อ่านงานวิจัยเองแล้วจะกินยาต้านซึมเศร้ารักษาโควิดเลยจะได้ไหม
(ภาพวันนี้: แซงแซวหางปลา บนยอดสัก ที่หลังบ้าน)
เรียนสอบถามครับ
จากผลการศึกษาเรื่องนี้
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2786136
จะสามารถกินยากลุ่มSSRIs นี้ โดยเฉพาะ Fluoxetine ที่มีราคาถูกและผลข้างเคียงต่ำ เพิ่อหวังว่าจะลดความรุนแรงของโรคโควิด-19 หากเกิดติดเชื้อ ได้หรือไม่ครับ
ขอบคุณมากครับ
………………………………………………………………………………….
ตอบครับ
ก่อนตอบคำถามผมสรุปงานวิจัยที่ท่านส่งมาให้ฟังเพื่อให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นได้ประโยชน์ด้วยก่อน งานวิจัยนี้เป็นงานวิจัยแบบย้อนหลังดูกลุ่มคนกลุ่มหนึ่งเทียบกับอีกกลุ่มหนึ่งที่อายุและสถานะทั่วไปคล้ายกัน (match case control study) วิธีทำคือเปิดประวัติผู้ป่วยโควิดที่กินยาต้านซึมเศร้าในกลุ่ม SSRI มาก่อน 3401 คน พบว่าตายไปเพราะเป็นโควิด 14.6% (497 คน) แล้วไปเปิดดูประวัติผู้ป่วยโรคโควิดที่ไม่ได้ยา SSRI ที่มีอายุใกล้กันจำนวน 6802 คน พบว่าตายไป 16.6% (1130 คน) เท่ากับว่ากลุ่มกินยาต้านซึมเศร้ามีความเสี่ยงตายสัมพัทธ์น้อยลง (RRR) 8% หรือมีความเสี่ยงตายสัมบูรณ์ (ARR) ลดลง 2.0% จึงสรุปผลว่ายาต้านซึมเศร้าสัมพันธ์กับการตายจากโควิดน้อยลง
เอาละคราวนี้มาตอบคำถาม
ถามว่าอ่านงานวิจัยนี้แล้วกินยาต้านซึมเศร้ารักษาโรคโควิดเลยได้ไหม ตอบว่ายังไม่ได้ครับ เพราะ (1) ผลวิจัยที่สรุปได้บอกแค่ความสัมพันธ์ระหว่างของสองอย่างที่พบร่วมกัน (ยาต้านซึมเศร้ากับการป่วยเป็นโควิดน้อยลง)โดยที่ยังไม่ได้แยกแยะปัจจัยกวนตัวอื่น จึงยังสรุปไม่ได้ว่ายาต้านซึมเศร้าใช้รักษาโรคโควิดได้หรือไม่ (2) งานวิจัยนี้เป็นหลักฐานระดับต่ำ ข้อสรุปจึงยังเอาไปใช้ทันทีไม่ได้ ใช้ประโยชน์ได้แค่เป็นข้อมูลพื้นฐานที่จะทำวิจัยระดับสูงขึ้น คือการสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ (RCT) ต่อไป
ประเด็นสำคัญคือ ที่ผมหยิบจดหมายนี้มาตอบไม่ใช่เพื่อจะบอกว่ากินยาต้านซึมเศร้ารักษาโควิดได้หรือไม่ได้ แต่ตอบเพื่อเป็นการฉวยโอกาสให้ท่านผู้อ่านได้เรียนรู้วิธีประเมินระดับชั้นความเชื่อถือได้ของข้อมูลวิจัย เนื่องจากแฟนบล็อกหมอสันต์มีมากขึ้นทุกวันที่สงสัยอะไรแล้วไปค้นวารสารการแพทย์อ่านเองในเน็ทซึ่งเป็นเรื่องที่ดีมาก แต่จะดีมากกว่าหากอ่านแล้วรู้วิธีจัดระดับชั้นความน่าเชื่อถือของงานวิจัยเหล่านั้นได้ด้วยตัวเองด้วย วันนี้จึงถือโอกาสคุยเรื่องนี้ซะเลย ใครที่ไม่ชอบเรื่องหนักๆให้ผ่านบล็อกนี้ไปได้เลย วันนี้ผมจะแนะนำให้ท่านประเมินหลักฐานวิจัยใน 3 มุมมอง คือ
มุมมองที่ 1. ระดับชั้นของหลักฐาน งานวิจัยทางคลินิกระดับสูงสุดคือการวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ (RCT) ซึ่งถือว่าเชื่อถือได้ ชั้นต่ำถัดลงไปคืองานวิจัยตามดูกลุ่มคนสองกลุ่มแบบตามไปข้างหน้าแล้วเอาข้อมูลที่ได้มาเปรียบเทียบกัน (prospective cohort study) ชั้นต่ำลงไปอีกคืองานวิจัยแบบย้อนหลังดูกลุ่มคนโดยเปรียบเทียบกับอีกกลุ่มที่คล้ายกัน (match case control study) ชั้นต่ำกว่านั้นอีกคือการรายงานกลุ่มผู้ป่วยที่เกิดขึ้นแล้วโดยไม่เปรียบเทียบกับใคร (case series) ต่ำลงไปยิ่งกว่านั้นอีกคือการวิจัยในห้องทดลองหรือในสัตว์ซึ่งไม่ได้ทำในคนจริงๆ งานวิจัยที่คุณไปอ่านมานี้เป็นระดับ match case control study ซึ่งเป็นหลักฐานระดับค่อนไปทางต่ำ ยังเอามาใช้งานจริงเลยทันทีไม่ได้ครับ
มุมมองที่ 2. การออกแบบงานวิจัยเพื่อขจัดปัจจัยกวน (confound factors) งานวิจัยดูกลุ่มคนสองกลุ่มโดยไม่ได้สุ่มตัวอ่ย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบจะมีปัจจัยกวนที่ทำให้แปลผลงานวิจัยผิดได้เสมอ ผมยกตัวอย่างเช่นสมัยหนึ่งมีงานวิจัยแบบย้อนหลังดูกลุ่มคนญี่ปุ่นในฮาวายสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งดื่มกาแฟ อีกกลุ่มหนึ่งไม่ดื่มกาแฟ พบว่ากลุ่มที่ดื่มกาแฟเป็นโรคหัวใจขาดเลือดตายมากกว่ากลุ่มไม่ดื่มกาแฟ จึงสรุปว่ากาแฟเป็นสาเหตุของโรคหัวใจขาดเลือด ผู้คนก็แตกตื่นกลัวกาแฟกัน แต่ความเป็นจริงคืองานวิจัยนี้ออกแบบไม่ดีจึงได้ข้อสรุปมาแบบผิดๆ เพราะมีปัจจัยกวนซึ่งงานวิจัยนี้ไม่ได้ขจัดไปก่อน ปัจจัยกวนนั้นคือการสูบบุหรี่ เมื่อทำวิจัยซ้ำโดยขจัดปัจจัยกวน คือแยกเอาคนสูบบุหรี่ไปวิเคราะห์เทียบกับคนสูบบุหรี่ คนไม่สูบไปวิเคราะห์เทียบกับคนไม่สูบ จึงได้ข้อสรุปใหม่ว่าการดื่มกาแฟไม่สัมพันธ์อะไรกับโรคหัวใจขาดเลือด เพราะสาเหตุของโรคที่แท้จริงคือการสูบบุหรี่ เมื่อคนดื่มกาแฟชอบสูบบุหรี่ ก็เลยทำให้บุหรี่เป็นปัจจัยกวนที่สำคัญของการวิจัยการดื่มกาแฟ
งานวิจัยที่คุณไปอ่านมานี้ไม่ได้ตั้งใจขจัดปัจจัยกวนที่เป็นสาเหตุการตายระหว่างป่วยด้วยโควิดเลยซักอย่างทั้งๆเรารู้อยู่แล้วว่ามีปัจจัยกวนร้อยแปดอย่างที่ทำให้คนตายมากขึ้นขณะติดโควิด เช่นอ้วน เป็นเบาหวาน เป็นหัวใจขาดเลือด ความดันสูง เป็นต้น การขจัดปัจจัยกวนในการศึกษาแบบย้อนหลัง (retrospective) อย่างงานวิจัยนี้มันทำไม่ได้ดอกเพราะเรื่องจบไปหมดแล้วผู้วิจัยจะย้อนไปไม่เอานั่นไม่เอานี่ในงานวิจัยมันทำได้ยาก นั่นเป็นเหตุผลที่งานวิจัยแบบย้อนหลังมีความน่าเชื่อถือน้อยกว่าแบบไปข้างหน้า (prospective) ผลวิจัยที่ได้จากการเปรียบเทียบโดยไม่ขจัดปัจจัยกวนจึงเชื่อถือไม่ได้ เว้นเสียแต่จะเป็นการวิจัยแบบ RCT ซึ่งการสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มจะช่วยขจัดปัจจัยกวนในแต่ละกลุ่มให้เท่ากันได้โดยอัตโนมัติ
มุมมองที่ 3. ผลประโยชน์ทับซ้อน คืองานวิจัยที่คนจงใจทำวิจัยเพื่อขายของถือว่าเป็นงานวิจัยที่มีผลประโยชน์ทับซ้อน จึงเป็นธรรมเนียมหรือกฎกติกามารยาทของวงการแพทย์ว่าให้ผู้วิจัยประกาศว่าตนเองมีผลประโยชน์ทับซ้อนอะไรบ้างบนงานที่ตัวเองทำวิจัย โดยให้เขียนประกาศไว้ท้ายงานวิจัย ซึ่งหากคุณตามลงไปอ่านก็จะพบว่าผู้วิจัยชิ้นที่คุณส่งมาให้ผมนี้รับเงินมาจากบริษัทผลิตยาชื่อ Aria Pharmaceuticals ซึ่งคุณก็จะถึงบางอ้อทันทีว่าบริษัทเขาลงทุนทำวิจัยเรื่องนี้ทำไม
เรื่องการสร้างหลักฐานวิจัยและการออกคำแนะนำทางการแพทย์เพื่อเอื้อประโยชน์ทางการค้านี้มันมีความซับซ้อนมาก เล่นกันหนัก เล่นกันแรง เล่นกันโจ๋งครึ่ม เล่นกันด้านๆ ผมขอไม่พูดในประเด็นนี้พวกนี้มากเกินไปดีกว่า เพราะผมแก่แล้วต้องรักษาสุขภาพตัวเอง
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
- Oskotsky T, Marić I, Tang A, et al. Mortality Risk Among Patients With COVID-19 Prescribed Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Antidepressants. JAMA Netw Open. 2021;4(11):e2133090. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.33090
