19 พฤศจิกายน 2554

กลุ่มอาการหลังผ่าตัดถุงน้ำดี (Post Cholecystectomy Syndrome)

สวัสดีค่ะ คุณหมอ

เรียนปรึกษาค่ะ. ตอนนี้ผ่าตัดถุงน้ำดีไปแล้วค่ะ 20/10/2554 โดยคุณหมอส่องกล้อง+อัตร้าซาวน์ พบว่าเป็นนิ่ว และบอกว่าเป็นกระเพาะอาหารเสบ ติดเชื้อ H ไพโรไล หลังผ่าได้ทาน cravit500+amoxi 13วัน และทาน Nexium40mg กับ granaton. (เช้า). และ Nexium20mg กับ granaton (เย็น).
หลังผ่า ก็พยามคุมอาหาร แต่แปลกใจคือ (ประมาณ10/11/54-16/11/54.) ยังมีจุดเจ็บที่ลึกในร่างกายข้างลิ้นปี่ค่อนขวานิดหน่อย. และปวดเป็นจุดรู้สึกได้ กับ มีปวดเป็นบริเวณไปถึงสะบักไหล่ขวา และ3-4วันที่ผ่านมา ถ่ายอุจจาระมีน้ำมันปนออกมา สีเหมือนแกง. ล่าสุด วันนี้ สีเนื้ออุจจาระซีด มีน้ำปน. และ ถ่ายอีกครั้ง เป็นท้องเสีย จึงเริ่มกังวลว่าผลหลังไม่มีท่อน้ำดี ร่างกายเปลี่ยนไป อาการจุกแน่นลิ้นปี่ ยังมี. และเคยมีปวดหัวเบ้าตาขวาพร้อมปวดเข่าร้าวถึงส้นเท้าอยู่2วัน ช่วงอาทิตย์ที่แล้ว

เรียนถามว่า ควรประพฤติตัวอย่างไร ควรตรวจร่างกายส่วนไหนอีกเมื่อไรบ้าง และควรสังเกตสิ่งผิดปกติประเภทไหนเพิ่มถึงจะไปพบแพทย์อีก กลัวหมอบอกว่าเพราะเครียด

ปล. ท้าวความว่าเสียดายไม่น่าผ่า แต่เพราะความไม่กล้าถามมาก คุณหมอว่าผ่าก้อผ่า อีกอย่างเข้าใจจากคุณหมอว่า เหมือนไส้ติ่งไมีมีประโยชน์ ตัดทิ้งได้ จริงๆแล้วเสียใจไม่ทันหาข้อมูลว่ามันมิได้เป็นเช่นนั้น แถมเสี่ยงเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ เหตุเพราะสัดส่วนน้ำย่อยเปลี่ยนไป(เท่าที่ศึกษาหาข้อมูลด้วยตนเอง). อีกอย่างนิ่วที่ได้ เป็นเหมือนถั่วลิสงถูกตำใส่ผัดไท เล็กกว่าอีก สีเหลืองเป็นชนิดโคเลสเตอรอล. เสียใจจริงๆ ถ้าย้อนเวลาได้จะขอไม่ผ่า วันที่เข้าแอดมิทไม่ได้ปวดท้องมาก แต่อาเจียนมีน้ำสีเขียวออกมา เลยไปโรงพยาบาล. ก่อนหน้าเคยท้องอืด ปวดมาก แต่กินยา1-2วันก้อหาย เวลาหายก็หายเป็นเดือนๆ เริ่มต้นเป็น ปีนี้ค่ะ 2554 นับได้ซัก 3 ครั้งกระมัง
ชื่อ....นะคะ คุณหมอน่ารักค่ะที่ให้คำปรึกษาใน fb เพราะปัจจุบัน คนไข้อยากรู้ว่าเป็นอะไร จะนำพาไปเป็นอะไรได้อีก มีกี่วิธีในการรักษา และคชจ.ที่ต้องเตรียม บังเอิญดิฉันไปรพ.เอกชนมังคะ เลย ผ่าง่าย แต่นั่นแหละ เราต้องสูญเสียอวัยวะที่สำคัญไป เสียสภาพสมดุลเดิมของร่างกาย อายุดิฉันย่าง 40 ปีค่ะ

บรรยายเยอะเลย ขอบพระคุณนะคะ

.... ค่ะ อยู่หาดใหญ่

............................................

ตอบครับ

1. แพทย์จะทำผ่าตัดถุงน้ำดีออก (cholecystectomy) เมื่อมีข้อบ่งชี้อย่างใดอย่างหนึ่งจากสองอย่างต่อไปนี้ คือ (1) ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน คือมีอาการไข้หนาวสั่นปวดท้องใต้ชายโครงขวาให้ยาฆ่าเชื้อแล้วไม่ดีขึ้น อันนี้ต้องผ่าตัดด่วนแน่นอน (2) มีนิ่วในถุงน้ำดีที่ทำให้เกิดอาการปวดท้องจากนิ่ว (biliary colic หรือ biliary attack) กล่าวคือปวดท้องส่วนบนขวาทันทีและรุนแรงเหมือนมีอะไรมาบีบท้องอย่างแรง แต่สักประเดี๋ยวก็คลายไป แล้วประเดี๋ยวก็ปวดรุนแรงเป็นพักๆอีก แบบบีบแล้วปล่อย บีบแล้วปล่อย ถ้ามีอาการแบบนี้บ่อยจนรบกวนคุณภาพชีวิต ก็ถือเป็นข้อบ่งชี้ให้ผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออกได้ ส่วนการที่ใครจะทึกทักว่าการปวดท้องนั้นเกิดจาก biliary colic หรือว่าเกิดจากเรื่องอื่นเช่นกระเพาะอาหารอักเสบ หลอดอาหารอักเสบ ท้องอืดอาหารไม่ย่อยธรรมดา ฯลฯ เป็นเรื่องของดุลพินิจของแพทย์แต่ละคน ซึ่งอาจจะมีดุลพินิจเหมือนกันหรือไม่เหมือนกันก็ได้

2. คนที่ผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออกไปแล้ว แต่หลังผ่าตัดมีอาการปวดท้องบ้าง ท้องเสียบ้าง อย่างคุณนี้ เรียกว่าเกิดกลุ่มอาการหลังผ่าตัดถุงน้ำดี (post cholecystectomy syndrome หรือ PCS) ซึ่งเกิดขึ้นได้กับประมาณ 15% ของคนไข้ที่ผ่าตัดชนิดนี้ สมมุติฐานทางการแพทย์เชื่อว่ากลุ่มอาการนี้เกิดจากปัญหาสองเรื่อง คือ (1) น้ำดีไหลเข้าทางเดินอาหารตลอดเวลาแล้วไปทำให้เกิดหลอดอาหารอักเสบบ้าง กระเพาะอาหารอักเสบบ้าง (2) น้ำดีที่ลงไปทางเดินอาหารส่วนล่างไปก่ออาการท้องเสียและปวดท้อง แต่การศึกษาผู้ป่วยที่มีกลุ่มอาการนี้อย่างละเอียดพบว่าส่วนใหญ่มีสาเหตุจำเพาะที่แตกต่างหลากหลายของใครของมัน เช่น บางรายมีเศษตอถุงน้ำดีและท่อน้ำดีเหลืออยู่แล้วเกิดนิ่วหรือเนื้องอกเส้นประสาท (neuroma) ขึ้นที่นั่น บางรายมีปัญหาที่ตับ เช่นตับอักเสบ ไขมันแทรกตับ บางรายมีปัญหากับท่อน้ำดีเช่นท่อน้ำดีอักเสบ มีพังผืดยึด หรือเกิดท่อน้ำดีตีบ หรือตัน หรือมีนิ่วในท่อน้ำดี บางรายมีปัญหากับหูรูดปากท่อน้ำดี (sphincter of Oddi) เช่นเกิดสปาสซั่ม หรือตีบ บางรายมีปัญหากับตับอ่อน เช่นเป็นตับอ่อนอักเสบ นิ่วในท่อตับอ่อน มะเร็งตับอ่อน รายมีปัญหากับหลอดอาหารเช่นหลอดอาหารอักเสบหรือเป็นกรดไหลย้อน บางรายมีปัญหากับกระเพาะอาหารเช่นอักเสบหรือมีแผล บางรายมีปัญหากับลำไส้เล็กบ้าง ลำไส้ใหญ่บ้าง บางรายไปไกลถึงปัญหาหัวใจโน่นเลย บางรายหาสาเหตุยังไงก็หาไม่เจอ สรุปแล้วแต่ละรายต้องมานั่งไล่ดูปัญหาของใครของมันจึงจะวางแผนแก้ไขได้ถูก วิธีไล่ก็ต้องไปหาหมอสักคน จะให้ดีควรเป็นหมออายุรกรรมทางเดินอาหาร (gastroenterologist) ให้หมอเขาตรวจร่างกาย ตรวจแล็บ แล้วไล่เรียงหาสาเหตุกันแบบเจาะลึกเฉพาะตัว จะมาไล่หาสาเหตุกันทางออนไลน์คงไม่ได้ผลครับ

3. ประเด็นที่คุณเสียใจจะเป็นจะตายว่าตัดถุงน้ำดีไปแล้วเป็นก้าวที่พลาดครั้งใหญ่ในชีวิตอันนั้นเป็นความคิดที่ไม่เข้าท่าเลยนะครับ ตัดไปแล้วก็แล้วจะมาอาลัยหามันอีกทำไม..ไม่เข้าท่าเลย อีกอย่างหนึ่งที่คุณกังวลว่าการตัดถุงน้ำดีแล้วจะเพิ่มความเสี่ยงการเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่นั้น จริงอยู่ที่ว่าคนที่ตัดถุงน้ำดีไปแล้วเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่มากกว่าคนไม่ตัด แต่มันมากกว่ากันนิดเดียว คือคนตัดเป็นมะเร็ง 119 คนต่อแสนคน คนไม่ตัดเป็นมะเร็ง 86 คนต่อแสนคน คือแสนคนเป็นมากกว่ากัน 30 คน คิดง่ายๆว่าถ้าร้อยคนก็เป็นต่างกันแค่ 0.03% มันต่างกันน้อยซะจนไม่ต้องเก็บมาคิดเลยยังได้ ถ้าคุณอ่านบล็อกของผมมานานจะสังเกตเห็นว่าผมไม่เคยพูดถึงอุบัติการณ์มะเร็งลำไส้ใหญ่หลังตัดถุงน้ำดีเลย เพราะมันเป็นอุบัติการณ์เล็กน้อยที่พูดไปแล้วไม่คุ้มกับความกังวลของคนที่ตัดถุงน้ำดีไปแล้วเลย แต่วันนี้คุณพูดถึงมันขึ้นมาก่อนผมจึงต้องขยายความเสียหน่อย

4. ในแง่ของอาการวิทยา อาการปวดเบ้าตา และปวดหัวเข่าร้าวถึงส้นเท้า เป็นอาการไม่จำเพาะเจาะจง เมื่อมันเกิดขึ้นก็แค่รับรู้ว่ามันเกิด อย่าเก็บเอามาเป็นกังวล เพราะมันไม่สื่อถึงโรคอะไร

5. ผมแนะนำว่าให้คุณใช้ชีวิตปกติไปสัก 6 เดือนก่อน เพราะอาการแปลกมันมักจะชุกชุมในเดือนแรกๆหลังผ่าตัดอย่าเพิ่งไปใจร้อนมองหาอะไรเพิ่มเติม ในระหว่างนี้ฝึกวิชาหูทวนลมหรือวิชาช่างมันไปก่อน คำว่าใช้ชีวิตปกตินี้หมายความรวมถึงการออกกำลังกายถึงระดับมาตรฐานทุกวัน และปรับโภชนาการให้ถูกต้องมีสัดส่วนของผักและผลไม้มากๆ ไขมันและคาร์โบไฮเดรตน้อยๆ ครบหกเดือนแล้วค่อยมาประเมินตัวเองอีกที ถ้าอาการยังรบกวนชีวิตอยู่มากอย่างมีนัยสำคัญก็ค่อยไปหาหมอ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Portincasa P, MOschetta A, Palasciano G. Cholesterol gallstone disease. Lancet 2006 : 368(9531); 230-9.

2. Redwan AA. Multidisciplinary approaches for management of postcholecystectomy problems (surgery, endoscopy, and percutaneous approaches). Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. Dec 2009;19(6):459-69.

3. Shao T, Yang YX. Cholecystectomy and the risk of colorectal cancer. Am J Gastroenterol. 2005 Aug;100(8):1813-20.