ผมไม่ใช่พวก Solar-Phobes (พวกกลัวแดดระดับขี้ขึ้นสมอง)

(ภาพวันนี้: ลูกเชอรี่ที่บ้าน Tarzan Staycation ในมวกเหล็กวาลเลย์)

วันหนึ่งผมคุยกันเล่นกับเพื่อนๆหมอในการประชุมกันที่แคลิฟอร์เนีย คนหนึ่งเป็นหมอโรคผิวหนังถูกเพื่อนๆล้อว่าไปพักร้อนมาผิวคล้ำจนกลายเป็นคนผิวสีไปเลย เขาตอบเป็นโจ๊กว่า

“I am not a solar-phobe”

ผมจึงถามด้วยความเซ่อแบบกะเหรี่ยงว่า solor-phobe แปลว่าอะไร เพื่อนๆหัวเราะแล้วอธิบายว่ามันเป็นคำเรียกคนที่กลัวแสงแดดระดับขี้ขึ้นสมอง แบบว่าจะออกไปไหนทีแต่งตัวอย่างกับจะไปลุยทะเลทรายอาหรับ

คนเราสมัยนี้เป็นอย่างนั้นจริงๆ คือเป็นโรคบ้ากลัวแดด โรคนี้ถูกใส่ไฟให้รุนแรงขึ้นโดยพวกทำครีมกันแดดขายและพวกผลิตเสื้อผ้ากันรังสียูวี.ขาย แต่ความกลัวนี้ตั้งต้นขึ้นมาโดยพวกหมอนี่แหละ ความกลัวแดดที่หมอก่อขึ้นมันกลายเป็นผลร้ายต่อสุขภาพของผู้คน กว่าจะรู้ความจริงทั้งหมดและจะกลับลำพูดใหม่ก็ลำบากเสียแล้ว เพราะความกลัวแดดได้ฝังรากลึกเกินที่จะถอนออกได้ง่ายๆ ตอนที่ผมฟื้นฟูตัวเองจากการป่วยหนัก พอว่างจากกายภาพบำบัดผมก็นอนตากแดดร้อนเปรี้ยง ภาษาหมอใช้คำว่า heliotherapy คือแสงแดดบำบัด มันเป็นภาษาแพทย์รุ่นเก่าสมัยที่แสงแดดยังเป็นยาหลักในการรักษาวัณโรคอยู่ กำลังตากแดดเพลินลูกค้าของเวลเนสวีแคร์ท่านหนึ่งผ่านมาพบผมเข้าจึงแวะทักว่าคุณหมอมานอนตากแดดอยู่ทำไมไม่กลัวเป็นมะเร็งหรือ ผมยิ้มและคิดตั้งใจตั้งแต่วันนั้นว่าวันหนึ่งถ้ามีเวลาผมจะเขียนให้แฟนบล็อกได้เข้าใจผลดีผลเสียของแสงแดดในเชิงวิทยาศาสตร์ให้ถ่องแท้ลึกซึ้ง เพื่อให้ท่านผู้อ่านใช้ประโยชน์จากสิ่งดีๆที่ได้มาฟรี คือแสงแดดนี้ได้อย่างเต็มที่ และวันนี้ผมก็มีเวลาแล้วจึงจะเขียนบทความนั้นแล้ว โดยจะชี้ให้เห็นความจริงไปทีละข้อๆ

1.. คนได้แดดมาก ตายเพราะมะเร็งทุกชนิดรวมกันน้อยกว่าคนได้แดดน้อย

คนยิ่งโดนแดดมาก ยิ่งเป็นมะเร็งโดยรวมน้อยลง ในแง่ของอัตราตาย ยิ่งได้แดดน้อย ยิ่งมีอัตราตายจากทุกมะเร็งและทุกสาเหตุสูงในลักษณะแปรผกผันตามขนาดของแสงแดด งานวิจัยความสัมพันธ์ระหว่างปริมาณแสงแดดกับอุบัติการณ์ของโรคมะเร็งพบว่ามะเร็งจำนวนมากมีอุบัติการณ์ต่ำในเขตศูนย์สูตรซึ่งมีแดดมาก แล้วอุบัติการณ์ค่อยๆเพิ่มสูงขึ้นในเขตที่อยู่ไกลเส้นศูนย์สูตรออกไปตามลำดับ มะเร็งที่มีพฤติการณ์อย่างนี้อย่างน้อยก็มีมะเร็งลำไส้ใหญ่ มะเร็งเต้านม มะเร็งตับอ่อน มะเร็งรังไข่ มะเร็งสมอง มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ มะร็งไต และมะเร็งไขกระดูกชนิด multiple myeloma [8-15] ในสหรัฐอเมริกาเอง อัตราตายของมะเร็ง 15 ชนิดก็จะสูงสุดทางตอนเหนือของประเทศซึ่งมีแสงแดดและปริมาณ UVB ต่ำ และต่ำสุดทางตอนใต้ของประเทศซึ่งมีแสงแดดและปริมาณ UVB สูง [16] งานวิจัยความสัมพันธ์ระหว่างมะเร็งกับการได้แดดน้อยนี้พบผลเช่นเดียวกันในออสเตรเลีย จีน ญี่ปุ่น สเปญ [17]

เช่นเดียวกับแสงแดด ระดับของวิตามินดีในเลือดของผู้คนจะค่อยๆลดต่ำลงเมื่ออยู่ใกลออกไปจากเส้นศูนย์สูตร และความเข้มข้นของวิตามินดีในเลือดก็แปรผกผันกับอุบัติการณ์เป็นมะเร็งชนิดต่างๆเช่นกัน แต่พูดถึงระดับวิตามินดีในเลือดนี้ทุกวันนี้ของคนไทยแม้จะอยู่ใกล้เส้นศูนย์สูตรก็ไม่ค่อยเข้มเหมือนเดิมแล้ว คืองานวิจัยงานวิจัยระดับวิตามินดีตามธรรมชาติในชนเผ่ามาไซและเผ่าฮัดซ่า ในอัฟริกา พบว่ามีระดับวิตามินดี.เฉลี่ย 46 ng/mL[3] แต่งานวิจัยในคนไทยพบว่ากว่า 1 ใน 3 มีระดับวิตามินดี.ต่ำกว่า 20 ng/ml [25]

2.. การได้แสงแดดน้อย สัมพันธ์กับการป่วยเป็นโรคเรื้อรังหลายชนิด

นอกจากมะเร็งสิบกว่าชนิดแล้ว ภาวะวิตามินดีต่ำยังมีความสัมพันธ์กับโรคไม่ติดต่อเรื้อรังอีกหลายโรค เช่น โรคความดันเลือดสูง โรคเบาหวานทั้งประเภทที่ 1 และเบาหวานประเภทที่ 2 โรคหัวใจขาดเลือด โรคหัวใจล้มเหลว โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคซึมเศร้า โรคสมองเสื่อม เป็นต้น [18-22]

3.. ร่างกายใช้แสงแดดรักษาความดันเลือดสูงได้อย่างไร

เมื่อร่างกายได้รับแสงแดด นอกจากร่างกายจะสร้างวิตามินดีขึ้นที่ผิวหนังแล้ว รังสี UVA ในแสงแดดจะกระตุ้นให้ผิวหนังเปลี่ยนไนโตรเจนออกไซด์เป็นไนตริกออกไซด์ (NO) แล้วปล่อยออกมาในกระแสเลือด ไนตริกออกไซด์เป็นสารออกฤทธิ์ทำให้หลอดเลือดขยายตัวขนาดเอก มันจะความดันเลือดตัวบนลดลงประมาณ 5 มม.และจะลดอยู่นาน 30 นาทีหลังจากหลบแดดแล้ว[4] มีคนคำนวณว่าในคนเป็นโรคความดันเลือดสูงการลดความดันลงได้ 5 มม.นี้เทียบได้กับการลดความเสี่ยงอัมพาตเฉียบพลันลงได้ 34% และลดความเสี่ยงโรคหัวใจขาดเลือดลงได้ 21% เลยทีเดียว

4.. แสงแดดสร้างความสุขได้อย่างไร

กลไกปกติของร่างกายคือเมื่อได้รับแสงแดด รังสี UVB จากแสงแดดจะกระตุ้นผิวหนังมนุษย์ให้ผลิต beta-endorphin [6] ซึ่งเป็นสารในสกุลฝิ่น มีฤทธิ์ให้เกิดความรู้สึกสุขสบาย กระตุ้นระบบภูมิคุ้มกัน บรรเทาปวด เสริมการคลายตัวกล้ามเนื้อ ช่วยการหายของแผล และเสริมการแบ่งตัวเจริญงอกงามของเซล

5.. แสงแดดช่วยการนอนหลับและต้านซึมเศร้าได้อย่างไร

อีกกลไกหนึ่งของร่างกายคือเมื่อตาได้รับแสงแดดไม่ว่าทางตรงหรือแสงสะท้อนทางอ้อม เซลรับแสงที่ตาจะส่งสัญญาณไปให้ต่อมไพเนียลที่ใจกลางของสมองควบคุมการผลิตฮอร์โมนเมลาโทนินและซีโรโทนินซึ่งเป็นฮอร์โมนช่วยการนอนหลับและฮอร์โมนต้านซึมเศร้า โดยผลิตอย่างเป็นจังหวะจะโคน เป็นการจัดรอบชีวิตให้เป็นไปตามการหมุนของโลกรอบดวงอาทิตย์ (circardian rhythm) ทำให้คนขยันออกแดดนอนตอนกลางวันนอนหลับง่ายขึ้นและนอนหลับดีขึ้นในตอนกลางคืน และเป็นเหตุผลว่าในฤดูที่มีแสงแดดน้อย อัตราการป่วยด้วยโรคซึมเศร้าจะสูง [7]

อนึ่งงานวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเพื่อเปรียบเทียบการนอนหลับของผู้สูงอายุในเนอร์สซิ่งโฮมสองกลุ่ม ระหว่างกลุ่มหนึ่งซึ่งให้เข็นออกไปตากแดดทุกวัน กับอีกกลุ่มหนึ่งให้ใช้ชีวิตอยู่แต่ในอาคารตามปกติ แล้วติดตามวัดการนอนหลับ พบว่ากลุ่มที่ได้ออกแดดทุกวันมีการนอนหลับดีกว่า [24]

6. ร่างกายมีกลไกป้องกันความเสียหายจากแสงแดดที่มากเกินขนาดได้อย่างไร

กลไกปกติของร่างกายอีกสองอย่างคือ เมื่อถูกแสงแดดมากจนอุณหภูมิผิวหนังเพิ่มสูง กลไกการสร้างวิตามินดีจะถูกระงับการสร้างไว้ชั่วคราว เป็นการป้องกันการสร้างวิตามินดีมากเกินไปจนเป็นพิษ

อีกกลไกหลึ่งคือเมื่อผิวหนังได้รับแสงแดด จะมีการหนาตัวของผิวหนังชั้นนอกสุดของหนังกำพร้า (stratum corneum) และมีการเพิ่มเม็ดสี (melanin pigment) ขึ้นมาในผิวหนังเพื่อทำหน้าทีกรองแสงรังสี UVA ไม่ให้เจาะลงไปลึก ขณะที่รังสี UVB ยังออกฤทธิ์ช่วยสร้างวิตามินดีที่ระดับตื้นได้อยู่ แต่รังสี UVA ซึ่งมีความถี่ยาวกว่าจะถูกป้องกันไม่ให้เจาะลึกลงไปทำความเสียหายต่อยีน (DNA) ของเซลที่อยู่ในชั้นลึกลงไป [5] นี่เป็นกลไกที่ร่างกายใช้ลดโอกาสหรือป้องกันคนที่ออกแดดมากแต่ไม่มากจนผิวหนังไหม้ ไม่ให้เป็นมะเร็ง และนี่เป็นกลไกเดียวกันที่ทำให้ใบหน้าเป็นฝ้าเมื่อถูกแดด เพราะฝ้าก็คือเม็ดสีเมลานินนั่นเอง

7.. เข้าใจมะเร็งผิวหนังทุกแง่ทุกมุมก่อนที่จะกลัวจนขี้ขึ้นสมอง

กลับมาพูดถึงด้านไม่ดีของแสงแดดที่พึงระวังบ้าง คือเรื่องแสงแดดกับมะเร็งผิวหนัง ในระดับสากล มะเร็งผิวหนังมีปัจจัยเสี่ยงหลายอย่างเช่น (1) ชาติพันธ์และกรรมพันธ์ (2) ชนิดของผิวหนังแต่ละคน (3) การเกิดหูดหรือไฝ (4) การเป็นคนแพ้แสง (5) การถูกแดดเผาจนไหม้ เป็นต้น

ประเด็นแรก อย่าตากแดดจนผิวไหม้

กลไกที่การที่รังสี UV ทำให้ผิวหนังเป็นมะเร็งนั้นวงการแพทย์รู้แน่ชัดแล้วว่าหากตากแดดนานเบาะๆแค่ผิวหนังอุ่นๆหรือผ่าวๆเป็นเวลาไม่นานเกินไปก็ไม่มีอะไรเกิดขึ้น แต่หากตากแดดที่จัด (10.00-15.00 น.) เป็นเวลานานๆ รังสี UVB ในแสงแดดซึ่งความถี่สั้นจะทำให้ผิวหนังส่วนที่ถูกแดดไหม้จนแดงร้อน ถ้าฝืนตากนานไปมากกว่านั้นอีก รังสี UVA ซึ่งมีความถี่ยาวกว่าจะทะลุลึกลงไปทำให้เกิดอนุมูลอิสระขึ้น อนุมูลอิสระเหล่านี้เป็นตัวทำลายยีน (DNA) ในเซลอันเป็นเหตุให้ผิวหนังย่นเป็นริ้วรอยและเกิดการกลายพันธ์อย่างกะทันหัน (mutation) ของเซลซึ่งเป็นจุดตั้งต้นของการเกิดเซลมะเร็งได้

ประเด็นที่สอง อย่ากลัวตามฝรั่งซึ่งมีอุบัติการณ์โรคนี้สูงกว่าคนไทยมาก

การที่แสงแดดจะทำให้เป็นมะเร็งผิวหนังมันไม่ได้ตรงไปตรงมาแบบตากแดดแล้วจะเป็นมะเร็งตะพึด ยีนของแต่ละคนมีส่วน ชาติพันธ์ก็มีส่วนมาก ข้อมูลของศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐ (CDC) พบว่าคนอเมริกันเป็นมะเร็งผิวหนังตายปีละ 2.5 คนต่อแสนคนในแต่ละปี ขณะที่ข้อมูลของสธ.พบว่าคนไทยเป็นมะเร็งผิวหนังตายเพียงปีละ 0.1 คนต่อแสนคือทั้งประเทศมีคนตายราว 67 คนต่อปี คือเทียบไทยกับฝรั่งเราเป็นมะเร็งผิวหนังตายน้อยกว่าฝร้่งถึง 25 เท่า ของฝรั่งนั้นมะเร็งผิวหนังเป็นมะเร็งที่ตายเป็นอันดับหนึ่งมากกว่ามะเร็งชนิดอื่นทุกชนิดรวมกัน แต่ของไทยนั้นหากเรียงสิบอันดับการตายจากมะเร็งทุกชนิดของคนไทย มะเร็งผิวหนังไม่ติดอันดับใดๆเลย

ยังไม่มีข้อมูลวิทยาศาสตร์ที่เชื่อถือได้บ่งชี้ว่ามะเร็งผิวหนังที่เป็นๆกันอยู่ทุกวันนี้ มีกี่เปอร์เซ็นต์ที่เกิดจากแสงแดด เพราะทุกคนเกิดมาก็ล้วนโดนแดดมาแล้วทั้งนั้น การจะทำวิจัยสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบจับฉลากให้โดนกับไม่ให้โดนแดดตลอดชีวิตนั้นเป็นไปไม่ได้ คำถามที่ว่าที่เป็นมะเร็งผิวหนังตายๆกันอยู่ทุกวันนี้ มีกี่เปอร์เซ็นต์ที่เกิดจากแสงแดด แท้จริงแล้วยังไม่มีใครตอบได้ ลองมาดูข้อมูลความจริงต่อไปนี้

(1) มะเร็งผิวหนังในคนผิวสีอย่างคนไทย ชอบเป็นในร่มผ้า ไม่ชอบเป็นตรงที่โดนแดด นี่แสดงความเป็นไปได้ว่ามะเร็งผิวหนังในคนผิวสีอาจสัมพันธ์กับแดดน้อย

(2) ในคนทุกชาติที่ภูมิคุ้มกันไม่ดี เช่นคนเปลี่ยนอวัยวะมาซึ่งต้องกินยากดภูมิคุ้มกัน ความเสี่ยงเป็นมะเร็งผิวหนังจะเพิ่มขึ้้น 100 เท่า นี่แสดงว่ามะเร็งผิวหนังมีความสัมพันธ์กับการมีภูมิคุ้มกันไม่ดีค่อนข้างมาก

(3) หากเรียงลำดับปัจจัยเสี่ยงมะเร็งผิวหนังในคนไทย จะเรียงได้ดังนี้ โรคทางพันธุกรรมบางโรค, คนผิวขาวหรือคนเผือก, แสงแดด, สารเคมี เช่น สารหนู, ไวรัสหูดบางชนิด, แผลเรื้อรัง, การได้รังสีรักษา, ภาวะภูมิต้านทานต่ำ, การสูบบุหรี่ เมื่อเอาปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้ซึ่งมีแสงแดดเป็นหนึ่งในปัจจัยทั้งหมดไปหารจำนวนคนตายจากโรคนี้ทั้งประเทศปีละประมาณ 67 คน คุณว่ามันคุ้มที่จะกลัวแดดกันจนขี้ขึ้นสมองไหมละครับ

8. เป็นความจริงที่แสงแดดทำให้ผิวหนังเหี่ยวย่นแก่เร็ว

นอกจากทำให้คุณผู้หญิงเป็นฝ้าแล้วยังเป็นความจริงที่ว่าแสงแดดทำให้ผิวหนังเหี่ยวย่นแก่เร็ว ภาษาหมอเรียกว่า photoaging หมายถึงว่าแสงอาทิตย์เป็นตัวซ้ำเติมให้คนแก่ซึ่งผิวหนังเหี่ยวแห้งเป็นริ้วรอยอยู่แล้วเป็นเร็วขึ้น กลไกการเกิดก็เป็นกลไกเดียวกับที่อธิบายไปแล้ว คือรังสี UVB ทำให้ผิวหนังไหม้ก่อน แล้วรังสี UVA ซึ่งความถี่ยาวกว่าจะทะลุลึกลงไปทำให้เกิดอนุมูลอิสระไปทำลายเซลทำให้เซลเสื่อมเร็วตายเร็ว นี่เป็นการมองตามกลไกการเกิดนะ ของจริงยังแตกต่างกันไปในแต่ละคนเพราะยังมีปัจจัยกำกับอีกมาก

เขียนถึงตรงนี้ผมขอนอกเรื่องหน่อย สมัยที่ผมยังทำงานแบบบ้าดีเดือดอยู่ อายุราวห้าสิบ เป็นหมอด้วย ทำธุรกิจด้วย ผมเจรจาค้าขายกับคนญี่ปุ่นซึ่งอายุราวเจ็ดสิบ เวลาเขาสงวนท่าทีเพื่อรอดูเชิงของผมก่อนเขาจะแกล้งคลำเหนียงตัวเองแบบกำลังใช้ความคิดหนักไม่พูดไม่จาเพื่อกดดันให้ผมอึดอัดแล้วเผยไต๋ออกมาก่อน ผมรู้สึกรำคาญเขามาก แต่กลับมาบ้านผมก็อดจะเลียนแบบท่าคลำเหนียงของเขาไม่ได้ แล้วก็แปลกใจที่ตัวเองซึ่งตอนนั้นอายุเพิ่งห้าสิบเองทำไมมีเหนียงเหี่ยวๆยานๆให้คลำแล้ว แต่ ณ ปัจจุบันนี้ ซึ่งเวลาได้ล่วงเลยมานับจากตอนนั้นก็ราวยี่สิบปี โดยที่หลายปีหลังๆมานี้ผมได้ออกแดดสำบุกสำบันมาก เพราะเป็นคนชอบทำไร่ทำสวนปลูกป่า และถือว่าตัวเองแก่แล้วไม่ต้องการความหล่อใดๆอีกแล้วจึงไม่แคร์ผิวหนัง แต่เหนียงของผม นี่กล่าวอย่างไม่ลำเอียงนะ..หิ หิ ผมว่ามันย่นน้อยกว่าตอนอายุห้าสิบนะ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Weller R, B: Sunlight Has Cardiovascular Benefits Independently of Vitamin D. Blood Purif 2016;41:130-134. doi: 10.1159/000441266
2. Grant WB: An estimate of the global reduction in mortality rates through doubling vitamin D levels. Eur J Clin Nutr 65:1016–1026, 2011.
3. Luxwolda MF, Kuipers RS, Kema IP, Dijck-Brouwer DA, Muskiet FA: Traditionally living populations in East Africa have a mean serum 25-hydroxyvitamin D concentration of 115 nmol/l. Br J Nutr 108:1557–1561, 2012.
4. MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie P, Neaton J, Abbott R, Godwin J, Dyer A, Stamler J: Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1, prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 335:765–774, 1990.
5. Brenner M, Hearing VJ: The protective role of melanin against UV damage in human skin. Photochem Photobiol 84:539–549, 2008.
6. Slominski AT, Zmijewski MA, Skobowiat C, Zbytek B, Slominski RM, Steketee JD: Sensing the environment: regulation of local and global homeostasis by the skin’s neuroendocrine system. Adv Anat Embryol Cell Biol 212;v, vii, 1–115, 2012.
7. Paul KN, Saafir TB, Tosini G. The role of retinal photoreceptors in the regulation of circadian rhythms. Rev Endocr Metab Disord 10:271–278, 2009.
8. Cuomo RE, Mohr SB, Gorham ED, Garland CF: What is the relationship between ultraviolet B and global incidence rates of colorectal cancer? Dermatoendocrinol 5:181–185, 2013.
9. Mohr SB, Garland CF, Gorham ED, Grant WB, Garland FC: Relationship between low ultraviolet B irradiance and higher breast cancer risk in 107 countries. Breast J 14:255–260, 2008.
10. Mohr SB, Garland CF, Gorham ED, Grant WB, Garland FC: Ultraviolet B irradiance and vitamin D status are inversely associated with incidence rates of pancreatic cancer worldwide. Pancreas 39:669–674, 2010. 
11. Garland CF, Mohr SB, Gorham ED, Grant WB, Garland FC: Role of ultraviolet B irradiance and vitamin D in prevention of ovarian cancer. Am J Prev Med 31:512–514, 2006. 
12. Mohr SB, Gorham ED, Garland CF, Grant WB, Garland FC: Low ultraviolet B and increased risk of brain cancer: an ecological study of 175 countries. Neuroepidemiology 35:281–290, 2010. 
13. Mohr SB, Garland CF, Gorham ED, Grant WB, Garland FC: Ultraviolet B irradiance and incidence rates of bladder cancer in 174 countries. Am J Prev Med 38:296–302, 2010. 
14. Mohr SB, Gorham ED, Garland CF, Grant WB, Garland FC: Are low ultraviolet B and high animal protein intake associated with risk of renal cancer? Int J Cancer 119:2705–2709, 2006. 
15. Mohr SB, Gorham ED, Garland CF, Grant WB, Garland FC, Cuomo RE: Are low ultraviolet B and vitamin D associated with higher incidence of multiple myeloma? J Steroid Biochem Mol Biol 148:245–52, 2015
16. Grant WB, Garland CF: The association of solar ultraviolet B (UVB) with reducing risk of cancer: multifactorial ecologic analysis of geographic variation in age-adjusted cancer mortality rates. Anticancer Res 26:2687–2699, 2006.
17. Grant WB: Ecological studies of the UVB–vitamin D–cancer hypothesis; review. Anticancer Res 32:223–236, 2012. 
18. Hyppönen E, Läärä E, Reunanen A, Järvelin MR, Virtanen SM. Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth-cohort study. Lancet 2001;358:1500-3.
19. Pittas AG, Dawson-Hughes B, Li T, Van Dam RM, Willett WC, Manson JE, et al. Vitamin D and calcium intake in relation to type 2 diabetes in women. Diabetes Care 2006;29:650-6.
20. Krause R, Bühring M, Hopfenmüller W, Holick MF, Sharma AM. Ultraviolet B and blood pressure. Lancet 1998;352:709-10.
21. Merlino LA, Curtis J, Mikuls TR, Cerhan JR, Criswell LA, Saag K. Vitamin D intake is inversely associated with rheumatoid arthritis: results from the Iowa Women’s Health Study. Arthritis Rheum 2004;50:72-7.
22. Giovannucci E, Liu Y, Hollis BW, Rimm EB. 25-hydroxyvitamin D and risk of myocardial infarction in men: a prospective study. Arch Intern Med 2008;168:1174–80.
23. Thomas J. Littlejohns, William E. Henley, Iain A. Lang, Cedric Annweiler, Olivier Beauchet, Paulo H.m. Chaves, Linda Fried, Bryan R. Kestenbaum, Lewis H. Kuller, Kenneth M. Langa, Oscar L. Lopez, Katarina Kos, Maya Soni, and David J. Llewellyn. Vitamin D and the risk of dementia and Alzheimer disease.Neurology, August 2014 DOI: 10.1212/WNL.000000000000075
24. Düzgün G, Akyol AD. Effect of Natural Sunlight on Sleep Problems and Sleep Quality of the Elderly Staying in the Nursing Home. Holist Nurs Pract 2017;31(5):295-302. doi: 10.1097/HNP.0000000000000206.
25. Chaiyodsilp S, Pureekul T, Srisuk Y, Euathanikkanon C. A Cross section Study of Vitamin D level in Thai Office Workers. The Bangkok Medical Journal. 2015;9:8-11
26. Brennan PJ, Greenberg G, Miall WE, Thompson SG: Seasonal variation in arterial blood pressure. Br Med J (Clin Res Ed) 1982;285:919-923.
27. Theodoratou E, Tzoulaki I, Zgaga L, Ioannidis JP: Vitamin D and multiple health outcomes: umbrella review of systematic reviews and meta-analyses of observational studies and randomised trials. BMJ 2014;348:g2035.
28. Bolland MJ, Grey A, Gamble GD, Reid IR: The effect of vitamin D supplementation on skeletal, vascular, or cancer outcomes: a trial sequential meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:307-320.
29. Lomas A, Leonardi-Bee J, Bath-Hextall F: A systematic review of worldwide incidence of nonmelanoma skin cancer. Br J Dermatol 2012;166:1069-1080.
30. Yang L, Lof M, Veierød MB, Sandin S, Adami HO, Weiderpass E: Ultraviolet exposure and mortality among women in Sweden. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2011;20:683-690.
31. Lin SW, Wheeler DC, Park Y, Spriggs M, Hollenbeck AR, Freedman DM, Abnet CC: Prospective study of ultraviolet radiation exposure and mortality risk in the United States. Am J Epidemiol 2013;178:521-533.
32. Mowbray M, McLintock S, Weerakoon R, Lomatschinsky N, Jones S, Rossi AG, Weller RB: Enzyme-independent NO stores in human skin: quantification and influence of UV radiation. J Invest Dermatol 2009;129:834-842.
33. Lundberg JO, Gladwin MT, Ahluwalia A, Benjamin N, Bryan NS, Butler A, Cabrales P, Fago A, Feelisch M, Ford PC, Freeman BA, Frenneaux M, Friedman J, Kelm M, Kevil CG, Kim-Shapiro DB, Kozlov AV, Lancaster JR Jr, Lefer DJ, McColl K, McCurry K, Patel RP, Petersson J, Rassaf T, Reutov VP, Richter-Addo GB, Schechter A, Shiva S, Tsuchiya K, van Faassen EE, Webb AJ, Zuckerbraun BS, Zweier JL, Weitzberg E: Nitrate and nitrite in biology, nutrition and therapeutics. Nat Chem Biol 2009;5:865-869.
34. Weller R, Pattullo S, Smith L, Golden M, Ormerod A, Benjamin N: Nitric oxide is generated on the skin surface by reduction of sweat nitrate. J Invest Dermatol 1996;107:327-331.
35. Jansson EA, Huang L, Malkey R, Govoni M, Nihlén C, Olsson A, Stensdotter M, Petersson J, Holm L, Weitzberg E, Lundberg JO: A mammalian functional nitrate reductase that regulates nitrite and nitric oxide homeostasis. Nat Chem Biol 2008;4:411-417.
36. Dejam A, Kleinbongard P, Rassaf T, Hamada S, Gharini P, Rodriguez J, Feelisch M, Kelm M: Thiols enhance NO formation from nitrate photolysis. Free Radic Biol Med 2003;35:1551-1559.
37. Liu D, Fernandez BO, Hamilton A, Lang NN, Gallagher JM, Newby DE, Feelisch M, Weller RB: UVA irradiation of human skin vasodilates arterial vasculature and lowers blood pressure independently of nitric oxide synthase. J Invest Dermatol 2014;134:1839-1846.
38. Opländer C, Volkmar CM, Paunel-Görgülü A, van Faassen EE, Heiss C, Kelm M, Halmer D, Mürtz M, Pallua N, Suschek CV: Whole body UVA irradiation lowers systemic blood pressure by release of nitric oxide from intracutaneous photolabile nitric oxide derivates. Circ Res 2009;105:1031-1040.