จะ balance ยังไงให้ทั้งหัวใจและไตดีไปด้วยกัน

ขอเรียนปรึกษาคุณหมอนะคะ

คุณพ่อ อายุ 78 มีโรคประจำตัวคือ ความดันสูง ไขมันในเส้นเลือด เส้นเลือดตีบ เข้าผ่าตัด bypass หัวใจเมื่อเดือน กพ  เนื่องจากเส้นเลือดตีบ ,หัวใจบีบตัวไม่ทัน ทำให้น้ำท่วมปอด หัวใจล้มเหลว ผ่านมา 2-3 เดือนแล้ว ยังต้องวนเวียนเข้า รพ  ด้วยอาการเดิม คือน้ำท่วมปอด  แต่ครั้งนี้  มีความเห็นจากแพทย์หัวใจ 2 ท่านบอกว่า  จากผล ekg และ ecco เห็นว่า  กล้ามเนื้อหัวใจทำงานได้ดีขึ้นแล้ว  แต่ ค่า creatinin สูงขึ้น จากเดิม 1.12 เป็น 2.4  ค่า GFR ลดจาก 79% เหลือ 38% แสดงว่า ปัญหาน้ำเกินในร่างกาย  น่าจะมาจากประสิทธิภาพของไตลดลง สอบถามไปยังหมอไต ซึ่งดูแลคุณพ่อร่วมกับหมอหัวใจ แจ้งว่า ถ้ากินยาแบบนี้ ต่อไป ก็ต้องยอมรับสภาพไตเสื่อม  แต่จะไม่กินก็ไม่ได้  เพราะจะทำให้การทำงานของหัวใจบกพร่อง
อยากเรียนถามคุณหมอว่า  จะ balance ยังไง ให้ทั้งหัวใจ ไต ปอด ดีไปด้วยกันทั้งหมด  โดยไม่ต้องเลือกหัวใจไว้แล้วต้องเสียไต ได้ส่งยาและผลตรวจทั้งหมดมาด้วย
ขอบคุณมากค่ะ

...............................................

ตอบครับ

     เหลือบดูวันที่ที่จดหมายคุณเข้ามา ผมตอบจดหมายคุณช้าจนน่าใจหาย หวังว่าคุณพ่อท่านยังอยุู่สบายดีนะครับ ถ้าผมตอบช้าไปก็ขออำไพ คิดเสียว่าอย่างน้อยจดหมายของผมอาจจะเป็นประโยชน์ต่อท่านผู้อ่านท่านอื่นบ้างก็ยังดี

     เหลือบดูยาที่คุณพ่อกินอยู่ มี Caraten, Aspirin, HCTZ, Norvasc, Plavix, Zocor, Omeprazol เรียกว่ามียาที่ขย่มไตอยู่หลายตัว รวมทั้ง Omeprazol, Norvasc, HCTZ และ Lasix ล้วนแล้วแต่เป็นยาที่พากันขย่มไตให้เจ๊งเร็วขึ้นทั้งสิ้น แถมยังมีทั้งยาที่ทำให้บวม (Norvasc) และยาลดบวม (HCTZ, Lasix) ผสมอยู่ในสูตรเดียวกัันเป็นชุดเบ็ดเสร็จ 

     หมอหัวใจบอกว่า

     "ผมรักษาหัวใจคุณพ่อของคุณดีแล้วนะ แต่ไตท่านไม่ดี คุณไปคุยกับหมอไตก็แล้วกัน" 

     หมอไตบอกว่า

     "ก็ถ้ากินยาขย่มไตอยู่ยังงี้ไตมันก็ต้องเจ๊งงะสิ จะให้ผมทำไงได้เล่า"

     ผมดูลำดับขั้นตอนของการเกิดเรื่องจากผลแล็บที่คุณส่งมาให้ หลังผ่าตัดหัวใจใหม่ๆการทำงานของไตยังดีอยู่ แล้วก็มาสาละวันเตี้ยลงหลังจากนั้น ผมเห็นด้วยว่าไตเสียหายไปเพราะยา เพราะหากไตเสียหายไปเพราะการฉีดสีสวนหัวใจหรือเสียหายจากการใช้เครื่องหัวใจและปอดเทียมขณะผ่าตัด น่าจะเป็นตั้งแต่หลังผ่าตัดวันแรกแล้ว ไม่ใช่ค่อยๆมาสาละวันเตี้ยลงภายหลังอย่างนี้ และมีหลักฐานจากที่คุณหมอห้ัวใจสองคนบอกว่าหัวใจฟื้นจากการล้มเหลวแล้วไตถึงมาแย่ลง ก็แสดงว่าไตไม่ได้เสียหายจากหัวใจล้มเหลว ก็เหลือแต่การเสียหายจากยาเท่านั้น

     ถามว่ามาถึงจุดนี้แล้วจะแก้ปัญหาอย่างไร โห..ตอบว่าปัญหานี้ผมไม่อยากตอบเลย มันตอบยากจริงๆ ไม่ใช่ว่าหลักวิชามันยากนะครับ หลักวิชามันตรงไปตรงมาไม่ยากหรอก คือเมื่อมีข้อมูลว่าตอนนี้หัวใจดีขึ้นแล้วแต่ไตกำลังเจ๊ง ก็ต้องลดละเลิกยาที่ทำให้ไตเสียหายลง โดยค่อยๆปรับลดไปตาม "ดุลยภาพ" ของการทำงานของอวัยวะทั้งสอง 

     แต่ที่มันยากก็คือการเมืองสามเส้าระหว่างหมอสองท่านกับตัวคุณเนี่ยสิครับ เพราะคุณซึ่งเป็นลูกสาวคนไข้นั้นหมอเขามองว่าคุณเป็นแค่คนพื้นๆ (lay man) เขาไม่นับว่าคุณจะเป็นคนรู้เรืื่องหยูกเรื่องยาอะไรมากพอที่เขาจะพูดด้วยหรอก มันต้องหมอเขาคุยกับหมอด้วยกันเองนั่นแหละเขาจึงจะนับถือว่าเป็นระดับเดียวกันคุยกันรู้เรื่อง แต่ว่าปัญหาคือเขาไม่คุยกัน อย่างดีที่สุดคือเขาใช้วิธีเขียนลงไปในชาร์ตคนไข้ แต่ว่าเขาอ่านลายมือของกันและกันออกซะที่ไหนละครับ (หิ หิ พูดเล่น เอ๊ย ไม่ใช่ พูดจริง) ผมละหมดปัญญาแทนคุณในเรื่องนี้จริงๆ

     แต่ว่าเอาเถอะ เมื่อเขียนมาหาหมอสันต์แล้วก็ต้องได้รับคำแนะนำ จะเป็นคำแนะนำโหลยโท่ยก็ยังดีกว่าที่จะกลับไปมือเปล่า ผมแนะนำว่ามีทางเลือกสี่ขั้นตอนให้คุณเลือกทำตามลำดับทีี่ควรจากก่อนไปหาหลัง คืือ

     ขั้นตอนที่ 1. เริ่มด้วยการหันมาชวนคุณพ่อให้ดูแลรักษาตัวเองก่อน เพราะโรคหัวใจล้มเหลวนี้คนที่จะมีอิทธิพลต่อโรคมากที่สุดคือตัวคนไข้เอง การรักษาตัวเองทำได้โดย

     1.1 ลดน้ำหนักตัวลง ผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวควรมีรูปร่างค่อนมาทางผอม อย่างน้อยควรมีดัชนีมวลกายอยู่ในเกณฑ์ปกติแต่ค่อนมาทางต่ำ คือไม่เกิน 23 

     1.2 ชั่งน้ำหนักทุกวัน ย้ำ..ทุกวัน เพื่อป้องกันน้ำค่อยๆคั่งสะสมในร่างกายแบบไม่รู้ตัว หากน้ำหนักเพิ่มเกินประมาณ 1 กิโลกรัมในหนึ่งวัน (สำหรับคนไข้ตัวเล็กแบบคนไทย) แสดงว่ามีการสะสมน้ำในร่างกายพรวดพราดมากผิดปกติ ต้องรีบหารือแพทย์ที่รักษาอยู่ มิฉะนั้นอาการจะทรุดลงเร็วและแก้ไขยาก

     1.3 เฝ้าระวังให้ความดันเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ เป้าหมายคือความดันเลือดตัวบนต้องไม่เกิน 130 มิลลิเมตรปรอท ควรซื้อเครื่องวัดความดันอัตโนมัติมาไว้เองที่บ้าน แล้ววัดสักสัปดาห์ละครั้ง และปรับยาลดความดันตามความดันที่วัดได้โดยสื่อสารกับแพทย์ผู้รักษา 

     

    1.4 ควบคุมเกลืออย่างเข้มงวด ไม่กินอาหารเค็ม ยิ่งจืดยิ่งดี

     1.5  ควบคุมน้ำ จำกัดการดื่มน้ำไม่ให้เกินวันละ 2 ลิตร โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังอาหารเย็นไปถึงก่อนนอนควรจำกัดน้ำไม่ให้ดื่มมาก จะดื่มน้ำมากได้ก็เฉพาะเมื่อออกกำลังกายมาและเสียเหงื่อมากเท่านั้น

     1.6 ออกกำลังกายให้สม่ำเสมอทุกวัน ย้ำ..ทุกวัน สำคัญที่สุด การออกกำลังกายในคนเป็นหัวใจล้มเหลวนี้ต้องทำให้มากที่สุดตามกำลังของแต่ละวัน แต่ไม่รีดแรงงานถึงขนาดหมดแรงพังพาบ น่าเศร้าที่คนเป็นหัวใจล้มเหลวไม่มีใครกล้าพาออกกำลังกาย นักกายภาพบำบัดก็ไม่กล้าเพราะกลัวผู้ป่วยมาเป็นอะไรคามือตัวเอง ทั้ง ๆที่การออกกำลังกายเป็นวิธีเดียวที่จะให้คนเป็นหัวใจล้มเหลวมีการทำงานของหัวใจดีขึ้น มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นได้ ดังนั้นเรื่องการออกกำลังกายนี้ผู้ป่วยต้องเป็นคนลงมือเองอย่าหวังพึ่งหมอหรือนักกายภาพบำบัด ต้องวางแผนกิจกรรมให้ตัวเองให้ได้ออกกำลังกายสลับกับพักอย่างเหมาะสมทั้งวัน

     1.7 ฉีดวัคซีนป้องกันโรคให้ครบ อย่างน้อยต้องฉีดวัคซีนป้องกันปอดอักเสบชนิดรุกล้ำ (IPV) สองเข็มคุ้มกันได้ตลอดชีพ และฉีดยาป้องกันไข้หวัดใหญ่ปีละเข็มทุกปี ถ้าอายุ 60 ปีขึ้นไปแล้วก็ควรฉีดวัคซีนงูสวัดด้วย เรื่องวัคซีนนี้ไม่ต้องรอให้หมอแนะนำ เพราะหมอมักจะลืมแนะนำเนื่องจากหมอส่วนใหญ่ถนัดแต่การรักษาโรค ไม่ถนัดการป้องกันโรค

     1.8 มีงานวิจัยระดับสูงที่สรุปได้ว่าการใช้อาหารเสริม  CoQ10 รักษาหัวใจล้มเหลว ชื่องานวิจัย Q-SYMBIO พบว่า CoQ10 ลดการเกิดจุดจบที่เลวร้ายและการตายลงได้มากกว่ายาหลอก และเนื่องจาก CoQ10 เป็นอาหารเสริมที่มีความปลอดภัย จึงควรให้คุณพ่อกินอาหารเสริม coQ10 ร่วมด้วย

    1.9 งานวิจัยสำรวจสำมะโนสุขภาพประชากรสหรัฐ (NHANES) พบว่าคนไข้โรคไตเรื้อรังที่กินอาหารมังสะวิรัติมีอัตราตายในระยาวต่ำกว่าคนไข้ที่กินอาหารเนื้อสัตว์ถึงห้าเท่า ดังนั้นผมแนะนำให้คุณปรับอาหารของคุณพ่อเป็นอาหารในแนวที่มีพืชเป็นอาหารหลักและลดเนื้อสัตว์ลง

     ขั้นตอนที่ 2. เมื่อทำในส่วนของคนไข้ให้ดีสุดความสามารถแล้ว ก็ค่อยมาคุยกับคุณหมอหัวใจของคุณพ่อ คุยกันดีๆ สุนทรียสนทนา ว่าคุณกังวลเรื่องการเสื่อมการทำงานของไตมาก อยากปรึกษาคุณหมอเรื่องการหาทางลดเลิกยาที่มีผลกระทบต่อไต โดยคุณยอมรับผลเสียที่อาจจะเกิดขึ้นจากการเลิกยานั้น เช่น หากหยุดยา Omeprazol คุณยอมรับว่าโอกาสเลือดออกในกระเพาะจะเพิ่มขึ้น และหากมันเกิดปัญหาขึ้นก็ค่อยว่ากัน แต่คุณรับประกันว่าคุณเข้าใจและจะไม่ตั้งแง่หรือฟ้องร้องเอาเรื่องเอาราวกับหมอทั้งสิ้น ถ้าการคุยกันนี้สำเร็จ ทุกอย่างก็จบแบบแฮปปี้เอนดิ้ง แต่ถ้าการคุยกันไม่สำเร็จ คุณก็ต้องไปขั้นตอนที่ 3

     ขั้นตอนที่ 3. ถ้าคุยกันไม่รู้เรื่อง ไม่ใช่เปลี่ยนหมอหัวใจนะ เพราะเมื่อคุณพ่อคุณผ่าตัดหัวใจกับหมอคนหนึ่งไปแล้ว โอกาสที่จะเปลี่ยนไปหาหมอผ่าตัดหัวใจคนอื่นนั้นยาก..ก..ส์ มีตัวเอสต่อท้ายด้วยนะ แปลว่ายากมาก เพราะไม่มีหมอผ่าตัดหัวใจคนไหนยินดีเอามือไปซุกหีบรับดูแลคนไข้ที่คนอื่นผ่าตัดมา เนื่องจากลำพังดูแลคนไข้ที่ตัวเองเป็นคนทำผ่าตัดก็ยังจะเอาตัวไม่รอดอยู่แล้ว จะไปดูแลคนไข้ที่ไม่รู้ว่าคนอื่นทำอะไรไว้ก็ไม่รู้ย่อมไม่ใช่เรื่องสนุก การเปลี่ยนหมออายุรกรรมหัวใจ  (cardiologist) ก็ทำยากนะ เพราะเขามักจะจับคู่เป็นบัดดี้กันกับหมอผ่าตัด ดังนั้นในขั้นตอนนี้เมื่อพูดกับเขาไม่รู้เรื่องผมแนะนำให้หาหมอคนที่สามซึ่งไม่ใช่ทั้งหมอหัวใจและไม่ใช่ทั้งหมอไต แต่เป็นหมออายุรกรรมธรรมดา (internist) หรืือหมอทั่วไป (primary care doctor) ที่เขาตกลงจะดูแลเรื่องหยูกยาของคุณในทิศทางที่จะลดยาที่มีพิษต่อไตลง หมายความว่าให้คุณบอกศาลาหมอหัวใจขอย้ายกลับภูมิลำเนามารักษากับหมอทั่วไปใกล้บ้านอ้างเพื่อความสะดวก วิธีนี้เป็นวิธีที่คนไข้ฝรั่งเขาใช้แก้ปัญหาเวลามีหมอเฉพาะทางมากเกินไปและจ่ายยาตีกันเละตุ้มเป๊ะ ในเมืองไทยจะมีหมออายุรกรรมหรือหมอทั่วไปยอมรับจ๊อบเอามือซุกหีบนี้หรือเปล่าผมไม่ทราบเพราะหมอทั่วไปในเมืองไทยนี้ไม่ค่อยกล้าไปแตะต้องยาของแพทย์เฉพาะทาง แตกต่างจากหมอทั่วไปฝรั่งซึ่งกล้าลดเลิกยาที่มีผลเสียต่อคนไข้ของเขาแบบไม่เกรงหน้าอินทร์หน้าพรหม ถ้าทำขั้นตอนนี้ไม่สำเร็จ คุณก็ไปขั้นตอนที่ 4

    ขั้นตอนที่ 4. ถ้าหาหมอที่สามไม่ได้ (ถ้าคุณพ่อยังอยู่) คือให้คุณหาโอกาสพาคุณพ่อของคุณมาเข้าแค้มป์พลิกผันโรคด้วยตัวเอง (RDBY) ซึ่งผมจะเป็นหมอทั่วไปประจำตัวคนไข้ในแค้มป์ทุกคนนานหนึ่งปี ซึ่งในช่วงเวลานี้นอกจากจะช่วยประกบให้ผู้ป่วยดูแลตัวเองให้เป็นแล้ว ผมยังจะอาศัยความเป็นหมอทั่วไปที่ต้องรับผิดชอบทุกอวัยวะของคนไข้ช่วยลดเลิกยาที่มีผลเสียในภาพรวมมากกว่าผลดีลงไปให้หมด

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์ 

บรรณานุกรม

1. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al, and the American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Am Coll Cardiol. 2009 Apr 14. 53(15):e1-e90

2. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. for the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J. 2008 Oct. 29(19):2388-442.

3. Jessup M, Abraham WT, Casey DE, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. 2009 focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation. 2009 Apr 14. 119(14):1977-2016.

4. Davies EJ, Moxham T, Rees K, et al. Exercise training for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail.2010;12:706–15.

5. Austin J, Williams R, Ross L, et al. Randomised controlled trial of cardiac rehabilitation in elderly patients with heart failure. Eur J Heart Fail.2005;7:411–7.

6. O’Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA. 2009;301:1439–50.

7. Piepoli MF, Davos C, Francis DP, et al. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ.2004;328:189.

8. Mortensen SA1, Rosenfeldt F2, Kumar A3, Dolliner P4, Filipiak KJ5, Pella D6, Alehagen U7, Steurer G4, Littarru GP8; Q-SYMBIO Study Investigators. The effect of coenzyme Q10 on morbidity and mortality in chronic heart failure: results from Q-SYMBIO: a randomized double-blind trial. JACC Heart Fail. 2014 Dec;2(6):641-9. doi: 10.1016/j.jchf.2014.06.008.

9. Chen X, Wei G, Jalili T, Metos J, Giri A, Cho ME, Boucher R, Greene T, Beddhu S.

The Associations of Plant Protein Intake With All-Cause Mortality in CKD.  Am J Kidney Dis. 2016 Mar;67(3):423-30. doi: 10.1053/j.ajkd.2015.10.018.