CLL..จังหวะนี้ คุณต้องย่างก้าวให้ดี
สวัสดีครับคุณหมอ
ผมมีเรื่องสอบถามคุณหมอครับ คือ ผมพาพี่สาว(ลูกพี่ลูกน้อง) อายุ 26 ปี มาตรวจสุขภาพ เพราะเขาไม่เคยตรวจสุขภาพเลยตั้งแต่เกิด คนไข้สุขภาพแข็งแรงดี ครับ ผลตรวจเลือด เปนดังนี้
CBC พบ WBC 20,560 ,WBC diff Neu=20,Lym=70,Mono 4,Eo 5,Baso 1
absolute lymhocyte 15,000,Plt 430,000
Hb 11,Hct 36,MCV 72 Blood smear พบ ตัวอ่อน ของ lym พอสมควร ที่สำคัญ พบ basket cell และ smugde cell มากพอสมควร หมอให้ส่ง lab ยืนยัน แต่ค่าตรวจค่อนข้างจะแพง มาก FISH,CD 5 ,Zap70/CD38
คำถามคือคนไข้มีโอกาสเปน CLL ไหมครับ?
(ประวัติเพิ่มเติม ครอบครัวนี้ มีลูก 3 คน คนแรกตายตั้งแต่คลอด ,คนที่2 เป็น ผู้ชาย เป็น Thallaesemia เบต้า/E,คนที่ 3 คือคนนี้ ยังไม่เคยตรวจ Hb typing ,พ่อแม่ก็ไม่เคยตรวจ ครับ)
ผมควรทำยังไงต่อดีครับ
.................................................
ตอบครับ
ก่อนตอบคำถามขอนิยามศัพท์ที่คุณเขียนมาเพื่อให้คุณและท่านผู้อ่านท่านอื่นเข้าใจเรื่องก่อน
CLL ย่อจากคำว่า chronic lyphoid leukemia แปลว่ามะเร็งเม็ดเลือดขาวแบบเรื้อรังชนิดทีี่เกิดจากเซลเม็ดเลือดขาวลิมโฟไซท์
FISH ย่อมาจาก fluorescence in situ hybridization แปลว่าการตรวจเซลโดยใช้ลำแสงฟลูออเรสเซนซ์ส่องดูความผิดปกติของยีน (โครโมโซม) ว่ามียีนชนิดที่บ่งบอกถึงการเป็นมะเร็งชนิดก้าวร้าว (del (17p, del (11q) อยู่หรือไม่
CD38/ Zap-70 เป็นลักษณะโปรตีนเอกลักษณ์บนผิวเซลที่บ่งบอกถึงความเป็นมะเร็งชนิดก้าวร้าวเช่นกัน
CD5 เป็นโปรตีนซึ่งมักปรากฏบนผิวเซลมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซท์
เอาละ คราวนี้มาตอบคำถาม
1.. ถามว่าพี่สาวของคุณมีโอกาสเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด CLL (Chronic Lymphoid Leukemia) ไหม ตอบว่ามีโอกาสเป็นได้ครับ
2. ถามว่าพี่สาวของคุณควรจะทำอย่างไรต่อไป ตอบว่าควรอยู่เฉยๆไม่ต้องทำอะไร ไม่ต้องไปตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมด้วย ทั้ง FISH, CD5, CD38/zap70 ถ้ามันแพงก็ไม่ต้องตรวจ แล้วรอไปอีก 6 เดือน แล้วค่อยไปตรวจนับเม็ดเลือดขาวดูซ้ำทุก 6 เดือน เมื่อใดที่เม็ดเลือดขาวเพิ่มจำนวนพรวดพราดเกินสองเท่าภายในเวลาหกเดือน จึงค่อยไปตรวจแล็บแพงๆเหล่านั้นเพื่อเป็นข้อมูลยืนยันก่อนที่จะไปรับการรักษาด้วยเคมีบำบัด หมายความว่าถึงตอนนั้นต้องย้ายวิกไปรักษากับหมอทางด้านโลหิตวิทยา
ที่ผมว่าไม่จำเป็นต้องตรวจ FISH, CD5, CD38/zap70 ในตอนนี้ก็เพราะการตรวจเหล่านี้เป็นเพียงการยืนยันการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวจากเซลลิมโฟมา (CLL) แบบก้าวร้าวเท่านั้น แต่วินิจฉัยได้แล้วก็ไม่ใช่ว่าจะต้องรีบทำอะไร เพราะการจะทำอะไร หมายถึงการให้เคมีบำบัด ตัวตัดสินไม่ใช่ผลแล็บ แต่ตัวตัดสินคือ
1. เม็ดเลือดขาวเพิ่มจำนวนขึ้นอีกเท่าตัว (doubling time) ในเวลาน้อยกว่า 6 เดือน หรือ
2. มีอาการผิดปกติที่รบกวนคุณภาพชีวิต เช่นต่อมน้ำเหลืองโต ตับโต ม้ามโต โลหิตจาง เป็นต้น
ถ้าไม่มีอย่างใดอย่างในสองข้อข้างต้น หากดิ้นรนไปให้เคมีบำบัด งานวิจัยพบว่ากลับทำให้อายุสั้นกว่าอยู่เฉยๆ ดังนั้นจึงควรอยู่เฉยๆดีกว่า
กรณีของพี่สาวคุณนี้ซึ่งยังไม่มีอาการอะไรเลย ไม่มีโลหิตจาง ต่อมน้ำเหลืองยังไม่โต ตับม้ามยังไม่โต หากเป็นมะเร็ง CLL จริงก็จัดว่าเป็นระยะ (stage) 0 นี้ งานวิจัยติดตามคนเป็นมะเร็ง CLL ที่ระยะนี้จำนวน 900 คนนาน 7 ปี พบว่าที่จะต้องให้เคมีบำบัดจริงนั้นมีแค่ 7% เท่านั้นเอง ที่เหลือยังอยู่สุขสบายไม่มีอาการอะไรเลย
ตรงนี้ ตอนนี้ ในฐานะผู้ป่วย คุณต้องย่างก้าวให้ดีนะ หากก้าวผิด นึกว่ารีบวินิจฉัยรีบรักษาจะดีกลับกลายเป็นว่าทำให้ตายเร็วขึ้น สัจจะธรรมข้อหนึ่งที่หมอไม่ค่อยได้พูดให้คนไข้ฟังคือเซลมะเร็งเม็ดเลือดขาวแบบ CLL นี้มันก็มีลอยละล่องอยู่ในกระแสเลือดของชาวบ้านทั่วไปกันอยู่จำนวนไม่น้อยนะ แล้วชาวบ้านเหล่านั้นก็ไม่เห็นมีใครเป็นมะเร็ง เกณฑ์วินิจฉัยเขาถึงมาตั้งนับเอาที่มีเซลมะเร็งเกิน 5000 ตัวขึ้นไปไง เพราะคนอื่นเขาก็มีเซลมะเร็งแบบนี้แต่มีน้อยกว่านี้จึงไม่ถูกจั๊มตราว่าเป็นมะเร็ง แปลไทยให้เป็นไทยก็คือว่าคุณแตกต่างจากชาวบ้านเขาตรงที่คุณมีเซลแบบนี้มากกว่าชาวบ้านเขาจนเกินค่าที่หมอประทับตราว่าผิดปกติเท่านั้นเอง คอนเซพท์แบบนี้อนุโลมใช้กับการวินิจฉัยมะเร็งอื่นก็ได้ด้วยนะครับ คือคนเป็นมะเร็งกับคนไม่เป็น ต่างกันตรงที่ว่าคนเป็นมะเร็งมีเซลมะเร็งมากจนหมอตรวจพบและตีตราให้ แต่คนไม่เป็นก็ไม่ใช่ว่าไม่มีเซลมะเร็งนะ มีเหมือนกันเพียงแต่มีไม่มากพอที่หมอเขาจะตีตราให้ว่าเป็นมะเร็งเท่านั้นเอง
ในระหว่างทีี่รอตรวจนับเม็ดเลือดขาวดูซ้ำทุกหกเดือนนี้ ผมแนะนำให้ถือโอกาสนี้เปลี่ยนอาหารไปเสียเลย กล่าวคือควรเปลี่ยนตัวเองเป็นมังสะวิรัติกินเนื้อสัตว์ให้น้อยที่สุดหันไปกินอาหารแบบพืชเป็นหลัก ไขมันต่ำ คือมังสะวิรัติ ไม่ผัดไม่ทอด ไม่ขัดสี ไม่สกัด เพราะผลวิจัยระดับระบาดวิทยาเกี่ยวกับมะเร็งทุกชนิดในภาพรวมพอสรุปได้ว่าในแง่โรคมะเร็งกินพืชดีกว่ากินสัตว์ และอย่างน้อยก็มีหนึ่งงานวิจัยที่เป็นงานวิจัยระดับสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบพบว่ากินพืชทำให้มะเร็งต่อมลูกหมากเล็กลงและสารชี้บ่ง (PSA) ลดลงด้วย ดังนั้น ในระหว่างที่การรักษามาตรฐานบอกให้ร้องเพลงรอไปก่อนเนี่ย อย่ารอเปล่า ให้ลองกินมังสะวิรัติหรือกินพืชเป็นหลักไปด้วย
แล้วไม่ต้องไปกังวลกับมันมาก ข้อมูลอัตรารอดชีวิตของโรค CLL ในภาพรวมนับรวมทุกระยะความรุนแรงรวมกันหมดคือโรคนี้มีอัตรารอดชีวิตในห้าปี 84% ซึ่งถือว่าดีมาก นี่อย่าลืมว่าพี่สาวของคุณถ้าเป็นก็แค่ระยะ 0 นะ อัตรารอดชีวิตก็ยิ่งดีกว่านี้อีก คือดีน้องๆคนทั่วไปที่ไม่ได้เป็นโรคอะไรโน่นแหละ ดังนั้น ถึงเป็น CLL ก็ไม่เห็นจะเป็นไร อย่าไปวิตกกังวลอะไรกับมันมาก
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Hodgkin’s Lymphomas. Version 2.2015.
2. Hallek M, Cheson BD, Catovsky D, Caligaris-Cappio F, Dighiero G, Döhner H, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute-Working Group 1996 guidelines. Blood. 2008 Jun 15. 111 (12):5446-56.
3. Eichhorst B, Dreyling M, Robak T, Montserrat E, Hallek M, ESMO Guidelines Working Group. Chronic lymphocytic leukemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2011 Sep. 22 Suppl 6:vi50-4.
4. Shanafelt TD, Kay NE, Jenkins G, et al.: B-cell count and survival: differentiating chronic lymphocytic leukemia from monoclonal B-cell lymphocytosis based on clinical outcome. Blood 113 (18): 4188-96, 2009.
5. Rawstron AC, Bennett FL, O'Connor SJ, et al.: Monoclonal B-cell lymphocytosis and chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 359 (6): 575-83, 2008.
6. Fazi C, Scarfò L, Pecciarini L, et al.: General population low-count CLL-like MBL persists over time without clinical progression, although carrying the same cytogenetic abnormalities of CLL. Blood 118 (25): 6618-25, 2011.
7. Shanafelt TD, Kay NE, Rabe KG, et al.: Brief report: natural history of individuals with clinically recognized monoclonal B-cell lymphocytosis compared with patients with Rai 0 chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 27 (24): 3959-63, 2009.
8. Ornish D, Weidner G, Fair WR, Marlin R et al. Intensive lifestyle changes may affect the progression of prostate cancer. J of Urology 2005;174:1065–1070, DOI: 10.1097/01.ju.0000169487.49018.73
ผมมีเรื่องสอบถามคุณหมอครับ คือ ผมพาพี่สาว(ลูกพี่ลูกน้อง) อายุ 26 ปี มาตรวจสุขภาพ เพราะเขาไม่เคยตรวจสุขภาพเลยตั้งแต่เกิด คนไข้สุขภาพแข็งแรงดี ครับ ผลตรวจเลือด เปนดังนี้
CBC พบ WBC 20,560 ,WBC diff Neu=20,Lym=70,Mono 4,Eo 5,Baso 1
absolute lymhocyte 15,000,Plt 430,000
Hb 11,Hct 36,MCV 72 Blood smear พบ ตัวอ่อน ของ lym พอสมควร ที่สำคัญ พบ basket cell และ smugde cell มากพอสมควร หมอให้ส่ง lab ยืนยัน แต่ค่าตรวจค่อนข้างจะแพง มาก FISH,CD 5 ,Zap70/CD38
คำถามคือคนไข้มีโอกาสเปน CLL ไหมครับ?
(ประวัติเพิ่มเติม ครอบครัวนี้ มีลูก 3 คน คนแรกตายตั้งแต่คลอด ,คนที่2 เป็น ผู้ชาย เป็น Thallaesemia เบต้า/E,คนที่ 3 คือคนนี้ ยังไม่เคยตรวจ Hb typing ,พ่อแม่ก็ไม่เคยตรวจ ครับ)
ผมควรทำยังไงต่อดีครับ
.................................................
ตอบครับ
ก่อนตอบคำถามขอนิยามศัพท์ที่คุณเขียนมาเพื่อให้คุณและท่านผู้อ่านท่านอื่นเข้าใจเรื่องก่อน
CLL ย่อจากคำว่า chronic lyphoid leukemia แปลว่ามะเร็งเม็ดเลือดขาวแบบเรื้อรังชนิดทีี่เกิดจากเซลเม็ดเลือดขาวลิมโฟไซท์
FISH ย่อมาจาก fluorescence in situ hybridization แปลว่าการตรวจเซลโดยใช้ลำแสงฟลูออเรสเซนซ์ส่องดูความผิดปกติของยีน (โครโมโซม) ว่ามียีนชนิดที่บ่งบอกถึงการเป็นมะเร็งชนิดก้าวร้าว (del (17p, del (11q) อยู่หรือไม่
CD38/ Zap-70 เป็นลักษณะโปรตีนเอกลักษณ์บนผิวเซลที่บ่งบอกถึงความเป็นมะเร็งชนิดก้าวร้าวเช่นกัน
CD5 เป็นโปรตีนซึ่งมักปรากฏบนผิวเซลมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซท์
เอาละ คราวนี้มาตอบคำถาม
1.. ถามว่าพี่สาวของคุณมีโอกาสเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด CLL (Chronic Lymphoid Leukemia) ไหม ตอบว่ามีโอกาสเป็นได้ครับ
2. ถามว่าพี่สาวของคุณควรจะทำอย่างไรต่อไป ตอบว่าควรอยู่เฉยๆไม่ต้องทำอะไร ไม่ต้องไปตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมด้วย ทั้ง FISH, CD5, CD38/zap70 ถ้ามันแพงก็ไม่ต้องตรวจ แล้วรอไปอีก 6 เดือน แล้วค่อยไปตรวจนับเม็ดเลือดขาวดูซ้ำทุก 6 เดือน เมื่อใดที่เม็ดเลือดขาวเพิ่มจำนวนพรวดพราดเกินสองเท่าภายในเวลาหกเดือน จึงค่อยไปตรวจแล็บแพงๆเหล่านั้นเพื่อเป็นข้อมูลยืนยันก่อนที่จะไปรับการรักษาด้วยเคมีบำบัด หมายความว่าถึงตอนนั้นต้องย้ายวิกไปรักษากับหมอทางด้านโลหิตวิทยา
ที่ผมว่าไม่จำเป็นต้องตรวจ FISH, CD5, CD38/zap70 ในตอนนี้ก็เพราะการตรวจเหล่านี้เป็นเพียงการยืนยันการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวจากเซลลิมโฟมา (CLL) แบบก้าวร้าวเท่านั้น แต่วินิจฉัยได้แล้วก็ไม่ใช่ว่าจะต้องรีบทำอะไร เพราะการจะทำอะไร หมายถึงการให้เคมีบำบัด ตัวตัดสินไม่ใช่ผลแล็บ แต่ตัวตัดสินคือ
1. เม็ดเลือดขาวเพิ่มจำนวนขึ้นอีกเท่าตัว (doubling time) ในเวลาน้อยกว่า 6 เดือน หรือ
2. มีอาการผิดปกติที่รบกวนคุณภาพชีวิต เช่นต่อมน้ำเหลืองโต ตับโต ม้ามโต โลหิตจาง เป็นต้น
ถ้าไม่มีอย่างใดอย่างในสองข้อข้างต้น หากดิ้นรนไปให้เคมีบำบัด งานวิจัยพบว่ากลับทำให้อายุสั้นกว่าอยู่เฉยๆ ดังนั้นจึงควรอยู่เฉยๆดีกว่า
กรณีของพี่สาวคุณนี้ซึ่งยังไม่มีอาการอะไรเลย ไม่มีโลหิตจาง ต่อมน้ำเหลืองยังไม่โต ตับม้ามยังไม่โต หากเป็นมะเร็ง CLL จริงก็จัดว่าเป็นระยะ (stage) 0 นี้ งานวิจัยติดตามคนเป็นมะเร็ง CLL ที่ระยะนี้จำนวน 900 คนนาน 7 ปี พบว่าที่จะต้องให้เคมีบำบัดจริงนั้นมีแค่ 7% เท่านั้นเอง ที่เหลือยังอยู่สุขสบายไม่มีอาการอะไรเลย
ตรงนี้ ตอนนี้ ในฐานะผู้ป่วย คุณต้องย่างก้าวให้ดีนะ หากก้าวผิด นึกว่ารีบวินิจฉัยรีบรักษาจะดีกลับกลายเป็นว่าทำให้ตายเร็วขึ้น สัจจะธรรมข้อหนึ่งที่หมอไม่ค่อยได้พูดให้คนไข้ฟังคือเซลมะเร็งเม็ดเลือดขาวแบบ CLL นี้มันก็มีลอยละล่องอยู่ในกระแสเลือดของชาวบ้านทั่วไปกันอยู่จำนวนไม่น้อยนะ แล้วชาวบ้านเหล่านั้นก็ไม่เห็นมีใครเป็นมะเร็ง เกณฑ์วินิจฉัยเขาถึงมาตั้งนับเอาที่มีเซลมะเร็งเกิน 5000 ตัวขึ้นไปไง เพราะคนอื่นเขาก็มีเซลมะเร็งแบบนี้แต่มีน้อยกว่านี้จึงไม่ถูกจั๊มตราว่าเป็นมะเร็ง แปลไทยให้เป็นไทยก็คือว่าคุณแตกต่างจากชาวบ้านเขาตรงที่คุณมีเซลแบบนี้มากกว่าชาวบ้านเขาจนเกินค่าที่หมอประทับตราว่าผิดปกติเท่านั้นเอง คอนเซพท์แบบนี้อนุโลมใช้กับการวินิจฉัยมะเร็งอื่นก็ได้ด้วยนะครับ คือคนเป็นมะเร็งกับคนไม่เป็น ต่างกันตรงที่ว่าคนเป็นมะเร็งมีเซลมะเร็งมากจนหมอตรวจพบและตีตราให้ แต่คนไม่เป็นก็ไม่ใช่ว่าไม่มีเซลมะเร็งนะ มีเหมือนกันเพียงแต่มีไม่มากพอที่หมอเขาจะตีตราให้ว่าเป็นมะเร็งเท่านั้นเอง
ในระหว่างทีี่รอตรวจนับเม็ดเลือดขาวดูซ้ำทุกหกเดือนนี้ ผมแนะนำให้ถือโอกาสนี้เปลี่ยนอาหารไปเสียเลย กล่าวคือควรเปลี่ยนตัวเองเป็นมังสะวิรัติกินเนื้อสัตว์ให้น้อยที่สุดหันไปกินอาหารแบบพืชเป็นหลัก ไขมันต่ำ คือมังสะวิรัติ ไม่ผัดไม่ทอด ไม่ขัดสี ไม่สกัด เพราะผลวิจัยระดับระบาดวิทยาเกี่ยวกับมะเร็งทุกชนิดในภาพรวมพอสรุปได้ว่าในแง่โรคมะเร็งกินพืชดีกว่ากินสัตว์ และอย่างน้อยก็มีหนึ่งงานวิจัยที่เป็นงานวิจัยระดับสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบพบว่ากินพืชทำให้มะเร็งต่อมลูกหมากเล็กลงและสารชี้บ่ง (PSA) ลดลงด้วย ดังนั้น ในระหว่างที่การรักษามาตรฐานบอกให้ร้องเพลงรอไปก่อนเนี่ย อย่ารอเปล่า ให้ลองกินมังสะวิรัติหรือกินพืชเป็นหลักไปด้วย
แล้วไม่ต้องไปกังวลกับมันมาก ข้อมูลอัตรารอดชีวิตของโรค CLL ในภาพรวมนับรวมทุกระยะความรุนแรงรวมกันหมดคือโรคนี้มีอัตรารอดชีวิตในห้าปี 84% ซึ่งถือว่าดีมาก นี่อย่าลืมว่าพี่สาวของคุณถ้าเป็นก็แค่ระยะ 0 นะ อัตรารอดชีวิตก็ยิ่งดีกว่านี้อีก คือดีน้องๆคนทั่วไปที่ไม่ได้เป็นโรคอะไรโน่นแหละ ดังนั้น ถึงเป็น CLL ก็ไม่เห็นจะเป็นไร อย่าไปวิตกกังวลอะไรกับมันมาก
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Hodgkin’s Lymphomas. Version 2.2015.
2. Hallek M, Cheson BD, Catovsky D, Caligaris-Cappio F, Dighiero G, Döhner H, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute-Working Group 1996 guidelines. Blood. 2008 Jun 15. 111 (12):5446-56.
3. Eichhorst B, Dreyling M, Robak T, Montserrat E, Hallek M, ESMO Guidelines Working Group. Chronic lymphocytic leukemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2011 Sep. 22 Suppl 6:vi50-4.
4. Shanafelt TD, Kay NE, Jenkins G, et al.: B-cell count and survival: differentiating chronic lymphocytic leukemia from monoclonal B-cell lymphocytosis based on clinical outcome. Blood 113 (18): 4188-96, 2009.
5. Rawstron AC, Bennett FL, O'Connor SJ, et al.: Monoclonal B-cell lymphocytosis and chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 359 (6): 575-83, 2008.
6. Fazi C, Scarfò L, Pecciarini L, et al.: General population low-count CLL-like MBL persists over time without clinical progression, although carrying the same cytogenetic abnormalities of CLL. Blood 118 (25): 6618-25, 2011.
7. Shanafelt TD, Kay NE, Rabe KG, et al.: Brief report: natural history of individuals with clinically recognized monoclonal B-cell lymphocytosis compared with patients with Rai 0 chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 27 (24): 3959-63, 2009.
8. Ornish D, Weidner G, Fair WR, Marlin R et al. Intensive lifestyle changes may affect the progression of prostate cancer. J of Urology 2005;174:1065–1070, DOI: 10.1097/01.ju.0000169487.49018.73
