าตอนที่ยังพูดได้แม่บอกว่าไม่ต้องการให้ใส่เครื่องช่วยหายใจไม่ต้องการให้ปั๊มหัวใจ แต่ไม่ได้พูดอะไรเกี่ยวกับการให้อาหารทางสายยาง ตอนนี้ลูกสาวของคนไข้มาขอให้หนูเอาสาย PEG ออกเพราะเธอไปอ่านมาแล้วว่ามันจะทำให้คุณแม่ของเธอไม่สงบในวาระสุดท้าย อีกอย่างหนึ่งเธอเดาใจแม่ว่าแม่ไม่ชอบแบบนี้ ประเด็น consult คือ ถ้าหนูไม่ถอด PEG โดยให้เหตุผลว่ามันจำเป็นเพราะทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้น ทำให้ผู้ป่วยสบายขึ้น อย่างนี้จะเป็นการให้เหตุผลที่โอเค.ไหม และถ้าหนู order ให้ถอด PEG มันจะไม่ขัดกับจริยธรรมตรงที่เราไม่ให้อาหารแก่คนหิว ไม่ให้น้ำแก่คนกระหายหรือคะ
ขอบคุณค่ะอาจารย์
……………………………………………………
ตอบครับ
ก่อนตอบคุณหมอ ผมขอนิยามคำสองคำให้ผู้อ่านท่านอื่นตามทันนะ
PEG ย่อมาจาก percutaneous endoscopic gastrostomy แปลว่าการส่องกล้องใส่สายยางให้อาหารตรงจากผิวหนังหน้าท้องเข้าสู่กระเพาะอาหาร ซึ่งเป็นวิธีให้อาหารยอดนิยมแก่ผู้ป่วยประมาณ 1 ใน 3 ของคนแก่สมองเสื่อมในเนอร์ซิ่งโฮมทั้งประเทศในสหรัฐอเมริกา เพราะใส่แล้วไม่ต้องเปลืองแรงงานมาป้อนข้าว คนไข้ก็ไม่แสดงอาการขาดอาหารซึ่งจะกลายเป็นตัวชี้วัดเชิงลบที่กรรมการตรวจรับรองคุณภาพ (HA) ชอบมองหา และ..เบิกค่าใส่ได้อีกต่างหาก หิ หิ
ANH ย่อมาจาก Artificial nutrition and hydration แปลตรงๆว่าการให้อาหารและน้ำด้วยเส้นทางเทียม หมายถึงการให้อาหารและน้ำทางนอกเหนือจากการกินหรือดื่มด้วยตนเอง จะเป็นการให้ทางสายยางผ่านจมูกหรือเจาะตรงเข้าทางกระเพาะอาหาร หรือให้แบบน้ำเกลือหยอดเข้าหลอดเลือดดำก็ตาม ผมจะใช้คำย่อ ANH นี้ในคำตอบนี้นะ เพราะมันเป็นคำที่ติดหัวผมอยู่แล้ว จะได้ไม่ต้องใช้ภาษาไทยยาวเหยียด
เอาละ คราวนี้มาตอบคำถามของคุณหมอ
1.. ถามว่าถ้าเราปฏิเสธไม่ยอมถอดสายให้อาหารทางกระเพาะโดยให้เหตุผลว่ามันจำเป็นเพราะทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้น ทำให้ผู้ป่วยสบายขึ้น อย่างนี้จะเป็นการให้เหตุผลที่โอเค.ไหม ตอบว่าเป็นเหตุผลที่ไม่โอเค.เลยครับ เพราะหลักฐานวิจัยเกือบทั้งหมดที่มีอยู่ตอนนี้ล้วนชี้ไปทางว่า ANH ไร้ประโยชน์สำหรับผู้ป่วยติดเตียงและผู้ป่วยสมองเสื่อมระดับช่วยตัวเองไม่ได้แล้ว (advanced dementia) ไม่มีหลักฐานวิจัยแม้แต่ชิ้นเดียวที่ยืนยันว่าการให้ ANH ทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น ในทางกลับกันมีแต่หลักฐานว่า ANH ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนเช่นปอดบวมจากการสำรอก ต้องมัดมือมันแขน คลื่นไส้ เสมหะมาก ท้องเสีย และต้องถูกเจาะเลือดเพื่อติดตามดูมากขึ้น
นอกจากนั้น ปัจจุบันนี้เราเข้าใจสรีรวิทยาของชีวิตระยะสุดท้ายมากขึ้น ว่าในช่วงเวลาดังกล่าวอวัยวะร่างกายจะทำงานน้อยลง หมดความอยากอาหารและความกระหายน้ำ กลไกการกลืนไม่ทำงาน สติความรู้ตัวลดลง ร่างกายโดยรวมลดความต้องการอาหารลง ในภาวะขาดอาหาร (starvation) นั้นร่างกายจะหลั่งสารเอ็นดอร์ฟินส์ออกมา ฤทธิ์ของเอ็นดอร์ฟินส์มีผลต่อทั้งความคิด จิตใจ และร่างกาย มันคลายความเครียด ทำให้หายปวด และทำให้ใจค่อยๆถอยห่างออกจากความจำเก่าๆและสิ่งเร้าที่ผ่านเข้ามาทางอายตนะต่างๆ ความยึดมั่นถือมั่นทั้งหลายที่เคยมีจะแผ่วลงไป เหมือนจะเป็นการสร้างบรรยากาศการตายให้สงบเย็นแทนความตื่นกลัวหวาดผวา การพยายามอัดอาหารเข้าไปในร่างกายผู้ป่วยในช่วงนี้กลับจะเป็นผล “ต่อต้าน” การดำเนินการเชิงสรีรวิทยาของร่างกายเสียมากกว่า
2.. ถามว่าถ้าแพทย์เขียน order ให้ถอดสายให้อาหาร มันจะไม่ผิดจริยธรรมตรงที่เราไม่ให้อาหารแก่คนหิว ไม่ให้น้ำแก่คนกระหายหรือ ตอบว่า แหม หิ หิ คุณหมออย่าไปมองอะไรข้างเดียวสิครับ ให้มองอีกข้างหนึ่ง คือ ติ๊งต่างว่าถ้าร่างกายของคนไข้ในระยะสุดท้ายเขาไม่ได้ต้องการอาหารแล้ว แต่เราในฐานะแพทย์ไปสั่งให้ “ยัดเยียด” (force feeding) อาหารเข้าไปมันจะเป็นการให้คุณหรือให้โทษกับคนไข้ละครับ ประเด็นของผมก็คืองานวิจัยผู้ป่วยระยะสุดท้ายส่วนใหญ่ล้วนบ่งชี้ไปในทางว่าร่างกายไม่ได้ต้องการอาหารในระยะนั้น
ซึ่งงานวิจัยอีกกลุ่มหนึ่งพบด้วยว่าแพทย์ส่วนใหญ่มอง ANH ว่าเป็นเรื่องมีประโยชน์หากมองจากมุมหลักฐานการแพทย์ โดยที่ไม่รู้ความจริงว่าแท้จริงแล้วผลวิจัยล้วนบ่งชี้ไปทางว่า ANH ให้ผลเสียกับผู้ป่วยเมื่อมองจากมุมหลักฐานทางการแพทย์
3.. ข้อนี้ผมแถมให้นะ เรื่องการตีความจริยธรรมทางการแพทย์ นอกจากหลักจริยธรรมห้าหกข้อที่เราเรียนมาแล้ว ผมแนะนำว่าม็อตโต้ที่เขียนไว้บนปกสมุดที่เราใช้ตอนเราเป็นนักเรียนแพทย์ที่ว่า “อัตตานัง อุปมัง กเร” นั่นแหละเป็นตัวเช็คว่าอะไรผิดหรือไม่ผิดจริยธรรมที่ง่ายดี คือเมื่อสงสัยว่าเราทำถูกจริยธรรมไหม ให้สมมุติว่าเราเป็นคนไข้นอนบนเตียงพะงาบรอความตายด้วยโรคที่รักษาไม่หายอยู่พูดสื่อสารกับใครก็ไม่ได้ เราอยากให้หมอทำกับเราอย่างไร คุณหมอทำตามนั้นแหละ ถูกต้องตามหลักจริยธรรมแน่นอน
ว่าจะจบแล้วนึกขึ้นได้ ไหนๆคุณพูดถึงหลักจริยธรรมขึ้นมาแล้วซึ่งหมอรุ่นใหม่เขาไม่ค่อยพูดถึงกัน คุณจำได้ไหมว่าหลักข้อหนึ่งคือ “หลักไร้ประโยชน์ (principle of futility)” ซึ่งมีสาระอยู่ว่า “แพทย์ไม่พึงทำการรักษาที่ไร้ประโยชน์” คุณจำข้อนี้ได้ใช่ไหม
การให้ ANH หรือให้อาหารทางสายยางแก่ผู้ป่วยติดเตียงที่หมดโอกาสจะลุกขึ้นมาเดินเหินมีชีวิตที่มีคุณภาพได้อีกต่อไปแล้ว เป็นการรักษาที่ไร้ประโยชน์นะ เป็น futile treatment นี่ผมไม่ได้ยุให้คุณหมอทำตามหรือไม่ทำตามลูกสาวคนไข้ เพียงแต่อยากให้คุณหมอใช้ดุลพินิจของคุณหมอเองหลังจากได้ทราบข้อมูลวิจัยครบถ้วนแล้ว ผมได้ให้งานวิจัยชิ้นที่สำคัญๆไว้ท้ายคำตอบนี้ด้วย
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Finucane TE, Christmas C, Travis K. Tube feeding in patients with advanced dementia. JAMA. 1999;282:1365–70. doi: 10.1001/jama.282.14.1365. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
2. Gillick MR. Rethinking the role of tube feeding in patients with advanced dementia. N Engl J Med. 2000;342:206–10. doi: 10.1056/NEJM200001203420312. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
3. Sanders DS, Carter MJ, D’Silva J, et al. Survival analysis in percutaneous endoscopic gastrostomy feeding: a worse outcome in patients with dementia. Am J Gastroenterol. 2000;95:1472–75. doi: 10.1111/j.1572-0241.2000.02079.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
4. Garrow D, Pride P, William M, et al. Feeding alternatives in patients with dementia: examining the evidence. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:1372–78. doi: 10.1016/j.cgh.2007.09.014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
5. Ganzini L. Artificial nutrition and hydration at the end of life: ethics and evidence. Palliat Support Care. 2006;4:135–43. doi: 10.1017/S1478951506060196. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
6. Dy SM. Enteral and parenteral nutrition in terminally ill cancer patients: a review of the literature. Am J Hosp Palliat Care. 2006;23:369–77. doi: 10.1177/1049909106292167. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
7. Murphy LM, Lipman TO. Percutaneous endoscopic gastrostomy does not prolong survival in patients with dementia. Arch Intern Med. 2003;163:1351–53. doi: 10.1001/archinte.163.11.1351. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
8. Cervo FA, Bryan L, Farber S. To PEG or not to PEG: a review of evidence for placing feeding tubes in advanced dementia and the decision-making process. Geriatrics. 2006;61:30–. [PubMed] [Google Scholar]
