ถึงเวลาต้องเปลี่ยนมุมมองเรื่องอาหารสำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังแล้ว
ภาพวันนี้: ดอกประดู่ (ที่โครงการบ้านพักผู้สูงอาย “อัธยา”)
โรคไตเรื้อรังเป็นโรคที่วงการแพทย์ยังไม่มีวิธีรักษาให้หาย จึงได้แต่สอนให้ผู้ป่วยเข้มงวดเรื่องอาหารและน้ำ ประเพณีนิยมในการรักษาโรคไตเรื้อรังที่ทำสืบเนื่องกันมาโดยไม่มีหลักฐานที่จับต้องได้สนับสนุนนอกจากการคาดเดา (สมมุติฐาน) ทำให้ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังประสบความลำบากในการใช้ชีวิตมากเกินความจำเป็นและมีผลเสียต่อการดำเนินของโรค โน่นก็กินไม่ได้ นี่กินไม่ได้ ทั้งๆอาหารบางชนิดเช่นพืชผักผลไม้มีความจำเป็นเพราะเป็นแหล่งของวิตามินแร่ธาตุและกากเส้นใยซึ่งร่างกายมนุษย์จะขาดไม่ได้ ผมเขียนบทความนี้ด้วยเจตนาที่จะให้ข้อมูลหลักฐานวิทยาศาสตร์ใหม่ๆ เพื่อให้ผู้ที่เกี่ยวข้องได้รับรู้และกลับไปตรวจสอบที่มาและชั้นความเชื่อถือได้ของหลักฐาน ด้วยความหวังว่าบนหลักการของ “การแพทย์แบบอิงหลักฐาน (evidence-based medicine)” การสอนโภชนาการแก่ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังจะปรับเปลี่ยนไปจากจารีตประเพณีนิยมดั้งเดิมบ้าง
มายาคติที่นำไปสู่การปฏิบัติอย่างไม่สอดคล้องกับหลักฐานวิทยาศาสตร์เกี่ยวกับอาหารในโรคไตเรื้อรังมีดังนี้
มายาคติ1. เชื่อว่าในโลกนี้มีโปรตีนคุณภาพสูงและโปรตีนคุณภาพต่ำ ทั้งนี้สืบเนื่องมาจากความรู้พื้นฐานที่ว่าอาหารโปรตีนเมื่อกินเข้าไปแล้วจะถูกย่อยไปเป็นโมเลกุลพื้นฐานเรียกว่ากรดอามิโน ซึ่งมีเท่าที่ตั้งชื่อไว้ 20 ตัว ในจำนวนนี้มีอยู่ 9 ตัวที่ร่างกายมนุษย์สร้างขึ้นเองไม่ได้ ต้องได้จากอาหารเท่านั้น จึงเรียกทั้ง 9 ตัวนี้ว่ากรดอามิโนจำเป็น ซึ่งความรู้นี้นำไปสู่การจำแนกอาหารที่มีกรดอามิโนจำเป็นมากและครบถ้วนเช่นนมและไข่ว่าเป็นอาหารโปรตีนคุณภาพสูง และเรียกอาหารที่มีกรดอามิโนจำเป็นบางตัวต่ำเช่นข้าวกล้องซึ่งมีไลซีนต่ำว่าเป็นโปรตีนคุณภาพต่ำ หรือโดยภาพรวมก็เชื่อเหมาเอาว่าอาหารเนื้อสัตว์เป็นโปรตีนคุณภาพสูง อาหารพืชเป็นโปรตีนคุณภาพต่ำ
ข้อเท็จจริง1. อาหารธรรมชาติทุกชนิดมีกรดอามิโนจำเป็นครบถ้วน งานวิจัยพืชอาหารทุกชนิดพบว่าพืชทุกชนิดมีกรดอามิโนจำเป็นครบถ้วน โดยมีความแตกต่างหลากหลายในแง่ของปริมาณของกรดอามิโนแต่ละตัว และหากกินอาหารพืชตามธรรมชาติให้หลากหลายและกินให้ได้แคลอรี่พอ (กินอิ่ม) ร่างกายมนุษย์จะไม่มีโอกาสขาดโปรตีน
มายาคติ2. เชื่อว่าเมื่อกินโปรตีนคุณภาพต่ำจะทำให้ไตต้องทำงานหนักในการขับโปรตีนเหลือใช้ทิ้ง ความเชื่อเรื่องโปรตีนคุณภาพสูงและต่ำ นำมาสู่ข้อห้ามไม่ให้คนป่วยโรคไตเรื้อรังกินอาหารพืชเช่นข้าวกล้องเพราะกลัวว่าโปรตีนที่เชื่อว่าคุณภาพต่ำนั้นส่วนหนึ่งจะเหลือใช้แล้วตกเป็นภาระแก่ไตทำให้ไตเสื่อมเร็วขึ้น
ข้อเท็จจริง2. คนกินโปรตีนจากสัตว์มีอัตราตายสูงกว่าคนกินโปรตีนจากพืช การวิจัยสุขภาพประชาชนสหรัฐ (NHANES-III) ตีพิมพ์ไว้ในวารสารโรคไตอเมริกัน (Am J of Kidney Dis) ซึ่งติดตามเรื่องอาหารและการป่วยและตายของผู้เป็นโรคไตเรื้อรังที่ได้ติดตามดูต่อเนื่องเกิน 6-8 ปีขึ้นไปจำนวน 1,065 คน พบว่ากลุ่มผู้กินโปรตีนจากสัตว์ด้วยมีอัตราตาย 59.4% ขณะที่กลุ่มผู้กินมังสวิรัติซึ่งกินโปรตีนจากพืชมากมีอัตราตาย 11.1% โดยที่แม้จะแยกปัจจัยกวนเช่นการมีอายุมาก สูบบุหรี่ ดื่มแอลกอฮอล์ เป็นโรคร่วม อ้วน ไม่ออกกำลังกาย กินแคลอรี่มากเกิน ออกไปแล้ว ก็ยังเห็นความแตกต่างของอัตราตายที่ชัดเจน 5 เท่านี้อยู่ดี กล่าวคือคนเป็นโรคไตเรื้อรังถ้ากินสัตว์จะตายมาก ถ้ากินพืชจะตายน้อย ซึ่งนอกจากจะเป็นการยืนยันว่าความเชื่อเรื่องโปรตีนคุณภาพสูงคุณภาพต่ำเป็นความเชื่อเหลวไหลแล้ว ยังไฮไลท์ธรรมชาติของร่างกายมนุษย์อย่างหนึ่งที่เป็นที่รู้กันดีแล้วว่าร่างกายจะเลือกดูดซึมเอาเฉพาะอาหารส่วนที่ร่างกายต้องการไปใช้มาก ส่วนที่ไม่ต้องการจะดูดซึมเข้าไปน้อยและถูกปล่อยทิ้งไปทางอุจจาระ
มายาคติ3. เชื่อว่าสัตว์เป็นผู้สร้างกรดอามิโนจำเป็นขึ้น คนจึงต้องกินเนื้อสัตว์ หากไม่กินเนื้อสัตว์จะขาดกรดอามิโนจำเป็น
ข้อเท็จจริง3. พืชเป็นผู้สร้างกรดอามิโนจำเป็น ไม่ใช่สัตว์ สัตว์ที่เป็นอาหารของมนุษย์เช่นหมูและวัวร่างกายของเขาก็สร้างกรดอามิโนจำเป็นขึ้นมาไม่ได้ เขาต้องไปเอากรดอามิโนจำเป็นมาจากหญ้าหรือจากพืช เพราะผู้ผลิตกรดอามิโนจำเป็นขึ้นมาใช้ที่แท้จริงในโลกนี้คือพืช นับตั้งแต่พืชเซลเดียวขึ้นไปถึงพืชที่หลากหลายทุกชนิด
มายาคติ4. เชื่อว่าเนื้อสัตว์และผลิตภัณฑ์จากสัตว์เท่านั้นที่เป็นเป็นแหล่งโปรตีนที่มากเพียงพอ อันนี้สืบเนื่องมาจากความเชื่อที่ไม่มีหลักฐานสนับสนุนอันแรกที่ว่าร่างกายมนุษย์ต้องการโปรตีนมากก่อน แล้วตามมาด้วยความเชื่อว่าหากจะเอาโปรตีนมากต้องไปเอาที่เนื้อสัตว์
ข้อเท็จจริง4. อาหารที่มีปริมาณโปรตีนมากที่สุดคือถั่ว ไม่ใช่เนื้อสัตว์ หากจะเรียงลำดับอาหารโปรตีนสูงสุดจากมากไปหาน้อยจะเป็นดังนี้ ถั่วต่างๆมีโปรตีน 26% เนื้อสัตว์มี 20% ไข่มี 7.5% นมวัวมี 3.5% นมแม่มี 1%
ประเด็นย่อยที่หนึ่ง จะเห็นว่านมแม่ซึ่งเป็นอาหารโปรตีนชนิดเดียวตามธรรมชาติในวัยที่ร่างกายมนุษย์ต้องการโปรตีนมากที่สุด มีโปรตีนเพียง 1% เพราะในความเป็นจริงร่างกายมนุษย์ไม่ได้ต้องการโปรตีนมากอย่างที่ผู้คนเข้าใจกัน
ประเด็นย่อยที่สอง การที่ร่างกายจะนำโปรตีนไปเสริมสร้างเนื้อเยื่ออวัยวะต่างๆได้ดี ร่างกายจะต้องได้ร้บอาหารให้พลังงานหรือแคลอรี่มากพอเพียงก่อน มิฉนั้นร่างกายจะสลายเอาเนื้อเยื่อที่มีอยู่แล้วมาเป็นพลังงานแทนทำให้กล้ามเนื้อลีบลง อาหารเนื้อสัตว์เป็นอาหารที่ให้พลังงานสูงเพราะมีไขมันอิ่มตัวมาก คนกินเนื้อสัตว์จึงอ้วนท้วนมีเนื้อมีหนังทันตาเห็นมากกว่าคนกินพืชซึ่งเป็นอาหารมีแคลอรี่ต่ำ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากจงใจหลีกเลี่ยงธัญพืชซึ่งเป็นแหล่งแคลอรี่สำคัญของอาหารพืช
มายาคติ5. เชื่อว่าโปรตีนจากพืชโดยเฉพาะถั่วและนัททำให้ฟอสฟอรัสในร่างกายสูง ปัญหาการจัดการโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายอย่างหนึ่งก็คือการคั่งของสารฟอสเฟตซึ่งมีธาตุฟอสฟอรัสเป็นองค์ประกอบสำคัญ จึงนำไปสู่มาตรการอาหารที่เข้มงวดกับอาหารใดๆที่มีปริมาณฟอสฟอรัสสูง โดยเฉพาะอย่างยิ่งอาหารพวกถั่วและนัท
ข้อเท็จจริง5 กินถั่วและนัทเกิดฟอสฟอรัสคั่งน้อยกว่ากินเนื้อสัตว์ งานวิจัยนี้ตีพิมพ์ในวารสารคลินิกสมาคมโรคไตอเมริกัน (CJASN) ได้พิสูจน์ประเด็นนี้ด้วยวิธีแบ่งคนเป็นสองกลุ่ม ยกแรกให้กินคนละแบบคือกลุ่มหนึ่งกินโปรตีนจากสัตว์ล้วนๆอีกกลุ่มหนึ่งกินโปรตีนจากพืชล้วนๆซึ่งมีถั่วและนัทเป็นหลัก ทั้งสองกลุ่มกำหนดอาหารให้ได้โปรตีนเท่ากัน แล้วยกที่สองไขว้กัน (cross over) คือต่างกลุ่มต่างย้ายไปกินของกลุ่มตรงข้าม สรุปได้ผลว่าในน้ำหนักโปรตีนที่เท่ากัน ในช่วงที่คนกินโปรตีนจากพืชเป็นหลัก จะมีระดับฟอสเฟตในเลือดและในปัสสาวะต่ำกว่าในช่วงที่คนๆนั้นกินโปรตีนจากสัตว์เป็นหลัก ทั้งนี้เป็นเพราะโปรตีนจากพืชอยู่ในรูปของไฟเตท (phytate) ซึ่งดูดซึมสู่ร่างกายมนุษย์ได้น้อยมากเพราะร่างกายมนุษย์ไม่มีเอ็นไซม์ไฟเตส (phytase) ที่จะมาย่อยไฟเตทจากพืช
มายาคติ6. เชื่อว่าอาหารอุดมโปตัสเซียมจะทำให้โปตัสเซียมคั่งตะพึด ความเชื่อนี้นำไปสู่การจำกัดการกินอาหารธรรมชาติที่อุดมโปตัสเซียมเช่นพืชผักผลไม้ต่างๆ
ข้อเท็จจริง6 อาหารอุดมโปตัสเซียมจะทำให้โปตัสเซียมคั่งในโรคไตระยะสุดท้ายที่ไม่ได้รับการบำบัดทดแทนไตเท่านั้น ผู้ป่วยที่ยังขับถ่ายปัสสาวะได้ดี หรือผู้ป่วยที่ล้างไตสม่ำเสมอ ไม่มีโปตัสเซียมคั่ง แต่การห้ามกินอาหารอุดมโปตัสเซียมตะพึดในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังทุกระยะทำให้ผู้ป่วยขาดวิตามิน เกลือแร่ กาก และตัวโปตัสเซียมเองซึ่งเป็นกลจักรสำคัญในการลดความดันเลือด อันเป็นปัญหาใหญ่ปัญหาหนึ่งของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
มายาคคิ7. พืชธรรมชาติมีผลเสียต่อไตมากกว่าอาหารเนื้อสัตว์บรรจุเสร็จ ความกลัวโปรตีนคุณภาพต่ำ ทำให้แพทย์ห้ามผู้ป่วยกินอาหารพืชธรรมชาติ แต่ไม่ห้ามกินอาหารบรรจุเสร็จในรูปของอาหารกล่อง อาหารถุงปิดซีล อาหารกระป๋อง ซึ่งผลิตขึ้นมาจากเนื้อสัตว์และผลิตภัณฑ์จากสัตว์
ข้อเท็จจริง7 อาหารบรรจุเสร็จทำให้ผู้ป่วยได้รับฟอสฟอรัสชนิดอนินทรีย์ (inorganic phosphorus) ซึ่งดูดซึมเข้าร่างกายได้เกือบ 100% เพราะอาหารบรรจุเสร็จใช้สารอนินทรีย์ในรูปของสารกันบูดบ้าง สารแต่งกลิ่นบ้าง แต่งรสบ้าง แต่งสีบ้าง สารเหล่านี้กฎหมายไม่บังคับให้เขียนไว้บนฉลาก แต่ส่วนใหญ่มีธาตุฟอสฟอรัสในรูปอนินทรีย์ ซึ่งเป็นผลเสียร้ายแรงต่อคนไข้โรคไต
หลักฐานระดับสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ (RCT)
สมาคมโรคไตอเมริกัน (NKF) ซึ่งเป็นองค์กรที่ได้สร้างสรรค์องค์ความรู้ทางด้านโรคไตเรื้อรังไว้มากรวมทั้งการวิจัยซึ่งนำมาสู่การใช้ค่า eGFR ที่เป็นที่ยอมรับกันทั่วโลกในทุกวันนี้ด้วย NKF ได้ออกคำแนะนำอย่างเป็นทางการให้ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังเปลี่ยนอาหารจากกินเนื้อสัตว์มากินอาหารมังสวิรัติ จนถึงกับรณรงค์ให้หยุดกินเนื้อสัตว์อย่างน้อยในวันจันทร์ก่อน (Meatless Monday) แต่ทางด้านแพทย์เองยังลังเลที่จะแนะนำอย่างนั้น แพทย์รอหลักฐานวิจัยระดับสุ่มตัวแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ (RCT) ซึ่งเป็นการวิจัยที่ทำได้ยากในกรณีอาหาร แต่มาวันนี้อย่างน้อยก็ได้มีงานวิจัยทำนองนี้แล้วชิ้นหนึ่งตีพิมพ์ไว้ในวารสารสมาคมโรคไตวิทยาอเมริกัน (JASN) งานวิจัยนี้ทำแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ ใช้คนไข้โรคไตเรื้อรังระยะสี่ขึ้นไป 207 คน คือทุกคนเป็นโรคไตเรื้อรังที่ eGFR ต่ำกว่า 30 ml/min/1.73sqm จับฉลากสุ่มตัวอย่างแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งกินอาหารโปรตีนต่ำแบบมังสวิรัติ (0.3 g/kg plant proteins) บวกกินกรดอามิโนเสริมแบบแคปซูลให้ได้โปรตีนรวมประมาณ 0.6 g/kg per day อีกกลุ่มหนึ่งกินอาหารโปรตีนต่ำธรรมดาจากเนื้อสัตว์ (0.6 g/kg per day) ทำวิจัยกันอยู่นาน 36 เดือน โดยเอาการเกิดจุดจบที่เลวร้ายทางไตซึ่งนิยามว่า (1) ต้องล้างไต หรือ (2) มีการเสื่อมของค่าไตลดลงเกิน 50% เป็นตัวชี้วัด ผลวิจัยพบว่ากลุ่มกินโปรตีนต่ำแบบมังสวิรัติมีจุดจบที่เลวร้าย 13% ขณะที่กลุ่มกินอาหารโปรตีนต่ำแบบมีเนื้อสัตว์มีจุดจบที่เลวร้าย 42% ซึ่งต่างกันเกือบสามเท่า และกลุ่มกินมังสวิรัติมีตัวชี้วัดการอักเสบในร่างกาย (CRP) ต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญ ผลวิจัยนี้สอดคล้องกับงานวิจัย NHANES ที่ผมเล่าไปแล้วข้างต้นที่สรุปว่ากลุ่มกินมังสวิรัติตายน้อยกว่า 5 เท่าในเวลา 6-8 ปี
บทสรุป
ผมเขียนบทความนี้เพื่อเสนอว่าบัตนี้น่าจะเป็นเวลาแล้วที่เราควรจะทิ้งมายาคติและความเชื่อดั้งเดิมหันมาศึกษาหลักฐานวิจัยใหม่ๆอย่างจริงจังแล้วเปลี่ยนคำแนะนำด้านโภชนาการสำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังเสียใหม่ซึ่งอาจจะแตกต่างจากคำแนะนำเดิมที่แนะนำกันมาเป็นประเพณีอย่างสิ้นเชิง
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
- Ketoanalogue-Supplemented Vegetarian Very Low-Protein Diet and CKD Progression.Garneata L, Stancu A, Dragomir D, Stefan G, Mircescu G. J Am Soc Nephrol. 2016 Jul; 27(7):2164-76.
2. Chen X, Wei G, Jalili T, Metos J, Giri A, Cho ME, Boucher R, Greene T, Beddhu S.
The Associations of Plant Protein Intake With All-Cause Mortality in CKD. Am J Kidney Dis. 2016 Mar;67(3):423-30. doi: 10.1053/j.ajkd.2015.10.018.
3. Sharon M. Moe, Miriam P. Zidehsarai, Mary A. Chambers, Lisa A. Jackman, J. Scott Radcliffe, Laurie L. Trevino, Susan E. Donahue, and John R. Asplin. Vegetarian Compared with Meat Dietary Protein Source and Phosphorus Homeostasis in Chronic Kidney Disease. Clinical Journal of the American Society Nephrology, December 23, 2010 DOI: 10.2215/CJN.05040610
4. Campbell K.L., Johnson D.W., Bauer J.D., Hawley C.M., Isbel N.M., Stowasser M., Whitehead J.P., Dimeski G., McMahon E. A Randomized Trial of Sodium-Restriction on Kidney Function, Fluid Volume and Adipokines in CKD Patients. BMC Nephrol. 2014;15:57. doi: 10.1186/1471-2369-15-57.
5. Phosphorus-containing food additives and the accuracy of nutrient databases: implications for renal patients.Sullivan CM, Leon JB, Sehgal ARJ Ren Nutr. 2007 Sep; 17(5):350-4.
6. Ameliorating Chronic Kidney Disease Using a Whole Food Plant-Based Diet.Adair KE, Bowden RG. Nutrients. 2020 Apr 6; 12(4):.
