คุณตาเป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก ครอบครัวมืดสิบด้าน
ตอนนี้คุณตาอายุ 80 มีอากรคัน ผื่นขึ้น บวกผิวหนังลอก หมอนัดให้ทำโบนสแกน แต่ไม่ได้ไปรักษาต่อ รักษาอยู่กับหมอประสิทธิ ร.พ.พญาไท 2 นี้แหละค่ะ อยู่พังงา ตอนต้นไปหมอบอกว่ามีเนื้อเยื่อผิดปกติที่ต่อมลูกหมากทำ ct ไปแล้ว ควรทำอย่างไรดี กังวลมาก ครอบครัวมีความทุกข์ค่ะหมอ มืดสิบด้านเลย
.........................
ตอบครับ
เรื่องผดผื่นคันผิวหนังลอก นั่นเรื่องหนึ่งนะครับ เรื่องมะเร็งต่อมลูกหมาก นั่นอีกเรื่องหนึ่ง ทั้งสองเรื่องไม่เกี่ยวกัน ผมจะตอบเฉพาะเรื่องมะเร็งต่อมลูกหมากนะครับ
จับความได้ว่าคุณตาได้รับการตรวจ CT ไปแล้วหมอวินิจฉัยว่ามีเนื้องอกที่ต่อมลูกหมากซึ่งน่าจะเป็นมะเร็ง จึงขอตรวจ bone scan เพื่อจัดชั้นความแรง (staging) โรคว่าแพร่ไปถึงกระดูกหรือยัง แต่คุณตาไม่ยอมไปรพ. ผมเข้าใจว่าทั้งหมดนี้ยังไม่ได้ตัดชิ้นเนื้อต่อมลูกหมากออกมาตรวจ (biopsy) ข้อมูลมีเท่านี้นะครับ เอาละคราวนี้มาตอบปัญหาของคุณ
ประเด็นที่ 1. ถ้าคุณตาเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากจริง ควรจะรักษาไหม โอ้..นี่เป็นสุดยอดของคำถามวิชาแพทย์เลยนะเนี่ย เป้าหมายการรักษามะเร็งต่อมลูกหมากคือเพื่อยืดอายุ (length of life) ให้ยืนยาวออกไป แต่ข้อมูลการแพทย์ปัจจุบันพิสูจน์ไม่ได้ว่าการรักษามะเร็งต่อมลูกหมากที่แพทย์ทำไปสาระพัดนั้น ยืดอายุคนป่วยให้ยืนยาวออกไปได้จริงหรือเปล่า แปลไทยให้เป็นจีนก็คือรักษาไม่รักษาก็แปะเอี้ย คือไม่ต่างกัน คณะกรรมการป้องกันโรคอเมริกัน (US-PSTF) จึงกำหนดแนวทางให้หมอทั้งหลายว่า คนไข้ผู้ชายคนใดที่ได้อยู่ดูโลกมานานพอควรแล้ว หมายความว่าอายุ 75 ปีขึ้นไปแล้ว คุณหมออย่าทะลึ่งไปตรวจคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมากเข้าเชียวนะเว้ย เพราะถึงตรวจเจอไปก็ไลฟ์บอย คือเจอมะเร็งแล้วก็ยังไม่รู้จะทำยังไงกับคุณปู่ท่านนั้นอยู่ดี เพราะข้อมูลปัจจุบันนี้บ่งว่าสำหรับคนอายุปูนนั้นแล้วหากเป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก อยู่เฉยๆไม่ทำอะไรเลยดีที่ซู้ด ดังนั้นคุณหมอถ้าไม่อยากเดือดร้อนอธิบาย จงอย่าทะลึ่งไปตรวจหาเข้าเชียว ในกรณีของคุณตาของคุณซึ่งอายุ 80 ปีและสงสัยว่าจะเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากนี้ คำตอบก็จึงชัดอยู่แล้ว ว่าไม่ต้องรักษา ท่านอยากกินให้กิน ท่านอยากเที่ยว ให้เที่ยว แต่อย่าพาท่านไปรักษามะเร็งต่อมลูกหมากเลย
ประเด็นที่ 2. คุณตาป่วย ครอบครัวมีความทุกข์ มืดสิบด้าน เอ.. ผมว่าครอบครัวของคุณเข้าใจชีวิตคลาดเคลื่อนไปหรือเปล่าครับ คุณตาอายุ 80 แล้ว ถ้าท่านจะตายก็เป็นธรรมดานี่ครับ เป็นการตายตามธรรมชาติ หมายความว่าตายตามลำดับอาวุโส ปู่ย่าตายายตายก่อน แล้วพ่อแม่จึงตาย แล้วลูกจึงตาย นี่เป็นครอบครัวที่โชคดีแล้วนะครับที่ไม่มีการลัดคิวตาย ความบกพร่องของการแพทย์แผนปัจจุบันนี้อย่างหนึ่งก็คือ หลอกให้ผู้คนเผลอลืมไปว่าความตายนั้นเป็นเรื่องธรรมดาที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ สิ่งที่ครอบครัวพึงทำก็คือช่วยให้คุณตามีคุณภาพชีวิตบั้นปลายที่ดีที่สุดเท่าที่ภาวะวิสัยเอื้อให้เป็นไปได้ ซึ่งบ่อยครั้งการทำให้คุณตามีคุณภาพชีวิตที่ดีไม่ต้องใช้เงินเลย เช่นลูกหลานลดเวลาอยู่กับคอมพิวเตอร์ไปคุยกับคุณตาบ้าง ฟังคุณตาเล่าประสบการณ์ในอดีตบ้าง และสอบถามขอคำแนะนำโดยเฉพาะในประเด็นเกี่ยวกับชีวิตจากคุณตาบ้าง แค่นี้ก็เพิ่มคุณภาพชีวิตให้คุณตาได้โขแล้ว และจะทำให้ครอบครัวเรียนรู้ความจริงของชีวิตคือ เกิด แก่ เจ็บ ตาย แบบ hands on คือเรียนจากของจริงในชีวิตปกติ ดีกว่าไปเรียนจากหนังสือหรือโรงเรียนเสียอีก
ประเด็นที่ 3. อันนี้คุณไม่ได้ถาม แต่ผมพูดเผื่อผู้อ่านท่านอื่นที่เป็นผู้ชาย คือการตรวจคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมาก (ด้วยการตรวจสารชี้บ่งมะเร็ง PSA และตรวจทางทวารหนักด้วยนิ้วมือหรือ DRE) ซึ่งขณะนี้เป็นเรื่องยอดนิยมกันเหลือเกินนั้น จริงๆแล้วมันมีประโยชน์หรือไม่ คำตอบก็คือ
"ไม่มีใครทราบ"
เพราะทุกวันนี้วงการแพทย์ยังไม่ทราบเลยว่าโรคมะเร็งต่อมลูกหมากนี้ถ้าปล่อยไปตามธรรมชาติ (natural course) มันจะเป็นอย่างไร ถ้ายังไม่รู้เลยว่าปล่อยโรคไว้จะเป็นอย่างไร แล้วจะรู้ได้อย่างไรว่าการเข้าไปรักษาผ่าตัดคีโมฉายแสงจะดีกว่าโรคปล่อยไว้ จริงแมะ ดังนั้นมะเร็งต่อมลูกหมากนี้จะใช้หลักคิดแบบมะเร็งที่อื่นที่ว่าตรวจวินิจฉัยได้เร็ว รักษาได้เร็ว อัตราการหายสูงนั้น ใช้ไม่ได้ งานวิจัยเรื่องนี้ที่ดีที่สุดชื่อ PIVOT study ซึ่งเอาคนเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากระยะแรกมา 695 คน จับฉลากแบ่งเป็นสองพวก พวกแรกผ่าตัดรักษาไปตามสูตร พวกที่สองทิ้งไว้ไม่ทำอะไรเลย แล้วตามดูไป 10 ปี พบว่าพวกที่ทำผ่าตัดเกิดมะเร็งขยายตัวและแพร่กระจายน้อยกว่าพวกไม่ทำอย่างมีนัยสำคัญ แต่อัตราการรอดชีวิต (length of life) ของทั้งสองพวก ซึ่งเป็นเป้าหมายที่แท้จริงของการรักษา กลับพบว่าแทบไม่ต่างกันเลย ดังนั้นการตรวจคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมากของคุณผู้ชาย ณ ขณะนี้จึงเป็นเรื่องแบบ “คุณตัดสินใจเอาเองเถอะนะ” ไม่มีใครรู้ว่าควรทำหรือไม่ควรทำ ถ้าตรวจแล้วได้ผลลบปัญหาก็น้อยหน่อย แต่ถ้าตรวจแล้วได้ผลบวกคราวนี้งานเข้าเลยละ จะทำอะไรต่อดีไหม ผ่าตัดดีไม่ดี คุ้มความเสี่ยงหรือไม่คุ้ม ไม่มีใครให้คำตอบอะไรได้เลย เมื่อตัดสินใจเดินหน้าเอง ก็ต้องหาญกล้าลุยต่อไปเอาเองอย่างโดดเดี่ยวจนจบนะครับ เพราะคนอื่นแม้กระทั่งหมอก็ไม่รู้จะช่วยจะแนะนำอย่างไรจริงๆ
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. Aug 5 2008;149(3):185-91..
2. Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, Häggman M, Andersson SO, Bratell S, Spångberg A, Busch C, Nordling S, Garmo H, Palmgren J, Adami HO, Norlén BJ, Johansson JE; Scandinavian Prostate Cancer Group Study No. 4. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med. 2005 May 12;352(19):1977-84.
.........................
ตอบครับ
เรื่องผดผื่นคันผิวหนังลอก นั่นเรื่องหนึ่งนะครับ เรื่องมะเร็งต่อมลูกหมาก นั่นอีกเรื่องหนึ่ง ทั้งสองเรื่องไม่เกี่ยวกัน ผมจะตอบเฉพาะเรื่องมะเร็งต่อมลูกหมากนะครับ
จับความได้ว่าคุณตาได้รับการตรวจ CT ไปแล้วหมอวินิจฉัยว่ามีเนื้องอกที่ต่อมลูกหมากซึ่งน่าจะเป็นมะเร็ง จึงขอตรวจ bone scan เพื่อจัดชั้นความแรง (staging) โรคว่าแพร่ไปถึงกระดูกหรือยัง แต่คุณตาไม่ยอมไปรพ. ผมเข้าใจว่าทั้งหมดนี้ยังไม่ได้ตัดชิ้นเนื้อต่อมลูกหมากออกมาตรวจ (biopsy) ข้อมูลมีเท่านี้นะครับ เอาละคราวนี้มาตอบปัญหาของคุณ
ประเด็นที่ 1. ถ้าคุณตาเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากจริง ควรจะรักษาไหม โอ้..นี่เป็นสุดยอดของคำถามวิชาแพทย์เลยนะเนี่ย เป้าหมายการรักษามะเร็งต่อมลูกหมากคือเพื่อยืดอายุ (length of life) ให้ยืนยาวออกไป แต่ข้อมูลการแพทย์ปัจจุบันพิสูจน์ไม่ได้ว่าการรักษามะเร็งต่อมลูกหมากที่แพทย์ทำไปสาระพัดนั้น ยืดอายุคนป่วยให้ยืนยาวออกไปได้จริงหรือเปล่า แปลไทยให้เป็นจีนก็คือรักษาไม่รักษาก็แปะเอี้ย คือไม่ต่างกัน คณะกรรมการป้องกันโรคอเมริกัน (US-PSTF) จึงกำหนดแนวทางให้หมอทั้งหลายว่า คนไข้ผู้ชายคนใดที่ได้อยู่ดูโลกมานานพอควรแล้ว หมายความว่าอายุ 75 ปีขึ้นไปแล้ว คุณหมออย่าทะลึ่งไปตรวจคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมากเข้าเชียวนะเว้ย เพราะถึงตรวจเจอไปก็ไลฟ์บอย คือเจอมะเร็งแล้วก็ยังไม่รู้จะทำยังไงกับคุณปู่ท่านนั้นอยู่ดี เพราะข้อมูลปัจจุบันนี้บ่งว่าสำหรับคนอายุปูนนั้นแล้วหากเป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก อยู่เฉยๆไม่ทำอะไรเลยดีที่ซู้ด ดังนั้นคุณหมอถ้าไม่อยากเดือดร้อนอธิบาย จงอย่าทะลึ่งไปตรวจหาเข้าเชียว ในกรณีของคุณตาของคุณซึ่งอายุ 80 ปีและสงสัยว่าจะเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากนี้ คำตอบก็จึงชัดอยู่แล้ว ว่าไม่ต้องรักษา ท่านอยากกินให้กิน ท่านอยากเที่ยว ให้เที่ยว แต่อย่าพาท่านไปรักษามะเร็งต่อมลูกหมากเลย
ประเด็นที่ 2. คุณตาป่วย ครอบครัวมีความทุกข์ มืดสิบด้าน เอ.. ผมว่าครอบครัวของคุณเข้าใจชีวิตคลาดเคลื่อนไปหรือเปล่าครับ คุณตาอายุ 80 แล้ว ถ้าท่านจะตายก็เป็นธรรมดานี่ครับ เป็นการตายตามธรรมชาติ หมายความว่าตายตามลำดับอาวุโส ปู่ย่าตายายตายก่อน แล้วพ่อแม่จึงตาย แล้วลูกจึงตาย นี่เป็นครอบครัวที่โชคดีแล้วนะครับที่ไม่มีการลัดคิวตาย ความบกพร่องของการแพทย์แผนปัจจุบันนี้อย่างหนึ่งก็คือ หลอกให้ผู้คนเผลอลืมไปว่าความตายนั้นเป็นเรื่องธรรมดาที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ สิ่งที่ครอบครัวพึงทำก็คือช่วยให้คุณตามีคุณภาพชีวิตบั้นปลายที่ดีที่สุดเท่าที่ภาวะวิสัยเอื้อให้เป็นไปได้ ซึ่งบ่อยครั้งการทำให้คุณตามีคุณภาพชีวิตที่ดีไม่ต้องใช้เงินเลย เช่นลูกหลานลดเวลาอยู่กับคอมพิวเตอร์ไปคุยกับคุณตาบ้าง ฟังคุณตาเล่าประสบการณ์ในอดีตบ้าง และสอบถามขอคำแนะนำโดยเฉพาะในประเด็นเกี่ยวกับชีวิตจากคุณตาบ้าง แค่นี้ก็เพิ่มคุณภาพชีวิตให้คุณตาได้โขแล้ว และจะทำให้ครอบครัวเรียนรู้ความจริงของชีวิตคือ เกิด แก่ เจ็บ ตาย แบบ hands on คือเรียนจากของจริงในชีวิตปกติ ดีกว่าไปเรียนจากหนังสือหรือโรงเรียนเสียอีก
ประเด็นที่ 3. อันนี้คุณไม่ได้ถาม แต่ผมพูดเผื่อผู้อ่านท่านอื่นที่เป็นผู้ชาย คือการตรวจคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมาก (ด้วยการตรวจสารชี้บ่งมะเร็ง PSA และตรวจทางทวารหนักด้วยนิ้วมือหรือ DRE) ซึ่งขณะนี้เป็นเรื่องยอดนิยมกันเหลือเกินนั้น จริงๆแล้วมันมีประโยชน์หรือไม่ คำตอบก็คือ
"ไม่มีใครทราบ"
เพราะทุกวันนี้วงการแพทย์ยังไม่ทราบเลยว่าโรคมะเร็งต่อมลูกหมากนี้ถ้าปล่อยไปตามธรรมชาติ (natural course) มันจะเป็นอย่างไร ถ้ายังไม่รู้เลยว่าปล่อยโรคไว้จะเป็นอย่างไร แล้วจะรู้ได้อย่างไรว่าการเข้าไปรักษาผ่าตัดคีโมฉายแสงจะดีกว่าโรคปล่อยไว้ จริงแมะ ดังนั้นมะเร็งต่อมลูกหมากนี้จะใช้หลักคิดแบบมะเร็งที่อื่นที่ว่าตรวจวินิจฉัยได้เร็ว รักษาได้เร็ว อัตราการหายสูงนั้น ใช้ไม่ได้ งานวิจัยเรื่องนี้ที่ดีที่สุดชื่อ PIVOT study ซึ่งเอาคนเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากระยะแรกมา 695 คน จับฉลากแบ่งเป็นสองพวก พวกแรกผ่าตัดรักษาไปตามสูตร พวกที่สองทิ้งไว้ไม่ทำอะไรเลย แล้วตามดูไป 10 ปี พบว่าพวกที่ทำผ่าตัดเกิดมะเร็งขยายตัวและแพร่กระจายน้อยกว่าพวกไม่ทำอย่างมีนัยสำคัญ แต่อัตราการรอดชีวิต (length of life) ของทั้งสองพวก ซึ่งเป็นเป้าหมายที่แท้จริงของการรักษา กลับพบว่าแทบไม่ต่างกันเลย ดังนั้นการตรวจคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมากของคุณผู้ชาย ณ ขณะนี้จึงเป็นเรื่องแบบ “คุณตัดสินใจเอาเองเถอะนะ” ไม่มีใครรู้ว่าควรทำหรือไม่ควรทำ ถ้าตรวจแล้วได้ผลลบปัญหาก็น้อยหน่อย แต่ถ้าตรวจแล้วได้ผลบวกคราวนี้งานเข้าเลยละ จะทำอะไรต่อดีไหม ผ่าตัดดีไม่ดี คุ้มความเสี่ยงหรือไม่คุ้ม ไม่มีใครให้คำตอบอะไรได้เลย เมื่อตัดสินใจเดินหน้าเอง ก็ต้องหาญกล้าลุยต่อไปเอาเองอย่างโดดเดี่ยวจนจบนะครับ เพราะคนอื่นแม้กระทั่งหมอก็ไม่รู้จะช่วยจะแนะนำอย่างไรจริงๆ
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. Aug 5 2008;149(3):185-91..
2. Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, Häggman M, Andersson SO, Bratell S, Spångberg A, Busch C, Nordling S, Garmo H, Palmgren J, Adami HO, Norlén BJ, Johansson JE; Scandinavian Prostate Cancer Group Study No. 4. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med. 2005 May 12;352(19):1977-84.
