ทุกประเด็นเกี่ยวกับวัณโรค

ภาพวันนี้: เฟื่องฟ้าธรรมดา (ขี้เป่อ)

เรียนคุณหมอสันต์

ดิฉันอายุ 65 ปี นน. 36 กก. น้ำหนักลด อ่อนเพลีย ไม่มีแรง หายใจไม่ทั่วท้อง ก้าหายใจแรงจะเจ็บสีข้างซ้ายมาก จึงไปร. พ. … หมอเทียบฟิล์มx-rayกับของเก่า เขาจึงพันธงว่าเป็น TB ให้ยามากิน 5 อย่าง เมื่อคืนก็กินมีอาการหายใจเต้นแรง แต่สักพักก็หาย หลับต่อได้ยามี: INH 3’S rifampicin 300 mgE thambutol 600mgPyrazinamide 1000 mgB6 50gให้ยามากิน 2 weeks พร้อมใบส่งตัว

อยากรบกวนถามคุณหมอว่าดิฉันเคยฉีดวัคซีนบีซีจีแล้วยังเป็นวัณโรคได้หรือ มันมีอันตรายไหม การวินิจฉัยด้วยฟิลม์เอ็กซเรย์ฟันธงได้ทันทีเลยหรือ มีวิธีวินิจฉัยอย่างอื่นให้ชัวร์ๆก่อนไหม เคยอ่านหมอสันต์แนะนำนักศึกษาจะไปต่างประเทศให้ตรวจ Gold in tube test ของดิฉันต้องตรวจไหม การรักษามีทางเลือกอะไรบ้าง ควรไปรักษาต่อที่ไหน ที่รพ. … ที่มีสิทธิ์รักษา30บาท หรือว่าควรไปที่ไหนดีที่เขาชำนาญ (จริงๆอันหลังนี้น่าเข้าท่ากว่านะคะ ไม่อยากเสียเวลากับการกินยาหรือรักษามั่ว) การใช้ยาสามสิบบาทจะมีปัญหาไหม ควรจ่ายเงินซื้อยาจริงจากรพ.เอกชนไหม ที่บ้านต้องปรับห้องหับที่หลับที่นอนอย่างไรไม่ให้คนอื่นติดโรคด้วย การดูแลตัวเองต้องทำอย่างไร

……………………………………………………..

ตอบครับ

1. ถามว่าฉีดวัคซีนบีซีจี.ป้องกันวัณโรคแล้วทำไมยังเป็นวัณโรคได้ ตอบว่า บีซีจี.ก็เหมือนวัคซีนใดๆทั้งหลาย คือมันก็มีข้อจำกัดของมัน กล่าวคือการฉีดวัคซีนบีซีจีไม่ได้ลดการเกิดวัณโรคปอด แต่ลดความเสี่ยงของการลุกลามจากการติดเชื้อวัณโรคแฝงไปสู่การป่วยเป็นวัณโรคชนิดแพร่กระจาย (Disseminated TB) และลดวัณโรคของระบบประสาทส่วนกลางในเด็กเท่านั้น

2.. ถามว่าวัณโรคนี้เป็นโรคอันตรายไหม ตอบว่าถ้าอันตรายแปลว่าตายได้ วัณโรคก็เป็นโรคอันตรายครับ การดำเนินตามธรรมชาติ (natural course) ของโรคนี้หากผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาเลย ร้อยละ 50-65 จะเสียชีวิตภายใน 5 ปี

อย่างไรก็ตาม ผมพูดอย่างนี้ท่านผู้อ่านอย่าเพิ่งตื่นตูมกลัวเป็นวัณโรคกันหมด มันไม่ใช่ว่าได้รับเชื้อมาแล้วใครๆก็จะเป็นวัณโรค ผู้สัมผัสผู้ป่วยวัณโรคร้อยละ70จะไม่ติดเชื้อวัณโรค จะมีเพียงประมาณร้อยละ30 ที่จะติดเชื้อวัณโรค
ในจำนวนผู้ติดเชื้อมานี้ ประมาณร้อยละ 90 ของร้อยละ 30 จะไม่มีอาการป่วยและไม่แพร่เชื้อสู่ผู้อื่น เรียกว่าเป็นวัณโรคแฝง (latent tuberculosis infection) ดังนั้นจะมีเพียงร้อยละ 10 ของร้อยละ 30 ของผู้ที่ติดเชื้อมาที่จะป่วยเป็นวัณโรคจริงๆ..นี่เป็นวิชาระบาดวิทยาของวัณโรค หิ หิ..งงแมะ

3.. ถามว่าการวินิจฉัย TB แค่ดูภาพเอ็กซเรย์ฟันธงได้เลยหรือ ตอบว่าการวินิจฉัยโรคเป็นเรื่องของดุลพินิจของแพทย์แต่ละคนซึ่งมีสไตล์แตกต่างกันไป ตั้งแต่ดูโหงวเฮ้งแล้วจ่ายยาได้เลย (เป็นวิธีที่หมอสันต์ใช้ประจำ) ไปจนถึงตรวจละเอียดยิบเสียเงินเสียทอง

แต่หากจะว่ากันตามตำรา การวินิจฉัยวัณโรคปอดเป็นการเชื่อมโยงข้อมูลจากประวัติ (ไอ ซึ่งอาจมีเสมหะปนเลือด น้ำหนักลด/เบื่ออาหาร เปลี้ย ไข้ เหงื่อออกกลางคืน เจ็บหน้าอก บวกกับข้อมูลที่ได้จากการตรวจร่างกายซึ่งอาจคลำได้ต่อมน้ำเหลืองที่คอโต ฟังได้เสียงครืดคราดในปอดหรือเสียงหายใจหายไปจากปอดบางกลีบ บวกกับการย้อมเชื้อหรือเพาะเชื้อวัณโรคได้จากเสมหะติดกันอย่างน้อยสักสามตัวอย่าง บวกกับภาพเอ็กซเรย์ปอด ถ้าไม่มีอาการแต่ยังสงสัยว่าจะเป็นวัณโรคแฝงจึงจะตรวจเลือดดูภูมิคุ้มกันจำเพาะต่อเชื้อวัณโรค (interferon gamma release assay -IGRA)

ในกรณีของคุณนี้ หมอของคุณเขาวินิจฉัยจากชั่วโมงบินของเขาเอง ผมเดาเอาว่าเขาเป็นหมอที่มีชั่วโมงบินสูงเพราะเขาเรียกภาพเอ็กซเรย์เก่าขึ้นมาเปรียบเทียบกับภาพที่เพิ่งถ่ายใหม่แสดงถึงการเป็นแพทย์ระดับละเมียด อีกทั้งคุณเองก็ให้ประวัติชัดเจนว่าผอมลงๆกินไม่ได้ น้ำหนักลด เจ็บชายโครง การที่หมอเขาวินิจฉัยโดยเดาล่วงหน้าว่าเป็นวัณโรคแล้วให้ยารักษาเลยเป็นวิธีมาตรฐานอย่างหนึ่งเรียกว่าการรักษาแบบเป็นการวินิจฉัยไปด้วย (therapeutic diagnosis) ส่วนการตรวจเพิ่มเติมขั้นละเอียดให้เป็นการวินิจฉัยที่รัดกุมนั้นก็เจาะเลือดเก็บเสมหะส่งตรวจกันไปได้ผลเป็นไงค่อยมาว่ากันภายหลัง นี่เป็นวิธีที่นิยมใช้กับโรคติดเชื้อระดับรุนแรงรวมทั้งวัณโรคระยะติดต่อด้วย เพราะหากมัวแต่รำมวยรอโน่นรอนี่เชื้ออาจจะแพร่กระจายไปไหนต่อไหนเสียก่อน แบบว่ากว่าถั่วจะสุกงาก็ไหม้แล้ว

4.. ถามว่าวิธีรักษาวัณโรคปอดมีทางเลือกกี่วิธี ตอบว่ามีวิธีที่ดีที่สุดวิธีเดียวคือกินยาสี่ตัวที่คุณได้มานั้นแหละ เป็นวิธีมาตรฐานทำเหมือนกันทั่วโลก เรียกว่า first line treatment ยาทั้งหมดพอครบสองสัปดาห์ก็มักจะหยุด pyrazinamide และ ethambutol ได้ เหลือแต่ isoniazid และ rifampicin กินต่อไปจนครบ 6 เดือน

5.. ถามว่าจะซื้อยา original มากินแทนยาตามสิทธิ์สามสิบบาทดีไหม ตอบว่า หิ หิ คุณไปอยู่ที่ไหนมา คำถามนี้ถ้าคุณถามในสมัยที่นักการเมืองสมองใสเริ่มก่อตั้งระบบสามสิบบาทใหม่ๆผมจะไม่ว่าเลย เพราะสมัยนั้นชาวบ้านจะท่องสโลแกนแบบตลกๆว่า “สามสิบบาท ตายทุกโรค” (ล้อเลียนคำโฆษณาของรัฐบาลสมัยนั้นที่ว่าสามสิบบาทรักษาหายทุกโรค) แต่สมัยนี้ระบบสามสิบบาทมันเป็นที่พึ่งพาของผู้คนเสียจนไม่มีรัฐบาลไหนกล้าแตะ ขืนแตะเดี๋ยวจะโดนประชาชนรุมตื๊บเอา

ประเด็นที่คุณเกรงว่าคุณภาพของยารักษาวัณโรค local made ที่ใช้ในระบบสามสิบบาทจะสู้ยา original ไม่ได้นั้น เมื่อหลายสิบปีมาแล้ว สมัยนั้นน้องสาวแท้ๆของผมเองเธอเรียนป.โทเภสัชที่ม.มหิดล เธอได้ทำวิจัยตรวจวัดปริมาณและคุณสมบัติทางเคมีของยารักษาวัณโรค รู้สึกจะเป็น rifampicin ระหว่างยา local made กับยา original ว่าของใครจะมีเนื้อยามากกว่ากันหรือจริงแท้กว่ากัน ผลวิจัยพบว่าแป๊ะเอี้ย คือเหมือนกันทุกประการ..จบข่าว

6.. ถามว่าจะจัดการห้องหับที่หลับที่นอนอย่างไร ไม่ให้คนในบ้านติดวัณโรคไปด้วย แหม นี่เป็นคำถามที่สำคัญมากซึ่งหมอส่วนใหญ่ไม่พูดถึง ผมจะตอบตามที่ถูกที่ควรก่อนนะ คุณทำได้ไม่ได้อีกเรื่องหนึ่ง ที่ถูกที่ควรคือผู้ติดเชื้อวัณโรคระยะติดต่อจะต้องนอนห้องแยกที่มีการไหลของอากาศเป็นทิศทางเดียว (lamina air flow) คือเข้าทางหนึ่งออกอีกทางหนึ่งซึ่งทางออกนั้นต้องไม่ไปส่งอากาศเสียให้ห้องอื่นที่มีคนอื่นอาศัยอยู่ การจะรู้ว่าลมเข้าทางไหนออกทางไหนผมแนะนำให้ใช้เครื่องมือง่ายๆเรียกว่า smoke tube หรือใช้ธูปเป่าควันไปจ่อตามหน้าต่างตามซอกตามหลืบของห้องเพื่อดูว่าควันวิ่งไปทางไหนทิศทางของลมก็วิ่งทางนั้น ในกรณีที่ห้องใช้พัดลมก็ต้องเป็นพัดลมตั้งพื้นนิ่งๆเป่าลมไปตามทิศของ air flow อย่าใช้พัดลมเพดานซึ่งเป่าลมวนอยู่ในห้องหรือใช้พัดลมส่ายไปส่ายมาซึ่งจะทำให้เชื้อโรคในอากาศลอยอ้อยอิ่งอยู่ในห้องไม่ออกไปไหน ใครก็ตามที่เข้ามาในห้องนี้ต้องสวมอุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคลเช่นหน้ากาก N95 ไว้ตลอดเวลาทุกคน ในกรณีนอนห้องแอร์ต้องทำให้ห้องนอนเป็นห้องความดันลบ คือต้องไปจ้างช่างที่รู้เรื่องมาติดเครื่องดูดอากาศออกทิ้งให้มากกว่าลมเย็นของแอร์ที่เป่าเข้าไปเพื่อให้ความดันในห้องเป็นลบตลอดเวลาจะได้ไม่แพร่เชื้อไปห้องข้างๆหรือภายในบ้าน

การใช้ห้องแยกนี้ต้องทำจนพ้นระยะติดต่อ คือได้ยาแล้ว 2-4 สัปดาห์และย้อมเสมหะไม่พบเชื้อแล้ว

7.. ถามว่าควรดูแลตัวเองอย่างไร ตอบว่านอกจากตั้งใจกินยาแล้ว สิ่งที่พึงทำคือตั้งใจเพิ่มพลังชีวิต เพราะสิ่งที่ขาดหายไปในคนเป็นโรคเรื้อรังทั้งหลายคือพลังชีวิต ที่แขกเรียกว่าปราณา จีนเรียกว่าชี่ นี่ไม่ใช่หลักวิชาแพทย์แผนปัจจุบันนะ แต่ผมแนะนำคุณจากประสบการณ์ของผมเอง การจะเพิ่มพลังชีวิตให้คุณทำดังนี้

7.1 หายใจแบบเพิ่มพลังชีวิต ด้วยการสูดหายใจเข้าไปลึกๆช้าๆ กลั้นลมหายใจไว้สักพัก แล้วผ่อนลมหายใจออกเบายาวๆช้าๆจนหมดลม จะใช้วิธีนับไปด้วยก็ได้ 4-4-8 เข้านับ 1-2-3-4 แล้วกลั้นไว้ขณะนับ 1-2-3-4 แล้วผ่อนลมหายใจออกและนับ 1-2-3-4-5-6-7-8 ทำอย่างนี้ทุกครั้งที่คิดขึ้นได้ทุกวันทุกที่ทุกเวลา ก่อนดื่มกาแฟสูดกลิ่นกาแฟลึกๆ แล้วรับรู้พลังที่กลิ่นนั้นนำเข้ามาก่อน สูดกลิ่นหอมที่ชอบ อโรม่า ชอบกลิ่นอะไรก็สูดดมกลิ่นนั้นบ่อยๆ สูดเข้าไปแต่ละทีให้สูดลึกๆ รับเอาพลังงานเข้าไปให้เต็มอิ่ม หรือจะฝึกปฏิบัติเทคนิคควบคุมลมหายใจ (ปราณายามา) แบบโยคะ หรือฝึกหายใจแบบชี่กงก็ได้

7.2 ผ่อนคลายร่างกาย ยิ้มหัวเราะ การผ่อนคลายทำง่ายๆโดยหายใจเข้าลึกๆ กลั้นไว้สักพัก ผ่อนลมหายใจออกมาแบบสบายๆแล้วผ่อนคลายกล้ามเนื้อทุกส่วนทั่วร่างกาย ยิ้มไปด้วย การผ่อนคลายเริ่มที่การยิ้ม หัวเราะ ดังนั้นยิ้มและหัวเราะให้เป็นกิจวัตร ชีวิตนี้ในวันหนึ่งๆไม่ได้อะไรเป็นชิ้นเป็นอันไม่เป็นไร อย่างน้อยยิ้มทั้งวัน เพราะนั่นหมายความว่าเราได้พลังชีวิตเพิ่มขึ้นตลอดวัน

7.3 ถอยความสนใจออกมาจากความคิด มาสนใจพลังชีวิตแทน สนใจรับรู้ความรู้สึกวูบวาบซู่ซ่าบนผิวกายให้บ่อยๆหรือเกือบจะตลอดเวลา เรียกว่าขยันทำ body scan ขยันทำกิจกรรมที่ทำให้ได้รับรู้พลังชีวิตผ่านความรู้สึกบนร่างกาย เช่นรำมวยจีน เป็นต้น เพราะในชีวิตนี้ความสนใจคือที่มาของอำนาจ อะไรที่ความสนใจไปจดจ่อสิ่งนั้นจะยิ่งใหญ่และสำคัญ ทุกวันนี้ความคิดช่างยิ่งใหญ่และสำคัญเสียเหลือเกิน เพราะเราปล่อยให้ความสนใจของเราไปขลุกอยู่ในความคิดตลอดเวลา ถ้าย้ายความสนใจมาจดจ่อที่พลังชีวิต พลังชีวิตก็จะยิ่งใหญ่ขึ้นมาบ้าง

7.4 ถ้าจะคิดให้คิดบวก การไม่ยุ่งกับความคิดดีที่สุด แต่สำหรับคนที่ยังติดข้องอยู่ในความคิด เลิกยังไม่ได้ ถอนตัวยังไม่ขึ้น ก็ให้ใช้ประโยชน์จากความคิดเสียเลย คือให้มุ่งไปทางคิดบวก หนีความคิดลบ เมตตา ให้อภัย ขอโทษ ขอบคุณ นี่เป็นความคิดบวกที่จะเพิ่มพลังชีวิตให้เราได้ ความอิจฉาหรือทนไม่ได้ที่เห็นคนอื่นมีความสุข การหรือกลัวนั่นกลัวนี่ กลัวอนาคต กลัวอีโก้ของตัวเองจะอับเฉา นี่เป็นความคิดลบ การพิพากษาตัดสินว่าคนนั้นไม่ดียังงั้น คนนี้ไม่ดีอย่างนี้ ประเทศนั้นไม่ดีอย่างนี้ ประเทศนี้ไม่ดีอย่างนั้น นี่ก็เป็นความคิดลบ การหัดคิดบวกอาจเริ่มด้วยการหัดเขียนอะไรที่บวกๆในชีวิตเช่น “รายการขอบคุณ” คือเขียนว่าวันนี้เรามีเรื่องดีๆในชีวิตอะไรที่ควรขอบคุณบ้าง

7.5 จงใจทำอะไรใหม่ ๆ อะไรใหม่ๆที่นำไปสู่ความมหัศจรรย์ แค่จงใจตั้งใจทำอะไรใหม่พลังชีวิตก็จะบู้ม..ม ขึ้นมาทันที เพราะในการทำอะไรใหม่ๆมันเปิดให้เราได้พบกับความมหัศจรรย์ ความมหัศจรรย์ก็คือด้านหนึ่งของพลังชีวิต ทั้งนี้มีประเด็นย่อยสี่ประเด็นคือ

7.5.1 ต้องเลือกอะไรที่ชอบ (passion) คืออะไรที่ถูกจริต ทำให้กระดี๊กระด๊า ดลบันดาลความตื่นเต้นได้จะจะเห็นๆ อาศัยความรู้สึกถึงพลังงานในร่างกายเป็นตัวตัดสิน ไม่ใช่อาศัยเหตุผล

7.5.2 เมื่อลงมือทำ ต้องทำอย่างสุดจิตสุดใจ ทำอย่างสุดฝีมือ จดจ่ออยู่ที่การกระทำ นิ่ง แน่วแน่ จริงจัง ภาษาเหนือเรียกว่า “หนิมพิ่ว” คือดำเนินไปอย่างรวดเร็วถูกจังหวะจะโคนแต่แนบเนียนละเอียดมากจนมองจากภายนอกเหมือนหยุดนิ่งเหมือนลูกข่างที่หมุนเร็วจี๋แต่มองเหมือนตั่งปักอยู่อย่างนิ่งสนิท วิธีทำงานแบบนี้ภาษาอังกฤษเรียกว่า focus on process

7.5.3 อย่าไปพะวงถึงผลลัพธ์ว่าจะได้ จะเสีย จะสำเร็จหรือล้มเหลวอย่างไร เรียกว่า zero result คือทำโดยยอมรับว่าผลมันอาจจะเป็นศูนย์ไว้ก่อน ได้แค่ไหนเอาแค่นั้น ขอให้ได้ทำ ผมเคยไปเยี่ยมเนอร์สซิ่งโฮมของฝรั่ง ที่ห้องกิจกรรมเขาเขียนม็อตโต้แปะไว้ข้างฝาว่า

“Focus on enjoyment, not achievement”

นั่นแหละ วิธีทำงานที่จะเพิ่มพลังชีวิต

7.5.4 ทำเสร็จแล้วเฉลิมฉลองทุกครั้ง เช่นสมมุติตั้งใจว่าเมื่อเสร็จกิจจากโถส้วมแล้วจะซ้อมท่านั่งยอง (squat) หนึ่งครั้ง ซึ่งเป็นเรื่องจิ๊บมาก แต่พอทำเสร็จแล้วอย่าลืมเฉลิมฉลอง ฮ่า.. ทำได้ละ การเฉลิมฉลองทำให้พลังชีวิตเดินทางครบรอบวงของมัน ซึ่งจะทำให้มันแกร่งขึ้นๆ ไม่รู้จบ

ทุกเช้าตื่นขึ้นมา ให้ถามตัวเองว่าวันนี้ตื่นมาทำไม วันนี้จะทำอะไรใหม่ๆที่ไม่เคยทำสักอย่างได้ไหม อาจะเป็นอะไรเล็กๆเช่นเพาะถั่วลิสงสักสองสามเม็ด ไม่ว่าจะทำอะไร ก็ทำให้ครบสี่องค์ประกอบข้างต้น จบด้วยการเฉลิมฉลอง

7.6 ออกกำลังกาย นี่เป็นการเพิ่มพลังชีวิตโดยตรง ทำให้เราหายใจเอาอากาศเข้าไปมากขึ้น ไปสร้างเป็นพลังงานให้เซลร่างกายมากขึ้น

7.7 กินอาหารที่เพิ่มพลังชีวิต อาหารที่เสริมการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันคืออาหารพืช ผัก ผลไม้ ถั่ว นัท ธัญพืชไม่ขัดสี กินพืชให้มากๆ กินเนื้อสัตว์ให้น้อยๆ

7.8 อยู่กับธรรมชาติ ธรรมชาติเช่นป่าไม้ ที่โล่งกว้าง ท้องฟ้า แสงแดด ลมพัด อยู่กลางฝนโปรยปราย สมัยก่อนที่จะมียาฆ่าเชื้อวัณโรคดีๆ วงการแพทย์ใช้แสงแดดเป็นยารักษาวัณโรค หาเวลาปลีกตัวออกไปจากผู้คน ไปอยู่กับธรรมชาติให้ได้มากที่สุด เวลาอยู่ในธรรมชาติ แค่เปิดรับเอาพลังงานเข้ามา กางมือออก สูดลมหายใจเข้าลึกๆ ผ่อนคลาย ยิ้ม สังเกตทุกอย่างที่ผ่านเข้ามาสู่การรับรู้ไม่ว่าจะเป็นภาพ เสียง สัมผัส และรับรู้มันโดยไม่พิพากษาหรือหรือคิดต่อยอดใดๆ

7.9 อยู่กับน้ำ อยู่ใกล้น้ำ คลุกคลีกับน้ำ จุ่มน้ำ แช่น้ำ เที่ยวน้ำตก เพราะน้ำนั้นกระเพื่อมไหวไปตามคลื่นพลังงานภายนอกตลอดเวลา มันจึงเป็นตัวกลางส่งผ่านพลังงานที่ดี ในตัวเราก็มีน้ำเสียตั้ง 70% เวลาอาบน้ำให้อาบน้ำที่เย็นกว่าอุณหภูมิร่างกายเรา เพื่อให้เราได้สัมผัสพลังชีวิตซึ่งเป็นความอุ่นจากภายในได้ง่าย

7.10 อยู่กับดนตรี เสียงเพลง เสียงดนตรีเป็นคลื่นความถี่ของพลังงานที่เป็นระเบียบทรงพลังซึ่งถือว่าดีกว่าคลื่นความคิดหรืออีโก้ของมนุษย์ซึ่งเป็นคลื่นสับสนเป็นลบมากกว่าเป็นบวกและไร้พลัง เวลาใช้ประโยชน์จากดนตรีให้ใช้ประโยชน์จากเสียงอย่าไปเอาเนื้อหาที่เป็นภาษาพูดของเพลงมาเป็นสื่อกระตุ้นความคิดนะ นั่นเป็นการเลือกใช้ส่วนที่ไม่ดี

7.11 พาตัวเองเข้าไปใกล้ๆแหล่งพลังดีๆ ไม่ว่าจะเป็นสถานที่บางแห่งเช่นในโบสถ์วิหารที่มีพระประธานนั่งยิ้มอยู่ หรืออยู่ใกล้คนบางคน หรือสิ่งของบางชิ้น หรืออยู่ใกล้สัตว์บางตัว คืออะไรก็ตามที่เราอยู่ใกล้แล้วเรารู้สึกได้รับพลังงานดีๆ

ทั้ง 11 อย่างนี้คือวิธีเพิ่มพลังชีวิต ซึ่งตัวผมเองใช้ได้ผลดีมาแล้วในการฟื้นฟูตัวเองเมื่อป่วยหนัก คุณลองดูบ้างเหอะ รับรองไม่มีเสีย มีแต่ได้กับได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์